Insomni och andra vanliga sömnstörningar

Sammanfattning

Insomni innebär svårigheter att somna eller bibehålla sömnen och ska bedömas utifrån både nattliga symtom och påverkan på funktionsförmåga och dagligt liv. Diagnosen är klinisk och bygger på strukturerad sömnanamnes med kartläggning av insomningstid, uppvaknanden, total sömntid, dygnsrytm, dagsömnighet samt möjlig påverkan av sjukdom, psykisk belastning, läkemedel och levnadsvanor. Andra vanliga sömnstörningar, särskilt obstruktiv sömnapné, dygnsrytmstörning, hypersomnolens, rastlösa ben, parasomni och nattlig epilepsi, ska övervägas utifrån symtombilden. Skattningsskalor kan komplettera bedömningen, medan nattlig andningsregistrering eller polysomnografi används vid misstanke om andningsrelaterad sömnstörning. Behandla i första hand bakomliggande orsaker och använd sömnhygieniska åtgärder samt kognitiv beteendeterapi vid kvarstående insomni; läkemedel är ett komplement och ska användas efter individuell medicinsk bedömning.

Sömnreglering och patofysiologi

Cirkadiansk reglering

Sömn och vakenhet regleras centralt av den suprachiasmatiska kärnan. Melatonin påverkar denna reglering och bidrar till att upprätthålla dygnsrytmen. Växlingen mellan ljus dagtid och mörker nattetid är därför viktig för att sömnperioden ska förläggas stabilt till natten. Regelbundna tider för insomnande och uppvaknande minskar risken för insomningssvårigheter och försämrad sömnkvalitet. Särskilt tiden för uppvaknande har betydelse för att bibehålla den cirkadianska rytmen.

Hos friska vuxna är normal sömnlängd vanligen 7 till 9 timmar, men sömnbehovet påverkas av sjukdom. Inflammatoriska cytokiner kan vara sömnframkallande, vilket kan bidra till ökad trötthet och sömnighet vid exempelvis infektion eller efter operation. Ökad sömnighet vid sjukdom innebär dock inte nödvändigtvis att sömnen är sammanhängande eller återhämtande.

Vid störd reglering av sömn och vakenhet kan patienten vakna upprepade gånger nattetid, vara trött dagtid eller gradvis vända på dygnet. Sömnen kan då förskjutas till dagtid, vilket ytterligare minskar sömntrycket inför natten och bidrar till ett instabilt sömnmönster.

Insomni som multifaktoriellt tillstånd

Insomni och andra sömnsvårigheter uppstår ofta genom samverkan mellan flera faktorer. Psykologisk belastning i form av oro, ångest och stress kan försvåra insomnandet och ge återkommande uppvaknanden. Somatiska symtom som smärta, illamående, diarré, fatigue, täta trängningar och inkontinens kan avbryta sömnen eller göra det svårt att somna om.

Även levnadsvanor påverkar sömnregleringen. Mat- och dryckesvanor, nikotin, alkohol, andra droger eller läkemedel samt obalans mellan aktivitet, vila och sömn kan bidra till att sömnsvårigheter uppkommer eller kvarstår. Demografiska faktorer som ålder, kön, yrke och civilstånd kan också ha betydelse.

Vid cancersjukdom kan patofysiologin vara särskilt komplex. Oro inför diagnos, behandling eller recidiv kan samverka med smärta, fatigue, förändrad hormonbalans och ökad cytokinproduktion vid tumörsönderfall. Cytostatika, strålbehandling samt hormonell eller antihormonell behandling kan påverka sömnen. Kortison kan försämra sömnkvaliteten och samtidigt göra patienten subjektivt pigg, trots ett otillräckligt antal sömntimmar. Sömnstörningen kan därför underskattas om bedömningen enbart utgår från upplevd sömnbrist eller trötthet dagtid.

Fragmenterad sömn och andningsrelaterad sömnstörning

Fragmentering innebär att sömnen bryts av upprepade korta uppvaknanden. Vid obstruktiv sömnapné orsakas dessa av återkommande partiell eller fullständig obstruktion av de övre luftvägarna under sömn. Andningsstörningar som varar mer än 10 sekunder bedöms som kliniskt relevanta. De utlöser korta sömnavbrott och medför fragmenterad sömn, även när patienten inte själv minns uppvaknandena.

På intensivvårdsavdelningar ses ofta en kombination av fragmenterad sömn, ökad andel ytlig sömn och mer sömn dagtid. Bidragande faktorer är ljud, ljus, täta kontroller, omvårdnadsåtgärder, smärta, stress, läkemedel, sepsis och mekanisk ventilation. Sedering är inte likvärdig med fysiologisk sömn. Sedering med propofol åsidosätter det normala sömnmönstret och ger därför inte samma återhämtande effekt.

Följder av sömnbrist

Sömnbrist har i studier kopplats till kognitiv påverkan, ökad förekomst av delirium, försämrat andningsarbete, ökat katekolamin- och kortisolpåslag samt nedsatt insulinkänslighet. Störd nattsömn kan dessutom leda till trötthet och nedsatt funktion dagtid. Sambanden är ofta dubbelriktade: smärta, stress och sjukdom stör sömnen, medan otillräcklig sömn kan förstärka symtombelastningen. Särskilt vid svår sjukdom är direkta orsaksförhållanden svåra att fastställa eftersom flera påverkande faktorer förekommer samtidigt.

Epidemiologi och riskfaktorer

Förekomst i olika patientgrupper

Sömnstörningar är vanliga hos patienter med allvarlig eller långvarig sjukdom. De förekommer särskilt inom cancervård och intensivvård, där sömnen ofta påverkas av flera samtidiga faktorer. Hos patienter med cancer kan sömnsvårigheter uppträda i samband med diagnosen, under behandling och efter avslutad behandling. Sömnstörning ingår ofta i ett symtomkomplex tillsammans med trötthet, smärta och depressiva symtom. Problemen kan vara tillfälliga, men kan också bli återkommande och påverka både funktionsförmåga och dagligt liv.

Hos intensivvårdspatienter är sömnrubbningar ett vanligt problem tillsammans med smärta, agitation, oro, delirium och immobilisering. Även sederade patienter kan få störd sömn och dygnsrytm. Sjukhusmiljön innebär återkommande störningar genom ljus, ljud, larm, omvårdnadsåtgärder och medicinska ingrepp. Kritisk sjukdom, inflammation och postoperativ återhämtning kan samtidigt förändra sömnbehovet.

Obstruktiv sömnapné är vanligare hos män och personer med BMI över 30. Tillståndet är kraftigt underdiagnostiserat. Uppskattningsvis är 90 procent av patienter med obstruktiv sömnapné odiagnostiserade. Samsjuklighet är vanligt.

Demografiska och livsstilsrelaterade faktorer

Risken för sömnsvårigheter påverkas av demografiska och sociala förhållanden. Relevanta faktorer omfattar:

• kön och ålder
• yrke och arbetssituation
• civilstånd och familjesituation
• balans mellan aktivitet och vila
• mat- och dryckesvanor
• nikotin
• alkohol
• droger och läkemedel

Betydelsen av dessa faktorer varierar mellan patienter. De bör därför inte bedömas isolerat, utan i relation till sömnmönster, sjukdomsbelastning och psykiskt mående.

Psykologiska och sociala riskfaktorer

Oro, ångest och stress ökar risken för insomningssvårigheter och upprepade uppvaknanden. Vid cancersjukdom kan sömnen påverkas av rädsla för en potentiellt livshotande sjukdom, oro inför behandling, rädsla för återfall, ekonomiska problem och belastning på familjen. Social isolering och nyligen inträffad förlust är andra kliniskt relevanta belastningsfaktorer.

Vid psykossjukdom kan sömnsvårigheter variera över tid och förekomma tillsammans med psykiatrisk samsjuklighet, agitation, motorisk rastlöshet, psykotiska symtom och bristande följsamhet till läkemedelsbehandling. Sömnsvårigheter är i denna patientgrupp även en föränderlig riskfaktor vid suicidriskbedömning.

Sjukdoms- och symtomrelaterade faktorer

Obehandlade symtom är centrala riskfaktorer. Fråga särskilt efter:

• smärta
• illamående och kräkningar
• diarré
• trötthet
• oro, ångest och stress
• täta miktioner eller trängningar
• inkontinens
• hormonella förändringar

Vid tumörsjukdom kan ökad cytokinproduktion vid tumörsönderfall bidra till sömnstörning. Sjukhusvistelse kan i sig försämra sömnen genom miljöombyte och återkommande nattliga avbrott.

För obstruktiv sömnapné är manligt kön, obesitas, snarkning och ökad halsomkrets relevanta riskmarkörer. I STOP-Bang-baserad riskvärdering används BMI över 35 och halsomkrets på minst 43 cm hos män eller 41 cm hos kvinnor som faktorer som kan medföra hög risk i kombination med andra jakande svar.

Behandlingsrelaterade faktorer

Flera behandlingar kan utlösa eller förvärra sömnsvårigheter:

• kortisonbehandling
• hormonell eller antihormonell behandling
• cytostatika
• strålbehandling
• andra läkemedel med negativ påverkan på sömnen

Kortison kan försämra sömnkvaliteten och samtidigt göra att patienten uppfattas som ovanligt pigg. Effekten blir mer kliniskt betydelsefull vid högre doser. Patienten kan därför ha ett otillräckligt antal sömntimmar utan att själv uppleva tydlig sömnbrist. Allmän anestesi kan förvärra andningsstörningar hos patienter med obstruktiv sömnapné under flera dagar efter ingreppet. Dessa patienter är dessutom särskilt känsliga för opioider.

Insomni och andra vanliga sömnstörningar

Insomni

Insomni innebär svårigheter att somna eller bibehålla sömnen och ska bedömas utifrån både nattliga symtom och påverkan under dagen. Besvären kan bestå av lång insomningstid, upprepade uppvaknanden, lång sammanlagd vakenhet under natten eller upplevelse av otillräcklig sömn.

En kliniskt användbar beskrivning av kortvarig sömnstörning är besvär under mindre än en månad, minst tre dagar per vecka, med trötthet eller nedsatt funktionsförmåga dagtid samt minst ett av följande:

• Minst 2 timmars uppskattat sömnunderskott per natt
• Minst 30 minuters insomningstid
• Minst 4 uppvaknanden per natt
• Minst 45 minuters sammanlagd vakenhet under natten

Avgör om sömnsvårigheten är tillfällig utan funktionspåverkan, påverkar funktionsförmågan men inte vardagslivet eller återkommer och påverkar både funktionsförmåga och vardagsliv. Insomni kan vara sekundär till exempelvis smärta, illamående, diarré, utmattning, oro, ångest, stress, täta miktioner eller inkontinens. Depression och ångest har nära samband med sömnstörningar och bör efterfrågas aktivt.

Läkemedelsanamnesen är central. Kortison, hormonell eller antihormonell behandling, cytostatika, strålbehandling och sederande läkemedel kan påverka sömnen. Vid kortisonbehandling bör antal sovtimmar efterfrågas specifikt eftersom patienten kan uppleva sig som pigg trots otillräcklig sömn.

Klinisk åtskillnad mellan vanliga sömnstörningar

Dygnsrytmstörning förutsätter ett kvarstående eller återkommande mönster där den inre dygnsrytmen är förändrad eller inte stämmer överens med yttre krav. Störningen ska medföra insomni, uttalad dagtrötthet eller båda samt påverka social, yrkesmässig eller annan funktionsförmåga.

Obstruktiv sömnapné är särskilt viktig att identifiera eftersom den har samband med hypertoni, stroke, hjärtsvikt, kranskärlssjukdom och förmaksflimmer. Polysomnografi bör övervägas vid anamnes på obstruktiva apnéer.

Sömnstörning vid sjukhusvård

Hos intensivvårdspatienter är sömnen ofta fragmenterad, ytlig och förskjuten till dagtid. Bidragande faktorer är ljud, ljus, täta kontroller, omvårdnadsrutiner, smärta, stress, sederande läkemedel, mekanisk ventilation och den bakomliggande sjukdomen, exempelvis sepsis. Sömnstörningen har kopplats till delirium, kognitiv påverkan, försämrat andningsarbete, ökat katekolamin- och kortisolpåslag samt nedsatt insulinkänslighet, men direkta orsakssamband är svåra att fastställa.

Förändrad sömnrytm kan också vara ett tidigt tecken på hepatisk encefalopati. Samtidig eufori eller ångest, försämrad räkneförmåga, nedsatt koncentration och uppmärksamhet stärker misstanken. Stereotypa nattliga rörelser, generaliserade tonisk-kloniska kramper, tungbett eller urinavgång ska väcka misstanke om sömnrelaterade epileptiska anfall snarare än primär sömnstörning.

Klinisk bild och funktionspåverkan

Nattliga och dygnsrelaterade symtom

Den kliniska bilden varierar med vårdmiljö, bakomliggande sjukdom och läkemedelsbehandling. Sömnstörningen kan yttra sig som fragmenterad sömn med upprepade avbrott, ökad andel ytlig sömn och förskjutning av sömnen till dagtid. Patienten kan därför ha sovit flera timmar över dygnet men ändå sakna en sammanhängande och återhämtande nattsömn.

På intensivvårdsavdelning är detta mönster vanligt. Sömnperioderna störs bland annat av ljud, ljus, täta kontroller, omvårdnadsåtgärder, smärta, stress, sederande läkemedel, mekanisk ventilation och den akuta sjukdomen, exempelvis sepsis. Tät neurologisk övervakning, ibland varje timme, kan medföra att sömnen aldrig blir sammanhängande. Bedöm därför inte sömnen enbart utifrån total uppskattad sovtid, utan efterfråga även när patienten sov, hur ofta sömnen avbröts och om sömnen huvudsakligen låg på dagtid.

Läkemedel kan förändra både sömnen och patientens upplevelse av sömnbrist. Vid kortisonbehandling kan patienten framstå som påtagligt pigg trots bristande sömn. Kortison kan samtidigt påverka sömnkvaliteten och det psykiska tillståndet. Fråga därför specifikt efter antal sömntimmar, även om patienten själv inte upplever trötthet eller sömnbrist. Stressymtom kan förekomma, och en underliggande psykisk sjukdom kan förvärras.

Symtom under dagen

Dagtid kan sömnstörningen ge trötthet, nedsatt uppmärksamhet, försämrad koncentrationsförmåga och annan kognitiv påverkan. Hos en akut sjuk patient kan irritabilitet, oro, rastlöshet eller förvirring dominera bilden. Dessa symtom är ospecifika och behöver värderas tillsammans med övrig psykisk och somatisk status.

En förändrad sömnrytm kan också ingå i en bredare klinisk bild. Vid hepatisk encefalopati förekommer förändrad sömnrytm tillsammans med bland annat nedsatt uppmärksamhet och koncentration. Vid mer uttalad encefalopati kan letargi, apati, desorientering, personlighetsförändring och somnolens tillkomma. Nytillkommen dygnsrytmförändring hos en patient med leversjukdom bör därför inte automatiskt tolkas som isolerad insomni.

Hos patienter med cancer förekommer sömnstörning ofta tillsammans med fatigue och smärta. Symtomen kan bilda en sammanhängande symtomgrupp där det enskilda symtomets bidrag till funktionsnedsättningen är svårt att avgränsa. Bedöm därför sömn, fatigue, smärta och depressiva symtom parallellt, särskilt under och efter cancerbehandling.

Klinisk betydelse och funktionsnivå

Funktionspåverkan ska bedömas konkret utifrån patientens vardag och aktuella vårdsituation. Efterfråga påverkan på:

• förmågan att upprätthålla vakenhet och aktivitet dagtid
• koncentration, uppmärksamhet och orientering
• psykiskt välbefinnande, inklusive oro och irritabilitet
• mobilisering och deltagande i rehabilitering eller annan behandling
• upplevd livskvalitet
• behov av sömn eller vila dagtid.

På intensivvårdsavdelning har sömnbrist i studier kopplats till ökad förekomst av delirium, kognitiv påverkan och försämrat andningsarbete. Den har också kopplats till ökad katekolamin- och kortisolfrisättning samt nedsatt insulinkänslighet. Sambanden är svåra att tolka som orsakssamband eftersom sömnstörning samvarierar med sjukdomens svårighetsgrad, smärta, läkemedel och vårdmiljö.

Vid strukturerad symtombedömning kan Insomnia Severity Index, ISI, användas för insomnisymtom. Om den bredare funktionspåverkan behöver kartläggas kan WHODAS användas. Skattningsskalor kompletterar den kliniska intervjun men ersätter inte en konkret beskrivning av hur sömnstörningen påverkar patientens dagliga funktion.

Differentialdiagnoser

Utgå från patientens huvudsakliga problem: svårigheter att somna eller bibehålla sömnen, uttalad sömnighet dagtid, trötthet utan ofrivillig insomning eller avvikande beteenden under sömn. Trötthet och sömnighet är inte synonyma. Sömnighet innebär svårigheter att hålla sig vaken eller ofrivilliga insomningar, medan trötthet kan förekomma vid ett stort antal psykiatriska och somatiska tillstånd utan ökad benägenhet att somna.

Andra sömnstörningar

Anamnes från sängpartner eller annan hushållsmedlem är särskilt värdefull vid misstänkta andningsuppehåll, snarkning, rörelser eller beteenden som patienten själv inte uppfattar.

Psykiatriska tillstånd

Depression kan ge tidigt morgonuppvaknande men även insomningssvårigheter och fragmenterad sömn. Ångestsyndrom ger ofta tankeflöde, grubblande och tilltagande aktivering inför sänggåendet. Nattliga panikattacker kan förväxlas med parasomnier. Mani och hypomani kännetecknas av kraftigt minskat sömnbehov och minskad total sömntid, snarare än enbart oförmåga att sova. Vid schizofreni och andra psykoser kan sömnen fragmenteras och dygnsrytmen vändas.

Läkemedel och substanser

Efterfråga tidpunkt, doseringsmönster och nyliga förändringar. Koffein kan störa sömnen i 8 till 14 timmar beroende på dos, ämnesomsättning och individuell känslighet. Antidepressiva, centralstimulerande läkemedel, glukokortikoider och teofyllin kan ge insomni. Utsättning av alkohol, opioider eller bensodiazepiner kan också utlösa sömnsvårigheter. Alkohol före sänggåendet kan förkorta insomningstiden men ge återkomst av insomni efter 2 till 3 timmar. Liknande svårigheter att bibehålla sömnen kan förekomma vid användning av kortverkande alprazolam eller zolpidem.

Somatisk och neurologisk sjukdom

Smärta, smärtsam neuropati, astma, KOL, cystisk fibros, hjärtsvikt, restriktiv lungsjukdom och gastroesofageal reflux kan störa sömnen. Vid nattlig dyspné bör även paroxysmal nattlig dyspné, nattlig astma och reflux med laryngospasm övervägas. Hormonförändringar i samband med menopaus och långvariga symtom efter covid-19 kan vara förknippade med insomni.

Vid dominerande trötthet bör bland annat anemi eller lågt ferritin, tyreoideasjukdom, binjurebarksvikt, glukosrubbning, hyperkalcemi, kronisk lever- eller njursjukdom, infektion, inflammatorisk sjukdom, hjärt- eller lungsjukdom, malignitet, undernäring och graviditet övervägas utifrån anamnes och status. Demens och Parkinsons sjukdom kan ge fragmenterad sömn genom förändrad dygnsrytm, sömn dagtid, rigiditet, nokturi, Willis-Ekboms sjukdom eller REM-sömnbeteendestörning. Objektiv muskelsvaghet ska skiljas från subjektiv trötthet och lokaliseras neurologiskt.

Utredning och bedömning av dagtrötthet

Klargör om patienten är sömnig eller trött

Utredningen börjar med att precisera patientens huvudsakliga besvär. Dagsömnighet innebär svårigheter att hålla sig vaken och kan medföra ofrivillig insomning. Trötthet eller utmattning kan i stället innebära brist på energi och nedsatt funktion utan tendens att somna. Fråga därför konkret om patienten somnar oavsiktligt, i vilka situationer detta sker och hur besvären påverkar arbete, skolgång, bilkörning och vardagsaktiviteter.

Bedöm även vakenhetsgrad och kognitiv funktion. Letargi, somnolens, förvirring, desorientering eller tydligt avvikande beteende ska inte utan vidare tillskrivas en sömnstörning. Förändrad sömnrytm kan förekomma vid hepatisk encefalopati och kan då åtföljas av nedsatt uppmärksamhet, koncentrationssvårigheter, försämrad räkneförmåga eller mer uttalad medvetandepåverkan.

Strukturerad sömnanamnes

Kartlägg både nattsömnen och sömnen över hela dygnet:

• När somnar och vaknar patienten på vardagar respektive lediga dagar?
• Hur lång är insomningstiden?
• Hur många gånger vaknar patienten och hur länge är hen vaken under natten?
• Hur många timmars sömn får patienten sammanlagt?
• Sover eller slumrar patienten dagtid, och i så fall när och hur länge?
• Har sömnmönstret förändrats efter insjuknande, sjukhusvistelse eller påbörjad behandling?
• Förekommer snarkning, observerade andningsuppehåll eller annan misstanke om obstruktiv sömnapné?
• Finns smärta, illamående, diarré, täta trängningar, inkontinens, andningsarbete, oro, ångest eller stress som fragmenterar sömnen?
• Hur påverkas funktion och dagligt liv?

Efterfråga antal sömntimmar specifikt. Detta är särskilt viktigt vid kortisonbehandling, eftersom patienten kan känna sig ovanligt pigg trots otillräcklig sömn. Kortison kan samtidigt påverka sömnkvaliteten och det psykiska tillståndet.

Läkemedel och andra bidragande faktorer

Gör en riktad läkemedelsgenomgång. Efterfråga läkemedel som påverkar sömnen negativt samt användning av sömnmedel. Bedöm tidpunkten för administrering och om sederande behandling kan bidra till kvarstående sömnighet nästa dag. Oxazepam har lång halveringstid och medför risk för dagtrötthet. Även sent administrerad zopiklon kan ge dagtrötthet.

Kartlägg dessutom alkohol, nikotin, droger, koffein samt mat- och dryckesvanor. Bedöm balansen mellan aktivitet, vila och sömn. Vid cancersjukdom ska även sjukdoms- och behandlingsrelaterade faktorer beaktas, exempelvis utmattning, hormonell behandling, antihormonell behandling, cytostatika och strålbehandling.

Objektiv utredning

Vid nattlig andningsregistrering talar AHI <5 och ESS <10 mot behandlingskrävande sömnapné. Vid AHI <5 men betydande översömnighet** bör resultatet diskuteras med sömnmedicinskt kunnig läkare och kompletterande undersökning övervägas. **AHI >5 talar för sömnapné och motiverar fortsatt sömnmedicinsk handläggning.

Dokumentera sömnens längd och kvalitet, sömn dagtid, funktionspåverkan och resultat av skattningar. Följ utvecklingen fortlöpande och omvärdera bedömningen när bakomliggande symtom eller läkemedelsbehandling förändras.

Diagnostiska kriterier

Klinisk grund för diagnos

Diagnosen insomni är klinisk och baseras på en samlad bedömning av sömnmönster, nattliga besvär och påverkan på funktion och dagligt liv. Enstaka nätter med dålig sömn är inte tillräckliga för att fastställa ett återkommande sömnproblem. Bedömningen bör klargöra om besvären är tillfälliga eller upprepade och om de har uppkommit i samband med sjukdom, behandling eller förändrad livssituation.

Följande delar ska ingå:

• Förändring från patientens vanliga sömnmönster.
• Insomningssvårigheter.
• Antal uppvaknanden under natten.
• Uppskattat antal sömntimmar.
• Upplevd sömnkvalitet.
• Påverkan på funktion.
• Påverkan på det dagliga livet.
• Samtidiga symtom eller läkemedel som kan förklara sömnsvårigheterna.

Det finns inga angivna numeriska gränser för insomningstid, antal uppvaknanden eller minsta symtomduration i denna bedömningsmodell. Diagnosen ska därför inte ställas enbart utifrån ett isolerat sömnmått.

Gradering utifrån funktionspåverkan

Sömnsvårigheternas kliniska betydelse kan graderas enligt följande:

Upprepade sömnsvårigheter som påverkar både funktion och dagligt liv talar för ett kliniskt betydande tillstånd och motiverar fördjupad bedömning av möjliga orsaker och behandlingsbehov. Tillfälliga besvär utan funktionspåverkan bör dokumenteras men ska särskiljas från återkommande insomni.

Bedöm om sömnsvårigheten är sekundär

Innan sömnproblemen klassificeras som ett självständigt tillstånd ska möjliga utlösande eller vidmakthållande faktorer identifieras. Fråga särskilt efter:

• smärta
• illamående
• trötthet
• oro eller ångest
• stress
• täta miktioner
• läkemedel som påverkar sömnen negativt
• pågående användning av läkemedel mot sömnsvårigheter.

Hos patienter med cancersjukdom ska det klarläggas om sömnmönstret förändrades i samband med cancerdiagnosen eller behandlingen. Obehandlade samtidiga symtom ökar sannolikheten för att sömnsvårigheten är sekundär och bör vägas in i den diagnostiska bedömningen.

Kortisonbehandling kräver särskild uppmärksamhet. Kortison kan påverka sömnkvaliteten och samtidigt göra att patienten upplever sig som ovanligt pigg. Fråga därför specifikt efter antal sömntimmar, även om patienten inte själv uppfattar sömnbrist. Bedöm samtidigt psykiskt status, eftersom stressymtom och försämring av underliggande psykisk sjukdom kan förekomma.

Diagnostik i intensivvård

Hos intensivvårdspatienter ska sömnen bedömas strukturerat som en del av helhetsbedömningen av smärta, oro, agitation, delirium, immobilisering och sömnrubbning. Sedering utesluter inte sömnstörning och innebär inte att normal sömn eller bevarad dygnsrytm föreligger.

Bedömningen ska omfatta:

• uppskattad sömnlängd
• sömnkvalitet
• nattliga störningar
• bibehållen eller rubbad dygnsrytm
• möjliga bidrag från smärta, oro, agitation och krävande andningsarbete.

Normal sömnduration hos en frisk person anges till 7–9 timmar, men detta kan inte användas som ett generellt diagnostiskt gränsvärde hos svårt sjuka. Infektion, kirurgi och inflammatorisk aktivitet kan förändra sömnbehovet. Målet för sömnlängd måste därför anpassas till patientens underliggande sjuklighet.

Dokumentation och fortlöpande omprövning

Dokumentera sömnstatus, sömnlängd, sömnkvalitet, funktionspåverkan, samtidiga symtom och relevanta läkemedel. Inom intensivvård ska bedömningen göras dagligen och omprövas i samband med rond. Diagnostisk klassificering kan behöva ändras när bakomliggande symtom behandlas eller läkemedelsbehandlingen förändras.

Behandling och uppföljning

Behandla orsaken och börja icke-farmakologiskt

Behandlingen ska individanpassas och i första hand riktas mot faktorer som utlöser eller vidmakthåller sömnstörningen. Behandla symtom som smärta, illamående, oro, ångest, stress och täta miktioner. Gå samtidigt igenom läkemedelslistan och överväg justering eller utsättning av sömnstörande läkemedel när detta är medicinskt möjligt. Steroider och betablockerare är exempel på läkemedel som kan påverka sömnen negativt.

Ge patienten muntlig och vid behov skriftlig information. En välinformerad patient har bättre förutsättningar att förstå besvären, använda rekommenderade strategier och hantera vardagen.

Sömnhygieniska åtgärder bör genomföras före farmakologisk behandling:

• Håll regelbundna tider för sänggående och uppvaknande.
• Förbered sänggåendet i god tid och begränsa skärmexponering på kvällen.
• Eftersträva en lugn, mörk, tyst och sval sovmiljö.
• Undvik koffein efter klockan 12 och undvik nikotin nära sänggåendet.
• Upprätthåll en fungerande balans mellan aktivitet, vila och sömn.
• Rekommendera regelbunden fysisk aktivitet dagtid, men undvik utmattande aktivitet mindre än 4 timmar före planerad insomning.
• Undvik om möjligt sömn dagtid. Om vila behövs bör den inte förläggas sent och helst begränsas till högst 30 minuter.
• Pröva avslappningsövningar eller lugn musik.

Kognitiv beteendeterapi vid insomni har visad effekt och bör användas vid kvarstående besvär. Mindfulnessbaserad stressreduktion kan förbättra sömn, stress och fatigue, bland annat hos patienter med cancer, men underlaget för alternativa och komplementära metoder är otillräckligt och resultaten bör därför tolkas försiktigt.

Farmakologisk behandling

Läkemedel är stödjande behandling och ska ordineras av läkare efter bedömning av orsak, samsjuklighet och samtidig medicinering. Vid tillfälliga besvär ska behandlingstiden begränsas på grund av risk för tillvänjning med bensodiazepinliknande läkemedel.

För melatonin på intensivvårdsavdelning varierar angivna doser mellan lokala rutiner. Äldre underlag anger 2 till 4 mg, medan en uppdaterad rutin anger 4 till 10 mg och framhåller att optimal dos är oklar. Följ aktuell lokal rutin.

Sedering ska inte användas som ersättning för sömn. Propofol och opioider påverkar den normala sömnstrukturen negativt och dosen ska inte ökas enbart för att behandla sömnstörning.

Uppföljning och omvärdering

Följ upp sömnens längd, kvalitet, insomningstid, nattliga uppvaknanden och påverkan på funktionsförmåga och dagligt liv. Kontrollera även om bakomliggande symtom har förbättrats och om läkemedel orsakar dagtrötthet, delirium eller annan funktionspåverkan.

I öppenvård görs en ny bedömning vid nästa undersökning eller besök. Vid intensivvård dokumenteras sömnkvalitet och sömnlängd på dygnskurva och i journal. Åtgärder utvärderas och planeras dagligen vid rond, med kompletterande bedömning senare under dagen vid behov. Om effekten uteblir ska diagnos, orsaker, genomförda sömnhygieniska åtgärder och fortsatt behov av läkemedel omvärderas.