Perifera T-cellslymfom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Perifera T-cellslymfom, PTCL, är en heterogen grupp ovanliga mogna T-cellsneoplasier. De vanligaste systemiska formerna i Sverige är perifert T-cellslymfom, inte närmare specificerat, PTCL-NOS, nodalt T-follikulärt hjälparcellslymfom, TFH-lymfom, samt systemiskt anaplastiskt storcelligt lymfom, ALCL. De flesta har ett aggressivt förlopp och kräver skyndsam utredning och behandling vid ett centrum med erfarenhet av T-cellslymfom. Femårsöverlevnaden är omkring 30 procent vid PTCL-NOS och TFH-lymfom i populationsmaterial, men betydligt bättre vid lågrisk ALK-positivt ALCL [1].

Diagnosen kräver vanligen en exciderad lymfkörtel eller en riklig vävnadsbiopsi. Morfologi, immunhistokemi, flödescytometri, Epstein-Barr-virus, HTLV-1 vid relevant exponering och riktade genetiska analyser måste integreras med sjukdomens anatomiska presentation. PTCL-NOS är en uteslutningsdiagnos. Vid nodalt CD4-positivt lymfom ska en panel av TFH-markörer analyseras, och vid ALCL ska ALK samt vid ALK-negativ sjukdom DUSP22 och TP63 övervägas [2,3].

Stadieindelning görs med FDG-PET-DT enligt Lugano. Benmärgsbiopsi rekommenderas vid de flesta PTCL eftersom negativ PET-DT inte tillförlitligt utesluter benmärgsengagemang, särskilt inte vid hepatospleniskt T-cellslymfom [4,5].

För obehandlat systemiskt ALCL är sex cykler brentuximab vedotin plus CHP förstahandsval för flertalet behandlingsbara patienter. För PTCL-NOS och TFH-lymfom är CHOP eller CHOEP fortsatt standard, trots begränsad evidens. Konsolidering med autolog stamcellstransplantation kan övervägas vid första behandlingssvar, framför allt vid avancerad högrisk- eller ALK-negativ sjukdom. Den bör inte rutinmässigt ges vid lågrisk ALK-positivt ALCL [5-8].

Vid refraktär eller recidiverande sjukdom bör behandlingsmålet tidigt fastställas. För transplantationskandidater eftersträvas snabbt sjukdomssvar följt av allogen stamcellstransplantation, som är den viktigaste potentiellt kurativa strategin. Klinisk studie är starkt prioriterad. Brentuximab vedotin har hög aktivitet vid ALCL. Övriga tillgängliga cytostatika och epigenetiska läkemedel ger vanligen respons hos endast en minoritet och sällan varaktig kontroll utan transplantation [5,9-13].

Bakgrund och epidemiologi

PTCL utgår från mogna, posttymiska T-lymfocyter. Begreppet omfattar flera biologiskt skilda sjukdomar med olika ursprungscell, vävnadstropism, genetiska förändringar och känslighet för behandling. T- och NK-cellsneoplasier utgör omkring 5 till 10 procent av non-Hodgkin-lymfom i Nordamerika och Europa, men andelen är högre i delar av Asien och Latinamerika på grund av geografiska skillnader i bland annat HTLV-1- och EBV-associerade sjukdomar [6,14].

Incidensen av mogna T- och NK-cellslymfom ligger i västerländska populationer omkring 1 per 100 000 personår, men varierar med klassifikation och diagnostisk kvalitet. Sjukdomarna är vanligare hos män och incidensen ökar med åldern. PTCL-NOS och TFH-lymfom diagnostiseras vanligen vid 60 till 70 års ålder. ALK-positivt ALCL drabbar oftare yngre vuxna, medan ALK-negativt ALCL huvudsakligen förekommer hos äldre [1,14].

Denna artikel behandlar aggressiva systemiska PTCL hos vuxna:

• PTCL-NOS
• nodalt TFH-lymfom, angioimmunoblastisk, follikulär och ospecificerad typ
• systemiskt ALK-positivt och ALK-negativt ALCL
• bröstimplantatassocierat ALCL, BIA-ALCL
• hepatospleniskt T-cellslymfom, HSTCL
• enteropatiassocierat T-cellslymfom, EATL
• monomorft epitelio­tropt intestinalt T-cellslymfom, MEITL

Primära kutana T-cellslymfom, T-prolymfocytleukemi, T-LGL-leukemi, adult T-cellsleukemi eller lymfom och extranodalt NK/T-cellslymfom kräver egna handläggningsalgoritmer och behandlas inte fullständigt här. De måste däremot beaktas diagnostiskt.

Kliniskt viktiga huvudgrupper

Patobiologi med betydelse för handläggningen

De aktuella klassifikationerna WHO-HAEM5 och International Consensus Classification bygger på integrering av klinisk presentation, histologi, immunfenotyp, virusstatus och genetik. Skillnader i terminologi finns, men huvudgrupperna överensstämmer väl [2,3].

Nodalt TFH-lymfom

TFH-lymfom utgår från follikulära T-hjälparceller. Den angioimmunoblastiska formen kännetecknas av ett polymorft infiltrat, förgrenade höga endotelvenoler, expansion av follikulära dendritiska cellnätverk och ofta EBV-positiva reaktiva B-immunoblaster. Diagnosen kräver TFH-fenotyp, vanligen CD4 tillsammans med minst två markörer som PD-1, ICOS, CXCL13, CD10 eller BCL6. Tre positiva markörer ger större diagnostisk säkerhet [2,3].

Mutationer i TET2 och DNMT3A kan finnas både i tumörceller och i myeloiska celler som uttryck för klonal hematopoes. RHOA G17V och IDH2 R172 är mer lymfomspecifika och kan stödja diagnosen. Den epigenetiska biologin har också terapeutisk betydelse, eftersom TFH-lymfom förefaller mer känsliga för hypometylerande läkemedel och histondeacetylashämmare än andra PTCL [2,15].

PTCL-NOS

PTCL-NOS omfattar mogna T-cellslymfom som inte uppfyller kriterierna för en mer specifik entitet. Två molekylära profiler har identifierats:

• GATA3-dominerad profil, ofta med förlust av TP53, PTEN, RB1 eller CDKN2A/B och sämre prognos
• TBX21-dominerad profil, ofta med T-hjälparcell-1-liknande eller cytotoxiskt uttryck

Indelningen är biologiskt relevant men ännu inte tillräckligt validerad för rutinmässigt behandlingsval [2,3].

ALCL

Systemiskt ALCL definieras av stora anaplastiska celler med stark och vanligen homogen CD30-expression. ALK-positiv sjukdom orsakas av en ALK-rearrangering, vanligast NPM1::ALK, och har ofta bättre prognos än ALK-negativ sjukdom.

ALK-negativt ALCL är genetiskt heterogent. DUSP22-rearrangering förekommer hos ungefär 25 till 30 procent, medan TP63-rearrangering är ovanligare och kopplad till ogynnsam prognos. DUSP22-rearrangerad sjukdom förefaller ha intermediär eller gynnsammare prognos, men resultaten mellan studier är inte helt samstämmiga [2,3].

Klinisk bild

Gemensamma manifestationer

De nodala formerna presenterar sig ofta med snabbt tilltagande lymfadenopati och avancerat stadium. Vanliga fynd är:

• feber, nattsvettningar och viktnedgång
• hepatosplenomegali
• cytopenier genom benmärgsengagemang, inflammation, hypersplenism eller autoimmunitet
• förhöjt LD och ibland uttalad inflammatorisk laboratoriebild
• extranodalt engagemang i hud, ben, lungor, lever eller mag-tarmkanal
• pleura- eller ascitesvätska
• nedsatt allmäntillstånd

Tumörlyssyndrom kan förekomma spontant eller efter behandlingsstart vid stor tumörbörda.

Särskilda kliniska mönster

TFH-lymfom ger ofta en bred immunologisk bild med hudutslag, klåda, polyklonal hypergammaglobulinemi, autoimmun hemolys, trombocytopeni, artralgier, ödem och serösa utgjutningar. Infektion, läkemedelsreaktion och autoimmun sjukdom är därför vanliga initiala feldiagnoser [15].

HSTCL bör misstänkas hos en yngre person, ofta man, med massivt förstorad mjälte, cytopenier och B-symtom men utan uttalad lymfadenopati. Sjukdomen har associerats med långvarig immunosuppression, inklusive tiopuriner och TNF-hämmare vid inflammatorisk tarmsjukdom, men många patienter saknar sådan exponering [3,16].

EATL och MEITL ger buksmärta, diarré, viktnedgång, malabsorption, ileus, blödning eller tarmperforation. EATL är nära kopplat till celiaki och refraktär celiaki typ 2. Multifokala tunntarmslesioner är vanliga [2,16].

BIA-ALCL uppträder vanligen flera år efter implantation av ett texturerat bröstimplantat. Typisk presentation är ett sent periprostetiskt serom, asymmetri eller kapselnära tumör. Smärta, kontraktur och regional lymfadenopati kan förekomma [17].

Utredning och diagnostik

Utredningen ska bedrivas skyndsamt och i nära samarbete mellan hematolog, hematopatolog, radiolog, nuklearmedicinare och vid behov kirurg, gastroenterolog eller plastikkirurg.

flowchart TD
A["Klinisk misstanke om<br>aggressivt T-cellslymfom"] --> B["Excisionsbiopsi eller<br>riklig vävnadsbiopsi"]
B --> C["Morfologi, immunfenotyp,<br>EBER och klonalitet"]
C --> D["Klassificera enligt<br>WHO-HAEM5 eller ICC"]
D --> E["FDG-PET-DT, laboratorier<br>och benmärgsbedömning"]
E --> F["Fastställ stadium,<br>IPI och transplantationsbarhet"]
F --> G["ALCL"] 
F --> H["PTCL-NOS eller<br>TFH-lymfom"]
F --> I["Sällsynt extranodal<br>PTCL-entitet"]
G --> J["BV-CHP eller anpassad<br>kurativ behandling"]
H --> K["CHOP eller CHOEP<br>och överväg auto-HSCT"]
I --> L["Entitetsspecifik behandling<br>och tidig transplantationsplan"]

Vävnadsdiagnostik

Excisionsbiopsi av en representativ lymfkörtel är förstahandsmetod. Mellannålsbiopsi kan användas när excision är olämplig, men flera grova cylindrar krävs för arkitektur, immunhistokemi och molekylära analyser. Finnålsaspiration är otillräcklig som enda prov vid nodalt PTCL.

Biopsin bör tas före glukokortikoidbehandling när patientens tillstånd tillåter. Steroider kan snabbt minska tumörmängden och försvåra klassificeringen. Vid svår organpåverkan får behandling inte fördröjas, men provtagning ska om möjligt säkras först.

Grundpanelen anpassas till morfologi och lokalisation men omfattar vanligen:

• pan-T-cellsmarkörer: CD2, yt- och cytoplasmatiskt CD3, CD5 och CD7
• CD4, CD8 och T-cellsreceptor beta-F1 samt vid behov gamma-delta-TCR
• CD30, ALK, EMA och cytotoxiska markörer
• B-cellsmarkörer och PAX5 för att kartlägga reaktiva eller neoplastiska B-celler
• Ki-67
• EBER med in situ-hybridisering
• TFH-panel vid nodalt CD4-positivt lymfom
• CD56 vid misstanke om NK/T-cellslymfom, MEITL eller HSTCL
• T-cellsreceptorklonalitet när morfologi och immunfenotyp inte är entydiga

CD30 ska rapporteras med andel och intensitet om möjligt. Svag eller heterogen expression kan vara biologiskt och terapeutiskt relevant, men systemiskt ALCL visar vanligen stark membranös och Golgi-nära infärgning i praktiskt taget alla tumörceller [18].

Riktade kompletterande analyser

HTLV-1 ska analyseras vid epidemiologisk exponering, exempelvis födelse eller långvarig vistelse i endemiskt område, eller vid morfologi och immunfenotyp förenliga med adult T-cellsleukemi eller lymfom.

Stadieindelning

FDG-PET-DT från skallbas till lår, eller helkroppsundersökning enligt lokal rutin, rekommenderas före behandling. Undersökningen identifierar lämplig biopsilokal, extranodalt engagemang och metabol tumörbörda samt utgör baslinje för responsbedömning [4,5].

Kontrastförstärkt diagnostisk DT kan behövas för anatomisk detalj, strålbehandlingsplanering och bedömning av tarm, lever och kärl. MR används vid misstänkt CNS-, spinalt eller detaljerat huvud-halsengagemang.

Benmärgsaspirat, biopsi och gärna flödescytometri bör göras vid PTCL-NOS, TFH-lymfom, HSTCL och vid cytopenier eller annan misstanke om benmärgssjukdom. Vid HSTCL är benmärgsengagemang närmast regel, och PET-DT kan missa diffus sinusoidal infiltration [3,5].

Ann Arbor-baserad Luganoindelning används:

Baslinjeprover och behandlingsberedskap

Före behandling dokumenteras:

• blodstatus med differentialräkning och retikulocyter
• elektrolyter, kreatinin, leverstatus, albumin, bilirubin, LD, urat, kalcium och fosfat
• immunglobuliner, haptoglobin, bilirubin och direkt antiglobulintest vid hemolysmisstanke
• hepatit B, hepatit C och hiv
• graviditetstest när relevant
• EKG och ekokardiografi eller MUGA före antracyklin
• fertilitetsrådgivning och kryopreservation när relevant
• ECOG funktionsstatus, samsjuklighet och geriatrisk bedömning hos äldre
• tidig HLA-typning och donatorsökning om allogen transplantation kan bli aktuell

IPI används även om det inte är specifikt utvecklat för PTCL. En poäng ges för vardera ålder över 60 år, stadium III eller IV, förhöjt LD, ECOG minst 2 och fler än ett extranodalt område. Vid PTCL-NOS kan PIT användas, med ålder över 60 år, ECOG minst 2, förhöjt LD och benmärgsengagemang. Prognostiska index ska stödja, inte ersätta, histologisk och biologisk riskbedömning.

Differentialdiagnoser

Diagnostiken är särskilt svår eftersom reaktiva T-cellsproliferationer kan vara atypiska och eftersom PTCL ofta innehåller få tumörceller i en rik inflammatorisk bakgrund.

En preliminär PTCL-NOS-diagnos bör omprövas om den kliniska presentationen är atypisk. Specialistgranskning av hematopatolog rekommenderas före definitiv behandling.

Behandling

Övergripande principer

Behandlingsbeslut ska baseras på entitet, stadium, IPI, ålder, organfunktion, funktionsstatus, behandlingsmål och möjlighet till transplantation. Klinisk studie bör erbjudas när sådan finns, eftersom evidensen utanför systemiskt ALCL huvudsakligen består av fas 2-studier och retrospektiva material [5].

Tumörlysprofylax anpassas efter tumörbörda, LD, njurfunktion och förväntad behandlingskänslighet. Primär G-CSF-profylax rekommenderas i praktiken ofta med BV-CHP och bör övervägas med CHOEP samt hos äldre eller sköra patienter. Hepatit B-profylax ges enligt sedvanlig hematologisk rutin vid tidigare eller aktuell infektion.

Förstahandsbehandling vid PTCL-NOS och TFH-lymfom

CHOP i sex 21-dagarscykler är fortsatt referensbehandling för patienter som tolererar antracyklin. CHOEP kan övervägas hos yngre, vältränade patienter, särskilt vid hög tumörbörda. Stödet för etoposid bygger främst på retrospektiva analyser. I Svenska lymfomregistret var tillägg av etoposid associerat med bättre progressionsfri överlevnad hos patienter upp till 60 år, men någon randomiserad jämförelse saknas [7].

Tillägg av romidepsin till CHOP förbättrade inte överlevnaden i hela studiepopulationen. En explorativ TFH-analys visade längre progressionsfri överlevnad, men resultatet är inte tillräckligt för rutinmässig Ro-CHOP [19]. Oral azacitidin plus CHOP gav 88,2 procent komplett respons bland 17 patienter med TFH-lymfom i en liten fas 2-studie, men behandlingen ska fortfarande betraktas som prövningsbehandling [20].

Vid begränsad, icke-bulkig nodal sjukdom med gynnsam riskprofil kan tre till fyra cykler CHOP eller CHOEP följt av involved-site-strålbehandling, vanligen 30 till 40 Gy i 15 till 20 fraktioner, övervägas. Ett nordiskt populationsmaterial visade jämförbara resultat efter tre till fyra respektive sex till åtta cytostatikacykler när strålbehandling användes selektivt [21].

Förstahandsbehandling vid systemiskt ALCL

BV-CHP ges i sex 21-dagarscykler till behandlingsbara patienter med systemiskt ALK-positivt eller ALK-negativt ALCL. I ECHELON-2, där 70 procent hade ALCL, förbättrade BV-CHP både progressionsfri och total överlevnad jämfört med CHOP. Median progressionsfri överlevnad var 48,2 mot 20,8 månader och HR för död 0,66. Febril neutropeni förekom hos 18 respektive 15 procent och perifer neuropati hos omkring hälften i båda grupperna [6].

Efter längre uppföljning var femårsöverlevnaden 70,1 procent med BV-CHP och 61,0 procent med CHOP, medan femårs-PFS var 51,4 respektive 43,0 procent [5]. Nyttan är tydligast vid ALCL. Evidensen räcker inte för att rutinmässigt använda BV-CHP vid TFH-lymfom eller PTCL-NOS, och europeiskt godkännande är mer begränsat än det amerikanska.

CHOEP är ett alternativ när brentuximab vedotin inte kan ges. Lågrisk ALK-positivt ALCL har ofta god prognos med konventionell behandling och ska inte rutinmässigt konsolideras med autolog transplantation.

Läkemedelsdoser

Doserna nedan motsvarar publicerade studiedoser. Dosreduktion, profylax och organanpassning följer respektive produktresumé och lokalt protokoll.

Pralatrexat, romidepsin och belinostat har varit godkända för PTCL i USA men inte generellt av EMA. Tillgänglighet och subvention i Sverige kan därför avvika från internationella riktlinjer.

Konsolidering med autolog stamcellstransplantation

Autolog stamcellstransplantation i första remission kan övervägas vid:

• PTCL-NOS eller TFH-lymfom med avancerat stadium eller hög risk
• ALK-negativt ALCL med behandlingssvar
• högrisk ALK-positivt ALCL efter individuell bedömning
• EATL hos en transplantationsbar patient med behandlingssvar

Beslutet bör fattas redan vid diagnos så att stamcellsskörd och responsbedömning kan planeras. Evidensen är inte randomiserad. I en internationell retrospektiv jämförelse av patienter i första kompletta remission var femårs-PFS 63 procent efter transplantation och 48 procent utan. I multivariat analys var transplantation associerad med bättre PFS och total överlevnad, HR 0,57 för båda utfallen [8]. Svenska registerdata har också visat association med bättre PFS och överlevnad, men selektionsbias kan inte uteslutas [7].

Allogen transplantation ska inte rutinmässigt användas som konsolidering i första remission vid vanliga nodala PTCL. I en randomiserad jämförelse gav den lägre återfallsrisk men klart högre transplantationsrelaterad mortalitet än autolog transplantation [5].

Sällsynta entiteter

Hepatospleniskt T-cellslymfom

CHOP ger ofta otillräcklig sjukdomskontroll. För en vältränad transplantationskandidat rekommenderas en mer intensiv, icke-CHOP-baserad induktion, vanligen ICE, alternativt IVAC, DHAP, DHAX eller CHOEP. I retrospektiva data har regimer med platina, cytarabin eller etoposid gett högre respons och längre medianöverlevnad än CHOP-liknande behandling [5,16].

Alla lämpliga patienter med komplett eller partiell respons bör bedömas för allogen stamcellstransplantation i första remission. Autolog transplantation kan användas när allogen transplantation inte är möjlig. Responsen bör verifieras med benmärgsundersökning och vid oklar leveraktivitet även riktad leverbedömning.

EATL och MEITL

Akut kirurgi behövs vid perforation, blödning eller ileus, men omfattande elektiv resektion är sällan tillräcklig eftersom sjukdomen ofta är multifokal. Nutritionsstöd, infektionskontroll och behandling av samtidig celiaki är centrala.

För transplantationsbara patienter med EATL kan en cykel CHOP eller CHOEP följas av tre cykler IVE alternerande med metotrexat 3 g/m² och därefter högdosbehandling med autolog transplantation vid respons. Evidensen är begränsad men resultaten har varit bättre än historiska CHOP-serier [5]. Vid MEITL föredras ofta ICE eller annan intensiv icke-CHOP-regim, med övervägande av allogen transplantation vid behandlingssvar [5,16].

BIA-ALCL

Vid isolerat sent serom aspireras vätskan under ultraljudsledning för cytologi, cellblock, CD30 och ALK. Implantatet ska lämnas kvar tills diagnosen är säkrad och kirurgin kan planeras.

Vid sjukdom begränsad till implantat och kapsel är komplett kirurgisk excision standard:

• avlägsnande av implantatet
• total kapsulektomi
• fullständig excision av eventuell tumörmassa
• bedömning av kontralateralt, särskilt texturerat, implantat

Mastektomi och sentinel node-biopsi är inte rutinåtgärder. Misstänkta regionala körtlar bör biopseras eftersom silikonreaktion kan efterlikna lymfom. Vid komplett exciderad lokal sjukdom behövs normalt ingen cytostatika. Residual lokal sjukdom kan behandlas med strålbehandling. Disseminerad sjukdom behandlas som systemiskt ALK-negativt ALCL, vanligen med BV-CHP [5,17].

Refraktär eller recidiverande sjukdom

Ny biopsi bör eftersträvas vid oväntad presentation, långt intervall, förändrad fenotyp eller misstänkt transformation. Vid TFH-lymfom kan ett sekundärt EBV-positivt B-cellslymfom uppstå.

Handläggningen styrs av om patienten är kandidat för allogen transplantation:

1. Transplantationskandidat: välj behandling med hög sannolikhet för snabb respons och acceptabel toxicitet, initiera eller uppdatera donatorsökning och gå vidare till allogen transplantation så snart tillräcklig sjukdomskontroll uppnåtts.
2. Inte transplantationskandidat: prioritera symtomkontroll, livskvalitet och behandlingens praktiska belastning. Monoterapi är ofta lämpligare än intensiv kombinationsbehandling.
3. Primärt refraktär sjukdom: prioritera klinisk studie. Prognosen är särskilt ogynnsam och upprepade CHOP-liknande regimer ger sällan varaktig kontroll.

ICE, DHAP, GDP och GEMOX används som cytostatikabaserad räddningsbehandling, men det finns ingen randomiserad standard. Bendamustin gav 50 procent respons men median responsduration endast 3,5 månader i en fas 2-studie [13].

Vid recidiverat systemiskt ALCL gav brentuximab vedotin hög responsfrekvens. I en fas 2-studie uppnådde 66 procent komplett respons. Bland komplett responderande patienter var femårsöverlevnaden 79 procent och femårs-PFS 57 procent [9]. Tidigare BV-CHP kan minska nyttan av återbehandling.

Pralatrexat gav 29 procent objektiv respons, median-PFS 3,5 månader och medianöverlevnad 14,5 månader. Viktiga biverkningar var mukosit, trombocytopeni och neutropeni [10]. Belinostat gav 25,8 procent respons och median-PFS 1,6 månader [11]. Romidepsin gav 25 procent respons, men en mindre grupp fick långvariga kompletta remissioner [12]. Dessa läkemedel saknar generellt europeiskt godkännande för PTCL och används i Sverige främst genom studie, licens eller särskild tillgång.

TFH-lymfom kan vara känsligt för azacitidin eller histondeacetylashämmare, men optimal kombination och sekvens är inte fastställd. Den slutliga Ro-CHOP-analysen stödjer biologisk aktivitet i TFH-gruppen men inte rutinmässig användning i första linjen [19].

Vid recidiverat ALK-positivt ALCL som är refraktärt mot brentuximab vedotin kan ALK-hämmare som crizotinib eller alectinib ge respons. Användningen är specialiserad och ofta utanför godkänd indikation [5].

Allogen transplantation vid recidiv

Allogen stamcellstransplantation är den viktigaste potentiellt kurativa behandlingen vid recidiverat PTCL och bör övervägas vid komplett eller partiell respons, helst tidigt i sjukdomsförloppet. Reducerad konditionering är ofta lämplig eftersom en graft-versus-lymfom-effekt finns.

En metaanalys av 30 studier med 1 765 patienter visade treårsöverlevnad omkring 50 procent efter allogen transplantation och 55 procent efter autolog transplantation. Treårs-PFS var omkring 42 respektive 41 procent, men transplantationsrelaterad mortalitet var 32 procent efter allogen och 7 procent efter autolog transplantation. Grupperna var inte direkt jämförbara, eftersom allogent transplanterade patienter ofta hade mer behandlingsresistent sjukdom [22].

Autolog transplantation kan övervägas vid sent, cytostatikakänsligt recidiv hos en patient som inte tidigare transplanterats, men allogen transplantation föredras vanligen vid tidigt recidiv, primärt refraktär sjukdom eller högriskhistologi.

Responsbedömning, uppföljning och prognos

Responsbedömning

Interims-PET-DT efter två till fyra cykler kan identifiera tydligt progressiv sjukdom och stödja transplantationsplanering, men ett isolerat intermediärt PET-resultat ska inte automatiskt utlösa behandlingsbyte utan klinisk och vid behov histologisk verifiering.

Slutlig responsbedömning görs med FDG-PET-DT, vanligen sex till åtta veckor efter avslutad cytostatika och senare efter strålbehandling. Luganos femgradiga Deauville-skala används [4]:

• Deauville 1 till 3: komplett metabol respons
• Deauville 4 till 5 med minskat upptag: partiell metabol respons beroende på sammanhang
• nytillkomna lymfomtypiska lesioner eller ökande upptag och tumörbörda: progressiv sjukdom

Vid HSTCL ska PET-DT kompletteras med benmärgsbiopsi. Vid initialt benmärgsengagemang i andra PTCL bör benmärgen återundersökas om resultatet påverkar remissionsbedömning eller transplantation.

Klinisk uppföljning

Efter avslutad behandling rekommenderas klinisk kontroll ungefär:

• var tredje månad under de första två åren
• var sjätte månad under år tre till fem
• därefter individuellt eller årligen

Besöket omfattar symtom, funktionsstatus, lymfkörtelstatus, lever och mjälte, hud, blodstatus, LD och riktade prover utifrån tidigare sjukdomsmanifestation. Vid TFH-lymfom ska nytillkommen cytopeni, monoklonal komponent eller lymfkörtelförstoring bedömas med tanke på både T-cellslymfom och sekundär B-cellsneoplasi.

Rutinmässig radiologisk övervakning av asymtomatiska patienter rekommenderas inte. DT eller PET-DT görs vid klinisk misstanke om återfall. PET-DT kan ge falskt positiva fynd vid infektion, inflammation och reaktiv lymfkörtelhyperplasi [4].

Efter BIA-ALCL följs patienten kliniskt och med riktad bilddiagnostik enligt stadium och kirurgiskt resultat. Efter allogen transplantation följs patienten inom transplantationsprogram med särskild uppmärksamhet på infektioner, graft-versus-host-sjukdom och sena organkomplikationer.

Sena komplikationer

Uppföljningen ska också omfatta:

• kvarstående perifer neuropati efter vinkristin eller brentuximab vedotin
• hjärtsvikt efter antracyklin
• sekundär myeloisk neoplasi
• endokrin och kardiovaskulär påverkan efter strålbehandling
• infertilitet och gonadal dysfunktion
• revaccination efter stamcellstransplantation
• psykosocial rehabilitering och återgång till arbete

Prognos

Prognosen varierar kraftigt mellan entiteter och riskgrupper. I populationsbaserade data har femårsöverlevnaden varit omkring 29 till 32 procent vid PTCL-NOS och TFH-lymfom, jämfört med omkring 58 procent för ALCL som helhet [1]. ALK-positivt ALCL hos yngre patienter med IPI 0 till 1 kan ha långtidsöverlevnad över 80 procent, medan hög IPI, ALK-negativitet, primär refraktäritet och tidigt recidiv medför betydligt sämre prognos [5,14].

Behandlingsresponsen är en stark prognostisk faktor. Patienter som uppnår komplett metabol respons och kan genomgå planerad transplantation har bäst möjlighet till långvarig sjukdomskontroll. Vid recidiv utan transplantation är prognosen generellt dålig. I slutanalysen av Ro-CHOP-studien var medianöverlevnaden efter progress eller återfall 11,5 månader trots varierande andralinjebehandling [19].

Källor

1. Liu S m.fl. Epidemiological Characteristics of Peripheral T-Cell Lymphoma: A Population-Based Study. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 35912210
2. de Leval L, Bisig B. What is new in the classification of peripheral T cell lymphomas? Pathologie 2023. PMID: 38047948
3. Oishi N, Ahmed R, Feldman AL. Updates in the Classification of T-cell Lymphomas and Lymphoproliferative Disorders. Current Hematologic Malignancy Reports 2023. PMID: 37870698
4. Cheson BD m.fl. Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification. Journal of Clinical Oncology 2014. PMID: 25113753
5. d'Amore F m.fl. Peripheral T- and natural killer-cell lymphomas: ESMO-EHA Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment, and follow-up. HemaSphere 2025. PMID: 40342876
6. Horwitz S m.fl. Brentuximab Vedotin with Chemotherapy for CD30-Positive Peripheral T-cell Lymphoma: a Global, Double-Blind, Randomised, Phase 3 Trial. Lancet 2019. PMID: 30522922
7. Ellin F m.fl. Real-world data on prognostic factors and treatment in peripheral T-cell lymphomas: a study from the Swedish Lymphoma Registry. Blood 2014. PMID: 25006130
8. García-Sancho AM m.fl. Autologous stem-cell transplantation as consolidation of first-line chemotherapy in patients with peripheral T-cell lymphoma: a multicenter GELTAMO/FIL study. Haematologica 2022. PMID: 35320921
9. Pro B m.fl. Five-year results of brentuximab vedotin in patients with relapsed or refractory systemic anaplastic large cell lymphoma. Blood 2017. PMID: 28974506
10. O'Connor OA m.fl. Pralatrexate in Patients With Relapsed or Refractory Peripheral T-Cell Lymphoma: Results From the Pivotal PROPEL Study. Journal of Clinical Oncology 2011. PMID: 21245435
11. O'Connor OA m.fl. Belinostat in Patients With Relapsed or Refractory Peripheral T-Cell Lymphoma: Results of the Pivotal Phase II BELIEF Study. Journal of Clinical Oncology 2015. PMID: 26101246
12. Coiffier B m.fl. Romidepsin for the treatment of relapsed/refractory peripheral T-cell lymphoma: pivotal study update demonstrates durable responses. Journal of Hematology & Oncology 2014. PMID: 24456586
13. Damaj G m.fl. Results from a prospective, open-label, phase II trial of bendamustine in refractory or relapsed T-cell lymphomas: the BENTLY trial. Journal of Clinical Oncology 2013. PMID: 23109692
14. Milunović V m.fl. First-Line Therapy for Nodal T-cell Non-Hodgkin Lymphomas: an Unmet Need in Hematology. Current Oncology Reports 2023. PMID: 37043116
15. Lunning MA, Vose JM. Angioimmunoblastic T-cell lymphoma: the many-faced lymphoma. Blood 2017. PMID: 28115369
16. Marchi E, Craig JW, Kalac M. Current and upcoming treatment approaches to uncommon subtypes of PTCL. Blood 2024. PMID: 38657272
17. Longo B m.fl. Clinical recommendations for diagnosis and treatment according to current updated knowledge on BIA-ALCL. Breast 2022. PMID: 36502569
18. Gru AA m.fl. Best Practices in CD30 Immunohistochemistry Testing, Interpretation, and Reporting: An Expert Panel Consensus. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2023. PMID: 35472771
19. Camus V m.fl. Romidepsin Plus CHOP Versus CHOP in Patients With Previously Untreated Peripheral T-Cell Lymphoma: Final Analysis of the Ro-CHOP Trial. Journal of Clinical Oncology 2024. PMID: 38364196
20. Ruan J m.fl. Multicenter phase 2 study of oral azacitidine plus CHOP as initial treatment for PTCL. Blood 2023. PMID: 36796016
21. Ludvigsen Al-Mashhadi A m.fl. Outcome of limited-stage peripheral T-Cell lymphoma after CHOP-like therapy: A population based study of 239 patients from the Nordic lymphoma epidemiology group. American Journal of Hematology 2023. PMID: 36588403
22. Du J m.fl. Comparison of Allogeneic Stem Cell Transplant and Autologous Stem Cell Transplant in Refractory or Relapsed Peripheral T-Cell Lymphoma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2021. PMID: 34042995