Kolera: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Kolera är en akut sekretorisk diarrésjukdom orsakad av toxigena stammar av Vibrio cholerae O1 eller O139. Sjukdomen ska misstänkas vid plötsligt insättande, riklig vattnig diarré efter vistelse i ett område med pågående smittspridning, särskilt vid snabb dehydrering. Frånvaro av feber, buksmärta eller klassisk risvattnig avföring utesluter inte kolera. Diagnosen bekräftas med fecesodling och serogruppsbestämning, ofta kompletterad med PCR. Snabbtest kan stödja utbrottsövervakning men har otillräcklig precision för att ensamt bekräfta eller utesluta diagnosen.

Behandlingen styrs av graden av dehydrering och ska inledas omedelbart, utan att invänta provsvar. Oral rehydreringslösning är förstahandsbehandling vid ingen eller måttlig dehydrering. Vid svår dehydrering eller chock ges snabb intravenös rehydrering, helst med Ringer-laktat, samtidigt som oral rehydreringslösning påbörjas så snart patienten kan dricka. Pågående avföringsförluster måste ersättas fortlöpande och vätskebalansen omvärderas tätt. Antibiotika är ett tillägg, inte ett alternativ till rehydrering. Det rekommenderas framför allt vid svår dehydrering, mycket stora avföringsvolymer eller fortsatt hög purgering. Valet ska styras av lokalt resistensläge. Vanliga regimer är doxycyklin 300 mg som engångsdos till vuxna eller azitromycin 1 g som engångsdos till vuxna och 20 mg/kg som engångsdos till barn. Med korrekt rehydrering kan dödligheten hållas under 1 procent, medan obehandlad svår kolera snabbt kan leda till hypovolemisk chock, akut njurskada och död [1].

Bakgrund och epidemiologi

Kolera orsakas av toxigena V. cholerae O1 eller O139. Serogrupp O1, med serotyperna Ogawa och Inaba, orsakar nästan all nutida global sjukdom. Andra serogrupper kan ge sporadisk gastroenterit eller extraintestinala infektioner men orsakar inte epidemisk kolera i vedertagen mening. Bakterien förekommer naturligt i akvatiska miljöer och sprids fekalt oralt via förorenat dricksvatten, mat, is och ibland skaldjur.

Den globala sjukdomsbördan är kraftigt underrapporterad. En modellbaserad analys uppskattade omkring 2,86 miljoner fall och 95 000 dödsfall årligen i endemiska länder, med osäkerhetsintervall på 1,3 till 4,0 miljoner fall och 21 000 till 143 000 dödsfall. Omkring 1,3 miljarder människor bedömdes leva i riskområden [2]. Den största sjukdomsbördan finns i Afrika söder om Sahara och i södra Asien. Trångboddhet, konflikt, befolkningsförflyttning, naturkatastrofer samt bristande tillgång till säkert vatten och avloppshantering ökar risken för utbrott [3].

I Sverige är inhemsk kolera mycket ovanlig. Kliniska fall är i regel reseassocierade eller, mer sällan, relaterade till importerade livsmedel. Misstanken är därför främst epidemiologisk. Fråga om:

• vistelse i område med pågående kolerautbrott
• boende i flyktingläger eller annat område med bristfällig vattenförsörjning
• intag av obehandlat vatten, is, gatumat eller råa skaldjur
• kontakt med person med akut vattnig diarré
• arbete i sjukvård eller biståndsverksamhet under ett utbrott
• antibiotikabehandling före provtagning

Inkubationstiden är kort. I en systematisk översikt var medianen 1,4 dygn. Fem procent utvecklade symtom inom 0,5 dygn och 95 procent inom 4,4 dygn efter smittotillfället [4]. Vid smittspårning bör exponeringar under minst de föregående fem dygnen efterfrågas.

Infektionens kliniska uttryck varierar från asymtomatisk kolonisation till livshotande dehydrering. I endemiska områden drabbas barn ofta, medan alla åldersgrupper kan insjukna under större epidemier. Nedsatt magsyraproduktion, stor smittdos, avsaknad av tidigare immunitet och blodgrupp O har associerats med ökad risk för kliniskt svår sjukdom.

Patofysiologi

Efter passage genom magsäcken koloniserar bakterien tunntarmen. Koleratoxinets B-subenheter binder till GM1-gangliosid på enterocyterna. A-subenheten aktiverar adenylatcyklas, vilket ökar intracellulärt cykliskt AMP och driver utsöndring av klorid, natrium, bikarbonat, kalium och vatten till tarmlumen. Tarmslemhinnan invaderas inte och någon uttalad inflammation uppstår normalt inte [5].

Den intakta natrium-glukos-kotransporten är avgörande för behandlingen. Vatten och natrium kan absorberas när de ges tillsammans med glukos i rätt proportioner, trots fortsatt toxinmedierad sekretion. Därför är korrekt sammansatt oral rehydreringslösning effektiv även vid mycket uttalad diarré.

Vätskeförlusterna kan hos en vuxen uppgå till flera hundra milliliter per timme och i extremfall överstiga kroppsvikten under ett dygn. Följderna är:

• hypovolemi och cirkulatorisk chock
• metabol acidos genom bikarbonatförlust och hypoperfusion
• hypokalemi
• pre-renal akut njurskada
• muskelkramper
• hypoglykemi, särskilt hos små barn och gravida
• medvetandepåverkan sekundärt till hypoperfusion eller glukos- och elektrolytrubbning

Feber och systemisk inflammation är ovanliga vid okomplicerad kolera. Hög feber, uttalad buksmärta, blodig avföring eller peritonit bör därför föranleda aktiv utredning av annan eller samtidig sjukdom.

Klinisk bild

Typiskt insjuknande

Sjukdomen börjar vanligen abrupt med smärtfri, vattnig diarré. Kräkningar är vanliga, särskilt tidigt i förloppet. Avföringen kan utvecklas till den klassiska risvattniga karaktären, grumlig vätska med slemflagor, men utseendet är varken tillräckligt känsligt eller specifikt för diagnos.

Vanliga fynd är:

• hastigt ökande avföringsvolymer
• intensiv törst
• torra slemhinnor
• insjunkna ögon
• nedsatt hudturgor
• takykardi och svag puls
• oliguri eller anuri
• muskelkramper, ofta i vaderna
• hes eller svag röst
• rastlöshet, slöhet eller medvetandepåverkan vid svår hypovolemi

Buksmärta och tenesmer är oftast lindriga eller saknas. Temperaturen är ofta normal eller låg. En klinisk fallbeskrivning baserad enbart på akut vattnig diarré har hög känslighet men mycket låg specificitet. I en afrikansk multicenterstudie hade WHO:s kliniska fallbeskrivning 92,7 procents känslighet men endast 8,1 procents specificitet mot odling [6]. Epidemiologi, dehydrering och laboratoriediagnostik är därför centrala.

Bedömning av dehydrering

Patientens dehydrering ska klassificeras omedelbart och därefter omvärderas upprepade gånger. Procentuell viktförlust är mest tillförlitlig om en aktuell normalvikt är känd, vilket sällan är fallet akut.

Hos vuxna kan ortostatism, halspulsens fyllnad och urinproduktion vara mer användbara än hudturgor. Hos äldre är hudturgor svårvärderad. Hos barn är irritabilitet, törst, insjunkna ögon och hudveck centrala, men fynden påverkas av undernäring. Gravida kan upprätthålla blodtrycket trots betydande volymförlust.

Svårighetsmarkörer

Följande talar för behov av inneliggande vård och intensiv övervakning:

• svår dehydrering eller chock
• fortsatt mycket stora avföringsförluster
• upprepade kräkningar eller oförmåga att dricka
• oliguri eller anuri
• medvetandepåverkan
• svår undernäring
• graviditet
• ålder under 5 år eller hög biologisk ålder
• betydande hjärt-, njur- eller leversjukdom
• misstänkt elektrolytrubbning eller hypoglykemi
• otillräcklig möjlighet till säker vätskeersättning i hemmet

Utredning och diagnostik

Initial handläggning

Diagnostik får aldrig fördröja rehydrering. Gör samtidigt en snabb ABCDE-bedömning, etablera kontaktisolering, uppskatta dehydrering och ta fecesprov före antibiotika om detta kan ske utan tidsförlust.

Dokumentera:

• tid för symtomdebut
• antal och uppskattad volym av avföringar och kräkningar
• senaste urinavgång
• vätskeintag
• vikt vid ankomst
• rese- och expositionsanamnes
• samsjuklighet och läkemedel
• tidigare antibiotika
• graviditet
• vitalparametrar och mental status

Mikrobiologisk diagnostik

Fecesodling är den klassiska referensmetoden. Prov kan tas från färsk avföring eller som rektalpinne. Laboratoriet bör informeras om misstänkt kolera så att lämplig odling, anrikning och säker hantering används. Vid transportfördröjning används vanligtvis Cary-Blair-medium. Selektiv odling kan göras på TCBS-agar efter eventuell anrikning i alkaliskt peptonvatten. Isolatet ska identifieras, serogrupperas som O1 eller O139 och resistensbestämmas.

PCR kan detektera artspecifika gener, serogrupp och gener för koleratoxin. Metoden är särskilt värdefull efter antibiotikabehandling eller när odlingen är negativ trots stark klinisk misstanke. PCR kan dock påvisa DNA från icke-viabla bakterier och ersätter inte odling när resistensbestämning eller epidemiologisk typning behövs. Moderna diagnostiska metoder bör därför kombineras utifrån frågeställningen [7].

Ta helst fecesprov före antibiotika, men avstå aldrig från akut antibiotikabehandling hos en svårt sjuk patient för att invänta provtagning.

Snabbtest

Kommersiella immunkromatografiska snabbtest kan ge svar inom cirka 15 till 30 minuter och används främst för övervakning och tidig utbrottsdetektion. I en metaanalys av direkt testning av feces var sammanvägd känslighet 90 procent och specificitet 86 procent, med betydande variation mellan produkter och geografiska områden [8]. En annan analys fann 91 procents känslighet och 80 procents specificitet vid direkt testning. Efter anrikning i alkaliskt peptonvatten ökade specificiteten till 98 procent, men testet blev samtidigt mindre snabbt [9].

Konsekvenserna är:

• ett negativt snabbtest utesluter inte kolera vid stark klinisk misstanke
• ett positivt snabbtest bör bekräftas med odling eller PCR
• snabbtest ska inte avgöra om en dehydrerad patient får rehydrering
• enstaka positiva snabbtest bör inte ensamma ligga till grund för långtgående epidemiologiska slutsatser

Blodprover och övervakning

Laboratorieprover behövs inte för att inleda behandling men är värdefulla vid svår sjukdom, samsjuklighet eller avvikande förlopp. Överväg:

• blodstatus
• natrium, kalium, klorid och bikarbonat
• kreatinin och urea
• glukos
• venös eller arteriell blodgas
• magnesium vid arytmi eller uttalad hypokalemi
• leverprover vid differentialdiagnostisk frågeställning
• blododling vid feber, sepsismisstanke eller immunsuppression

Följ puls, blodtryck, andningsfrekvens, medvetandegrad, kapillär återfyllnad, urinproduktion och vätskebalans. Vid svår kolera bör avföring och kräkning samlas i graderade kärl eller på särskild kolerasäng så att förlusterna kan uppskattas. Kvarliggande urinkateter kan vara motiverad vid chock eller anuri men ska inte användas rutinmässigt.

Anmälan och smittskydd

Vid misstänkt eller bekräftad kolera ska ansvarig smittskyddsenhet kontaktas omgående. I Sverige omfattas kolera av särskilda smittskyddskrav, inklusive anmälan och smittspårning. Aktuella nationella och regionala rutiner ska följas. Mikrobiologiskt laboratorium bör förvarnas både av diagnostiska och biosäkerhetsmässiga skäl.

Differentialdiagnoser

Kliniken överlappar framför allt med andra orsaker till akut sekretorisk diarré.

Kombinationen hög feber, blodig avföring och uttalad buksmärta är atypisk för kolera. Samtidig infektion kan dock förekomma, särskilt i utbrottsmiljöer med förorenat vatten.

Behandling

Översiktlig algoritm

flowchart TD
A["Akut vattnig diarré<br>och relevant exponering"] --> B["ABCDE, isolering och<br>bedöm dehydrering"]
B --> C["Svår dehydrering<br>eller chock"]
C -->|"Ja"| D["Ringer-laktat 100 ml/kg<br>enligt åldersanpassad plan"]
C -->|"Nej"| E["Oral rehydreringslösning<br>75 ml/kg på 4 timmar<br>vid måttlig dehydrering"]
D --> F["Starta oral lösning<br>så snart patienten kan dricka"]
E --> G["Omvärdera efter 4 timmar<br>eller tidigare vid försämring"]
F --> H["Ersätt fortgående<br>avföringsförluster"]
G --> H
H --> I["Ta fecesodling och PCR<br>utan att fördröja behandling"]
I --> J["Svår sjukdom eller<br>fortsatt hög purgering"]
J -->|"Ja"| K["Ge antibiotika enligt<br>lokalt resistensläge"]
J -->|"Nej"| L["Fortsätt rehydrering<br>och klinisk övervakning"]
K --> M["Följ diures, elektrolyter<br>och vätskebalans"]
L --> M

Oral rehydrering

Majoriteten av patienter kan behandlas med oral rehydreringslösning, antingen som enda behandling eller efter initial intravenös rehydrering [10]. Använd en industriellt framställd lösning med känd sammansättning. Vanlig reducerad osmolaritet innehåller per liter 75 mmol natrium, 75 mmol glukos, 65 mmol klorid, 20 mmol kalium och 10 mmol citrat, med total osmolaritet cirka 245 mOsm/l.

Vid måttlig dehydrering ges 75 ml/kg under de första 4 timmarna. Lösningen ges i små, täta portioner med kopp eller sked. Kräkning är inte skäl att avbryta behandlingen. Gör ett kort uppehåll på cirka 5 till 10 minuter och fortsätt sedan långsammare. Nasogastrisk tillförsel kan användas om patienten inte kan dricka tillräckligt men inte har chock, ileus eller nedsatt skyddsreflex.

Efter den initiala korrigeringen ersätts fortsatt diarré:

• barn under 2 år: cirka 50 till 100 ml efter varje lös avföring
• barn 2 till 10 år: cirka 100 till 200 ml efter varje lös avföring
• äldre barn och vuxna: efter törst och uppmätt förlust, ofta minst 200 till 250 ml efter varje lös avföring
• vid mycket stora mätbara förluster: ersätt ungefär volym för volym

Reducerad osmolaritet är standard vid de flesta diarrétillstånd. Vid kolera har den i studier medfört fler episoder av biokemisk hyponatremi under 130 mmol/l än äldre lösningar med högre natriuminnehåll, men utan visad ökning av symtomatisk hyponatremi eller mortalitet [11]. Vid extrem purgering, långvarig behandling eller neurologiska symtom bör natrium följas och vätskans sammansättning individualiseras. Specialiserade koleracentra kan använda lösningar med högre natriuminnehåll än de produkter som rutinmässigt finns tillgängliga i Sverige.

Risbaserad eller annan polymerbaserad oral rehydreringslösning kan minska avföringsvolym och diarréduration jämfört med äldre hyperosmolära glukoslösningar. Evidensen för en kliniskt relevant fördel jämfört med modern låg-osmolär lösning är däremot osäker [12]. Tillgången till en säker standardlösning är viktigare än valet mellan specialberedningar.

Hemmagjorda socker- och saltlösningar har osäker koncentration och innebär risk för hypo- eller hypernatremi. De ska bara användas när korrekt oral rehydreringslösning inte finns tillgänglig och enligt lokalt validerat recept.

Intravenös rehydrering

Svår dehydrering och chock kräver omedelbar intravenös behandling. Ringer-laktat är förstahandsval eftersom lösningen bättre korrigerar acidos och elektrolytförluster än natriumklorid 9 mg/ml. Ringer-laktat har visats fungera som huvudsaklig intravenös lösning även hos barn med svår kolera, förutsatt att glukos, kalium och fortsatt oral ersättning tillgodoses [13].

Ge totalt 100 ml/kg:

• vuxna och barn från 1 års ålder: 30 ml/kg under de första 30 minuterna, därefter 70 ml/kg under 2,5 timmar
• barn under 1 år: 30 ml/kg under den första timmen, därefter 70 ml/kg under 5 timmar

Vid chock ges den första delen så snabbt som kliniskt nödvändigt, med täta omvärderingar. Om pulsen fortfarande är mycket svag eller perifer cirkulation inte förbättras kan den inledande volymen behöva upprepas. Hos äldre och patienter med hjärt- eller njursvikt krävs mindre delvolymer, tätare bedömning och vid behov ultraljud eller annan hemodynamisk monitorering. Samtidigt får behandlingen inte bli så försiktig att hypoperfusion kvarstår.

Starta oral rehydreringslösning så snart patienten är vaken och kan dricka, ofta redan under den intravenösa rehydreringen. Intravenös behandling korrigerar den initiala bristen men ersätter inte automatiskt fortsatt avföringsförlust.

Om Ringer-laktat inte finns kan balanserad kristalloid eller natriumklorid användas. Vid stora mängder natriumklorid finns risk för hyperkloremisk acidos. Kalium ska inte ges intravenöst innan njurfunktion och urinproduktion har bedömts, men kalium tillförs säkrare via oral rehydreringslösning när patienten kan dricka.

Vätskebalans och behandlingsmål

Registrera tillförd intravenös och oral volym samt avföring, kräkning och urin. Väg patienten om möjligt vid ankomst och efter initial rehydrering.

Tecken på adekvat behandling är:

• återkommen perifer puls och kapillär återfyllnad
• normaliserat blodtryck och mental status
• minskad törst
• förbättrad hudturgor
• återkommen diures
• korrigerad acidos
• stabil eller sjunkande kreatininkoncentration

Kvarstående takykardi efter rehydrering kan bero på fortsatta förluster, feber av annan orsak, hypoglykemi, svår acidos, anemi eller arytmi. Halsvenstas, rassel, ökande andningsarbete och hypoxi talar för övervätskning.

Antibiotika

Antibiotika minskar fortsatt toxinproduktion men korrigerar inte den redan etablerade hypovolemin. Rehydrering har därför alltid högst prioritet.

En Cochraneöversikt av 39 studier med 4 623 deltagare visade att antibiotika förkortade diarrén med i genomsnitt omkring 37 timmar, minskade total avföringsvolym med cirka 50 procent, reducerade behovet av rehydreringsvätska med cirka 40 procent och förkortade utsöndringen av vibrier med nästan 3 dygn [14].

Antibiotika rekommenderas främst vid:

• svår dehydrering
• fortsatt mycket hög avföringsvolym efter initial rehydrering
• behov av inneliggande intravenös behandling
• misstänkt eller bekräftad kolera med kliniskt allvarligt förlopp
• graviditet med dehydrering
• betydande samsjuklighet där fortsatt vätskeförlust innebär särskild risk

Vid lindrig sjukdom utan dehydrering är nyttan mindre och ska vägas mot resistensdrivning. Antibiotika bör ges när kräkningarna har minskat och patienten kan behålla läkemedlet. Engångsdos under övervakning underlättar följsamheten.

Azitromycin har i randomiserade studier varit effektivt vid svår kolera. Hos vuxna med nedsatt ciprofloxacinkänslighet gav azitromycin klinisk framgång hos 73 procent jämfört med 27 procent för ciprofloxacin, och diarréns medianduration var 30 respektive 78 timmar [15]. Hos barn var azitromycin som engångsdos jämförbart med tre dagars erytromycin men gav kortare diarréduration och mindre kräkningar [16]. En pediatrisk översikt rekommenderar azitromycin 20 mg/kg som empiriskt förstahandsalternativ till barn, med erytromycin som alternativ [17].

Resistensmönstret varierar snabbt mellan utbrott och regioner. Nedsatt känslighet mot tetracykliner, makrolider, trimetoprim-sulfametoxazol och fluorokinoloner förekommer, och mobila genetiska element bidrar till spridningen [18]. Odling med resistensbestämning är därför viktig, särskilt i början av ett utbrott. Ciprofloxacin bör inte väljas empiriskt enbart av tradition.

Svensk tillgång, godkända indikationer och rekommenderade preparat kan avvika från internationella utbrottsriktlinjer. Diskutera svårt sjuka patienter med infektionsspecialist och mikrobiolog.

Behandling av barn

Barn kan försämras snabbt och avföringsförluster ska relateras till kroppsvikten. Hypoglykemi är vanligare än hos vuxna. Kontrollera glukos tidigt vid svår sjukdom, slöhet, kramper eller undernäring.

Amning ska fortsätta. Återuppta åldersadekvat kost så snart rehydreringen är genomförd. Fasta förlänger det katabola tillståndet och rekommenderas inte.

Zinktillägg minskar diarréduration vid akut diarré hos barn i låginkomstmiljöer. I en randomiserad studie av barn med verifierad kolera gav 30 mg elementärt zink dagligen 12 procent kortare diarréduration och 11 procent mindre avföringsvolym [19]. Internationella riktlinjer rekommenderar vanligen:

• barn under 6 månader: 10 mg elementärt zink dagligen i 10 till 14 dagar
• barn från 6 månader: 20 mg elementärt zink dagligen i 10 till 14 dagar

Nyttan är bäst dokumenterad där zinkbrist och undernäring är vanligt. Rutinmässig användning hos välnärda svenska barn är inte lika väl studerad och bör bedömas individuellt.

Barn med svår akut undernäring kräver särskilt försiktig bedömning eftersom hudturgor och ögonstatus kan misstolkas. Standardlösning för undernäringsrelaterad diarré kan ha för lågt natriuminnehåll för kolera med mycket stora natriumförluster. Handlägg tillsammans med barnläkare med erfarenhet av svår undernäring.

Graviditet

Gravida med misstänkt kolera bör ha låg tröskel för sjukhusvård, intravenös infart och obstetrisk övervakning. Maternal hypovolemi kan minska placentaperfusionen även innan tydlig maternell hypotension uppstår.

I en haitisk kohort med 263 gravida kvinnor dog ingen moder, men 8 procent drabbades av intrauterin fosterdöd. Svår dehydrering var starkast associerad med fosterdöd, med justerad riskkvot 9,4 jämfört med lindrig dehydrering. Svåra kräkningar var också en oberoende riskfaktor [20].

Behandlingsprinciperna är:

• korrigera dehydrering snabbt och undvik återkommande hypovolemi
• följ glukos och elektrolyter vid svår sjukdom
• ersätt fortgående förluster noggrant
• övervaka fosterhjärtljud när gestationsåldern medger det
• använd azitromycin eller annat graviditetsanpassat antibiotikum enligt resistensläge
• undvik doxycyklin och tetracyklin som rutinval under graviditet

Symtomlindring och nutrition

Antimotilitetsmedel som loperamid rekommenderas inte vid svår kolera. De korrigerar inte vätskeförlusten och kan försvåra klinisk uppföljning. Antisekretoriska läkemedel, probiotika och adsorberande preparat ska inte ersätta rehydrering och saknar etablerad roll vid svår kolera.

Antiemetika kan övervägas för att underlätta oral rehydrering, men QT-förlängande läkemedel ska användas försiktigt vid hypokalemi, särskilt tillsammans med makrolider.

Fortsätt amning och återuppta normal kost tidigt efter den initiala rehydreringen. Patienten behöver energi, kalium och protein under återhämtningen.

Infektionsförebyggande åtgärder

Patienten vårdas med kontaktförsiktighet och egen toalett eller hygienutrymme. Använd handskar och skyddsförkläde vid kontakt med avföring, kräkning eller kontaminerade ytor. Handtvätt med tvål och vatten är särskilt viktig efter kontakt med kroppsvätskor och före livsmedelshantering. Alkoholbaserad handdesinfektion kan användas som komplement enligt lokal hygienrutin.

Avföring, tvätt, avfall och ytor ska hanteras så att fekal kontamination av vatten, händer och mat förhindras. Följ verksamhetens instruktioner om desinfektionsmedel och koncentrationer.

Rutinmässig antibiotikaprofylax till hushållskontakter rekommenderas inte. Kontakter ska i stället få information om handhygien, säkert vatten, tidiga symtom och hur oral rehydreringslösning används. I en bangladeshisk studie fick 21 procent av hushållskontakterna odlingsverifierad infektion, och symtom uppstod oftast omkring två dygn efter indexfallets presentation [21]. Kontakter bör därför vara särskilt observanta under den första veckan.

Riktade insatser runt identifierade fall, med vattenrening, säkra förvaringskärl, tvål, hygieninformation och aktiv övervakning, kan minska sekundär smitta. Evidensen är heterogen men talar för att snabb implementering är viktig [22].

Uppföljning och prognos

Omvärdering under vårdtiden

Under de första timmarna ska patienten omvärderas tätt. Kontrollera efter varje större vätskesteg:

• mental status
• puls och blodtryck
• perifer cirkulation
• andningsarbete
• törst och förmåga att dricka
• urinproduktion
• fortsatt avföringsvolym
• tecken på övervätskning

Efter initial oral behandling om 75 ml/kg under 4 timmar klassificeras dehydreringen på nytt. Patienten flyttas då till behandling för ingen, måttlig eller svår dehydrering utifrån aktuella fynd, inte utifrån ursprunglig klassificering.

Kontrollera elektrolyter och kreatinin på nytt vid svår sjukdom, kvarstående oliguri, stora fortsatta förluster, neurologiska symtom, arytmi eller behandling med stora vätskevolymer. Akut njurskada som inte förbättras efter cirkulationskorrigering kräver utredning av etablerad tubulär skada eller annan njursjukdom.

Utskrivning

Utskrivning kan övervägas när:

• dehydreringen är korrigerad
• patienten kan dricka och behålla oral vätska
• avföringsfrekvens och volym har minskat tydligt
• fortgående förluster kan ersättas i hemmet
• urinproduktionen har återkommit
• vitalparametrarna är stabila
• patienten eller närstående förstår hygien- och vätskeråd
• nödvändig smittskyddshandläggning är ordnad

Negativ kontrollodling krävs inte rutinmässigt för klinisk utskrivning, men kan vara aktuell efter beslut av smittskyddsenhet, exempelvis för personer som hanterar oförpackade livsmedel eller arbetar med särskilt sårbara grupper.

Patienten ska söka akut på nytt vid ökande diarré, oförmåga att dricka, upprepade kräkningar, minskad urin, svimning, nytillkommen feber, blod i avföringen eller medvetandepåverkan.

Prognos

Prognosen är mycket god när rehydrering påbörjas tidigt och fortgående förluster ersätts korrekt. Fallfataliteten kan hållas under 1 procent och på välfungerande behandlingsenheter ännu lägre. Utan behandling kan svår kolera leda till död inom några timmar genom hypovolemisk chock [1].

Diarrén upphör vanligen inom några dygn. Antibiotika förkortar förloppet men är inte nödvändigt för mikrobiologisk utläkning i lindriga fall. Långvariga gastrointestinala restsymtom är ovanliga. Prognosen försämras av fördröjd vårdkontakt, otillräcklig ersättning av fortsatt vätskeförlust, extrem ålder, graviditet, undernäring, njursvikt och begränsad tillgång till vård.

Källor

1. Chowdhury F m.fl. Diagnosis, Management, and Future Control of Cholera. Clinical Microbiology Reviews 2022. PMID: 35726607
2. Ali M m.fl. Updated Global Burden of Cholera in Endemic Countries. PLoS Neglected Tropical Diseases 2015. PMID: 26043000
3. Deen J m.fl. Epidemiology of cholera. Vaccine 2020. PMID: 31395455
4. Azman AS m.fl. The incubation period of cholera: a systematic review. Journal of Infection 2013. PMID: 23201968
5. Clemens JD m.fl. Cholera. Lancet 2017. PMID: 28302312
6. Nadri J m.fl. Sensitivity, Specificity, and Public-Health Utility of Clinical Case Definitions Based on the Signs and Symptoms of Cholera in Africa. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2018. PMID: 29488455
7. Ramamurthy T m.fl. Diagnostic techniques for rapid detection of Vibrio cholerae O1/O139. Vaccine 2020. PMID: 31427135
8. Muzembo BA m.fl. Cholera Rapid Diagnostic Tests for the Detection of Vibrio cholerae O1: An Updated Meta-Analysis. Diagnostics 2021. PMID: 34829444
9. Muzembo BA m.fl. Accuracy of cholera rapid diagnostic tests: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2022. PMID: 34506946
10. Pietroni MAC. Case management of cholera. Vaccine 2020. PMID: 31668817
11. Musekiwa A, Volmink J. Oral rehydration salt solution for treating cholera: ≤ 270 mOsm/L solutions vs ≥ 310 mOsm/L solutions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 22161381
12. Gregorio GV m.fl. Polymer-based oral rehydration solution for treating acute watery diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27959472
13. Mahalanabis D m.fl. The use of Ringer's lactate in the treatment of children with cholera and acute noncholera diarrhoea. Bulletin of the World Health Organization 1972. PMID: 4537850
14. Leibovici-Weissman Y m.fl. Antimicrobial drugs for treating cholera. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24944120
15. Saha D m.fl. Single-dose azithromycin for the treatment of cholera in adults. New England Journal of Medicine 2006. PMID: 16760445
16. Khan WA m.fl. Comparison of single-dose azithromycin and 12-dose, 3-day erythromycin for childhood cholera: a randomised, double-blind trial. Lancet 2002. PMID: 12480424
17. Williams PCM, Berkley JA. Guidelines for the management of paediatric cholera infection: a systematic review of the evidence. Paediatrics and International Child Health 2018. PMID: 29790841
18. Dutta D m.fl. Foodborne Pathogenic Vibrios: Antimicrobial Resistance. Frontiers in Microbiology 2021. PMID: 34276582
19. Roy SK m.fl. Zinc supplementation in children with cholera in Bangladesh: randomised controlled trial. BMJ 2008. PMID: 18184631
20. Ciglenecki I m.fl. Cholera in pregnancy: outcomes from a specialized cholera treatment unit for pregnant women in Léogâne, Haiti. PLoS Neglected Tropical Diseases 2013. PMID: 23967361
21. Weil AA m.fl. Clinical outcomes in household contacts of patients with cholera in Bangladesh. Clinical Infectious Diseases 2009. PMID: 19842974
22. Sikder M m.fl. Case-area targeted preventive interventions to interrupt cholera transmission: Current implementation practices and lessons learned. PLoS Neglected Tropical Diseases 2021. PMID: 34919551