Kronisk hepatit C hos barn: utredning och behandling

Sammanfattning

Kronisk hepatit C hos barn är vanligen asymtomatisk men kan orsaka progressiv fibros, cirros och senare hepatocellulär cancer. Perinatal smitta är den vanligaste smittvägen hos yngre barn, medan injektionsrelaterad exponering blir viktigare under tonåren. Globalt beräknas omkring 3,3 till 3,5 miljoner personer yngre än 18 till 19 år ha viremi [1,2].

Alla barn som exponerats perinatalt bör testas. HCV RNA kan analyseras från 2 månaders ålder. Hos tidigare otestade barn från 18 månaders ålder används anti-HCV med reflexanalys av HCV RNA vid reaktivt resultat. Anti-HCV före 18 månaders ålder kan representera maternella antikroppar och ska inte användas för att diagnostisera infektion [3]. Påvisat HCV RNA visar aktuell infektion, men hos små barn måste spontan utläkning beaktas. Inför behandling ska viremi alltid bekräftas med ett aktuellt HCV RNA.

Alla barn från 3 års ålder med aktuell HCV-infektion bör erbjudas interferonfri behandling med direktverkande antivirala läkemedel, oberoende av aminotransferasnivå, symtom eller fibrosgrad [4,5]. Förstahandsalternativen är de pangenotypiska kombinationerna glekaprevir/pibrentasvir i vanligen 8 veckor eller sofosbuvir/velpatasvir i 12 veckor. Doseringen är viktbaserad. Proteashämmaren glekaprevir får inte användas vid dekompenserad cirros. Behandlingen ger varaktigt virologiskt svar hos omkring 95 till 100 procent av barnen och allvarliga biverkningar är sällsynta [6]. Läkemedelsinteraktioner, HBV-reaktivering, följsamhet och rätt administrering av granulat måste värderas före behandlingsstart.

Bot verifieras genom HCV RNA tidigast 12 veckor efter avslutad behandling, SVR12. Barn utan cirros och utan andra leversjukdomar behöver därefter normalt ingen leverrelaterad uppföljning, men ska informeras om att genomgången infektion inte ger immunitet och att reinfektion är möjlig. Barn med cirros ska fortsätta följas av barnhepatolog även efter virologisk bot.

Bakgrund och epidemiologi

Hepatit C-virus, HCV, är ett höljeförsett enkelsträngat RNA-virus. Infektion uppkommer efter kontakt med infekterat blod. HCV replikerar huvudsakligen i hepatocyter och kan genom kvarstående inflammation leda till fibros, cirros, portal hypertension och hepatocellulär cancer.

Den globala prevalensen av viremi hos personer yngre än 18 år har uppskattats till omkring 0,13 procent, motsvarande 3,26 miljoner barn. Förekomsten varierar kraftigt mellan länder och ökar med åldern. HCV-prevalensen bland kvinnor i fertil ålder är den viktigaste prediktorn för infektion hos barn yngre än 5 år, medan förekomsten av injektionsdroganvändning i befolkningen har större betydelse bland äldre ungdomar [1]. En annan global uppskattning angav en prevalens på 0,15 procent bland personer i åldern 1 till 19 år, motsvarande omkring 3,5 miljoner infekterade [2].

Svenska prevalensdata specifikt för barn är begränsade. I en svensk klinisk population bör särskild uppmärksamhet riktas mot:

• barn födda av en person med aktuell eller tidigare HCV-infektion
• barn som är födda i eller har fått vård i områden med hög HCV-prevalens
• barn som före införandet av säker blodgivarscreening fått blodprodukter utomlands
• barn med tidigare kirurgiska eller medicinska ingrepp under otillräckliga hygieniska förhållanden
• ungdomar som injicerar eller har injicerat droger
• ungdomar som delat injektionsutrustning eller annan utrustning för droganvändning
• barn och ungdomar med HIV-infektion
• barn utsatta för stickskada, sexuell exploatering eller annan möjlig blodexponering
• barn med oförklarad transaminasstegring eller kliniska tecken på kronisk leversjukdom.

Smittvägar

Hos yngre barn dominerar perinatal smitta. Bland barn till en HCV RNA-positiv men HIV-negativ person är transmissionsrisken omkring 5,8 procent. Vid dåligt kontrollerad HIV-saminfektion har risken uppskattats till 10,8 procent [7]. Nyare analyser som tar hänsyn till infektioner som läkt ut före diagnostik anger en total risk på omkring 7 procent utan HIV och omkring 12 procent vid dåligt kontrollerad HIV [3].

Perinatal transmission förutsätter i praktiken att den gravida har påvisbart HCV RNA. En metaanalys fann att viremi var starkt associerad med transmission och att risken var högre vid virusnivå på minst 6 log10 kopior/ml, men något säkert tröskelvärde som kan användas för individuell riskbedömning är inte fastställt [8].

Kejsarsnitt rekommenderas inte enbart för att förebygga HCV-transmission. Långvarig vattenavgång och intern fosterövervakning har associerats med ökad risk och bör undvikas när det är obstetriskt möjligt. Amning ökar inte smittrisken, men amning från ett bröst med sprucken eller blödande bröstvårta bör tillfälligt avbrytas [3].

Hos ungdomar kan HCV överföras genom delade injektionsverktyg, men även genom annan utrustning som kontaminerats med blod. Tatuering eller piercing med otillräckligt steril utrustning innebär risk. Sexuell transmission är ovanlig vid monogam heterosexuell kontakt, men risken ökar vid blodkontakt, traumatisk sex, samtidig sexuellt överförbar infektion, flera partner eller HIV-infektion.

Sjukdomsförlopp och patofysiologi

HCV etablerar kronisk infektion genom att undvika ett effektivt antiviralt immunsvar. Otillräckliga virusspecifika CD4-positiva och CD8-positiva T-cellsreaktioner medger fortsatt replikation. Kronisk inflammation aktiverar stellatceller och fibrogenes. Fibrosutvecklingen är vanligen långsam under barndomen men är inte alltid benign.

Efter perinatal smitta sker spontan viruseliminering oftare än efter infektion senare i livet. Äldre studier har uppskattat spontan utläkning till 20 till 40 procent före 5 års ålder. En nyare analys av prospektiva kohorter, med statistisk korrigering för att tidpunkten för utläkning inte observerats exakt, uppskattade att 57,3 procent hade läkt ut före 3 års ålder och 65,9 procent före 5 års ålder [3]. Dessa uppgifter motiverar observation under de första levnadsåren, men inte uppskjuten behandling efter 3 års ålder när aktuell infektion har bekräftats och barnet kan genomföra behandlingen.

Majoriteten av infekterade barn har ingen eller mild fibros. Allvarlig leversjukdom under barndomen är ovanlig, men cirros före 20 års ålder har beskrivits hos omkring 1 till 2 procent [5]. I biopsistudier har en mindre andel barn haft överbryggande fibros eller cirros. Fibrosgraden ökar generellt med infektionens varaktighet, men utvecklingen är inte linjär och kan inte förutsägas säkert hos det enskilda barnet [9].

Riskfaktorer för snabbare progression är ofullständigt kartlagda. Sannolikt ogynnsamma faktorer är HIV- eller HBV-saminfektion, fetma och metabol dysfunktion, alkohol, hepatotoxisk läkemedelsexponering, järnöverskott, immunsuppression och annan samtidig leversjukdom.

Klinisk bild

Vanliga fynd

Kronisk HCV-infektion hos barn är oftast asymtomatisk. Diagnosen ställs därför vanligtvis genom riktad testning efter känd exponering eller vid utredning av förhöjda aminotransferaser.

Möjliga men ospecifika symtom är:

• trötthet
• nedsatt aptit
• illamående
• diffusa buksmärtor
• obehag under höger arcus
• försämrad hälsorelaterad livskvalitet.

Aminotransferaserna kan vara normala, intermittent förhöjda eller kontinuerligt förhöjda. Normal ALAT utesluter varken viremi eller fibros. HCV RNA-nivån korrelerar inte tillräckligt med leverskadans svårighetsgrad för att användas som aktivitetsmarkör.

Hepatomegali förekommer hos en minoritet. Splenomegali, trombocytopeni, ikterus, ascites, gastrointestinal blödning eller encefalopati ska väcka misstanke om portal hypertension eller dekompenserad cirros och föranleda skyndsam specialistbedömning.

Extrahepatiska manifestationer

Extrahepatiska komplikationer är betydligt ovanligare hos barn än hos vuxna. I rapporterade barnkohorter förekommer icke organspecifika autoantikroppar, särskilt glattmuskelantikroppar. LKM-1-antikroppar kan förekomma och kan försvåra gränsdragningen mot autoimmun hepatit. Subklinisk hypotyreos har rapporterats. Membranoproliferativ glomerulonefrit, myopati och neurologiska manifestationer är mycket sällsynta [10].

Riktad utredning är motiverad vid proteinuri, hematuri, njurfunktionsnedsättning, hudvaskulit, artralgi, muskelsvaghet, hypotyreossymtom eller oproportionerligt hög transaminasaktivitet och IgG-nivå.

Utredning och diagnostik

Vilka barn ska testas?

Testning ska erbjudas vid:

1. Dokumenterad perinatal exponering.
2. Egen anamnes på injektionsdroganvändning, även vid enstaka tillfälle.
3. Delning av injektionsutrustning eller annan blodkontaminerad utrustning.
4. HIV-infektion.
5. Exponering för oscreenade blodprodukter eller organ.
6. Stickskada eller blodkontakt där smittkällan är HCV RNA-positiv eller okänd med relevant risk.
7. Tatuering eller piercing under osäkra förhållanden.
8. Sexuell exponering med betydande risk för blodkontakt.
9. Oförklarad hepatit, transaminasstegring, kronisk leversjukdom eller glomerulonefrit.
10. Inflyttning eller adoption från område där exponering genom blodprodukter eller medicinska ingrepp kan ha förekommit.

Pågående riskexponering motiverar upprepad testning även efter ett tidigare negativt resultat.

Testning efter perinatal exponering

Modern HCV RNA-baserad diagnostik kan identifiera perinatal infektion från 2 månaders ålder. I en kohort med 770 exponerade spädbarn hade HCV RNA-testning vid 2 till 6 månaders ålder 100 procents sensitivitet och specificitet enligt studiens sammansatta referensstandard, men konfidensintervallen var breda eftersom antalet infekterade barn var litet [11].

Internationella rekommendationer skiljer sig något åt. CDC rekommenderar ett HCV RNA-test vid 2 till 6 månaders ålder. Vid ej påvisbart HCV RNA behövs normalt ingen ytterligare provtagning om inte kliniska skäl föreligger. Barn i åldern 7 till 17 månader som inte tidigare testats undersöks med HCV RNA. Från 18 månaders ålder används anti-HCV med reflexanalys av HCV RNA vid reaktivt antikroppstest [3].

Vissa europeiska och lokala vårdprogram kan fortfarande föreskriva antikroppstest vid eller efter 18 månaders ålder även om ett tidigt RNA-test varit negativt. Svensk regional rutin och laboratoriets validering bör därför kontrolleras. Ett positivt resultat ska alltid leda till kontakt med barnläkare med erfarenhet av HCV.

flowchart TD
A["Barn med perinatal<br>HCV-exponering"] --> B["Ålder 2 till 6 månader:<br>HCV RNA"]
B -->|"Ej påvisbart"| C["Ingen aktuell infektion<br>Ytterligare prov vid klinisk indikation<br>eller enligt svensk regional rutin"]
B -->|"Påvisbart"| D["Remiss till barnhepatolog<br>eller barninfektionsläkare"]
D --> E["Följ kliniskt under småbarnsåren<br>Spontan utläkning är möjlig"]
E --> F["Från 3 års ålder:<br>bekräfta HCV RNA"]
F -->|"Påvisbart"| G["Stadieindela och behandla"]
F -->|"Ej påvisbart"| H["Spontan utläkning<br>Ingen antiviral behandling"]
A --> I["Tidigare otestad<br>7 till 17 månader"]
I --> J["HCV RNA"]
A --> K["Tidigare otestad<br>från 18 månader"]
K --> L["Anti-HCV med reflex<br>HCV RNA vid reaktivt prov"]

Tolkning av serologi och HCV RNA

Kronisk infektion definieras traditionellt som kvarstående HCV RNA i mer än 6 månader. Hos perinatalt smittade småbarn kan viremin fluktuera. Det centrala inför behandling är därför att aktuell viremi har bekräftats med ett modernt nukleinsyratest.

Basal anamnes

Utredningen ska kartlägga:

• sannolik smittväg och tidpunkt
• moderns HCV-status och eventuell HIV- eller HBV-saminfektion
• tidigare HCV-prov och tidigare antiviral behandling
• läkemedel, naturläkemedel och kosttillskott
• tidigare blodtransfusioner, operationer och sjukhusvård
• alkoholkonsumtion och drogbruk
• tatueringar, piercing och sexuell riskexponering
• samtidig metabol, autoimmun, hematologisk eller hjärtassocierad leversjukdom
• familjens sociala förutsättningar att genomföra behandlingen
• graviditetsmöjlighet hos ungdomar.

Status och laboratorieutredning

Inför behandling bör följande dokumenteras:

• längd, vikt och BMI
• tecken på hepatomegali, splenomegali och kronisk leversjukdom
• blodstatus inklusive trombocyter
• ALAT, ASAT, ALP och GT
• bilirubin
• albumin
• PK(INR)
• kreatinin och uppskattad glomerulär filtration
• kvantitativt HCV RNA
• HBsAg, anti-HBc och anti-HBs
• HIV-test
• graviditetstest när relevant.

HCV-genotyp behövs inte alltid om ett pangenotypiskt behandlingsalternativ används, men kan vara relevant vid tidigare behandlingssvikt, misstänkt cirros, epidemiologisk kartläggning eller om ett genotypspecifikt läkemedel övervägs.

ALP ska tolkas mot åldersanpassat referensintervall eftersom fysiologisk skelettillväxt ger högre värden hos barn.

Fibrosbedömning

Fibrosstadium ska bedömas före behandling eftersom det påverkar preparatval, behandlingslängd och uppföljning.

Bedömningen baseras på en kombination av:

• kliniska fynd
• trombocytantal, albumin och PK(INR)
• ultraljud av lever, mjälte och portakärl vid misstanke om avancerad sjukdom
• transient elastografi om tillgängligt
• vid behov serumbaserade index som APRI.

FIB-4 är mindre tillförlitligt hos barn eftersom ålder ingår i formeln och indexet huvudsakligen har validerats hos vuxna. Inte heller pediatriska gränsvärden för transient elastografi är tillräckligt standardiserade för att ett enskilt mätvärde ska styra handläggningen.

I en liten studie av 35 ungdomar med kronisk HCV hade 11 procent tecken på minst signifikant fibros med transient elastografi och 9 procent klassificerades som cirros. APRI och FIB-4 korrelerade med leverstyvheten, men resultaten är inte tillräckliga för generella pediatriska tröskelvärden [12].

Leverbiopsi behövs inte rutinmässigt före antiviral behandling. Den kan övervägas om:

• fibrosstadiet är oklart och resultatet skulle ändra handläggningen
• annan samtidig leversjukdom misstänks
• transaminasstegringen är oproportionerlig
• autoimmun hepatit, steatotisk leversjukdom eller läkemedelsskada övervägs
• icke invasiva undersökningar ger motstridiga resultat.

Differentialdiagnoser

Ett positivt anti-HCV-test utan viremi är inte kronisk hepatit C. Det kan representera spontan utläkning, framgångsrikt behandlad infektion eller ett falskt positivt resultat.

Vid transaminasstegring hos ett barn med HCV ska man inte automatiskt tillskriva alla avvikelser HCV. Samtidig leversjukdom kan vara den viktigaste orsaken till leverpåverkan.

Behandling

Indikation och behandlingsmål

Alla barn och ungdomar från 3 års ålder med bekräftat påvisbart HCV RNA bör erbjudas behandling, oberoende av symtom, aminotransferasnivå, smittväg eller fibrosgrad [4,5]. Väntan till vuxen ålder är inte längre motiverad enbart med hänvisning till långsam fibrosutveckling.

Behandlingsmålet är varaktigt virologiskt svar 12 veckor efter avslutad behandling, SVR12. SVR12 motsvarar virologisk bot hos nästan alla patienter. Anti-HCV förblir vanligen positivt och ska därför inte användas för att kontrollera behandlingseffekt.

Ekonomiska modeller stödjer tidig behandling. Behandling redan vid 3 års ålder har i en modell gett längre förväntad överlevnad och lägre livstidskostnader än behandling vid 6, 12 eller 18 års ålder [13]. Andra analyser har också funnit behandling i barndomen eller adolescensen kostnadseffektiv jämfört med uppskjuten behandling [14,15]. Resultaten bygger på modellantaganden och ska inte tolkas som observerade kliniska händelser, men de förstärker rekommendationen att inte vänta utan medicinsk anledning.

Val av regim

För behandlingsnaiva barn utan cirros eller med kompenserad cirros är två pangenotypiska regimer centrala:

• glekaprevir/pibrentasvir, vanligen i 8 veckor
• sofosbuvir/velpatasvir i 12 veckor.

Ledipasvir/sofosbuvir är ett genotypspecifikt alternativ för genotyp 1, 4, 5 eller 6, men pangenotypiska regimer förenklar handläggningen.

Exakt preparatval ska anpassas efter ålder, vikt, cirrosstatus, tidigare DAA-exponering, njurfunktion, interaktioner, beredningsform och svensk produktresumé. Tillgång och subventionsvillkor för pediatriska granulat kan skilja sig från internationella riktlinjer.

Doser

Doserna ska kontrolleras mot aktuell svensk produktresumé vid varje ordination. Barnets vikt ska dokumenteras nära behandlingsstart eftersom ett viktsteg kan medföra byte av dos eller beredningsform.

I DORA-studien behandlades barn från 3 till under 12 års ålder med viktbaserat glekaprevir/pibrentasvir. Totalt nådde 77 av 80 deltagare SVR12. De tre som inte räknades som botade omfattade ett återfall med en initial dosformulering och två förtida studieavbrott. Inga läkemedelsrelaterade allvarliga biverkningar rapporterades [16]. Bland 47 behandlade ungdomar i DORA del 1 uppnåddes SVR12 hos samtliga [17].

Studier av ledipasvir/sofosbuvir visade SVR12 hos 33 av 34 barn i åldern 3 till under 6 år. Det enda barnet utan SVR12 avslutade behandlingen efter 5 dagar på grund av obehaglig smak [18]. Hos barn i åldern 6 till 11 år uppnåddes SVR12 hos 91 av 92 [19].

En systematisk översikt från 2024 omfattade 49 studier och totalt 2 484 barn och ungdomar. De pangenotypiska regimerna hade genomgående hög effekt, men evidensen byggde huvudsakligen på enarmade, icke randomiserade studier. Allvarliga biverkningar och behandlingsavbrott förekom hos mindre än 1 procent av ungdomar och äldre barn, men något oftare bland barn 3 till 5 år [6]. En tidigare metaanalys fann samlad SVR12 på 99,4 procent bland ungdomar och 98,9 procent bland barn yngre än 12 år [20].

Administrering till yngre barn

Granulat ska ges enligt produktresumén tillsammans med rekommenderad mängd mjuk mat. Kornen ska inte tuggas eftersom bitter smak kan leda till att barnet vägrar fortsatta doser. Före ordination bör vårdnadshavaren bedöma om barnet kan svälja små korn utan att tugga dem.

En kort uppskjutning med 6 till 12 månader kan vara rimlig om ett i övrigt stabilt barn inte kan ta läkemedlet tillförlitligt. Detta är inte detsamma som att rutinmässigt vänta till skolålder eller vuxen ålder.

Tidigare behandlingssvikt och avancerad leversjukdom

Barn med något av följande ska handläggas tillsammans med ett centrum med särskild HCV-kompetens:

• tidigare behandling med DAA
• misstänkt eller säker cirros
• dekompenserad cirros
• levertransplantation eller annan organtransplantation
• HIV- eller HBV-saminfektion
• avancerad njursjukdom
• pågående cancerbehandling
• komplex polyfarmaci.

Glekaprevir är en NS3/4A-proteashämmare och ska inte användas vid dekompenserad cirros. Sådana barn är mycket ovanliga och behandlingsregimen måste individualiseras. Ribavirin kan förekomma i specialistregimer vid dekompenserad cirros, men ska inte användas rutinmässigt hos barn. Det är teratogent och medför risk för hemolytisk anemi.

Läkemedelsinteraktioner

En strukturerad interaktionskontroll ska göras före behandlingsstart. Proteashämmare och NS5A-hämmare är involverade i flera farmakokinetiska interaktioner [21].

Särskilt viktiga exempel är:

• rifampicin och andra starka enzyminducerare
• karbamazepin, fenytoin, fenobarbital och oxkarbazepin
• johannesört
• vissa antiretrovirala läkemedel
• ciklosporin och andra immunsuppressiva läkemedel
• statiner
• protonpumpshämmare, H2-receptorblockerare och antacida vid velpatasvir eller ledipasvir.

Syrahämning minskar absorptionen av velpatasvir och ledipasvir. Doser och administreringstid får inte improviseras. Kontrollera aktuell produktresumé och en etablerad interaktionsdatabas.

HBV-reaktivering

Alla patienter ska testas med HBsAg, anti-HBc och anti-HBs före DAA-behandling. HBV-reaktivering under DAA-behandling är främst beskriven hos vuxna, men risken motiverar samma vaksamhet hos barn. I en metaanalys var reaktivering betydligt vanligare hos HBsAg-positiva än hos personer med enbart tecken på genomgången HBV-infektion [22].

HBsAg-positiva barn ska bedömas av specialist med HBV DNA och plan för antiviral behandling eller tät monitorering. Barn som saknar immunitet mot hepatit B ska vaccineras.

Provtagning under och efter behandling

Hos ett okomplicerat behandlingsnaivt barn behövs vanligen begränsad provtagning under den korta behandlingen. Ett praktiskt upplägg är:

1. Baslinjeprov nära behandlingsstart.
2. Klinisk kontakt efter 2 till 4 veckor för följsamhet, biverkningar och interaktioner.
3. Leverstatus och andra prover under behandling om kliniskt indicerat, vid avancerad leversjukdom eller potentiell läkemedelstoxicitet.
4. Kvantitativt HCV RNA tidigast 12 veckor efter sista dosen.

HCV RNA under pågående behandling behövs normalt inte. Kvarstående låggradigt påvisbart RNA tidigt under behandlingen innebär inte automatiskt behandlingssvikt och ska inte leda till förlängning utan specialistbedömning.

Biverkningar

Vanliga biverkningar är huvudvärk, trötthet, illamående, bukbesvär, diarré och kräkning. Feber och hosta har rapporterats i studier på yngre barn, men behöver inte vara läkemedelsrelaterade. Allvarliga läkemedelsrelaterade biverkningar är sällsynta [6,20].

Vid kräkning kort efter dosering ska produktresuméns instruktion följas. Extra dos ska inte ges slentrianmässigt.

Rådgivning och prevention

Barn med HCV kan delta i förskola, skola, idrott och sociala aktiviteter utan begränsningar. HCV sprids inte genom vardaglig kontakt, hosta, mat, gemensamma bestick, kramar eller toaletter.

Familjen bör få följande råd:

• dela inte tandborste, rakhyvel, nagelverktyg eller annan utrustning som kan förorenas med blod
• täck blödande sår
• använd handskar vid kontakt med blod
• rengör blodspill med lämpligt desinfektionsmedel
• barnet får inte lämna blod
• använd endast professionell och steril utrustning för tatuering och piercing
• dela aldrig nålar, sprutor eller annan drogrelaterad utrustning
• erbjud behandling för substansbrukssyndrom utan att göra drogfrihet till ett generellt krav för HCV-behandling
• vaccinera mot hepatit A och B om immunitet saknas
• undvik alkohol och onödiga potentiellt hepatotoxiska preparat.

Hos sexuellt aktiva ungdomar bör rådgivningen individualiseras. Kondom rekommenderas särskilt vid flera partner, HIV-saminfektion, samtidig sexuellt överförbar infektion eller sexuella praktiker med risk för blodkontakt.

Uppföljning och prognos

Obehandlad infektion

Barn yngre än 3 år med påvisat HCV RNA följs av specialist med fokus på spontan utläkning, tillväxt, kliniska tecken på leversjukdom och tidpunkt för behandling. Upprepade RNA-prov med korta intervall tillför sällan något om barnet mår väl.

Om behandling tillfälligt skjuts upp hos ett äldre barn bör klinisk bedömning och leverprover göras ungefär var 6:e till 12:e månad. Tätare kontroller behövs vid cirros, HIV- eller HBV-saminfektion, immunsuppression, metabol leversjukdom eller ökande transaminaser.

Efter behandling

SVR12 definieras som ej påvisbart HCV RNA minst 12 veckor efter avslutad behandling. Detta betraktas som bot.

Barn utan cirros, utan annan kronisk leversjukdom och med normaliserade leverprover behöver normalt ingen fortsatt HCV-specifik leveruppföljning. Kvarstående transaminasstegring efter SVR ska utredas för annan leversjukdom.

Anti-HCV förblir ofta positivt livet ut. Vid misstanke om reinfektion ska därför HCV RNA analyseras direkt.

Uppföljning vid cirros

Barn med cirros ska följas livslångt av specialist även efter SVR. Uppföljningen omfattar bedömning av portal hypertension och leverfunktion. Internationella riktlinjer rekommenderar övervakning för hepatocellulär cancer med leverultraljud var 6:e månad. Evidensen är huvudsakligen extrapolerad från vuxna eftersom HCV-relaterad hepatocellulär cancer är mycket sällsynt hos barn.

Endoskopisk bedömning av varicer och övrig handläggning av portal hypertension individualiseras vid barnhepatologiskt centrum.

Reinfektion

Genomgången infektion ger inte skyddande immunitet. Barn och ungdomar med fortsatt riskexponering ska erbjudas regelbunden HCV RNA-testning efter SVR, vanligen minst årligen och dessutom efter en misstänkt exponering. Reinfektion är en ny behandlingsbar infektion och ska inte leda till skuldbeläggning eller nekad vård.

Källor

1. Rogers ME, Balistreri WF. Cascade of care for children and adolescents with chronic hepatitis C. World Journal of Gastroenterology 2021. PMID: 33828389
2. Indolfi G, Easterbrook P, Dusheiko G m.fl. Hepatitis C virus infection in children and adolescents. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2019. PMID: 30982721
3. Panagiotakopoulos L, Sandul AL, Conners EE m.fl. CDC Recommendations for Hepatitis C Testing Among Perinatally Exposed Infants and Children, United States, 2023. MMWR Recommendations and Reports 2023. PMID: 37906518
4. Bhattacharya D, Aronsohn A, Price J m.fl. Hepatitis C Guidance 2023 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 37229695
5. Honegger JR, Gowda C. Defer no more: advances in the treatment and prevention of chronic HCV infection in children. Current Opinion in Infectious Diseases 2022. PMID: 35852787
6. Indolfi G, Easterbrook P, Giometto S m.fl. Efficacy and safety of DAA in children and adolescents with chronic HCV infection: A systematic review and meta-analysis. Liver International 2024. PMID: 38293756
7. Benova L, Mohamoud YA, Calvert C m.fl. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2014. PMID: 24928290
8. Deng S, Zhong W, Chen W m.fl. Hepatitis C viral load and mother-to-child transmission: A systematic review and meta-analysis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2023. PMID: 36066543
9. Guido M, Bortolotti F, Leandro G m.fl. Fibrosis in chronic hepatitis C acquired in infancy: is it only a matter of time? American Journal of Gastroenterology 2003. PMID: 12650803
10. Indolfi G, Bartolini E, Olivito B m.fl. Autoimmunity and extrahepatic manifestations in treatment-naïve children with chronic hepatitis C virus infection. Clinical and Developmental Immunology 2012. PMID: 22645623
11. Gowda C, Smith S, Crim L m.fl. Nucleic Acid Testing for Diagnosis of Perinatally Acquired Hepatitis C Virus Infection in Early Infancy. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 32640018
12. Pokorska-Śpiewak M, Dobrzeniecka A, Lipińska M m.fl. Liver Fibrosis Evaluated With Transient Elastography in 35 Children With Chronic Hepatitis C Virus Infection. Pediatric Infectious Disease Journal 2021. PMID: 33021594
13. Curtis MR, Epstein RL, Pei P m.fl. Cost-Effectiveness of Strategies for Treatment Timing for Perinatally Acquired Hepatitis C Virus. JAMA Pediatrics 2024. PMID: 38466273
14. Nguyen J, Barritt AS, Jhaveri R. Cost Effectiveness of Early Treatment with Direct-Acting Antiviral Therapy in Adolescent Patients with Hepatitis C Virus Infection. Journal of Pediatrics 2019. PMID: 30738661
15. Greenaway E, Haines A, Ling SC m.fl. Treatment of Chronic Hepatitis C in Young Children Reduces Adverse Outcomes and Is Cost-Effective Compared with Deferring Treatment to Adulthood. Journal of Pediatrics 2021. PMID: 32890583
16. Jonas MM, Rhee S, Kelly DA m.fl. Pharmacokinetics, Safety, and Efficacy of Glecaprevir/Pibrentasvir in Children With Chronic HCV: Part 2 of the DORA Study. Hepatology 2021. PMID: 33811356
17. Jonas MM, Squires RH, Rhee SM m.fl. Pharmacokinetics, Safety, and Efficacy of Glecaprevir/Pibrentasvir in Adolescents With Chronic Hepatitis C Virus: Part 1 of the DORA Study. Hepatology 2020. PMID: 31254392
18. Schwarz KB, Rosenthal P, Murray KF m.fl. Ledipasvir-Sofosbuvir for 12 Weeks in Children 3 to <6 Years Old With Chronic Hepatitis C. Hepatology 2020. PMID: 31220349
19. Murray KF, Balistreri WF, Bansal S m.fl. Safety and Efficacy of Ledipasvir-Sofosbuvir With or Without Ribavirin for Chronic Hepatitis C in Children Ages 6-11. Hepatology 2018. PMID: 30070726
20. Fu Z, Dong C, Ge Z m.fl. High SVR12 With 8-Week Course of Direct-Acting Antivirals in Adolescents and Children With Chronic Hepatitis C: A Comprehensive Analysis. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 34169081
21. Hong J, Wright RC, Partovi N m.fl. Review of Clinically Relevant Drug Interactions with Next Generation Hepatitis C Direct-acting Antiviral Agents. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2020. PMID: 33083256
22. Jiang XW, Ye JZ, Li YT m.fl. Hepatitis B reactivation in patients receiving direct-acting antiviral therapy or interferon-based therapy for hepatitis C: A systematic review and meta-analysis. World Journal of Gastroenterology 2018. PMID: 30065564