Huvudvärk

De allra flesta huvudvärkspatienter har spänningshuvudvärk eller migrän. Sekundära orsaker utgör bara någon procent av alla huvudvärksbesök men rymmer hela den kliniska risken, och de avslöjas nästan alltid av anamnesen snarare än av undersökningen. Två frågor bär mest information: hur snabbt nådde huvudvärken sin maximala intensitet? och är den annorlunda än den du brukar ha?

Röda flaggor

• Åskknallshuvudvärk — maximal intensitet inom en minut. Subaraknoidalblödning tills motsatsen bevisats
• Debut efter 50 års ålder, eller ett tydligt förändrat mönster hos någon med känd huvudvärk
• Progredierande huvudvärk över veckor
• Förvärras av krystning, hosta eller lägesändring — talar för förhöjt intrakraniellt tryck
• Neurologiska bortfall, personlighetsförändring, kramper
• Feber och nackstelhet, eller papillödem
• Ömhet över a. temporalis, tuggclaudicatio, synpåverkan
• Immunsuppression, malignitet, antikoagulantia, graviditet eller postpartum
• Huvudvärk som väcker patienten ur sömn eller är värst på morgonen

SNOOP som minnesregel

SNOOP samlar de anamnestiska varningstecknen i fem grupper. Regeln fångar sekundär huvudvärk bra men är avsiktligt trubbig — den ska generera utredning, inte diagnos.

flowchart TD
  A[Huvudvärk] --> B{S: feber, viktnedgång, malignitet, immunsuppression, graviditet}
  B -- Ja --> Z[Sekundär orsak ska uteslutas aktivt]
  B -- Nej --> C{N: bortfall, konfusion, kramper, papillödem}
  C -- Ja --> Z
  C -- Nej --> D{O: maximal intensitet inom en minut}
  D -- Ja --> Y[Handlägg som misstänkt subaraknoidalblödning]
  D -- Nej --> E{O: förstagångshuvudvärk efter 50 års ålder}
  E -- Ja --> Z
  E -- Nej --> F{P: nytt eller progredierande mönster, utlöst av krystning}
  F -- Ja --> Z
  F -- Nej --> G[Primär huvudvärk sannolik. Diagnostisera typen och behandla]

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Åskknallshuvudvärk

Åskknallshuvudvärk når sin maximala intensitet inom en minut. Ungefär en av tio har subaraknoidalblödning; övriga har oftast en godartad orsak, men utredningen styrs av tidsförloppet, inte av hur svår huvudvärken känns. Övriga diagnoser vid åskknallsdebut är cerebral ventrombos, dissektion, reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom, hypofysapoplexi och primär ansträngnings- eller samlagshuvudvärk — den sista är en uteslutningsdiagnos.

flowchart TD
  A[Åskknallshuvudvärk] --> B{Mindre än 6 timmar sedan debut}
  B -- Ja --> C[DT hjärna utan kontrast]
  C --> D{Blod synligt}
  D -- Ja --> E[Neurokirurgisk kontakt och DT-angiografi]
  D -- Nej --> F[Vaken patient med normalt status: blödning i praktiken utesluten]
  B -- Nej --> G[DT hjärna utan kontrast]
  G --> H{Blod synligt}
  H -- Ja --> E
  H -- Nej --> I[Lumbalpunktion, tidigast 12 timmar efter debut]
  I --> J{Blodig likvor eller positiv spektrofotometri}
  J -- Ja --> E
  J -- Nej --> K[Överväg ventrombos, dissektion och vasokonstriktionssyndrom]

Praxis skiljer sig mellan regioner: flera svenska centra avstår från lumbalpunktion vid normal DT inom sex timmar hos vaken patient utan neurologiska fynd, medan andra punkterar alla. Följ lokalt vårdprogram. Provrören hanteras enligt lumbalpunktion — likvor för spektrofotometri ska ljusskyddas och centrifugeras skyndsamt, annars blir svaret oanvändbart.

Primära huvudvärkstyper

Migrän

Anfallsbehandlingen ska ges tidigt och i full dos: acetylsalicylsyra 1 000 mg eller naproxen 500 mg, vid otillräcklig effekt en triptan. Vid uttalat illamående försämras det perorala upptaget och nasal eller subkutan beredning fungerar bättre — se sumatriptan. Triptaner är kontraindicerade vid känd kranskärls- eller cerebrovaskulär sjukdom och vid okontrollerad hypertoni.

Profylax övervägs vid tre eller fler anfallsdagar i månaden eller när akutbehandlingen börjar användas för ofta. I svensk praxis används i första hand betablockad, kandesartan, amitriptylin eller topiramat; effekten utvärderas efter två till tre månader i måldos. CGRP-hämmare är andrahandsalternativ efter otillräcklig effekt av minst två etablerade profylaktika, med regionala skillnader i förskrivningsordning.

Hortons huvudvärk

Anfallet är kortare än tiden det tar för en tablett att verka, och peroral behandling har därför ingen plats. Syrgas 100 procent, 12–15 liter per minut på mask med reservoar i 15 minuter, samt sumatriptan 6 mg subkutant är anfallsbehandlingen. Verapamil är profylax av förstahandsval och titreras upp med EKG-kontroll av PQ-tiden; en kort kortisonkur kan överbrygga tills verapamilet fått effekt. Nydebuterad Horton-liknande huvudvärk ska bilddiagnostiseras minst en gång.

Läkemedelsutlöst huvudvärk

Diagnosen ställs vid huvudvärk 15 dagar eller fler per månad hos någon som använder anfallskuperande läkemedel regelbundet: triptaner, opioider och kombinationsanalgetika 10 dagar eller fler per månad, enkla analgetika 15 dagar eller fler per månad, i mer än tre månader. Den missas ofta eftersom patienten uppfattar tabletterna som det enda som hjälper och sällan nämner receptfria inköp — fråga särskilt om dem. Behandlingen är utsättning, med information om att huvudvärken förvärras i en till två veckor först, och profylax insatt samtidigt.

Anamnes

Kartlägg debut (sekunder, timmar, dagar), mönster (episodisk eller kronisk, förändring över tid), lokalisation, karaktär, utlösande och lindrande faktorer, analgetikakonsumtion inklusive receptfritt och antal huvudvärksdagar per månad. Frågan som avgör mest: är den här huvudvärken annorlunda än den du brukar ha?

Fråga också om graviditet, hormonell antikonception, nyligen genomgången ryggbedövning, nacktrauma eller kiropraktisk manipulation, och om fler i hushållet har symtom samtidigt.

Status

Blodtryck, temperatur, nackstelhet. Fullständigt neurologiskt status inklusive synfält, ögonrörelser, pupillreaktioner och ögonbottnar — papillödem är det fynd som oftast avgör om utredningen ska vara akut. Palpation av a. temporalis (förtjockad, öm, pulslös) och nacke, samt inspektion efter petekier vid feber. Notera om patienten är rastlös (Horton) eller ligger stilla i mörker (migrän).

Utredning

• DT hjärna utan kontrast vid åskknallshuvudvärk, fokalneurologi, medvetandepåverkan, trauma eller nydebuterad huvudvärk hos äldre.
• Lumbalpunktion vid kvarstående misstanke om subaraknoidalblödning trots normal DT, och vid misstänkt meningit eller encefalit. Öppningstryck mäts när idiopatisk intrakraniell hypertension övervägs.
• SR och CRP vid misstänkt temporalisarterit. SR är oftast kraftigt förhöjd, men normal SR utesluter inte diagnosen — behandla på klinisk misstanke och biopsera inom två veckor.
• DT- eller MR-venografi vid misstänkt sinustrombos, särskilt postpartum eller vid huvudvärk med kramper och papillödem; angiografi halskärl vid misstänkt dissektion.
• MR hjärna vid progredierande symtom och normal DT, och vid nydebuterad trigeminoautonom huvudvärk.
• Karboxyhemoglobin i blodgas vid misstänkt kolmonoxidexponering.
• Rutinmässig bilddiagnostik vid typisk primär huvudvärk utan röda flaggor har lågt utbyte och genererar bifynd som kräver egen uppföljning.

Handläggning

Primär huvudvärk behandlas i två spår: anfallskuperande och profylaktiskt. Följ upp med huvudvärksdagbok — den är både diagnostisk och nödvändig för att kunna utvärdera profylax.

Vid temporalisarterit ges kortison omedelbart vid klinisk misstanke: prednisolon 40–60 mg dagligen utan synpåverkan, och metylprednisolon intravenöst i tre dygn först vid synpåverkan eller amaurosis fugax. Synförlusten är irreversibel och väntan på biopsisvar är inte försvarbar — biopsin påverkas inte nämnvärt av kortison under de första två veckorna.

Vid misstänkt bakteriell meningit ges antibiotika och kortison utan att invänta lumbalpunktion om punktionen inte kan göras omgående.

Särskilda grupper

Gravida och nyförlösta. Migrän förbättras ofta under graviditet, så nydebuterad eller förvärrad huvudvärk ska tas på allvar. Preeklampsi, cerebral ventrombos, hypofysapoplexi och postpunktionell huvudvärk efter ryggbedövning är de diagnoser som styr handläggningen. Blodtryck och urinsticka är obligatoriska efter graviditetsvecka 20.

Äldre. Förstagångshuvudvärk efter 50 års ålder är i sig en röd flagga. Temporalisarterit, subduralhematom (ofta utan minne av trauma, särskilt vid antikoagulantia) och intrakraniell expansivitet dominerar.

Barn. Migrän hos barn är ofta bilateral och kortare än hos vuxna. Huvudvärk som väcker barnet, är värst på morgonen eller åtföljs av kräkning ska bilddiagnostiseras.

Immunsupprimerade. Låg tröskel för både bilddiagnostik och lumbalpunktion — opportunistiska CNS-infektioner ger ofta huvudvärk utan feber och nackstelhet.

När patienten kan gå hem

Patienten kan gå hem när anamnesen är förenlig med en primär huvudvärkstyp, inga röda flaggor föreligger, neurologiskt status inklusive ögonbottnar är normalt och smärtan svarat på behandling. Dokumentera vilka sekundära orsaker som övervägts och varför de avfärdats, och instruera om återkomst vid ny åskknallsdebut, feber med nackstelhet, nya neurologiska symtom eller kramper.

Vanliga fallgropar

• Att räkna tidsfönstret för DT från ankomsten till akuten i stället för från smärtdebut.
• Att lumbalpunktera för tidigt vid subaraknoidalfrågan och tolka en negativ spektrofotometri som ett friande svar.
• Att lita på att smärtstillande effekt utesluter allvarlig orsak — även subaraknoidalblödning svarar ofta på analgetika.
• Att missa läkemedelsutlöst huvudvärk hos patienten med kronisk daglig huvudvärk, och i stället trappa upp analgetika.
• Att vänta på temporalisbiopsi innan kortison ges, och att inte titta i ögonbottnarna.
• Att avfärda huvudvärk hos gravid eller nyförlöst kvinna som spänningshuvudvärk utan att mäta blodtryck och ta urinsticka.