Shorr-poäng för MRSA-pneumoni

Klinisk bakgrund

Beslutet att ge empirisk MRSA-täckande behandling till patienter som inläggs med pneumoni är svårt av två skäl. För det första leder en generös tillämpning av begreppet vårdrelaterad pneumoni (HCAP) till att alltför många patienter får onödig vankomycin eller linezolid, med ökad risk för biverkningar, interaktioner och resistensutveckling som följd. För det andra är MRSA-prevalensen i de flesta populationer tillräckligt låg för att ett bredare empiriskt täckning inte är motiverat hos flertalet patienter. Shorr-poängen togs fram för att åtgärda just detta: att med rimlig säkerhet identifiera den stora andel patienter där risken för MRSA är så låg att empirisk anti-MRSA-behandling kan undvaras.

Poängen är alltså primärt ett uteslutningsinstrument. Styrkan för den kliniska nyttan ligger i det negativa prediktiva värdet, inte i förmågan att bekräfta MRSA.

Beräkning av Shorr-poängen

Poängen består av åtta variabler som vägs samman enligt följande:

$$\text{Shorr} = 2 \cdot H + 2 \cdot I + A + V + D + C + F + N$$

där:

• $H$: nyligen sjukhusvård (inläggning $\geq$ 2 dagar inom 90 dagar), ja = 1, nej = 0
• $I$: IVA-vård under aktuell vård episod, ja = 1, nej = 0
• $A$: ålder $<30$ eller $>79$ år, ja = 1, nej = 0
• $V$: tidigare intravenös antibiotikabehandling, ja = 1, nej = 0
• $D$: demens, ja = 1, nej = 0
• $C$: cerebrovaskulär sjukdom, ja = 1, nej = 0
• $F$: kvinna med diabetes mellitus, ja = 1, nej = 0
• $N$: nyligen vistelse på vårdboende, rehab eller långvårdsenhet, ja = 1, nej = 0

Maximal poäng är 10. Härledningskohorten utgjordes av 5 975 vuxna patienter som inlades med pneumoni vid 62 sjukhus i USA mellan april 2005 och mars 2009 [1]. Endast patienter med laboratoriebekräftad bakteriell etiologi (odling från blod, luftvägarsekret eller pleuravätska, alternativt urinantigentest) inkluderades. Nosokomial pneumoni, definierad som debut inom 48 timmar efter inläggning, exkluderades. MRSA påvisades hos 14 % av patienterna. Kohorten delades slumpmässigt i en härledningskohort (två tredjedelar) och en valideringskohort (en tredjedel). Variablerna valdes genom stegvis logistisk regression med bootstrapping i härledningskohorten; poängvikterna härrörde från standardiserade regressionskoefficienter som avrundades uppåt till heltal.

Tolkning i praktiken

Poängen översätts till tre riskband med direkt klinisk handling:

Ett mer precist resonemang är att poängen inte bör användas ensam för att starta behandling vid höga värden, eftersom det positiva prediktiva värdet är lågt även vid höga poäng. Däremot är poängen användbar för att undvika behandling vid låga värden, vilket är dess huvudsakliga syfte [1]. Vid måttliga poäng (2,5) bör beslutet modifieras av lokal MRSA-prevalens och patientens alltillstånd.

Validering och prestanda

Diskriminationen var måttlig. AUROC uppgick till 0,66 (95 % KI 0,63,0,68) i härledningskohorten och 0,64 (95 % KI 0,60,0,67) i valideringskohorten [1]. Vid en tröskel på $\leq$ 1 poäng mot $>1$ poäng var sensitiviteten 59 % och specificiteten 60 %. Det negativa prediktiva värdet var 90 % och det positiva prediktiva värdet 19 % [1]. Lågriskgruppen utgjorde 58 % av hela kohorten, vilket innebär att mer än hälften av patienterna kunde klassificeras som lågrisk.

I en extern validering av en annan poäng, DRIP, vid ett amerikanskt universitetssjukhus, föll AUROC till 0,76 och sensitiviteten för att förutsäga resistenta patogener var 67 % vid tröskeln $\geq$ 4 poäng, men efter lokal regression kvarstod endast tidigare infektion med resistenta patogener som signifikant prediktor [2]. En retrospektiv studie vid 113 Veterans Affairs-sjukhus fann MRSA i endast 5 % av fallen med nosokomial pneumoni, och det riktlinjerekommenderade prevalenströskelvärdet var 100 % sensitivt men 0,03 % specifikt, vilket skulle ha lett till överbehandling av 95 % av patienterna [3]. Detta understryker att ingen klinisk poäng presterar tillräckligt bra för att ersättas av lokal prevalensdata och mikrobiologisk screening.

En europeisk multicenterstudie av MRSA vid nosokomial och vårdrelaterad pneumoni fann andra riskfaktorer än Shorr-poängen, där tidigare luftvägsinfektion eller kolonisering med MRSA var den i särklass starkaste prediktorn (OR 14,8), följt av sjukhusinläggning inom 90 dagar (OR 2,4) [4]. Det sista är en gemensam nämnare med Shorr-poängen. Denna studie hade en AUROC på 0,72 för sin multivariata modell.

En metaanalys av MRSA-näsodling som uteslutningsverktyg vid pneumoni, baserad på 22 studier och 5 163 patienter, visade ett negativt prediktivt värde på 96,5 % vid 10 % MRSA-prevalens för CAP/HCAP [5]. Näsodling har således liknande eller bättre negativt prediktivt värde än Shorr-poängen och kan användas som komplementär strategi där metoden är tillgänglig.

Begränsningar

Shorr-poängen är härledd i en population med MRSA-prevalens på 14 % och gäller inte automatiskt i andra miljöer. MRSA-prevalensen vid pneumoni varierar kraftigt mellan länder, sjukhus och vårdnivåer, och poängen har inte validerats i en population utanför de ursprungliga 62 amerikanska sjukhusen. Vid lägre prevalens stiger det negativa prediktiva värdet men sjunker det positiva prediktiva värdet ytterligare, vilket förstärker poängens roll som uteslutningsinstrument men ytterligare försvagar den vid höga värden.

Endast patienter med positiv odling inkluderades i härledningskohorten, vilket innebär en spektumbias: patienter med negativa eller inte tagna odlingar, som är vanliga i klinisk praxis, saknas i modellen. Särskilt patienter med lindrigare pneumoni och ingen mikrobiologisk diagnostik kan ha en annan riskprofil.

Poängen separerar inte MRSA från meticillinkänslig Staphylococcus aureus (MSSA); variablerna valdes för att predicera just MRSA, men eftersom riskfaktorerna delvis överlappar med generell S. aureus-risk kan poängen inte användas för att skilja dessa åt.

HCAP-variabeln ingår inte i poängen, eftersom dess enskilda komponenter (sjukhusvård, vårdboende, intravenös antibiotika) var starkare prediktorer än den sammansatta HCAP-definitionen [1]. Detta innebär att poängen i praktiken ersätter HCAP som beslutsverktyg, men den har inte visats överleva en jämförelse med enklare strategier som MRSA-näsodling i direkt head-to-head-test.

Källor

1. Shorr AF m.fl. A risk score for identifying methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients presenting to the hospital with pneumonia. BMC Infect Dis 2013. PMID: 23742753
2. Oliver MB m.fl. Validation of a community-acquired pneumonia score to improve empiric antibiotic selection at an academic medical center. Antimicrob Agents Chemother 2021. PMID: 33257449
3. Bostwick AD m.fl. Potential impact of hospital-acquired pneumonia guidelines on empiric antibiotics. An evaluation of 113 Veterans Affairs medical centers. Ann Am Thorac Soc 2019. PMID: 31385720
4. Torre-Cisneros J m.fl. Clinical predictors of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in nosocomial and healthcare-associated pneumonia: a multicenter, matched case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018. PMID: 28887643
5. Parente DM m.fl. The clinical utility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal screening to rule out MRSA pneumonia: a diagnostic meta-analysis with antimicrobial stewardship implications. Clin Infect Dis 2018. PMID: 29340593