Klinisk användning
Denna översikt är en lathund över intravenösa blodtryckssänkande läkemedel vid hypertensiv nödsituation. Den sammanfattar verkningsmekanism, anslagstid, effektduration, dosering, biverkningar och viktiga försiktighetsåtgärder.
En hypertensiv nödsituation definieras av kraftigt förhöjt blodtryck i kombination med ny eller progredierande akut målorganskada. Vanliga manifestationer är hypertensiv encefalopati, intracerebral blödning, akut koronart syndrom, akut vänsterkammarsvikt med lungödem, akut aortasyndrom, akut njurskada, mikroangiopatisk hemolys samt svår preeklampsi eller eklampsi. Blodtrycket är ofta minst 180/120 mmHg, men någon absolut gräns definierar inte tillståndet. En snabb blodtrycksstegring kan ge allvarlig organskada även vid lägre nivåer, särskilt under graviditet [1,2].
Malign hypertoni är inte helt synonymt med hypertensiv nödsituation. Begreppet avser svår hypertoni med avancerad hypertensiv retinopati, vanligen retinala blödningar, exsudat, bomullsexsudat eller papillödem. Intravenös behandling krävs om samtidig akut livshotande organskada föreligger. Isolerad malign retinopati utan annan akut organskada kan ofta behandlas försiktigare med perorala läkemedel under noggrann observation [3,4].
Kraftigt förhöjt blodtryck utan akut målorganskada ska normalt inte sänkas snabbt med intravenösa läkemedel. Sådan behandling har inte visats förbättra prognosen och kan orsaka hypotoni, akut njurskada, myokardischemi eller cerebral hypoperfusion. Smärta, oro, urinretention, hypoxi, läkemedelsutsättning och felaktig blodtrycksmätning ska korrigeras innan behandlingen intensifieras [1,2].
Evidensen för att ett visst intravenöst läkemedel förbättrar mortalitet eller långsiktig funktionsnivå är begränsad. En Cochraneöversikt fann otillräckligt randomiserat underlag för att avgöra vilket preparat som är bäst. Valet styrs därför främst av målorganskadan, läkemedlets farmakologi, samsjuklighet och möjlighet till säker titrering [5].
Tillgänglighet i Sverige. Flera läkemedel i översikten är inte rutinmässigt marknadsförda i Sverige och kan kräva licens, bland annat klevidipin, nikardipin, fenoldopam, enalaprilat, fentolamin och natriumnitroprussid. Tillgången kan förändras. Kontrollera lokalt sortiment, licensstatus, koncentration, spädningsanvisning och lokalt PM före ordination.
Grundprinciper för behandling
Patienten ska vårdas på akutmottagning, intensivvårdsavdelning, hjärtintensivvårdsavdelning eller annan enhet som medger täta blodtryckskontroller och kontinuerlig övervakning. Artärkateter är ofta lämplig när mycket snabb eller exakt styrning krävs, exempelvis vid akut aortasyndrom, uttalad neurologisk organskada eller behandling med natriumnitroprussid.
Vid de flesta hypertensiva nödsituationer eftersträvas följande:
- Sänk medelartärtrycket med högst cirka 20 till 25 procent under den första timmen.
- Sänk därefter, om patienten är stabil, blodtrycket mot cirka 160/100 till 110 mmHg under de följande 2 till 6 timmarna.
- När målorganskadan stabiliserats kan blodtrycket sänkas försiktigt vidare under de följande 24 till 48 timmarna [3,4,6].
Detta är en generell princip, inte ett universellt mål. Kronisk hypertoni förskjuter autoregulationen i hjärna och njurar mot högre tryck. En alltför snabb normalisering kan därför orsaka cerebral, koronar eller renal ischemi. Neurologiskt status, urinproduktion, kreatinin, syra och basstatus och tecken på myokardischemi ska följas under behandlingen [4,6].
Viktiga undantag
| Tillstånd | Övergripande strategi | Vanliga förstahandsval |
|---|---|---|
| Akut aortasyndrom | Omedelbar pulskontroll och snabb sänkning av systoliskt blodtryck mot 100 till 120 mmHg, om organperfusionen tillåter | Esmolol eller labetalol först, därefter kärldilaterare vid behov |
| Hypertensiv encefalopati | Sänk medelartärtrycket högst 20 till 25 procent under de första timmarna | Nikardipin eller labetalol |
| Intracerebral blödning | Vid systoliskt blodtryck 150 till 220 mmHg är ett mål omkring 140 mmHg ofta rimligt. Undvik rutinmässigt mål under 140 mmHg | Nikardipin, klevidipin eller labetalol |
| Akut ischemisk stroke utan reperfusionsbehandling | Avstå vanligen från akut sänkning om blodtrycket är under 220/120 mmHg och annan behandlingskrävande organskada saknas | Vid behov nikardipin eller labetalol |
| Trombolys vid ischemisk stroke | Under 185/110 mmHg före behandling, därefter under 180/105 mmHg under första dygnet | Nikardipin, klevidipin eller labetalol |
| Hypertensivt lungödem | Snabb reduktion av preload och afterload, samtidigt med andningsstöd | Nitroglycerin, ibland klevidipin eller nitroprussid |
| Akut koronart syndrom | Lindra ischemi och sänk afterload utan att sänka diastoliskt tryck för mycket | Nitroglycerin, vid lämplig hemodynamik även betablockerare |
| Preeklampsi eller eklampsi | Behandla kvarstående blodtryck på minst 160/110 mmHg skyndsamt | Labetalol, hydralazin eller peroralt nifedipin |
| Feokromocytomkris | Alfablockad före ren betablockad | Fentolamin, därefter betablockad vid behov |
| Sympatomimetisk intoxikation | Sedering och minskad central sympatikusstimulering först | Bensodiazepin, därefter nitrat, fentolamin eller annan kärldilaterare |
Vid intracerebral blödning har intensivare sänkning till omkring 140 mmHg inte minskat mortalitet tydligt, men kan minska hematomexpansion och ge en mindre förbättring av funktionella utfall. Sänkning till under 140 mmHg har däremot inte visat ytterligare nytta och har i vissa studier ökat risken för njurkomplikationer [7].
Vid akut ischemisk stroke utan reperfusionsbehandling kan tidig blodtryckssänkning försämra perfusionen i penumbran. En Cochraneöversikt fann ingen generell minskning av död eller funktionsberoende genom akut blodtryckssänkning [8]. Efter framgångsrik trombektomi bör systoliskt blodtryck vanligen hållas högst 180 mmHg, medan aggressiv sänkning under 140 mmHg kan försämra det funktionella utfallet [7].
Vid subaraknoidalblödning är underlaget för ett specifikt blodtrycksmål mycket svagt. Behandlingen ska individualiseras i samråd med neurokirurg eller neurointerventionist, med hänsyn till risken för återblödning, cerebral perfusion och om aneurysmet är säkrat [9].
Snabbval av läkemedel
| Klinisk situation | Lämpliga alternativ | Undvik eller använd med särskild försiktighet |
|---|---|---|
| Neurologisk nödsituation | Nikardipin, klevidipin, labetalol | Nitroglycerin och nitroprussid vid förhöjt intrakraniellt tryck |
| Akut aortasyndrom | Esmolol eller labetalol, därefter nikardipin, klevidipin eller nitroprussid | Ren kärldilaterare före pulskontroll |
| Lungödem eller akut koronart syndrom | Nitroglycerin | Betablockerare vid akut dekompenserad hjärtsvikt |
| Bradykardi eller AV block | Nikardipin, klevidipin | Esmolol, labetalol, metoprolol, klonidin |
| Astma eller bronkospasm | Nikardipin, klevidipin | Labetalol och andra betablockerare |
| Nedsatt njurfunktion | Nikardipin, klevidipin, labetalol | Nitroprussid vid längre behandling |
| Graviditet | Labetalol, hydralazin, peroralt nifedipin | Enalaprilat, nitroprussid om säkrare alternativ finns |
| Feokromocytomkris | Fentolamin | Ren betablockad före alfablockad |
| Kokain eller amfetamin | Bensodiazepin först, därefter nitrat eller fentolamin | Ren betablockad i den akuta fasen |
| Uttalad aortastenos | Försiktig individuell titrering | Klevidipin och andra kraftiga kärldilaterare kan ge kritisk hypotoni |
Kalciumantagonister
Klevidipin
Klevidipin är en ultrakortverkande dihydropyridin som främst dilaterar arterioler. Det minskar systemvaskulär resistans och afterload med liten direkt effekt på venös kapacitans, retledning och myokardkontraktilitet. Substansen hydrolyseras snabbt av esteraser i blod och vävnad, oberoende av njur och leverfunktion [10].
| Egenskap | Klevidipin |
|---|---|
| Handelsnamn | Cleviprex® |
| Lämpliga situationer | Neurologisk hypertensiv nödsituation, perioperativ hypertoni, njursvikt, behov av mycket snabb titrering |
| Anslagstid | Cirka 2 till 4 minuter |
| Effektduration efter avslut | Cirka 5 till 15 minuter |
| Administrering | Kontinuerlig intravenös infusion |
| Startdos | 1 till 2 mg/timme |
| Titrering | Dosen kan initialt dubbleras ungefär var 90:e sekund. När blodtrycket närmar sig målet används mindre dossteg, vanligen 1 till 2 mg/timme var 5:e till 10:e minut |
| Vanlig underhållsdos | 4 till 6 mg/timme, men högre doser är ofta nödvändiga |
| Högsta studerade dos | 32 mg/timme. På grund av lipidbelastningen rekommenderas normalt högst 1 000 ml emulsion per dygn, vilket motsvarar en genomsnittlig dos om 21 mg/timme under 24 timmar |
| Vanliga biverkningar | Huvudvärk, illamående, hypotoni, reflextakykardi |
| Övriga risker | Hypertriglyceridemi, förmaksflimmer, möjlig försämring av hjärtsvikt |
| Kontraindikationer | Allergi mot soja eller ägg, uttalad störning i lipidmetabolismen, svår aortastenos |
| Monitorering | Blodtryck och hjärtfrekvens kontinuerligt. Beakta övrig tillförsel av lipidemulsion, exempelvis parenteral nutrition eller propofol |
I VELOCITY studerades patienter med systoliskt blodtryck över 180 mmHg. Omkring 90 procent nådde det individuellt bestämda målintervallet inom 30 minuter. I en liten subgrupp med måttlig till svår njurfunktionsnedsättning var mediantiden till mål 8,5 minuter, utan tecken på systematisk översänkning [11].
ECLIPSE omfattade patienter med perioperativ hypertoni vid hjärtkirurgi. Klevidipin höll blodtrycket inom det förutbestämda intervallet bättre än nitroglycerin och nitroprussid och ungefär lika bra som nikardipin. Studien visar inte att klevidipin generellt är överlägset vid alla hypertensiva nödsituationer, eftersom populationen huvudsakligen bestod av hjärtkirurgiska patienter [12].
Nikardipin
Nikardipin är en dihydropyridin som huvudsakligen ger arteriolär dilatation. Påståendet att nikardipin skulle ge mer venodilatation än arteriolär dilatation är felaktigt. Preparatet sänker systemvaskulär resistans och afterload och har god effekt i cerebral och koronar kärlbädd.
| Egenskap | Nikardipin |
|---|---|
| Handelsnamn | Cardene® |
| Lämpliga situationer | Hypertensiv encefalopati, intracerebral blödning, ischemisk stroke när sänkning är indicerad, akut njurskada, perioperativ hypertoni |
| Anslagstid | Cirka 5 till 15 minuter |
| Effektduration efter avslut | Vanligen 30 minuter till 4 timmar, ibland längre efter utdragen infusion |
| Administrering | Kontinuerlig intravenös infusion |
| Startdos | 5 mg/timme |
| Titrering | Öka med 2,5 mg/timme var 5:e till 15:e minut |
| Maxdos | 15 mg/timme |
| Biverkningar | Huvudvärk, flush, illamående, perifert ödem, hypotoni och reflextakykardi |
| Försiktighet | Akut dekompenserad hjärtsvikt, uttalad aortastenos och pågående myokardischemi med takykardi |
| Praktisk nackdel | Effekten avtar långsammare än för klevidipin, vilket kan ge kvarstående hypotoni efter avslutad infusion |
I en randomiserad jämförelse nådde 91,4 procent av patienterna som fick nikardipin sitt förutbestämda systoliska mål inom 30 minuter, jämfört med 76,1 procent med intermittenta labetalolboluser. Skillnaden kan delvis bero på att kontinuerlig infusion jämfördes med bolusbehandling. Studien var inte dimensionerad för mortalitet eller funktionsutfall och många deltagare hade misstänkt, inte verifierad, målorganskada [13].
ACE hämmare
Enalaprilat
Enalaprilat är den aktiva metaboliten av enalapril. Effekten beror på reninaktivitet och intravaskulär volym och kan därför vara uttalat svårförutsägbar vid akut sjukdom. Preparatet har lång effektduration och lämpar sig dåligt när blodtrycket måste kunna justeras minut för minut.
| Egenskap | Enalaprilat |
|---|---|
| Handelsnamn | Vasotec IV® |
| Användning | Sällan motiverat vid hypertensiv nödsituation. Kan övervägas i selekterade fall med hög reninaktivitet när kortverkande titrerbara alternativ saknas |
| Anslagstid | Cirka 15 minuter |
| Maximal effekt | Ofta efter 1 till 4 timmar |
| Effektduration | Cirka 6 till 12 timmar, ibland upp till 24 timmar |
| Dos | 1,25 mg intravenöst under 5 minuter. Kan upprepas var 6:e timme. Lägre startdos, exempelvis 0,625 mg, bör övervägas vid hypovolemi, samtidig diuretikabehandling eller njursvikt |
| Biverkningar | Långvarig hypotoni, hyperkalemi, försämrad njurfunktion och angioödem |
| Kontraindikationer | Graviditet, tidigare ACE hämmarutlöst angioödem och bilateral njurartärstenos |
| Undvik | Akut njurskada, hypovolemi, hyperkalemi, akut hjärtinfarkt med instabil hemodynamik och situationer där snabb reversibilitet krävs |
Aktivering av renin och angiotensinsystemet vid malign hypertoni och trycknatriures kan göra patienten mycket känslig för ACE hämning. Kortverkande, titrerbara preparat är därför normalt säkrare i den initiala fasen [4,14].
Betablockerare
Esmolol
Esmolol är en relativt beta 1 selektiv betablockerare med mycket kort halveringstid. Det metaboliseras av esteraser i erytrocyter och effekten är i huvudsak oberoende av njur och leverfunktion. Full återhämtning från betablockad sker vanligen inom 20 till 30 minuter efter avslutad infusion [15].
| Egenskap | Esmolol |
|---|---|
| Handelsnamn | Brevibloc® |
| Förstahandsindikation | Akut aortasyndrom med takykardi eller hög kontraktilitet |
| Övrig användning | Perioperativ hypertoni, supraventrikulär takykardi och selekterade fall av akut myokardischemi |
| Anslagstid | Cirka 1 till 2 minuter efter laddningsdos |
| Effektduration efter avslut | Cirka 20 till 30 minuter |
| Laddningsdos | 500 mikrogram/kg intravenöst under 1 minut. Vid mycket skör hemodynamik kan infusion utan laddningsdos vara lämpligare |
| Startinfusion | 50 mikrogram/kg/minut |
| Titrering | Öka stegvis, ofta till 100, 150 och 200 mikrogram/kg/minut |
| Maxdos | Vanligen 200 mikrogram/kg/minut för blodtryckskontroll. Doser upp till 300 mikrogram/kg/minut används i vissa protokoll |
| Biverkningar | Hypotoni, bradykardi, AV block, illamående, bronkospasm och minskad hjärtminutvolym |
| Kontraindikationer | Kardiogen chock, uttalad bradykardi, höggradigt AV block utan pacemaker och akut dekompenserad hjärtsvikt |
| Försiktighet | Astma, perifer hypoperfusion och samtidig behandling med andra negativt kronotropa läkemedel |
Vid akut aortasyndrom ska pulskontroll normalt etableras före tillägg av en ren kärldilaterare. Annars kan reflextakykardi och ökad vänsterkammarejektionskraft öka skjuvkraften i aortaväggen [6].
Labetalol
Labetalol blockerar beta 1, beta 2 och alfa 1 receptorer. Det sänker blodtryck och hjärtfrekvens utan samma grad av reflextakykardi som en ren kärldilaterare. Effekten efter bolus kan kvarstå i flera timmar, vilket gör preparatet mindre finstyrbart än esmolol.
| Egenskap | Labetalol |
|---|---|
| Handelsnamn | Trandate® |
| Lämpliga situationer | Hypertensiv encefalopati, stroke, akut aortasyndrom, perioperativ hypertoni och svår hypertoni under graviditet |
| Anslagstid | Cirka 2 till 5 minuter |
| Maximal effekt | Vanligen efter 5 till 15 minuter |
| Effektduration | Cirka 2 till 4 timmar |
| Bolusregim | 20 mg intravenöst under 2 minuter. Därefter 20 till 80 mg var 10:e minut efter effekt |
| Maximal kumulativ dos | Vanligen 300 mg |
| Infusionsregim | 0,5 till 2 mg/minut |
| Biverkningar | Hypotoni, bradykardi, AV block, illamående, yrsel, ortostatism, parestesier i hårbotten och bronkospasm |
| Kontraindikationer | Svår astma eller aktiv bronkospasm, höggradigt AV block, uttalad bradykardi, kardiogen chock och akut dekompenserad hjärtsvikt |
| Försiktighet | Leverfunktionsnedsättning och perifer kärlsjukdom |
Vid feokromocytom ska tillräcklig alfablockad etableras före ren betablockad. Labetalols alfablockerande effekt är relativt svag jämfört med betablockaden och preparatet ska inte betraktas som ett säkert substitut för adekvat alfablockad vid uttalad katekolaminkris [16].
Vid kokain eller amfetaminutlöst sympatikuspåslag är bensodiazepiner förstahandsbehandling. Nitrat eller fentolamin kan läggas till vid kvarstående hypertension eller koronarspasm. Ren betablockad bör undvikas i den akuta fasen eftersom den teoretiskt kan förstärka alfareceptorförmedlad vasokonstriktion [17].
Metoprolol
Metoprolol är en beta 1 selektiv betablockerare men är inte ett rutinmässigt förstahandsmedel vid hypertensiv nödsituation. Effekten är långvarigare och mindre lättstyrd än esmolols.
| Egenskap | Metoprolol |
|---|---|
| Handelsnamn | Seloken®, Lopressor® |
| Lämplig användning | Samtidig takykardi eller myokardischemi när betablockad är indicerad och behovet av sekundsnabb titrering är litet |
| Anslagstid | Cirka 5 till 20 minuter |
| Effektduration | Flera timmar |
| Dos | 2,5 till 5 mg intravenöst långsamt. Kan upprepas med cirka 5 minuters intervall till sammanlagt 15 mg, beroende på indikation och lokalt protokoll |
| Biverkningar | Bradykardi, hypotoni, AV block, bronkospasm och försämrad hjärtsvikt |
| Undvik | Akut lungödem, kardiogen chock, uttalad bradykardi och höggradigt AV block |
Metoprolol ska inte användas enbart för att behandla en hög blodtryckssiffra. Vid akut aortasyndrom är esmolol eller labetalol vanligen bättre dokumenterade och mer praktiskt styrbara.
Dopaminagonister
Fenoldopam
Fenoldopam är en perifer dopamin 1 receptoragonist. Det ger arteriolär vasodilatation och ökar renalt blodflöde, natriures och diures. Jämfört med nitroprussid saknar det cyanidproblematik. Någon säkerställd njurskyddande effekt på kliniska slutpunkter har dock inte visats [18].
| Egenskap | Fenoldopam |
|---|---|
| Handelsnamn | Corlopam® |
| Möjlig användning | Hypertensiv nödsituation, särskilt vid samtidig njurfunktionsnedsättning när preparatet är tillgängligt |
| Anslagstid | Cirka 5 minuter |
| Effektduration efter avslut | Cirka 30 till 60 minuter |
| Startdos | 0,1 mikrogram/kg/minut |
| Titrering | Öka med 0,05 till 0,1 mikrogram/kg/minut med minst 15 minuters intervall |
| Maxdos | 1,6 mikrogram/kg/minut |
| Biverkningar | Huvudvärk, flush, takykardi, illamående och hypokalemi |
| Försiktighet | Glaukom eller förhöjt intraokulärt tryck, takykardi och myokardischemi |
| Kommentar | Kan öka intraokulärt tryck. Reflextakykardi kan begränsa användningen vid koronarsjukdom |
Centralt verkande alfa 2 agonister
Klonidin
Klonidin minskar central sympatikustonus genom stimulering av alfa 2 receptorer. Preparatet kan sänka blodtrycket effektivt men är inte ett rutinmässigt förstahandsmedel vid hypertensiv nödsituation. Effekten är mindre förutsägbar än med titrerbara infusioner och sedering kan försvåra neurologisk övervakning.
| Egenskap | Klonidin |
|---|---|
| Handelsnamn | Catapresan®, Catapres® |
| Möjlig användning | Selektiva situationer med sympatikuspåslag, abstinens eller när klonidinutsättning bidragit till hypertonin |
| Administrering | Intravenöst, intramuskulärt, peroralt eller transdermalt beroende på beredning |
| Intravenös dos | 150 mikrogram späds enligt produktanvisning och ges långsamt under 5 till 10 minuter |
| Peroral dosering | Individuell. Peroral klonidin ska inte användas som snabb, upprepad behandling för att normalisera asymtomatiskt högt blodtryck |
| Biverkningar | Sedering, muntorrhet, konfusion, hallucinationer, hypotoni, bradykardi, AV block och förstoppning |
| Kontraindikationer | Uttalad bradykardi och signifikant retledningshinder |
| Interaktioner | Alkohol och andra sedativa förstärker CNS depression. Tricykliska antidepressiva kan minska den blodtryckssänkande effekten |
| Utsättning | Abrupt utsättning kan ge reboundhypertoni. Trappa ut när den kliniska situationen medger det |
Klonidin kan vara olämpligt vid misstänkt stroke, encefalopati eller annan situation där upprepade bedömningar av medvetandegrad är centrala. Vid njursvikt kan eliminationen vara förlängd, varför doseringen ska individualiseras trots att någon enkel standardiserad dosreduktion inte alltid anges.
Kvävemonoxiddonatorer
Nitroglycerin
Nitroglycerin omvandlas till kvävemonoxid och ökar mängden cykliskt GMP i kärlens glatta muskulatur. Låga doser ger främst venodilatation och sänkt preload. Högre doser ger även arteriolär dilatation och sänkt afterload. Preparatet är särskilt användbart vid hypertensivt lungödem och akut koronart syndrom [19].
| Egenskap | Nitroglycerin |
|---|---|
| Handelsnamn | Glytrin®, Nitrolingual®, Suscard® och flera intravenösa beredningar |
| Förstahandsindikationer | Akut lungödem, akut koronart syndrom med hypertension och perioperativ myokardischemi |
| Anslagstid intravenöst | Cirka 1 till 3 minuter |
| Effektduration efter avslut | Cirka 5 till 10 minuter |
| Startdos infusion | 5 till 10 mikrogram/minut |
| Titrering | Öka med 5 till 20 mikrogram/minut var 3:e till 5:e minut efter blodtryck, symtom och biverkningar |
| Vanligt dosområde | 10 till 200 mikrogram/minut |
| Högdosbehandling | Vid hypertensivt akut lungödem används i vissa protokoll 200 till 400 mikrogram/minut eller upprepade intravenösa boluser. Detta kräver erfaren personal, kontinuerlig övervakning och lokalt protokoll |
| Biverkningar | Huvudvärk, flush, hypotoni, reflextakykardi, illamående och sällsynt methemoglobinemi |
| Tolerans | Kan utvecklas vid kontinuerlig eller regelbunden exponering |
| Kontraindikationer | Samtidig fosfodiesteras 5 hämmare, uttalad hypotoni, preloadberoende högerkammarinfarkt och hypertrof obstruktiv kardiomyopati |
| Neurologi | Undvik som rutinmedel vid förhöjt intrakraniellt tryck eller hypertensiv encefalopati |
Sildenafil och vardenafil under det senaste dygnet samt tadalafil under de senaste 48 timmarna är vanligen kontraindikationer, men tidsgränsen ska bedömas utifrån preparat, dos, njurfunktion och lokalt PM.
Sublingual spray eller tablett kan användas som en tillfällig brygga vid ischemisk bröstsmärta eller hypertensivt lungödem om intravenös behandling ännu inte är förberedd. En dos på 0,4 mg är däremot inte farmakokinetiskt likvärdig med en bestämd mängd intravenöst nitroglycerin. Absorption, biotillgänglighet och klinisk effekt varierar, och den tidigare angivna omräkningen till tio minuters infusion hos en person på 75 kg ska därför inte användas för dosering.
Högdosnitrat vid akut hypertensivt lungödem kan minska behovet av intubation, men underlaget består huvudsakligen av mindre och heterogena studier. Nitroglycerin ska kombineras med lämpligt andningsstöd, ofta kontinuerligt positivt luftvägstryck eller bilevelbehandling [19,20].
Natriumnitroprussid
Natriumnitroprussid frisätter kvävemonoxid och dilaterar både arterioler och vener. Preparatet sänker preload och afterload mycket snabbt. Det är potent och lätt att titrera men har ett betydligt mer problematiskt toxicitetsmönster än nikardipin och klevidipin [21].
| Egenskap | Natriumnitroprussid |
|---|---|
| Handelsnamn | Nipride®, Nitropress® |
| Möjlig användning | Akut aortasyndrom efter betablockad, svår akut hjärtsvikt och andra refraktära hypertensiva nödsituationer när lämpligare alternativ saknas |
| Anslagstid | Sekunder till 1 minut |
| Effektduration efter avslut | Cirka 1 till 10 minuter |
| Startdos | 0,3 till 0,5 mikrogram/kg/minut |
| Titrering | Öka i små steg efter kontinuerligt uppmätt blodtryck |
| Vanligt dosområde | 0,5 till 3 mikrogram/kg/minut |
| Maxdos | 10 mikrogram/kg/minut, endast under högst 10 minuter |
| Administrering | Kontinuerlig infusion med ljusskydd enligt produktanvisning |
| Biverkningar | Uttalad hypotoni, illamående, agitation, svettning, takykardi och metabol acidos |
| Organperfusion | Kan öka intrakraniellt tryck, försämra ventilation och perfusionsmatchning och påverka koronar perfusion ogynnsamt |
| Toxicitet | Cyanid och tiocyanat kan ackumuleras. Riskerna ökar med hög dos och lång behandling |
Cyanid frisätts vid metabolismen och hämmar mitokondriell oxidativ fosforylering. Misstänk toxicitet vid oförklarad laktacidos, sjunkande medvetandegrad, takykardi, ökande venös syremättnad eller avtagande blodtryckseffekt trots dosökning. Infusionshastigheter över 2 mikrogram/kg/minut kan överskrida kroppens förmåga att avgifta cyanid, särskilt vid långvarig behandling eller leverfunktionsnedsättning [21].
Tiocyanat bildas vid omvandling av cyanid och utsöndras via njurarna. Njursvikt ökar därför framför allt risken för tiocyanatackumulation vid längre behandling. Neurologiska symtom, tinnitus, konfusion och kramper kan förekomma. Nitroprussid ska användas i lägsta effektiva dos och under så kort tid som möjligt.
Vid misstänkt cyanidtoxicitet ska infusionen omedelbart avbrytas och toxikolog kontaktas. Natriumtiosulfat och hydroxokobalamin är möjliga antidoter. Val och dosering ska följa lokalt förgiftningsprotokoll. Profylaktisk samtidig tiosulfatbehandling förekommer i vissa verksamheter men eliminerar inte behovet av övervakning.
Undvik om möjligt nitroprussid vid förhöjt intrakraniellt tryck, akut koronart syndrom, uttalad njur eller leverfunktionsnedsättning och graviditet. Lebers hereditära optikusneuropati medför särskild känslighet för cyanid och är en kontraindikation.
Övriga läkemedel
Fentolamin
Fentolamin är en kortverkande, icke selektiv alfaadrenerg antagonist. Den är främst avsedd för katekolamindrivna tillstånd, inte för rutinmässig behandling av essentiell hypertoni.
| Egenskap | Fentolamin |
|---|---|
| Handelsnamn | Regitin®, Rogitine® |
| Förstahandsindikation | Feokromocytomkris eller paragangliomkris |
| Övrig användning | Svår sympatomimetisk hypertension och extravasering av alfaadrenerga vasopressorer |
| Anslagstid | Cirka 1 till 2 minuter |
| Effektduration | Cirka 10 till 30 minuter |
| Bolusdos | 5 mg intravenöst. Kan upprepas ungefär var 10:e minut efter effekt |
| Infusion | 0,5 till 1 mg/minut har använts i specialistprotokoll. Följ lokalt PM |
| Biverkningar | Hypotoni, reflextakykardi, arytmi, huvudvärk, flush, illamående och angina |
| Försiktighet | Koronarsjukdom, hypovolemi och akut hjärtsvikt |
Vid feokromocytom och paragangliom ska betablockad, om den behövs för takykardi eller arytmi, introduceras först efter tillräcklig alfablockad. Betablockad före alfablockad kan ge oemotsatt alfareceptorstimulering med ytterligare vasokonstriktion och blodtrycksstegring [16,22].
Hydralazin
Hydralazin ger direkt arteriolär dilatation men saknar effekt på venösa kapacitanskärl. Effekten efter bolus kan vara svårförutsägbar och relativt långvarig. Reflextakykardi och ökad myokardiell syrekonsumtion begränsar användningen utanför obstetriken.
| Egenskap | Hydralazin |
|---|---|
| Handelsnamn | Apresolin® |
| Huvudsaklig akut indikation | Svår hypertoni vid preeklampsi eller eklampsi enligt obstetriskt protokoll |
| Anslagstid intravenöst | Cirka 10 till 20 minuter |
| Effektduration | Cirka 2 till 6 timmar |
| Obstetrisk dos | 5 till 10 mg intravenöst under cirka 2 minuter. Kan upprepas med 5 till 10 mg efter cirka 20 minuter |
| Vanlig maximal kumulativ intravenös dos i akut obstetriskt protokoll | 20 mg |
| Intramuskulärt alternativ | 10 mg, med eventuell upprepning enligt obstetriskt PM |
| Biverkningar | Reflextakykardi, huvudvärk, flush, illamående, hypotoni och angina |
| Undvik eller använd med stor försiktighet | Akut koronart syndrom, aortadissektion, takykardi, akut lungödem och intrakraniell sjukdom där exakt titrering krävs |
De tidigare angivna doserna 10 till 40 mg intravenöst var fjärde till sjätte timme och infusion upp till 25 mg/timme är inte lämpliga som generell behandling av hypertensiv nödsituation. De medför risk för kumulation och svårstyrd hypotoni. Utanför obstetriken finns oftast mer förutsägbara alternativ.
Graviditet och eklampsi
Akut svår hypertoni under graviditet definieras vanligen som kvarstående systoliskt blodtryck på minst 160 mmHg eller diastoliskt blodtryck på minst 110 mmHg. Behandling bör påbörjas skyndsamt, vanligen inom en timme, för att minska risken för intracerebral blödning och andra maternella komplikationer [23,24].
Intravenöst labetalol, intravenöst hydralazin och peroralt nifedipin är etablerade förstahandsalternativ. Systematiska jämförelser visar inte någon säker generell överlägsenhet för ett preparat, även om peroralt nifedipin i flera analyser har gett snabb och tillförlitlig blodtryckskontroll [23,25].
| Läkemedel | Exempel på akut regim |
|---|---|
| Labetalol | 20 mg intravenöst, därefter 40 mg efter 10 minuter och 80 mg efter ytterligare 10 minuter om blodtrycket kvarstår, högst 220 till 300 mg beroende på lokalt protokoll |
| Hydralazin | 5 till 10 mg intravenöst, därefter 5 till 10 mg efter cirka 20 minuter, vanligen högst 20 mg |
| Nifedipin | 10 mg peroralt med snabb frisättning, kan upprepas efter 20 minuter enligt obstetriskt protokoll. Ska sväljas, inte ges sublingualt |
Vid eklampsi är magnesiumsulfat förstahandsbehandling för att bryta och förebygga kramper. Blodtryckssänkning ersätter inte magnesiumsulfat, och magnesiumsulfat ersätter inte blodtrycksbehandling. Definitiv behandling är förlossning efter maternell stabilisering [26].
ACE hämmare och angiotensinreceptorblockerare är kontraindicerade under graviditet. Nitroprussid bör undvikas om säkrare alternativ finns på grund av risk för fetal cyanid och tiocyanatexponering. Labetalol ska användas försiktigt vid astma, bradykardi och hjärtsvikt. Hydralazin är olämpligt vid uttalad takykardi.
Svenska obstetriska doseringsscheman och läkemedelsval kan avvika något från internationella riktlinjer. Följ alltid lokalt obstetriskt PM och involvera obstetriker, anestesiolog och neonatolog tidigt.
Praktisk monitorering
Följande bör dokumenteras före och under behandlingen:
- Korrekt blodtrycksmätning med lämplig manschett, om möjligt i båda armarna initialt.
- Neurologiskt status, medvetandegrad och eventuella fokalneurologiska fynd.
- Hjärtfrekvens, rytm, syremättnad och kontinuerligt EKG.
- Urinproduktion, kreatinin, elektrolyter och syra och basstatus.
- Bröstsmärta, EKG förändringar och troponin vid misstänkt myokardischemi.
- Tecken på lungödem och behov av noninvasivt eller invasivt andningsstöd.
- Fundoskopi vid misstanke om malign hypertoni.
- Läkemedel, följsamhet, nylig utsättning, receptfria preparat och stimulantia.
- Graviditetstest hos personer som kan vara gravida.
- Kliniska tecken på hypoperfusion efter varje större dosändring.
När det akuta målet har uppnåtts ska en långverkande peroral regim planeras. Tidpunkten för insättning beror på målorganskadan och det intravenösa preparatets effektduration. Överlappning behövs ofta innan infusionen avslutas, särskilt efter klevidipin eller nitroprussid. Utred och behandla samtidigt utlösande faktorer som bristande följsamhet, utsättning av klonidin eller betablockerare, njursjukdom, primär aldosteronism, renovaskulär sjukdom, feokromocytom, läkemedelsinteraktioner och sympatomimetika [4,27].
Källor
- Bress AP m.fl. The Management of Elevated Blood Pressure in the Acute Care Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2024. PMID: 38804130
- Wilson LM m.fl. Management of Inpatient Elevated Blood Pressures: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med 2024. PMID: 38560900
- van den Born BH m.fl. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2019. PMID: 30165588
- Kulkarni S m.fl. Management of hypertensive crisis: British and Irish Hypertension Society Position document. J Hum Hypertens 2023. PMID: 36418425
- Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies. Cochrane Database Syst Rev 2008. PMID: 18254026
- Balahura AM m.fl. The Management of Hypertensive Emergencies, Is There a Magical Prescription for All? J Clin Med 2022. PMID: 35683521
- Jeong HS m.fl. Update of the Korean Clinical Practice Guidelines for Stroke: Blood Pressure Management. J Clin Neurol 2025. PMID: 40878301
- Bath PM, Krishnan K. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2014. PMID: 25353321
- Maagaard M m.fl. Interventions for altering blood pressure in people with acute subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34787310
- Awad AS, Goldberg ME. Role of clevidipine butyrate in the treatment of acute hypertension in the critical care setting: a review. Vasc Health Risk Manag 2010. PMID: 20730061
- Peacock WF m.fl. Clevidipine for severe hypertension in patients with renal dysfunction: a VELOCITY trial analysis. Blood Press Suppl 2011. PMID: 21091269
- Aronson S m.fl. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg 2008. PMID: 18806012
- Cannon CM m.fl. Intravenous nicardipine and labetalol use in hypertensive patients with signs or symptoms suggestive of end organ damage in the emergency department: a subgroup analysis of the CLUE trial. BMJ Open 2013. PMID: 23535700
- Rhoney D, Peacock WF. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 2. Am J Health Syst Pharm 2009. PMID: 19667001
- Wiest D. Esmolol. A review of its therapeutic efficacy and pharmacokinetic characteristics. Clin Pharmacokinet 1995. PMID: 7758250
- Calissendorff J m.fl. Pheochromocytomas and Abdominal Paragangliomas: A Practical Guidance. Cancers 2022. PMID: 35205664
- Mladěnka P m.fl. Comprehensive review of cardiovascular toxicity of drugs and related agents. Med Res Rev 2018. PMID: 29315692
- Brogden RN, Markham A. Fenoldopam: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and intravenous clinical potential in the management of hypertensive urgencies and emergencies. Drugs 1997. PMID: 9339965
- Twiner MJ m.fl. Nitroglycerin Use in the Emergency Department: Current Perspectives. Open Access Emerg Med 2022. PMID: 35847764
- Hodroge SS m.fl. Adult Patients with Respiratory Distress: Current Evidence based Recommendations for Prehospital Care. West J Emerg Med 2020. PMID: 32726255
- Hottinger DG m.fl. Sodium nitroprusside in 2014: A clinical concepts review. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014. PMID: 25425768
- Khan NN m.fl. Management Strategies for Hypertensive Crisis: A Systematic Review. Cureus 2024. PMID: 39262522
- Scott G m.fl. Guidelines, similarities and dissimilarities: a systematic review of international clinical practice guidelines for pregnancy hypertension. Am J Obstet Gynecol 2022. PMID: 32828743
- Cífková R m.fl. Peripartum management of hypertension: a position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020. PMID: 31841131
- Conti Ramsden F m.fl. Pharmacotherapeutic options for the treatment of hypertension in pregnancy. Expert Opin Pharmacother 2024. PMID: 39225514
- Katsi V m.fl. Diagnosis and Treatment of Eclampsia. J Cardiovasc Dev Dis 2024. PMID: 39330315
- Tsige AW, Ayele SG. Malignant hypertension: current challenges, prevention strategies, and future perspectives. Front Cardiovasc Med 2024. PMID: 39776865