Huvudvärk och migrän

Sammanfattning

Huvudvärk är ett symtom som kan bero på primära huvudvärkssjukdomar som migrän och spänningshuvudvärk, men också på allvarliga infektiösa, vaskulära eller strukturella tillstånd. Urakut debut, fokala neurologiska fynd, medvetandepåverkan, feber med nackstyvhet, personlighetsförändring, staspapiller, förstagångskramper eller debut efter 50 års ålder talar för sekundär huvudvärk och motiverar skyndsam riktad utredning. Migrän drabbar omkring 15 % av befolkningen, dubbelt så ofta kvinnor som män, och ställs som klinisk diagnos med ICHD-3-kriterierna; bilddiagnostik behövs bara när varningstecken talar för sekundär huvudvärk, och effekten av triptan är inte diagnostisk. Akut migrän behandlas i första hand med NSAID eller acetylsalicylsyra, paracetamol om NSAID inte är lämpligt, vid behov med antiemetikum, och i andra hand med triptan. Förebyggande behandling, i första hand betablockerare, kandesartan eller topiramat, övervägs när migränen trots optimerad akutbehandling påverkar livet minst 2 dagar per månad och utvärderas efter 2–3 månader. Kartlägg alltid användningen av akutläkemedel eftersom frekvent behandling kan orsaka läkemedelsöveranvändningshuvudvärk, som behandlas med utsättning.

Bakgrund och epidemiologi

Huvudvärk som kliniskt symtom

Huvudvärk är ett symtom med ett brett spektrum av möjliga orsaker. Vid den akuta bedömningen behöver tillstånd som migrän och spänningshuvudvärk skiljas från orsaker som motiverar skyndsam utredning. Den kliniska betydelsen avgörs därför inte enbart av smärtans intensitet, utan också av debutsätt, neurologiska symtom, medvetandegrad, misstanke om infektion och förekomst av kramper eller personlighetsförändring.

Följande orsaker ingår i differentialdiagnostiken vid huvudvärk:

Listan illustrerar att huvudvärk kan förekomma vid såväl huvudvärkssjukdomar som infektiösa, vaskulära och strukturella tillstånd. Bedömningen behöver därför utgå från hela den kliniska bilden.

Kliniskt relevanta förekomstmönster

I den akuta vården är det framför allt symtombilden som styr behovet av omedelbar utredning. Patienter med sedan tidigare känd migrän kan återkomma med huvudvärk utan att varje episod kräver akut diagnostik. Detsamma gäller diffus huvudvärk utan andra tecken samt kliniskt typisk spänningshuvudvärk. Dessa symtombilder ska dock skiljas från nytillkomna eller atypiska symtom.

Följande fynd kännetecknar en patientgrupp där huvudvärken ska utredas akut:

• Urakut debut
• Fokala neurologiska symtom eller fynd
• Medvetandepåverkan
• Klinisk misstanke om meningit eller encefalit
• Personlighetsförändring
• Förstagångskramper

Följande symtombilder behöver däremot inte utredas akut enbart på grund av huvudvärken:

• Känd migrän
• Diffus huvudvärk utan andra tecken
• Typisk spänningshuvudvärk

Denna uppdelning är klinisk och innebär inte att diagnosen kan avgöras enbart utifrån om huvudvärken är diffus eller tidigare känd. En patient med migrän kan samtidigt utveckla ett annat tillstånd. Nytillkomna varningssymtom förändrar därför bedömningen även hos en patient med etablerad huvudvärksdiagnos.

Förekomst av migrän och spänningshuvudvärk

Spänningshuvudvärk och migrän är de vanligaste huvudvärkssjukdomarna. Enligt Global Burden of Disease 2016 var den åldersstandardiserade prevalensen av spänningshuvudvärk 26 % och av migrän 14,4 %, för migrän 18,9 % bland kvinnor och 9,8 % bland män. Förekomsten är högst i åldern 35–39 år, och sjukdomsbördan är störst hos kvinnor i fertil ålder [2]. Migrän är den näst vanligaste neurologiska sjukdomen i världen och orsakar mer funktionsnedsättning än alla andra neurologiska sjukdomar tillsammans [1].

Omkring en tredjedel av personer med migrän har aura vid vissa eller alla attacker, och en mindre andel utvecklar kronisk migrän. Migrän har en stark ärftlig komponent, och debut kring puberteten samt migrän hos förstagradssläktingar stärker misstanken [1].

Patofysiologi vid migrän

Migrän betraktas i dag som en ärftligt betingad störning i hjärnans bearbetning av sensoriska signaler. Den äldre vaskulära teorin, där kärlvidgning ansågs orsaka smärtan, har övergivits [3]. Attacken anses börja redan under förstadiet, när system i hjärnstammen och diencefalon som modulerar inkommande signaler, exempelvis ljus och ljud, börjar fungera avvikande [3].

Huvudvärksfasen förmedlas via perifer och central aktivering av det trigeminovaskulära systemet, det vill säga trigeminusnervens smärtfibrer till hjärnhinnornas kärl och deras förbindelser i hjärnstammen. Auran anses ha sin neurofysiologiska grund i kortikal spridningsdepression (cortical spreading depression) [1]. Kalcitoningenrelaterad peptid (CGRP) är en central signalsubstans i den trigeminala smärtbanan. Kunskapen om dessa mekanismer har lett fram till triptaner (5-HT1B/1D-agonister), ditaner (5-HT1F-agonister), gepanter (CGRP-receptorantagonister) och monoklonala antikroppar mot CGRP eller dess receptor [3].

Effekten av triptan är inte diagnostisk och kan därför inte användas för att bekräfta migrän eller som belägg för en viss bakomliggande mekanism. Behandlingssvaret måste värderas separat från diagnostiken.

Klinisk bild och migränens faser

En migränattack kan delas in i upp till fyra faser. Alla patienter har inte alla faser, och samma patient kan ha attacker både med och utan aura [1].

Huvudvärken är inte alltid ensidig; omkring 40 % av personer med migrän anger bilateral smärta under attackerna [1].

Auran är visuell hos över 90 % av dem som har aura, klassiskt i form av flimmerskotom med taggiga kanter. Sensoriska symtom förekommer hos omkring 31 %, vanligen som ensidiga stickningar eller domningar som långsamt sprider sig i ansiktet eller armen. Talstörning, hjärnstamssymtom, motorisk svaghet (hemiplegisk migrän) och upprepade enögda synstörningar (retinal migrän) är ovanligare [1].

Kronisk migrän innebär huvudvärk minst 15 dagar per månad i mer än 3 månader, varav minst 8 dagar per månad uppfyller kriterierna för migrän. Kronisk migrän kan övergå till episodisk migrän och tvärtom [1].

Utlösande och förvärrande faktorer

Vid anamnesen bör de faktorer som patienten uppfattar som utlösande skiljas från omständigheter som talar för sekundär huvudvärk. Utlösande och predisponerande faktorer har mindre betydelse vid migrän än vad som ofta antas, och verkliga utlösare är ofta uppenbara. Ett viktigt undantag är menstruation, eftersom vissa kvinnors attacker helt eller till stor del är kopplade till menstruationen [1]. En misstänkt utlösare bekräftar inte i sig migrän. Särskilt nytillkommen huvudvärk, förändrat huvudvärksmönster eller huvudvärk som förvärras under vissa omständigheter måste värderas tillsammans med neurologiska symtom, allmäntillstånd och tidsförlopp.

Regelbundet intag av smärtstillande läkemedel

Regelbundet intag av smärtstillande läkemedel mot huvudvärk mer än två gånger per vecka kan medföra läkemedelsöveranvändningshuvudvärk och därmed både öka antalet dagar med huvudvärk och försämra effekten av akutläkemedel. Fråga därför konkret om:

• vilka läkemedel patienten använder mot huvudvärk
• hur många dagar per vecka de tas
• om flera olika preparat används
• om användningen har ökat i takt med huvudvärken
• om effekten av smärtlindringen har försämrats

Handläggningen beskrivs under Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk nedan.

Ansträngning, krystning och tid på dygnet

Huvudvärk som nytillkommet förvärras vid krystning eller annan ansträngning ska inte rutinmässigt tolkas som ett vanligt migränfenomen. Detta mönster kan förekomma vid hjärntumör, särskilt tillsammans med andra tecken på intrakraniell sjukdom.

Även huvudvärk som debuterar eller tilltar under efternatten eller på morgonen bör föranleda en bredare bedömning. Följande kombinationer är särskilt betydelsefulla:

Neurologstatus kan vara normalt även vid hjärntumör. Anhöriganamnes är därför viktig, särskilt vid misstänkt personlighetsförändring.

Graviditet, postpartumperiod och koagulopati

Sen graviditet, postpartumperioden och koagulopati är riskfaktorer för cerebral sinustrombos. Huvudvärken kan då debutera akut eller gradvis och åtföljas av varierande symtom, exempelvis:

• fokala neurologiska bortfall
• medvetandepåverkan
• staspapiller

Hos en patient i någon av dessa riskgrupper ska nytillkommen eller tydligt förändrad huvudvärk därför inte avfärdas som migrän utan vidare bedömning.

Trauma och efterföljande försämring

Efter skalltrauma är kraftig eller ökande huvudvärk en viktig försämringssignal. Patienten bör bedömas på nytt om huvudvärken tilltar under de närmaste dagarna, särskilt vid:

• ökade kräkningar
• nedsatt allmäntillstånd
• förändrad personlighet
• fokala neurologiska symtom
• huvudvärk som inte lindras av paracetamol eller ibuprofen

Praktisk kartläggning

Be patienten föra huvudvärksdagbok med huvudvärkens tidpunkt, intensitet, åtföljande symtom, läkemedelsintag och eventuella omständigheter vid debut eller försämring [1]. Viktigast är att identifiera reproducerbara mönster och förändringar över tid. Ett nytt förvärrande mönster väger tyngre kliniskt än en enstaka upplevd utlösare, särskilt om det sammanfaller med neurologiska symtom, medvetandepåverkan, personlighetsförändring eller ett första krampanfall.

Differentialdiagnoser och varningssymtom

Bedömningen ska först skilja primär huvudvärk från sekundär huvudvärk. Vid avsaknad av varningssymtom och när ett tydligt primärt huvudvärksmönster kan fastställas är behandling och klinisk uppföljning rimliga. Om diagnosen är oklar bör utredningen i första hand inriktas på allvarliga orsaker. Progredierande huvudvärk eller tillkomst av neurologiska symtom under uppföljningen ska föranleda en ny bedömning.

Varningssymtom och fynd

Följande fynd talar för möjlig sekundär huvudvärk och motiverar skyndsam riktad utredning:

• Feber tillsammans med huvudvärk, särskilt vid nackstyvhet, fotofobi eller förhöjda infektionsprover.
• Påverkad medvetandegrad, konfusion, desorientering eller nytillkommen kognitiv påverkan.
• Nytillkommet epileptiskt anfall.
• Fokala neurologiska symtom eller fynd, exempelvis pares, känselnedsättning, dysfasi, hemianopsi, dubbelseende, dysfagi, ataxi eller kranialnervspåverkan.
• Atypisk aura, som kan tala för TIA, stroke, epilepsi eller arteriovenös missbildning [1].
• Staspapiller.
• Progredierande fokalsymtom eller personlighetsförändring.
• Huvudvärk som förvärras vid krystning, hosta, nysning eller ansträngning.
• Huvudvärk som debuterar eller förvärras under sen natt eller morgon, särskilt tillsammans med illamående eller kräkningar.
• Uttalat lägesberoende huvudvärksmönster, som kan tala för intrakraniell hyper- eller hypotension [1].
• Debut efter 50 års ålder, där bland annat temporalisarterit ska övervägas [1].
• Viktnedgång eller huvudtrauma i anslutning till debuten [1].
• Nytillkommen huvudvärk under sen graviditet eller efter förlossning, särskilt vid koagulopati eller neurologiska symtom.

Normalt neurologstatus utesluter inte en expansiv intrakraniell process. Anamnes från anhöriga är särskilt viktig vid misstänkt personlighetsförändring eller kognitiv påverkan.

Viktiga sekundära differentialdiagnoser

Migränaura eller TIA?

Migrän med aura är en viktig differentialdiagnos vid övergående neurologiska symtom, men stroke eller TIA måste övervägas vid fokala bortfall. Aurasymtom sprider sig typiskt gradvis under minst 5 minuter, uppträder efter varandra och är ofta positiva, exempelvis flimmer eller stickningar. Symtomen vid TIA debuterar däremot plötsligt och samtidigt [1]. Plötsligt insättande bortfall, såsom ensidig pares, ensidig känselnedsättning, afasi, synfältsbortfall eller amaurosis fugax, ska därför handläggas som misstänkt TIA eller stroke även hos en patient med känd migrän. Detsamma gäller aura som avviker från patientens tidigare mönster [1].

Andra primära huvudvärkssjukdomar

Uppgifterna i tabellen kommer från en europeisk konsensusrekommendation [1]. Klusterhuvudvärk drabbar omkring 0,1 % av befolkningen [1]. Bland primära huvudvärkssjukdomar bör även paroxysmal hemikrani, SUNCT, SUNA, hemicrania continua samt primär host-, ansträngnings- eller sexrelaterad huvudvärk övervägas. Oklar diagnos, misstanke om annan primär huvudvärk än migrän eller spänningshuvudvärk, eller uteblivet svar på flera behandlingsförsök bör föranleda specialistbedömning.

Utredning och diagnostiska kriterier

Anamnes

Migrän är en klinisk diagnos, och anamnesen är grunden för den. Den ska minst omfatta debutålder, attackernas duration och frekvens, smärtans lokalisation, karaktär och intensitet, förvärrande och lindrande faktorer, åtföljande symtom som ljus- och ljudkänslighet, illamående och kräkningar, eventuella aurasymtom samt användning av akut och förebyggande läkemedel [1]. En huvudvärksdagbok underlättar diagnosen och kan användas för att ompröva den vid uppföljning [1].

Diagnoskriterier enligt ICHD-3

Diagnosen ställs med kriterierna i den internationella klassifikationen av huvudvärkssjukdomar, ICHD-3 [1].

Kriterierna prioriterar specificitet. Migränliknande attacker som saknar ett av de krav som behövs kan diagnostiseras som trolig migrän, en diagnos som bör prövas vid tidig uppföljning [1].

Neurologiskt status och bilddiagnostik

Vid migrän är neurologiskt status normalt mellan attackerna, och undersökningen fungerar framför allt som bekräftelse och som sökning efter varningstecken. Patologiska fynd ska dokumenteras med uppgift om sida och ska föranleda riktad utredning.

Bilddiagnostik har vid huvudvärk enbart till uppgift att bekräfta eller utesluta sekundär huvudvärk som misstänks utifrån varningstecken i anamnes eller status. I övrigt behövs den sällan vid migrän och kan skada genom strålning och genom bifynd, såsom vitsubstansförändringar, araknoidalcystor och meningiom, som oroar patienten och leder till onödig vidare utredning. När bilddiagnostik behövs i icke-akut skede föredras MR framför DT [1]. Vid misstanke om akut sekundär orsak, till exempel subaraknoidalblödning eller sinustrombos, styrs valet av undersökning av den akuta frågeställningen.

Akut och förebyggande behandling

Akut behandling vid migrän

Akut läkemedelsbehandling ges stegvis och ska tas tidigt i huvudvärksfasen, i rätt dos. Den bästa evidensen för förstahandsbehandling finns för NSAID, särskilt acetylsalicylsyra, ibuprofen och diklofenakkalium. Paracetamol har sämre effekt och används när NSAID inte är lämpligt [1]. Vid otillräcklig effekt erbjuds triptan. Triptaner verkar bäst när de tas tidigt i attacken medan huvudvärken ännu är lindrig, men har inte visad effekt om de tas under auran. Om en triptan inte hjälper kan en annan ha effekt. Subkutant sumatriptan kan användas vid snabbt insättande attacker eller kräkningar [1].

Doserna i tabellen kommer från en europeisk konsensusrekommendation [1]. Om symtomen återkommer inom 48 timmar efter initialt lyckad behandling kan triptanen upprepas eller kombineras med ett snabbverkande NSAID, men upprepad behandling ökar risken för läkemedelsöveranvändningshuvudvärk. Ergotalkaloider i tablettform, opioider och barbiturater bör inte användas vid akut migrän. Gepanter och ditaner är tredjehandsalternativ när triptaner inte fungerat efter minst tre attacker eller är kontraindicerade [1].

Under graviditet är paracetamol förstahandsval vid akut migrän. NSAID kan användas endast under andra trimestern, och triptaner bör användas endast efter specialistbedömning [1].

Annan huvudvärk

Vid annan huvudvärk där symtomlindrande behandling bedöms lämplig kan NSAID och paracetamol användas i kombination under en begränsad tid. Analgetika ska användas med försiktighet och opiater ska inte användas. Information, fysioterapeutiska insatser och uppföljning inom primärvården kan ingå i handläggningen.

Förebyggande behandling vid migrän

Förebyggande behandling bör övervägas när migränen trots optimerad akutbehandling försämrar livskvaliteten, i praktiken när patienten påverkas minst 2 dagar per månad. Gränsen är inte absolut, och även attackernas svårighetsgrad och duration, funktionspåverkan samt överanvändning av akutläkemedel ska vägas in [1].

Doserna i tabellen kommer från en europeisk konsensusrekommendation [1]. Topiramat väljs gärna vid samtidig obesitas och amitriptylin vid samtidig depression eller sömnstörning. Under graviditet bör förebyggande läkemedel om möjligt undvikas; om behandling behövs är propranolol förstahandsval och amitriptylin ett alternativ, medan topiramat, kandesartan och valproat är kontraindicerade [1].

Monoklonala antikroppar mot CGRP eller dess receptor är i Europa förbehållna patienter där andra förebyggande läkemedel inte haft effekt eller är kontraindicerade. Vid kronisk migrän har topiramat, botulinumtoxin typ A och CGRP-antikroppar dokumenterad effekt, och tre av antikropparna har visat nytta hos patienter där minst två andra förebyggande behandlingar har misslyckats [1]. En huvudvärkskalender före behandlingsstart ger ett dokumenterat utgångsläge att jämföra effekten med.

Uppföljning av förebyggande behandling

Effekten av förebyggande behandling kommer gradvis, och patienten bör uppmuntras att inte avbryta behandlingen för tidigt. Effekten av perorala läkemedel utvärderas efter 2–3 månader i terapeutisk dos, CGRP-antikroppar efter 3–6 månader och botulinumtoxin efter 6–9 månader [1]. Utvärderingen sker lämpligen digitalt eller vid besök hos läkare eller sjuksköterska och omfattar effekt, biverkningar och följsamhet.

Relevanta effektmått, som följs med huvudvärkskalender, är [1]:

• antal huvudvärks- eller migrändagar per månad
• huvudvärkens intensitet
• funktionspåverkan
• förbrukning av akutläkemedel

Vid utebliven effekt eller en minskning av antalet migrändagar med mindre än 30 procent bör preparatet sättas ut och ett annat prövas. Att ett läkemedel misslyckats förutsäger inte att andra läkemedelsklasser misslyckas, om inte orsaken är bristande följsamhet [1]. Vid god effekt kan uppehåll övervägas när behandlingen fungerat i 6–12 månader, för att pröva om behandlingen fortfarande behövs, och uppföljningen kan därefter glesas ut till var 6–12 månad [1]. För CGRP-antikroppar görs utsättningsförsöket ofta efter 12–18 månader.

Vid kvarstående besvär ska effekten värderas strukturerat, inte enbart utifrån patientens allmänna upplevelse. Kontrollera aktuell dos, hur långt patienten kommit i upptrappningen, tidpunkt för läkemedelsintag, missade doser och användning av akutläkemedel. Skenbar behandlingssvikt kan bero på bristande följsamhet eller suboptimal dos. Om all behandling misslyckas bör diagnosen omprövas och patienten remitteras till specialist [1].

Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk

Kriterier

Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk (LÖH) är en sekundär huvudvärk som utvecklas hos en patient med en befintlig huvudvärkssjukdom till följd av regelbunden överanvändning av akutläkemedel. Omkring två tredjedelar av fallen förekommer hos patienter med migrän, och LÖH är en viktig differentialdiagnos till kronisk migrän [1]. Enligt ICHD-3 krävs huvudvärk minst 15 dagar per månad och regelbunden överanvändning i mer än 3 månader enligt tabellen [1].

Vid kombinerad användning är det det sammanlagda antalet dagar med akutläkemedel som räknas. Kartlägg därför preparat och antal behandlingsdagar, inte endast antalet doser.

Avgiftning

Utsättning av det överanvända läkemedlet är den enda verksamma behandlingen. Abrupt utsättning föredras framför gradvis nedtrappning, utom för opioider. Avgiftningen kan i regel skötas i primärvården, men inte när opioider eller andra beroendeframkallande läkemedel ingår. Förebyggande migränbehandling kan inledas parallellt med utsättningen eller när den underliggande huvudvärken återkommer; den optimala tidpunkten är omdiskuterad [1].

Informera patienten om att huvudvärken vanligen förvärras initialt innan den förbättras [1]. Illamående, skakighet, hjärtklappning och sömnsvårigheter är vanliga under avgiftningen. Förbättring förväntas inom en till två månader efter att överanvändningen upphört. På längre sikt förväntas färre huvudvärksdagar, lägre smärtintensitet och bättre effekt av akutläkemedel.

Huvudvärksdagbok bör användas under avgiftningsperioden och gärna längre, eftersom den tydliggör sambandet mellan läkemedelsintag och huvudvärk och minskar risken för att en successivt ökande användning förbises. Tät kontakt under själva avgiftningsperioden är lämplig. Fysisk aktivitet, träning och avslappning kan uppmuntras.

Efter avgiftningen

Som praktisk regel bör triptaner och andra analgetika efter avgiftning användas högst 9 dagar per månad, motsvarande högst två dagar per vecka. Patienten ska informeras om att LÖH kan återkomma vid regelbundet intag av smärtstillande läkemedel mot huvudvärk mer än två gånger per vecka.

Risken för återfall är hög redan efter sex månader. Läkemedelsanvändningen ska därför följas över tid, med uppföljning cirka tre månader efter avgiftningen och ytterligare avstämning därefter.

Källor

1. Eigenbrodt AK m.fl. Diagnosis and management of migraine in ten steps. Nat Rev Neurol 2021. PMID: 34145431
2. GBD 2016 Headache Collaborators. Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol 2018. PMID: 30353868
3. Goadsby PJ m.fl. Pathophysiology of migraine: a disorder of sensory processing. Physiol Rev 2017. PMID: 28179394