Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS)

Klinisk bakgrund

Beslutet att lägga in eller skriva hem en patient med akut hjärtsvikt från akutmottagningen är ett av de svåraste dispositionsbesluten inom akutmedicin. En betydande andel patienter skrivs hem från akuten efter initial behandling, och en del av dem drabbas av allvarliga händelser inom dagarna. Samtidigt finns det ingen vedertagen, evidensbaserad algoritm för att skilja dem som kan skrivas hem från dem som behöver vårdplats. Inläggningsfrekvensen varierar kraftigt mellan kliniker och länder, vilket speglar bristen på standardisering snarare än skillnader i patientsammansättning.

Ottawa Heart Failure Risk Scale (OHFRS) utvecklades för att fylla detta tomrum: ett strukturerat, poängbaserat verktyg som uppskattar risken för allvarlig biverkan inom 14 dagar och därmed stödjer beslutet om inläggning eller hemgång för patienter som inte redan uppenbart är hög- eller lågrisk.

Beräkning av Ottawa Heart Failure Risk Scale

OHFRS är en summa av tio vägda binära variabler, där varje variabel bedöms efter 2 till 12 timmars behandling på akutmottagningen:

$$\text{OHFRS} = 1{\times}S_{\text{TIA}} + 2{\times}I_{\text{intub}} + 2{\times}\text{HF}$${\text{ankomst}} + 1{\times}\text{SpO}2 + 1{\times}\text{HF}{\text{gång}} + 2{\times}\text{ECG}{\text{isch}} + 1{\times}U + 2{\times}\text{CO}_2 + 2{\times}T + 1{\times}N

där $S_{\text{TIA}}$ är anamnes på stroke eller TIA, $I_{\text{intub}}$ är tidigare intubation för andningssvikt, $\text{HF}${\text{ankomst}}HFankomst​ är hjärtfrekvens $\geq 110$/min vid ankomst, $\text{SpO}$2SpO2​ är syremättnad $< 90$ % vid ankomst, $\text{HF}${\text{gång}} är hjärtfrekvens $\geq 110$/min under 3-minuters gångtest eller oförmåga att genomföra det, $\text{ECG}${\text{isch}} är nya ischemiska EKG-förändringar, $U$ är blodurea $> 12$ mmol/L, $\text{CO}_2$ är S-CO2 (bikarbonat) $\geq 35$ mmol/L, $T$ är troponin förhöjt till hjärtinfarktnivå och $N$ är NT-proBNP $> 5000$ ng/L. Poängen sträcker sig från 0 till 15.

Härledningskohorten utgjordes av 559 vuxna patienter med akut dekompenserad hjärtsvikt, inskrivna prospektivt vid sex stora kanadensiska akutmottagningar mellan 2007 och 2010 [1]. Utfallsmåttet var en sammansatt allvarlig händelse (SAE): död, intubation, inläggning på övervakningsavdelning eller återfall som krävde inläggning. SAE inträffade hos 11,6 % av patienterna, varav nästan hälften hos dem som inte lagts in initialt. Modellen byggdes med stegvis logistisk regression och validerades internt med bootstrap-metoden över 1 000 replikationer [1].

Tolkning i praktiken

OHFRS är konstruerat som ett screeningsverktyg med hög känslighet, det vill säga instrumentet är designat för att inte missa patienter i riskzonen snarare än att spara vårdplatser. I härledningsstudien diskuterades trösklar vid 1, 2 respektive 3 poäng för inläggning, där lägre trösklar ger högre känslighet men fler inläggningar [1]. I den prospektiva valideringsstudien användes en inläggningströskel på mer än 1 poäng, vilket skulle ha ökat känsligheten markant jämfört med faktisk klinisk praxis, men till priset av en högre inläggningsfrekvens [2].

Kliniskt kan poängen tolkas enligt följande principer:

Ett viktigt tillägg är att NT-proBNP, när det är tillgängligt, förbättrar instrumentets känslighet ytterligare [2]. I valideringsstudien uppvisade läkarna endast i 11,9 % av fallen obehag med att använda OHFRS, vilket talar för acceptabel klinisk tillämpbarhet [2].

Validering och prestanda

Den prospektiva valideringen genomfördes vid sex tertiära sjukhusakutmottagningar med 1 100 patienter (medelålder 77,7 år) [2]. SAE inträffade hos 15,5 %, vilket är något högre än i härledningskohorten. Valideringen bekräftade att OHFRS har hög känslighet för SAE, men med en ökad inläggningsfrekvens som följd. När NT-proBNP-värden var tillgängliga förbättrades känsligheten ytterligare [2].

I en systematisk översikt över riskpoäng för akut hjärtsvikt på akutmottagningen identifierades OHFRS som en av åtta poängsystem som härletts specifikt på akutmottagningar med hjärtsviktspatienter [3]. Översikten noterade att OHFRS använts i två studier (hereledning och validering), vilket är färre än för konkurrerande instrument som EHMRG (sex studier) och MEESSI-AHF (tolv studier). Översikten konkluderade att två poängsystem, EHMRG och MEESSI-AHF, var tillräckligt validerade och noggranna för att rekommenderas för kliniskt beslutsstöd, medan OHFRS inte lyftes fram i detta skikt [3].

En senare analys av samma forskargrupp poolerade data från tre prospektiva kohorter (totalt 2 246 patienter vid tio kanadensiska akutmottagningar) och fann att en modell med samtliga 13 kandidatvariabler hade en c-statistik på 0,69 (95 % KI: 0,66 till 0,72) för att predicera sammansatt allvarligt utfall [4]. Detta är en blygsam diskriminerande förmåga, i nivå med vad som rapporterats för andra hjärtsviktspoäng på akutmottagningen. Gruppen konstaterade också att de ursprungliga tio variablerna i OHFRS kunde vara för många för optimal användning på en upptagen akutmottagning, och utvecklade därför en mer koncis efterträdare, HEARTRISK6, med sex variabler [4].

Begränsningar

OHFRS har flera viktiga begränsningar som kliniker bör vara medveten om:

Krav på strukturerat gångtest. Instrumentet förutsätter att ett 3-minuters gångtest genomförs som del av akututredningen, efter 2 till 12 timmars behandling. Patienten anses ha "misslyckats" om gångtestet inte kan påbörjas eller avslutas på grund av onormala vitalparametrar. Detta krav kan vara svårt att uppfylla på en trång och upptagen akutmottagning, och det förutsätter utbildad personal.

Härlett och validerat enbart i Kanada. Både härlednings- och valideringskohorterna bestod av kanadensiska patienter vid tertiära akutmottagningar. Extern validering i andra hälsovårdssystem, med annan patientsammansättning och annan inläggningspraxis, saknas i litteraturen. Inläggningsfrekvensen i kohorterna (38 till 49 %) kan skilja sig markant från lokala förhållanden.

Begränsad diskriminerande förmåga. Med en c-statistik i området 0,69 för den fullständiga variabeluppsättningen i den poolade kohorten [4] är instrumentets förmåga att skilja hög- från lågriskpatienter blygsam. Detta är inte unikt för OHFRS utan återspeglar en allmän utmaning för riskpoäng vid akut hjärtsvikt.

Ej rekommenderat i internationella riktlinjer. Den systematiska översikten från 2020 lyfte inte fram OHFRS bland de poängsystem som rekommenderas för kliniskt bruk [3]. ESC:s riktlinjer för hjärtsvikt (2016) innehöll inga specifika rekommendationer om riskstratifiering på akutmottagningen [3].

Supersederat av HEARTRISK6. Samma forskargrupp som utvecklade OHFRS har senare publicerat HEARTRISK6, en mer koncis sexvariabelskala baserad på en större poolad kohort [4]. HEARTRISK6 har inte heller genomgått oberoende extern validering, men är designat för att vara mer praktiskt genomförbart i kliniken.

Exkluderade patienter. I härledningsstudien exkluderades patienter som uppenbart var för sjuka för att överväga hemgång (syremättnad $< 85$ %, hjärtfrekvens $\geq 120$/min, systoliskt blodtryck $< 85$ mmHg, förvirring, akut ischemisk bröstsmärta, STEMI, terminal sjukdom, hemodialys) [4]. OHFRS gäller alltså inte för dessa patienter, hos vilka inläggning är indicerad oavsett poäng.

Källor

1. Stiell IG, Clement CM, Brison RJ m.fl. A risk scoring system to identify emergency department patients with heart failure at high risk for serious adverse events. Academic Emergency Medicine 2013;20(1):17-26. PMID: 23570474
2. Stiell IG, Perry JJ, Clement CM m.fl. Prospective and Explicit Clinical Validation of the Ottawa Heart Failure Risk Scale, With and Without Use of Quantitative NT-proBNP. Academic Emergency Medicine 2017;24(3):316-327. PMID: 27976497
3. Miró Ò, Rossello X, Platz E m.fl. Risk stratification scores for patients with acute heart failure in the Emergency Department: A systematic review. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2020;9(5):375-398. PMID: 33191763
4. Stiell IG, Perry JJ, Eagles D m.fl. The HEARTRISK6 Scale: Predicting Short-Term Serious Outcomes in Emergency Department Acute Heart Failure Patients. JACC: Advances 2024;4(5):100988. PMID: 39129980