MRSA och VRE: smittskydd och handläggning

Sammanfattning

MRSA, meticillinresistenta Staphylococcus aureus, och VRE, vankomycinresistenta enterokocker, kan ge allt från asymtomatiskt bärarskap till livshotande infektion. MRSA koloniserar främst näsa, svalg, hud och sår, medan VRE huvudsakligen koloniserar tarmen. Smittspridning i vården sker framför allt via händer, patientnära utrustning och kontaminerade ytor. VRE är särskilt förknippat med sjukhusutbrott, medan MRSA även sprids i samhället och inom hushåll.

Ett positivt screeningprov är inte liktydigt med infektion och ska inte behandlas med systemiska antibiotika. Vid nyupptäckt MRSA eller VRE ska vårdhygien kontaktas skyndsamt, provsvaret dokumenteras och kommuniceras vid överflyttning. I svensk vård ska aktuell regional vårdhygienisk rutin och smittskyddsrutin följas. MRSA är anmälningspliktig, smittspårningspliktig och klassificerad som allmänfarlig sjukdom. VRE är anmälningspliktig och smittspårningspliktig. Den behandlande läkaren ansvarar för att anmälan och smittspårning initieras, men det praktiska arbetet bör samordnas med vårdhygien och smittskyddsenhet.

Basala hygienrutiner är grunden för all prevention. På sjukhus vårdas en patient med känt eller misstänkt bärarskap vanligen i enkelrum med eget hygienutrymme och med kontaktåtgärder enligt lokal rutin, särskilt vid diarré, inkontinens, vätskande sår, dränage eller annan okontrollerad utsöndring. Patientens medicinskt nödvändiga vård får inte fördröjas. Kohortvård och personal-kohortering kan behövas vid utbrott.

MRSA-dekolonisering kan övervägas inför vissa högriskoperationer, vid återkommande hudinfektioner, inför behandling som medför särskild infektionsrisk eller som del av utbrottskontroll. Behandlingen ska vara planerad och omfatta alla relevanta bärarlokaler. VRE ska inte rutinmässigt dekoloniseras. Antibiotikaval vid klinisk infektion styrs av lokal, svårighetsgrad, resistensbestämning, njurfunktion och behov av infektionsspecialist. Vid MRSA-bakteriemi och VRE-bakteriemi krävs aktiv diagnostik av infektionsfokus, adekvat doserad behandling och snabb källkontroll.

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner

MRSA är S. aureus med resistens mot isoxazolylpenicilliner och i praktiken mot flertalet beta-laktamantibiotika. Resistensen orsakas vanligen av mecA eller mecC, som kodar för ett förändrat penicillinbindande protein. MRSA behåller samtidigt S. aureus förmåga att orsaka abscesser, sårinfektion, pneumoni, osteomyelit, ledinfektion, bakteriemi och endokardit.

VRE avser enterokocker med förvärvad vankomycinresistens, framför allt Enterococcus faecium och mer sällan E. faecalis. VanA ger typiskt höggradig resistens mot både vankomycin och teikoplanin. VanB ger varierande vankomycinresistens och vanligen bibehållen känslighet för teikoplanin. Resistensgenerna är ofta lokaliserade på mobila genetiska element. Sjukhusanpassade, ampicillinresistenta E. faecium utgör den viktigaste reservoaren för VRE i Europa [1].

Tre tillstånd måste hållas isär:

Epidemiologiska skillnader

MRSA förekommer i både samhälle och vård. Riskmiljöer omfattar sjukhus, särskilda boenden, hushåll med nära hudkontakt, miljöer med trångboddhet, kriminalvård, kontaktsport och injektionsmissbruk. Kontakt med djurhållning, särskilt grisproduktion, kan innebära exponering för djurassocierad MRSA. Sjukhusrelaterade och samhällsrelaterade smittkedjor överlappar allt mer [2].

VRE är däremot i första hand ett vårdrelaterat problem. Bärarskap och utbrott koncentreras till verksamheter med hög antibiotikaanvändning och sårbara patienter, exempelvis hematologi, transplantation, intensivvård, dialys och långvarig slutenvård. Nordiska data visar att VRE-fall ofta är kopplade till sjukhusutbrott, medan en stor andel MRSA identifieras utanför sjukhus [3]. Svenska data från sydöstra Sverige 2008 till 2016 visade låg förekomst av resistenta bakterier i blododling, med endast 13 MRSA- och 2 VRE-episoder bland 9 268 episoder av bakteriemi [4]. Lokala utbrott kan ändå förändra epidemiologin snabbt.

Både MRSA- och VRE-bärarskap kan kvarstå länge och intermittenta negativa prov utesluter inte kvarvarande kolonisation. En systematisk översikt beräknade median tid till dokumenterad spontan utläkning till cirka 88 veckor för MRSA och 26 veckor för VRE, men resultaten var mycket heterogena och känsliga för provtagningsintervall, uppföljningstid och definition av utläkning [5]. Tidigare positivitet ska därför alltid efterfrågas även om senare prov varit negativa.

Riskfaktorer

MRSA-kolonisation är en kliniskt viktig riskmarkör. I internationella sjukhusmaterial har 9 till 33 procent av koloniserade vuxna senare utvecklat MRSA-infektion. Risken kvarstår efter utskrivning [2]. För VRE föregås invasiv infektion vanligen av gastrointestinal kolonisation, särskilt hos patienter med neutropeni, mukositskada, centrala infarter eller omfattande antibiotikaexponering.

Smittvägar och klinisk betydelse

MRSA

MRSA sprids huvudsakligen genom direkt eller indirekt kontakt. Den viktigaste överföringsvägen i vården är händer som förorenats efter kontakt med patient, sår, sekret, kläder eller patientnära ytor. Näsa, svalg, perineum, hudlesioner och kroniska sår är vanliga bärarlokaler. En patient med vätskande sår, utbredd hudsjukdom, trakeostomi eller rikliga luftvägssekret kan sprida mer bakterier än en patient med enbart låggradigt näsbärarskap.

MRSA-infektion har samma kliniska spektrum som annan S. aureus-infektion. Resistensfyndet ändrar antibiotikavalet men inte kraven på diagnostik och källkontroll.

VRE

Enterokocker ingår i normal tarmflora. VRE sprids därför framför allt genom fekal kontamination av händer, toaletter, hygienutrymmen, hjälpmedel och ytor. Diarré, inkontinens, stomier och bristande toalettassistans ökar risken. VRE kan kvarstå i vårdmiljön och överföras till efterföljande patienter om städning och desinfektion är otillräcklig.

De flesta VRE-fynd innebär asymtomatiskt tarmbärarskap. Kliniska infektioner omfattar främst bakteriemi, endokardit, komplicerad urinvägsinfektion, intraabdominell eller bäckenrelaterad infektion och postoperativ sårinfektion. Kolonisation, asymtomatisk bakteriuri och växt från kroniska sår ska inte automatiskt behandlas [6].

Utredning och diagnostik

Klinisk bedömning

När MRSA eller VRE påvisas ska följande frågor besvaras:

1. Är fyndet kolonisation eller klinisk infektion?
2. Är provet taget för screening eller från ett infekterat fokus?
3. Finns okontrollerade riskfaktorer för spridning?
4. Har patienten tidigare varit positiv?
5. Har patienten nyligen vårdats utomlands, på annan vårdenhet eller i en verksamhet med känt utbrott?
6. Behöver medpatienter, hushållskontakter eller personal ingå i smittspårning?
7. Behöver empirisk antibiotikabehandling ändras?
8. Finns kirurgiskt eller främmande-materialrelaterat fokus som måste åtgärdas?

Ett positivt prov från blod, likvor, pleura, led eller annan normalt steril lokal ska betraktas som infektion tills motsatsen visats. Enterokocker eller S. aureus i blododling ska inte avfärdas som kontamination utan en strukturerad klinisk bedömning.

Provtagningslokaler

Riktad screening ska följa lokal vårdhygienisk rutin. Typiska provlokaler sammanfattas nedan.

Provtagning från flera MRSA-lokaler ökar känsligheten jämfört med enbart näsprov. Antibiotikabehandling och nyligen genomförd dekolonisering kan minska odlingskänsligheten. Ett enstaka negativt prov får därför inte ensamt användas för att avskriva tidigare bärarskap.

Mikrobiologisk diagnostik

MRSA kan identifieras genom fenotypisk resistensbestämning och genom påvisning av mecA eller mecC. PCR ger snabbare svar men kan inte alltid skilja levande bakterier från kvarvarande genetiskt material. Odling behövs för full resistensbestämning och epidemiologisk typning.

VRE diagnostiseras genom selektiv odling, artbestämning, MIC-bestämning och vid behov påvisning av vanA eller vanB. Låggradig VanB-medierad resistens kan vara svårare att upptäcka fenotypiskt. PCR direkt från rektalprov ger snabb handläggning men kan ge positivitet på grund av van-gener hos andra bakterier i tarmfloran. Positiva molekylära fynd behöver därför värderas tillsammans med odling och lokala laboratoriealgoritmer.

Vid misstänkt utbrott bör isolat sparas och typas. Helgenomsekvensering ger bättre diskriminering än äldre typningsmetoder och kan både identifiera tidigare oupptäckta smittkedjor och visa att epidemiologiskt misstänkta fall inte är genetiskt relaterade [7].

Smittspårningsanamnes

Anamnesen bör omfatta:

• vårdenheter och boenden under relevant tidsperiod
• sjukhusvård eller avancerad öppenvård utomlands
• kända bärare i hushållet
• arbete inom vård och omsorg
• sår, hudsjukdom, stomier, dränage och katetrar
• antibiotikabehandling
• delade hjälpmedel, gemensamma hygienutrymmen och rumskontakter
• djurkontakt vid MRSA
• vårdplatser där flera fall har förekommit

Smittspårningens omfattning beslutas tillsammans med vårdhygien och smittskydd. Vid vårdrelaterad smitta är tidslinje, rumsplacering, personalrörlighet och gemensam utrustning ofta mer informativa än en bred, osystematisk provtagning.

Omedelbar handläggning vid nytt fynd

flowchart TD
A["Nytt eller misstänkt fynd<br>av MRSA eller VRE"] --> B["Bedöm infektion,<br>bärarskap och sepsisrisk"]
B --> C["Kontakta vårdhygien<br>och följ lokal rutin"]
C --> D["Enkelrum om möjligt<br>och kontaktåtgärder"]
D --> E["Kartlägg sår, diarré,<br>katetrar och utsöndring"]
E --> F["Verifiera provlokal,<br>art och resistens"]
F -->|"Klinisk infektion"| G["Odla relevant fokus<br>och ge riktad behandling"]
F -->|"Bärarskap"| H["Ingen systemisk<br>antibiotikabehandling"]
G --> I["Källkontroll och<br>infektionskonsult vid svår infektion"]
H --> J["Smittspårning och eventuell<br>MRSA-dekolonisering"]
I --> K["Dokumentera och kommunicera<br>vid överflyttning"]
J --> K

Åtgärder samma dag

• Informera patienten sakligt om fyndet och skillnaden mellan bärarskap och infektion.
• Kontakta vårdhygien enligt lokal rutin.
• Placera patienten i enkelrum med eget hygienutrymme när det är möjligt, särskilt vid VRE, diarré, inkontinens, vätskande sår eller omfattande omvårdnadsbehov.
• Märk inte patientens rum eller journal på ett integritetskränkande sätt. Använd godkänd journalmarkering.
• Säkerställ att provsvaret når ansvarig läkare och mottagande vårdenhet.
• Bedöm behov av blododling, infektionsfokusdiagnostik och antibiotikabehandling.
• Inventera medpatienter, rumsbyten och gemensam utrustning.
• Säkerställ att anmälan och smittspårning initieras enligt svensk lag och lokal ansvarsfördelning.
• Ställ inte in akut eller medicinskt nödvändig undersökning, operation eller rehabilitering enbart på grund av bärarskap.

Vårdhygieniska åtgärder

Basala hygienrutiner

Basala hygienrutiner gäller alltid, oberoende av känt bärarskap. De omfattar korrekt arbetsdräkt, korta ärmar, inga ringar eller armband, handdesinfektion före och efter patientkontakt samt handskar och plastförkläde när kontakt med kroppsvätskor eller kontaminerat material kan förutses.

Handskar ersätter inte handdesinfektion. Handskar ska bytas mellan rena och orena arbetsmoment hos samma patient. Bristande följsamhet kan göra isoleringsåtgärder ineffektiva.

I en europeisk intensivvårdsstudie ökade följsamheten till handhygien från 52 till 69 procent samtidigt som daglig klorhexidintvätt infördes. Förvärv av resistenta bakterier minskade, främst genom minskat MRSA-förvärv. Snabb screening och kontaktåtgärder gav ingen tydlig tilläggseffekt när följsamheten till de grundläggande åtgärderna redan var hög [8].

Kontaktåtgärder och enkelrum

Internationella rekommendationer anger kontaktåtgärder som en central åtgärd för MRSA-koloniserade och MRSA-infekterade patienter, särskilt vid utbrott, hög eller ökande incidens och på högriskavdelningar [2]. Åtgärderna kan omfatta enkelrum, handskar och skyddskläder vid direkt vård samt patientbunden utrustning.

Evidensen för den oberoende effekten är dock begränsad. Metaanalyser av verksamheter som avvecklat rutinmässiga kontaktåtgärder för MRSA och VRE har inte visat ökade infektionsfrekvenser [9,10]. Studierna är huvudsakligen observationella och genomförda i verksamheter med god handhygien, miljöstädning och övervakning. Resultaten motiverar därför inte att kontaktåtgärder avvecklas under ett pågående utbrott eller i svensk lågendemisk vård utan lokal riskanalys.

Prioritera enkelrum när något av följande föreligger:

• diarré eller fekal inkontinens vid VRE
• vätskande eller svårbandagerat sår
• utbrett eksem eller fjällande hudsjukdom
• trakeostomi eller rikliga luftvägssekret
• kognitiv svikt som försvårar hygien
• omfattande omvårdnadsbehov
• vård på intensivvård, brännskadeenhet, hematologi eller transplantation
• nyupptäckt fall under utbrottsutredning

Kohortvård kan användas när enkelrum inte räcker. Kohortera endast patienter med samma epidemiologiskt relevanta organism efter samråd med vårdhygien. Personal-kohortering kan minska korsande kontaktvägar men kräver tillräcklig bemanning. En systematisk översikt fann minskad kolonisation eller infektion i 77 av 87 studier där kohortering ingick i ett åtgärdspaket, men den självständiga effekten kunde inte fastställas [11].

Patientens rörelse och rehabilitering

Bärarskap är inte i sig ett skäl att neka patienten rehabilitering, diagnostik eller behandling. Inför transport ska mottagande enhet informeras så att rummet kan förberedas och onödiga väntetider undvikas. Sår ska vara täckta, rena kläder användas och patientens händer desinfekteras före transport. Patienten behöver normalt inte använda handskar.

På särskilt boende och i hemmet måste smittskydd balanseras mot livskvalitet och rätt till social samvaro. Rutinmässig rumsisolering av asymtomatiska boende är sällan proportionerlig. Systematiska översikter från särskilda boenden visar osäker effekt av omfattande MRSA-program och betonar basala hygienrutiner, ledningsstöd och situationsanpassade barriäråtgärder [12].

Städning, tvätt och utrustning

MRSA och VRE kan kontaminera sänggrindar, bord, toaletter, dörrhandtag, blodtrycksmanschetter, stetoskop och annan patientnära utrustning. Patienten bör ha patientbunden utrustning när det är praktiskt möjligt. Flergångsutrustning ska rengöras och desinfekteras mellan patienter enligt tillverkarens anvisning och lokal rutin.

Daglig städning ska omfatta högfrekvent berörda ytor. Vid VRE måste toalett, spolknapp, handtag och hjälpmedel för personlig hygien prioriteras. Slutstädning ska vara systematisk och kontrollerbar. Fluorescerande markörer eller annan objektiv återkoppling kan användas för att granska städkvaliteten [2].

Textilier hanteras som vanlig smutstvätt om de inte är kraftigt kontaminerade. I hemmet räcker normal maskintvätt, god handhygien och regelbunden rengöring av badrum och kontaktytor. Disk, bestick och tvätt behöver inte separeras från övriga hushållets.

Antibiotikastyrning

Onödig antibiotika ökar selektionstrycket och kan förlänga bärarskap, särskilt av VRE. Indikation, preparat, dos och behandlingstid ska omprövas dagligen. Bred antibiotika ska smalnas av när odlingssvar finns. Asymtomatisk bakteriuri, koloniserade sår och positiva screeningprov ska inte antibiotikabehandlas.

Smittspårning och utbrott

När ska utbrott misstänkas?

Misstänk vårdrelaterad smittspridning när två eller flera epidemiologiskt närliggande patienter har samma organism, när incidensen överstiger den förväntade nivån eller när ett tidigare sällsynt resistensmönster uppträder. Ett enda fall kan motivera utredning på neonatal intensivvård, transplantation, hematologi eller annan högriskverksamhet.

Praktisk utbrottsutredning

1. Bekräfta diagnos, art och resistensmekanism.
2. Upprätta en radlista med patient, provdatum, vårdplats, rumsbyten, provlokal och symtom.
3. Definiera fall och tidsperiod.
4. Identifiera gemensamma vårdutrymmen, personalgrupper och utrustning.
5. Genomför punktprevalensprovtagning eller upprepad screening enligt vårdhygienisk plan.
6. Förstärk handhygien, städning och tillsyn.
7. Stoppa onödiga rumsbyten och patientförflyttningar.
8. Överväg patient- och personal-kohortering.
9. Typa isolat med helgenomsekvensering när detta kan påverka avgränsningen.
10. Följ nya fall per vecka och dokumentera när utbrottet bedöms avslutat.

Personalprovtagning ska inte göras slentrianmässigt. Vid MRSA kan den vara motiverad om epidemiologin talar för personalrelaterad spridning, om en medarbetare har hudlesioner eller om transmission fortsätter trots adekvata åtgärder. VRE-personalprovtagning är sällan indicerad eftersom långvarigt personalbärarskap inte är den typiska drivkraften.

Vid MRSA i hushållet bör hushållskontakter bedömas inom smittspårningen, särskilt vid återkommande infektioner, vårdyrke eller kommande högriskingrepp. Vid VRE är hushållssmitta mindre central och omfattande provtagning av friska familjemedlemmar är normalt inte motiverad.

Behandling

Kolonisation ska inte behandlas systemiskt

Systemiska antibiotika ska inte ges för att eliminera asymtomatiskt MRSA- eller VRE-bärarskap. Sådan behandling ger osäker eradikering och riskerar biverkningar, Clostridioides difficile-infektion och ytterligare resistens.

MRSA-dekolonisering

Dekolonisering ska beslutas individuellt och helst tillsammans med infektionsläkare eller vårdhygien. Rimliga indikationer är:

• inför hjärt-, kärl-, ortopedisk eller annan implantatkirurgi
• återkommande MRSA-hudinfektioner hos patient eller hushåll
• inför transplantation eller annan kraftig immunosuppression
• långvarigt bärarskap som hindrar vårdrelaterat arbete enligt gällande svensk bedömning
• pågående utbrott där koloniserade patienter eller personal driver smittspridning

Europeiska riktlinjer rekommenderar screening för S. aureus inför hjärt-thoraxkirurgi och ortopedisk högriskkirurgi samt dekolonisering av bärare med intranasalt mupirocin, med eller utan klorhexidintvätt. För MRSA-bärare kan tillägg av vankomycin till ordinarie perioperativ profylax övervägas vid hjärt-thoraxkirurgi, ortopedisk kirurgi och neurokirurgi [13]. Vankomycin ersätter inte standardprofylax mot meticillinkänsliga stafylokocker och andra förväntade patogener.

En vanlig dekoloniseringskur är mupirocin 2 procent i båda näsöppningarna två gånger dagligen i 5 dagar, kombinerat med daglig helkroppstvätt och hårtvätt med klorhexidin enligt lokal rutin. Sår, eksem, hörselgång, svalg, trakeostomi och främmande material kan medföra behandlingssvikt och kräver särskild plan. Hushållskontakter ska behandlas samtidigt endast när smittspårning och klinisk situation motiverar detta.

I CLEAR-studien minskade en upprepad behandling efter sjukhusutskrivning med klorhexidintvätt, klorhexidinmunsköljning och nasal mupirocin risken för MRSA-infektion med 30 procent jämfört med hygienutbildning. MRSA-infektion inträffade hos 6,3 respektive 9,2 procent, med ett NNT på 30. Regimen gavs 5 dagar två gånger per månad under 6 månader och ska inte förväxlas med en vanlig engångskur [14]. En senare analys visade minskad kolonisation i näsa, svalg och ljumskar, med större effekt vid god följsamhet [15].

Generell dekolonisering av alla patienter på vanliga vårdavdelningar rekommenderas inte. I ABATE-studien gav daglig klorhexidintvätt för alla och mupirocin till kända MRSA-bärare ingen signifikant minskning av MRSA- eller VRE-fynd eller bakteriemi i hela populationen utanför intensivvård. En post hoc-analys antydde nytta hos patienter med invasiva infarter [16].

VRE-dekolonisering

Det finns ingen etablerad, rekommenderad rutinbehandling för att eliminera VRE ur tarmen. Antibiotika, tarmtömning, probiotika och fekal mikrobiotatransplantation ska inte användas rutinmässigt för detta ändamål. Europeiska riktlinjer kunde inte lämna någon rekommendation om VRE-screening, dekolonisering eller riktad perioperativ profylax på grund av otillräckliga data [13].

Daglig klorhexidintvätt kan minska hudkontamination och spridning i vissa intensivvårdsmiljöer men eliminerar inte tarmbärarskapet. I en avbruten tidsserie från en VRE-endemisk intensivvårdsavdelning var daglig tvätt med 2 procent klorhexidin associerad med 58 procents minskning av VRE-förvärv, men inte med signifikant minskning av kliniska VRE-infektioner [17].

Klinisk MRSA-infektion

Abscesser ska dräneras. Odlingsprov bör tas vid svår infektion, recidiv, behandlingssvikt, systempåverkan eller epidemiologisk risk för MRSA. En liten, okomplicerad abscess kan ibland behandlas med enbart incision och dränage.

Vid bakteriemi ska blododling upprepas tills den är negativ, infektionsfokus saneras och främmande material bedömas för avlägsnande. Ekokardiografi, helst transesofageal vid hög risk, bör övervägas. Okomplicerad MRSA-bakteriemi behandlas vanligen intravenöst i minst 14 dagar räknat från första negativa blododling, medan endokardit, osteomyelit och andra komplicerade infektioner kräver längre behandling [18].

Klinisk VRE-infektion

Behandla endast ett kliniskt relevant fynd. Källkontroll är central: avlägsna infekterad central infart, dränera abscess, avlasta urinvägar och åtgärda anastomosläckage eller annan intraabdominell källa.

Vid VRE-bakteriemi används vanligen linezolid eller högdos daptomycin. Det saknas stora randomiserade jämförelser. En metaanalys av 22 observationsstudier fann likartad klinisk och mikrobiologisk effekt, med mindre trombocytopeni vid daptomycin men stor risk för residual confounding [19]. Daptomycin ska inte användas mot pneumoni eftersom läkemedlet inaktiveras av surfaktant.

Vanliga specialistregimer för vuxna

Doserna nedan gäller vuxna med normal organfunktion och måste anpassas till vikt, njur- och leverfunktion, infektionslokal, MIC, interaktioner och lokala rekommendationer.

De kliniska regimerna bygger på internationella riktlinjer och specialistlitteratur [6,18,19]. Svensk tillgång, godkända indikationer och regionala rekommendationer kan avvika. Konsultera infektionsspecialist vid bakteriemi, endokardit, protesinfektion, CNS-infektion, graviditet, barnbehandling eller kraftigt nedsatt njurfunktion.

Uppföljning

Kontrollprov

Kontrollprov ska tas endast när resultatet påverkar handläggningen. Indikationer är exempelvis:

• inför avslut av särskilda vårdhygieniska åtgärder
• efter genomförd MRSA-dekolonisering
• inför högriskkirurgi eller kraftig immunosuppression
• inför återgång till vissa patientnära arbetsuppgifter
• under pågående utbrottsövervakning

Tidpunkt, antal provserier och provlokaler varierar mellan svenska regioner. Ett enstaka negativt prov räcker inte för att säkert utesluta intermittent bärarskap. Tidigare positiva lokaler ska inkluderas. Prov ska om möjligt tas utan pågående antibiotika med aktivitet mot organismen och inte omedelbart efter antiseptisk behandling.

Tidigare bärarskap bör finnas kvar i anamnesen även om kontrollproven är negativa. Om och när en journalmarkering får tas bort avgörs enligt regional rutin och får inte likställas med att den historiska informationen raderas.

Information till patienten

Patienten bör få skriftlig och muntlig information om:

• skillnaden mellan bärarskap och infektion
• god handhygien, särskilt efter toalettbesök och före matlagning
• hur sår ska hållas täckta
• att antibiotika endast ska användas när det finns medicinsk indikation
• behovet att informera vård och tandvård inför behandling
• vilka hushållsåtgärder som är rimliga
• vem som ansvarar för kontrollprov och smittspårning
• när patienten ska söka vård, exempelvis vid feber, snabbt progredierande hudinfektion eller påverkat allmäntillstånd

Normal social kontakt kan fortsätta. Friska anhöriga behöver inte undvika patienten. Särskild försiktighet är rimlig vid nära kontakt med personer som har stora sår, svår hudsjukdom, invasiva hjälpmedel eller uttalad immunosuppression.

Prognos

Bärarskap med MRSA eller VRE är inte en sjukdom i sig. Många blir spontant negativa, men kolonisationen kan vara långvarig och återkomma efter till synes negativa prov [5]. Prognosen vid infektion beror mer på infektionslokal, komorbiditet, fysiologisk påverkan, källkontroll och tid till aktiv behandling än på resistensfyndet ensamt.

MRSA-bakteriemi har betydande mortalitet och recidivrisk. VRE-bakteriemi drabbar ofta redan svårt sjuka patienter, vilket försvårar bedömningen av resistensens självständiga prognostiska betydelse. I nordiska övervakningsdata var 30-dagarsmortaliteten efter bakteriemi cirka 20 procent för MRSA och 16 procent för VRE, men talen bygger på små och selekterade grupper [3].

Kvalitetsindikatorer för verksamheten

Ett lokalt program bör följa både resultat och processer:

Kontaktåtgärder kan medföra färre vårdkontakter, oro och risk för att annan vård försummas. Patienten ska därför få samma rondfrekvens, rehabilitering, tillsyn och tillgång till undersökningar som andra patienter. Avskiljning får aldrig bli en ersättning för fungerande basala hygienrutiner.

Källor

1. Werner G m.fl. Emergence and spread of vancomycin resistance among enterococci in Europe. Euro Surveillance 2008. PMID: 19021959
2. Popovich KJ m.fl. SHEA/IDSA/APIC Practice Recommendation: Strategies to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission and infection in acute-care hospitals: 2022 Update. Infection Control and Hospital Epidemiology 2023. PMID: 37381690
3. Elstrøm P m.fl. The fight to keep resistance at bay, epidemiology of carbapenemase producing organisms, vancomycin resistant enterococci and methicillin resistant Staphylococcus aureus in Norway, 2006-2017. PLoS One 2019. PMID: 30716133
4. Holmbom M m.fl. Low incidence of antibiotic-resistant bacteria in south-east Sweden: An epidemiologic study on 9268 cases of bloodstream infection. PLoS One 2020. PMID: 32218575
5. Shenoy ES m.fl. Natural history of colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus: a systematic review. BMC Infectious Diseases 2014. PMID: 24678646
6. O'Driscoll T, Crank CW. Vancomycin-resistant enterococcal infections: epidemiology, clinical manifestations, and optimal management. Infection and Drug Resistance 2015. PMID: 26244026
7. Humphreys H, Coleman DC. Contribution of whole-genome sequencing to understanding of the epidemiology and control of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Journal of Hospital Infection 2019. PMID: 30721732
8. Derde LPG m.fl. Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial. Lancet Infectious Diseases 2014. PMID: 24161233
9. Marra AR m.fl. Discontinuing contact precautions for multidrug-resistant organisms: A systematic literature review and meta-analysis. American Journal of Infection Control 2018. PMID: 29031432
10. Kleyman R m.fl. Does the removal of contact precautions for MRSA and VRE infected patients change health care-associated infection rate?: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Infection Control 2021. PMID: 33276000
11. Abad CL m.fl. A Systematic Review of the Effectiveness of Cohorting To Reduce Transmission of Healthcare-associated C. difficile and Multi-Drug Resistant Organisms. Infection Control and Hospital Epidemiology 2020. PMID: 32216852
12. Wong VWY m.fl. Approaches to multidrug-resistant organism prevention and control in long-term care facilities for older people: a systematic review and meta-analysis. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2022. PMID: 35033198
13. Righi E m.fl. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases/European Committee on infection control clinical guidelines on pre-operative decolonization and targeted prophylaxis in patients colonized by multidrug-resistant Gram-positive bacteria before surgery. Clinical Microbiology and Infection 2024. PMID: 39154859
14. Huang SS m.fl. Decolonization to Reduce Postdischarge Infection Risk among MRSA Carriers. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30763195
15. Miller LG m.fl. Chlorhexidine and Mupirocin for Clearance of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Colonization After Hospital Discharge: A Secondary Analysis of the Changing Lives by Eradicating Antibiotic Resistance Trial. Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 35640877
16. Huang SS m.fl. Chlorhexidine versus routine bathing to prevent multidrug-resistant organisms and all-cause bloodstream infections in general medical and surgical units: the ABATE Infection cluster-randomised trial. Lancet 2019. PMID: 30850112
17. Suh JW m.fl. Real-world experience of how chlorhexidine bathing affects the acquisition and incidence of vancomycin-resistant enterococci in a medical intensive care unit with VRE endemicity: a prospective interrupted time-series study. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2021. PMID: 34758880
18. Liu C m.fl. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clinical Infectious Diseases 2011. PMID: 21208910
19. Shi C m.fl. Efficacy and safety of daptomycin versus linezolid treatment in patients with vancomycin-resistant enterococcal bacteraemia: An updated systematic review and meta-analysis. Journal of Global Antimicrobial Resistance 2020. PMID: 31629937
20. Fanelli C m.fl. Infection Prevention and Control Strategies According to the Type of Multidrug-Resistant Bacteria and Candida auris in Intensive Care Units: A Pragmatic Resume including Pathogens R0 and a Cost-Effectiveness Analysis. Antibiotics 2024. PMID: 39200090