Insomni och andra vanliga sömnstörningar

Sammanfattning

Insomni innebär missnöje med sömnens kvalitet eller mängd, med svårigheter att somna, att bibehålla sömnen eller för tidigt uppvaknande, trots tillräckliga möjligheter att sova och med påverkan på funktionen dagtid. Kronisk insomni definieras som besvär minst tre nätter per vecka under minst tre månader, medan kortvarig insomni ofta utlöses av en identifierbar påfrestning. Diagnosen är klinisk och bygger på strukturerad sömnanamnes, sömndagbok och skattningsskalor. Andra sömnstörningar, framför allt obstruktiv sömnapné, dygnsrytmstörningar, restless legs och parasomnier, liksom psykiatriska och somatiska tillstånd samt läkemedel och substanser, ska övervägas. Polysomnografi används vid misstanke om annan sömnstörning och vid behandlingsresistent insomni, och nattlig andningsregistrering kan användas vid misstänkt okomplicerad obstruktiv sömnapné. Kognitiv beteendeterapi för insomni (KBT-I) är förstahandsbehandling vid kronisk insomni, även när patienten har annan samtidig sjukdom. Läkemedel är ett komplement när KBT-I inte räcker eller vid kortvarig insomni. Bensodiazepiner och z-läkemedel begränsas i regel till högst fyra veckor, medan daridorexant och melatonin i depåberedning hos personer från 55 år kan användas i upp till tre månader.

Definition och klassifikation

Insomni

Insomni är en sömn-vakenhetsstörning där nattliga besvär leder till lidande eller nedsatt funktion dagtid. En person som sover kort eller oroligt men fungerar väl under dagen har en sömnstörning i vid mening men uppfyller inte kriterierna för insomni [1].

Kriterierna för kronisk insomni enligt DSM-5 sammanfattas i tabellen [1].

Kortvarig insomni, med nattliga besvär och påverkan dagtid under kortare tid än tre månader, uppkommer ofta som reaktion på en utlösande påfrestning. Den riskerar att övergå i kronisk insomni om patienten utvecklar ogynnsamma tankemönster och beteenden kring sömnen, till exempel att gå och lägga sig tidigare för att kompensera och sedan ligga länge vaken i sängen [1].

Insomni kan förekomma ensam eller tillsammans med psykiatrisk eller somatisk sjukdom. Samtidig sjukdom utesluter inte att insomnin behöver egen behandling [2].

Andra vanliga sömnstörningar

Normal sömnlängd

För friska vuxna anses 7–9 timmars sömn per dygn lämplig och för äldre 7–8 timmar [3]. Behovet varierar mellan individer, och en kort sömntid är i sig inte diagnostisk för insomni utan ska värderas tillsammans med funktionen dagtid.

Patofysiologi

Sömnreglering

Sömn och vakenhet regleras av två samverkande processer. Det homeostatiska sömntrycket byggs upp under vakenhet och minskar under sömn. Den cirkadianska rytmen styrs av den suprachiasmatiska kärnan i hypotalamus, som synkroniseras av ljus och påverkar bland annat melatoninfrisättningen. Regelbundna tider, särskilt för uppvaknandet, och dagsljus stabiliserar dygnsrytmen. Sömn dagtid minskar sömntrycket inför natten och kan bidra till att sömnperioden förskjuts.

Insomni som multifaktoriellt tillstånd

Insomni förklaras ofta med en modell av tre faktorgrupper:

• Predisponerande faktorer, exempelvis ärftlighet, ångestbenägenhet och hög psykofysiologisk aktiveringsnivå.
• Utlösande faktorer, exempelvis psykosociala påfrestningar, sjukdom, smärta, sjukhusvistelse eller ändrade arbetstider.
• Vidmakthållande faktorer, framför allt beteenden och föreställningar som uppstår som svar på sömnproblemen: lång tid i sängen, oregelbundna tider, sömn dagtid, oro inför natten och en betingad koppling mellan sängen och vakenhet.

De vidmakthållande faktorerna är det centrala målet för KBT-I. Vid kronisk insomni ses ofta en förhöjd fysiologisk och kognitiv aktivering, så kallad hyperarousal, både dag och natt.

Epidemiologi och riskfaktorer

Insomni är mycket vanligt i klinisk praxis och förekommer hos upp till hälften av patienterna i primärvård [4]. Tillståndet kan förekomma ensamt eller tillsammans med andra somatiska och psykiatriska sjukdomar, och obehandlad insomni är en riskfaktor för att sådana sjukdomar uppkommer eller förvärras [4]. Kronisk insomni är förenad med ökad risk för depression, hjärt-kärlsjukdom och död [1].

Faktorer som ökar risken för insomni eller bidrar till att den består:

• kvinnligt kön och stigande ålder
• depression, ångestsyndrom, posttraumatiskt stressyndrom och missbruk
• smärta, nokturi, dyspné, klåda och andra nattliga symtom
• skiftarbete, oregelbundna arbetstider och påfrestningar i arbete eller familj
• alkohol, nikotin, koffein och andra substanser
• läkemedel som påverkar sömnen, exempelvis glukokortikoider
• tidigare episoder av insomni

Klinisk bild och anamnes

Strukturerad sömnanamnes

Kartlägg både nattsömnen och sömnen över hela dygnet:

• När går patienten och lägger sig, när somnar hen och när vaknar och stiger hen upp, på arbetsdagar respektive lediga dagar?
• Hur lång är insomningstiden?
• Hur många gånger vaknar patienten, hur länge är hen vaken och vaknar hen för tidigt utan att kunna somna om?
• Hur många timmars sömn får patienten sammanlagt, och hur lång tid tillbringas i sängen?
• Sover eller slumrar patienten dagtid?
• När började besvären, vad utlöste dem och hur har de utvecklats?
• Förekommer snarkning, observerade andningsuppehåll, obehag i benen, nattliga rörelser eller avvikande beteenden under sömn?
• Finns smärta, nokturi, dyspné, reflux, oro, ångest eller nedstämdhet som stör sömnen?
• Hur påverkas funktion, koncentration, humör och vardag, och förekommer ofrivilliga insomningar, exempelvis vid bilkörning?

Uppgifter från sängpartner eller annan person i hushållet är särskilt värdefulla vid misstänkta andningsuppehåll, rörelser eller beteenden som patienten själv inte uppfattar.

Sömndagbok och skattningsskalor

En sömndagbok är den viktigaste subjektiva metoden för att beskriva sömnmönstret och skilja insomni från dygnsrytmstörningar. Patienten fyller i den varje morgon, helst inom en timme efter uppvaknandet, med tid för sänggående, tid till insomnande, antal och längd på uppvaknanden, tid för sista uppvaknandet och uppstigning samt upplevd sömnkvalitet [5]. Dagboken ligger också till grund för sömnrestriktion inom KBT-I.

Insomnia Severity Index (ISI) består av sju frågor som var och en poängsätts 0–4 och skattar insomnins svårighetsgrad och påverkan. En summa ≥ 15 talar för kliniskt betydande insomni [5]. Epworths sömnighetsskala (ESS) skattar benägenheten att somna i vardagliga situationer och används när dagsömnighet behöver värderas.

Trötthet eller sömnighet

Trötthet och sömnighet är inte synonyma. Sömnighet innebär svårigheter att hålla sig vaken och ofrivilliga insomningar, medan trötthet innebär brist på energi utan ökad benägenhet att somna. Trötthet och nedsatt ork är vanligt vid insomni, men uttalad dagsömnighet är ovanlig och motiverar utredning av sömnrelaterad andningsstörning och andra orsaker [1].

Läkemedel och substanser

Gör en riktad läkemedelsgenomgång med tidpunkt, dos och nyliga förändringar. Glukokortikoider, centralstimulantia, vissa antidepressiva, teofyllin och betablockerare kan ge insomni. Glukokortikoider kan dessutom göra patienten påtagligt pigg trots otillräcklig sömn, och antalet sömntimmar bör därför efterfrågas specifikt. Sent intagna sederande läkemedel kan ge kvarstående trötthet nästa dag.

Koffein kan störa sömnen många timmar efter intag. Alkohol kan förkorta insomningstiden men fragmenterar sömnen under nattens senare del. Utsättning av alkohol, opioider eller bensodiazepiner kan också utlösa sömnsvårigheter.

Sömnstörning vid svår somatisk sjukdom och sjukhusvård

Vid svår sjukdom och sjukhusvård, särskilt intensivvård, blir sömnen ofta fragmenterad, ytlig och förskjuten till dagtid. Bidragande faktorer är ljus, ljud, larm, nattliga kontroller och omvårdnadsåtgärder, smärta, oro, mekanisk ventilation och läkemedel. Sedering är inte detsamma som fysiologisk sömn, och sederande läkemedel ska inte användas som ersättning för sömn. Vid cancersjukdom samvarierar sömnstörning ofta med fatigue, smärta och depressiva symtom, och de bör bedömas tillsammans.

Differentialdiagnoser

Andra sömnstörningar

Insomni och obstruktiv sömnapné förekommer ofta samtidigt. Upp till hälften av patienterna med obstruktiv sömnapné rapporterar insomnisymtom [1]. Med en definition som kräver apné-hypopnéindex (AHI) ≥ 5 per timme och symtom har prevalensen skattats till 14 % hos män och 5 % hos kvinnor, och den är betydligt högre efter stroke eller TIA. Obstruktiv sömnapné är också överrepresenterad vid kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, arytmier, behandlingsresistent hypertoni och typ 2-diabetes [6]. STOP-Bang är ett frågeformulär med åtta ja/nej-frågor för att skatta risken. En poäng ≥ 3 har en sensitivitet på 93 % för måttlig till svår sömnapné (AHI > 15), och 0–2 poäng innebär låg risk medan 5–8 poäng innebär hög risk [7]. Se även obstruktiv sömnapné och central sömnapné.

Psykiatriska tillstånd

Depression kan ge tidigt morgonuppvaknande men även insomningssvårigheter och fragmenterad sömn. Ångestsyndrom ger ofta tankeflöde, grubblande och tilltagande aktivering inför sänggåendet. Nattliga panikattacker kan förväxlas med parasomnier. Mani och hypomani kännetecknas av minskat sömnbehov snarare än oförmåga att sova. Vid psykossjukdom kan sömnen fragmenteras och dygnsrytmen vändas. Insomni är förenad med ökad suicidrisk [5] och ska vägas in i suicidriskbedömningen.

Somatisk och neurologisk sjukdom

Smärta, smärtsam neuropati, astma, KOL, hjärtsvikt, gastroesofageal reflux, nokturi och klimakteriebesvär kan störa sömnen. Vid nattlig dyspné bör paroxysmal nattlig dyspné, nattlig astma och reflux övervägas. Demens och Parkinsons sjukdom kan ge fragmenterad sömn genom förändrad dygnsrytm, sömn dagtid, rigiditet, nokturi, restless legs eller REM-sömnbeteendestörning. En nytillkommen omvänd dygnsrytm hos en patient med leversjukdom kan vara ett tidigt tecken på hepatisk encefalopati och ska inte tolkas som isolerad insomni.

Vid dominerande trötthet bör bland annat anemi eller järnbrist, tyreoideasjukdom, glukosrubbning, kronisk lever- eller njursjukdom, infektion, inflammatorisk sjukdom, hjärt- eller lungsjukdom, malignitet och graviditet övervägas utifrån anamnes och status.

Utredning

Insomni diagnostiseras kliniskt. Utredningen omfattar en klinisk intervju med sömnanamnes och medicinsk anamnes, skattningsskalor och sömndagbok, samt kroppsundersökning och kompletterande undersökningar när det är indicerat [2]. Aktigrafi rekommenderas inte rutinmässigt men kan vara användbar differentialdiagnostiskt, exempelvis vid misstänkt dygnsrytmstörning. Polysomnografi ska användas vid misstanke om annan sömnstörning, exempelvis sömnrelaterad andningsstörning eller periodiska benrörelser, och vid behandlingsresistent insomni [2].

Vid misstänkt obstruktiv sömnapné ska frågeformulär och prediktionsmodeller inte användas för att ställa diagnos. Diagnosen ställs med polysomnografi eller med nattlig andningsregistrering i hemmet hos okomplicerade patienter med symtom som talar för ökad risk för måttlig till svår sömnapné. Är en andningsregistrering negativ, osäker eller tekniskt otillräcklig görs polysomnografi [6]. Polysomnografi väljs direkt hos patienter med betydande hjärt-lungsjukdom, misstänkt andningsmuskelsvaghet, hypoventilation, långvarig opioidbehandling, tidigare stroke eller svår insomni [6].

Blodprover tas efter frågeställning, exempelvis blodstatus, järnstatus, TSH och glukos.

Behandling

Utlösande och vidmakthållande faktorer

Behandla samtidiga symtom och sjukdomar som stör sömnen, exempelvis smärta, nokturi, dyspné, depression och ångest. Gå igenom läkemedelslistan och överväg att justera tidpunkt eller dos för sömnstörande läkemedel när det är medicinskt möjligt. Ge information om sömnens reglering och om rimliga förväntningar på sömnen.

Kognitiv beteendeterapi för insomni

KBT-I är förstahandsbehandling vid kronisk insomni hos vuxna i alla åldrar, även vid samtidig psykisk eller somatisk sjukdom, och kan ges vid personliga möten eller digitalt [2]. Behandlingen omfattar vanligen 4–8 sessioner och följs upp med sömndagbok [8]. Till skillnad från läkemedel har KBT-I visat bestående effekt efter avslutad behandling [4].

Sömnhygien som enda åtgärd rekommenderas inte vid kronisk insomni men ingår som en del av KBT-I [8]. Sömnrestriktion kan ge övergående trötthet och sömnighet under behandlingens första veckor och ska användas med försiktighet hos personer med riskfyllda arbetsuppgifter, exempelvis yrkesförare, och hos personer med benägenhet för mani eller hypomani eller med dåligt kontrollerad epilepsi [8]. Ljusbehandling och fysisk träning kan användas som tillägg till KBT-I [2].

Farmakologisk behandling

När KBT-I inte ger tillräcklig effekt kan läkemedel erbjudas. Bensodiazepiner, bensodiazepinreceptoragonister (z-läkemedel), daridorexant och sederande antidepressiva i låg dos kan användas för korttidsbehandling i högst 4 veckor. Längre behandling kan i enskilda fall övervägas efter avvägning mellan nytta och risk. Orexinreceptorantagonister kan användas i upp till 3 månader och i vissa fall längre, och melatonin i depåberedning i upp till 3 månader hos patienter från 55 år. Antihistaminer, antipsykotika, melatonin med omedelbar frisättning och växtbaserade medel rekommenderas inte vid insomni [2].

Bensodiazepiner och z-läkemedel medför risk för tolerans, beroende, fall och förstärkt sedering tillsammans med alkohol och andra sederande läkemedel [1]. Planera utsättningen redan vid insättningen. Gradvis nedtrappning kombinerad med KBT-I är effektivare för att avsluta behandlingen än nedtrappning enbart [1].

Vid sjukhusvård gäller samma principer. Nattliga störningar minimeras, och sederande läkemedel eller opioider ska inte ges eller ökas enbart för att behandla en sömnstörning.

Uppföljning

Följ upp med sömndagbok, ISI och en bedömning av funktionen dagtid. Om effekten uteblir omprövas diagnosen, särskilt med tanke på obehandlad sömnapné, dygnsrytmstörning, restless legs, depression och läkemedels- eller substansorsakade besvär. Behandlingsresistent insomni är indikation för polysomnografi [2]. Vid pågående läkemedelsbehandling omvärderas regelbundet indikation, effekt, biverkningar och plan för utsättning.

Källor

1. Ng L, Cunnington D. Management of insomnia in primary care. Aust Prescr 2021. PMID: 34421177
2. Riemann D m.fl. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res 2023. PMID: 38016484
3. Hirshkowitz M m.fl. National Sleep Foundation's sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health 2015. PMID: 29073412
4. Perlis ML m.fl. Insomnia. Lancet 2022. PMID: 36115372
5. Drager LF m.fl. 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Insomnia in Adults - Brazilian Sleep Association. Sleep Sci 2023. PMID: 38370879
6. Kapur VK m.fl. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2017. PMID: 28162150
7. Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang Questionnaire: A Practical Approach to Screen for Obstructive Sleep Apnea. Chest 2016. PMID: 26378880
8. Edinger JD m.fl. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021. PMID: 33164742
9. FASS. Zopiclone Orion 7,5 mg filmdragerade tabletter, produktresumé, avsnitt 4.2. Revision 2022-09-05.
10. FASS. Stilnoct 10 mg filmdragerade tabletter, produktresumé, avsnitt 4.2. Revision 2025-01-02.
11. European Medicines Agency. Quviviq (daridorexant), EPAR. Läst 2026-10-13.
12. European Medicines Agency. Circadin (melatonin), EPAR. Läst 2026-10-13.