Rome IV-kriterier för funktionell buksmärta hos barn (FAP-NOS)

Klinisk bakgrund

Funktionell buksmärta hos barn är ett av de vanligaste skälen till att barn söker vård för magbesvär, och utgör en betydande belastning både för familjer och för sjukvården. Besvären saknar strukturell eller biokemisk förklaring och förstås i dag som en störning i samverkan mellan tarm och hjärna, så kallad disorder of gut-brain interaction [1,3]. Utmaningen för klinikern är att skilja en funktionell åkomma från organisk sjukdom, och samtidigt att sortera barnet till rätt subtyp inom spektrumet av funktionella buksmärttillstånd. Subtypen styr nämligen val av behandling och prognosdiskussion.

Rome IV-kriterierna för funktionell buksmärta hos barn (FAP-NOS) fyller en specifik funktion: de definierar den grupp av barn vars buksmärta är funktionell men som inte uppfyller kriterierna för irritabel tarm (IBS), funktionell dyspepsi eller buksmärtmigrän. Det är alltså en diagnosen av uteslutning inom ett redan uteslutet spektrum. Utan kriterierna blir FAP-NOS en vag restkategori, vilket försvårar både klinisk handläggning och forskning.

Beräkning av Rome IV

Rome IV publicerades i maj 2016 som en revidering av Rome III, utarbetad av 117 experter från 23 länder [3]. Kriterierna för barn och ungdomar strukturerades om jämfört med Rome III, med bland annat tydligare avgränsning mellan subtyperna av funktionella buksmärttillstånd och introduktion av två nya diagnoser: funktionell illamående och funktionell kräkning [2].

FAP-NOS enligt Rome IV kräver att samtliga fem villkor nedan är uppfyllda samtidigt:

$$\text{FAP-NOS} = C_1 \land C_2 \land C_3 \land C_4 \land C_5$$

där:

• $C_1$: Episodisk eller kontinuerlig buksmärta som förekommer minst 4 gånger per månad
• $C_2$: Smärtan förekommer inte enbart under fysiologiska händelser (t.ex. ätande, menstruation)
• $C_3$: Otillräckliga kriterier för IBS, funktionell dyspepsi eller buksmärtmigrän
• $C_4$: Efter lämplig utredning kan buksmärtan inte fullt ut förklaras av ett annat medicinskt tillstånd
• $C_5$: Kriterier uppfyllda under minst 2 månader före diagnos

Tidskravet sänktes från 3 månader i Rome III till 2 månader i Rome IV, och smärtfrekvensen specificerades till minst 4 gånger per månad. Trösklarna för smärtfrekvens baserades på en normativ befolkningsstudie där 90:e percentilen för buksmärta i en icke-klinisk population användes som gräns för vad som ska anses onormalt [3]. Detta är en viktig skillnad mot Rome III, där trösklarna i högre grad baserades på expertkonsensus.

Kriterierna gäller för barn från 4 års ålder. För yngre barn gäller separata Rome IV-kategorier med egna kriterier.

Tolkning i praktiken

Till skillnad från poängbaserade instrument ger Rome IV-kriterierna ett binärt utfall: antingen är kriterierna uppfyllda och diagnosen FAP-NOS kan ställas, eller så är de inte uppfyllda. Det finns inga grader eller band.

Det är väsentligt att $C_3$ (otillräckliga kriterier för andra funktionella diagnoser) bedöms systematiskt. IBS kräver att smärtan relaterar till tarmtömning, funktionell dyspepsi kräver smärta lokaliserad till epigastriet, och buksmärtmigrän kräver paroxysmala episoder med autonoma symtom. Ett barn vars smärta inte har någon av dessa kopplingar hamnar i FAP-NOS, förutsatt att övriga kriterier är uppfyllda.

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna är konsensusbaserade och härledda genom en process av litteraturgenomgång, datadiskussion och gruppbeslut, inte genom en prospektiv kohortstudie med ett definierat utfall [1,3]. Detta skiljer dem från poängbaserade riskinstrument och gör traditionella mått som c-statistik eller kalibrering mindre tillämpliga. I stället handlar valideringen om diagnostisk överensstämmelse mellan kriteriebaserade frågeformulär och klinisk bedömning.

En systematisk översikt och metaanalys med 67 studier och över 1,7 miljoner individer från 34 länder visade att övergången från Rome III till Rome IV ledde till lägre prevalensskattningar för funktionella buksmärttillstånd i allmänhet: från 11,84 % till 8,42 % [5]. För FAP-NOS specifikt sjönk prevalensen markant, till ungefär 1 av 115 individer. IBS-prevalensen föll från 6,12 % till 1,95 %, medan funktionell dyspepsi blev den vanligaste subtypen under Rome IV [5]. Detta indikerar att Rome IV är striktare och mer selektiv, vilket kan minska falskt positiva diagnoser men också riskera att barn med genuin men lindrigare symtombild inte fångas upp.

En spansk prospektiv studie på 574 barn under 16 år fann att 32,4 % av barn som remitterades till pediatrisk gastroenterologi med misstanke om funktionell gastrointestinal sjukdom uppfyllde Rome IV-kriterierna, medan nästan 30 % av dem med klinisk misstanke inte uppfyllde någon Rome IV-diagnos [6]. Detta tyder på att kriterierna i klinisk praktik är mer restriktiva än klinikernas bedömning.

En kolumbiansk studie på 487 skolbarn i åldern 10 till 18 år jämförde det standardiserade frågeformuläret QPGS-IV med blindad bedömning av en erfaren pediatrisk gastroenterolog som referensstandard. Studien fann att frågeformuläret identifierade färre fall än den kliniska undersökningen, särskilt för buksmärttillstånd, och rapporterade adekvat diagnostisk träffsäkerhet men med en mätbar andel falskt negativa fall [7]. Detta understödjer att kriteriebaserade formulär är användbara som screening men inte ersätter klinisk bedömning.

Begränsningar

Kriterierna gäller endast barn från 4 års ålder. För yngre barn finns separata Rome IV-kategorier, och FAP-NOS-kriterierna ska inte tillämpas på den gruppen.

Diagnosen förutsätter att en lämplig utredning har genomförts ($C_4$), men Rome IV definierar inte närmare vad detta innebär. Risken är dubbel: å ena sidan otillräcklig utredning där organisk sjukdom förbises, å andra sidan överutredning med onödiga och potentiellt skadliga undersökningar. Klinisk praxis varierar, och kriterierna ger ingen vägledning om vilka prover eller undersökningar som krävs för att anses ha gjort en lämplig utredning.

Det faktum att nästan 30 % av barn med klinisk misstanke om funktionell gastrointestinal sjukdom inte uppfyller Rome IV-kriterierna [6] är en viktig begränsning. Kriterierna är designade för att vara specifika, men till priset av sensitivitet. Barn med verklig funktionell buksmärta som inte når tröskeln på 4 gånger per månad eller 2 månaders duration kan falla utanför.

FAP-NOS är vidare en restdiagnos inom restspektrumet. Den bygger på att klinikern först har bedömt och förkastat kriterierna för IBS, funktionell dyspepsi och buksmärtmigrän. Om denna bedömning görs slarfigt hamnar barn felaktigt i FAP-NOS i stället för sin egentliga subtyp, vilket kan påverka behandlingsvalet.

Slutligen bygger kriterierna på symtomrapportering från barn och föräldrar, vilket är förenligt med både minnesbias och kulturella skillnader i hur symtom uttrycks. Rome IV-processen uppmärksammade uttryckligen detta genom sin multikulturella inriktning, men problemet kvarstår i klinisk vardag [3].

Källor

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV, Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Koppen IJ, Nurko S, Saps M m.fl. The pediatric Rome IV criteria: what's new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017. PMID: 28092724
3. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017. PMID: 28274109
4. Wallace C, Gordon M, Sinopoulou V m.fl. Probiotics for management of functional abdominal pain disorders in children. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 36799531
5. Jeong YD, Kim S, Son Y m.fl. Global Prevalence of Functional Abdominal Pain Disorder among Children and Adolescents According to the Rome III and IV Criteria: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gut Liver 2026. PMID: 40852741
6. Alonso-Bermejo C, Barrio J, Fernández B m.fl. Functional gastrointestinal disorders frequency by Rome IV criteria. An Pediatr (Engl Ed) 2022. PMID: 35534416
7. Velasco-Benítez CA, Gómez-Oliveros LF, Rubio-Molina LM m.fl. Diagnostic Accuracy of the Rome IV Criteria for the Diagnosis of Functional Gastrointestinal Disorders in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2021. PMID: 33394887