Bensvullnad

Den första frågan vid bensvullnad är inte hur svullet benet är, utan om svullnaden är ensidig eller dubbelsidig. Ensidig svullnad är en lokal process — trombos, infektion, lymfobstruktion — och utreds i extremiteten. Dubbelsidig svullnad är oftast systemisk och utreds i hjärta, njure, lever och läkemedelslista. Felet som kostar mest är att behandla benet innan den frågan är besvarad.

Röda flaggor

• Akut ensidig svullnad med ömhet längs djupa venstammar, särskilt med dyspné eller bröstsmärta
• Smärta ur proportion till fynden, hudmissfärgning, bullae eller snabb progress
• Spänd, hård vadloge efter trauma
• Massivt svullet, blåmissfärgat ben med nedsatt perifer cirkulation
• Akut tilltagande dubbelsidigt ödem med dyspné och ortopné

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Differentialdiagnoser

flowchart TD
  A[Bensvullnad] --> B{Ensidig eller dubbelsidig?}
  B -- Ensidig --> C{Feber och skarpt avgransad rodnad?}
  C -- Ja --> D[Erysipelas eller djupare mjukdelsinfektion]
  C -- Nej --> E[Wells score och DVT-utredning]
  E --> F[Overvag Bakercysta, lymfodem, posttrombotiskt syndrom]
  B -- Dubbelsidig --> G[Lakemedelsgenomgang forst]
  G --> H[NT-proBNP, kreatinin, albumin, leverstatus, TSH, U-albumin]
  H --> I[Hjartsvikt, njursvikt, cirros eller venos insufficiens]

Ensidig svullnad

Dubbelsidig svullnad

Anamnes

Kartlägg debut och förlopp, ensidigt eller dubbelsidigt, samt smärta, feber och trauma. Fråga specifikt efter riskfaktorer för venös tromboembolism: immobilisering, kirurgi inom 4 veckor, malignitet, tidigare trombos, östrogenbehandling eller graviditet, och långresa.

Vid dubbelsidig svullnad: dyspné, ortopné, viktuppgång, urinmängd och skummande urin. Gå igenom hela läkemedelslistan inklusive receptfria NSAID — de nämns sällan spontant. Att svullnaden är värst på kvällen och borta på morgonen talar för venös insufficiens.

Status

• Omkretsmätning av vaderna 10 cm nedom tuberositas tibiae, bilateralt. Skillnad > 3 cm är ett Wells-kriterium.
• Pittingödemets utbredning. Ödem över knäna eller i buk och sakrum talar för systemisk orsak.
• Stemmers tecken: går en hudflik på tåryggen inte att lyfta talar det för lymfödem.
• Halsvener, hjärtauskultation, lungor, buk med leverpalpation och ascitesbedömning.
• Hud, temperatur och perifera pulsar.

Homans tecken är varken känsligt eller specifikt.

Utredning

Vid misstänkt djup ventrombos

flowchart TD
  A[Misstankt djup ventrombos] --> B[Berakna Wells score]
  B -- 0 till 1 poang --> C[D-dimer]
  B -- 2 poang eller mer --> D[Kompressionsultraljud direkt]
  C -- Normal --> E[DVT utesluten, sok annan orsak]
  C -- Forhojd --> D
  D -- Trombos pavisad --> F[Antikoagulation]
  D -- Negativt men stark misstanke --> G[Omultraljud efter 5 till 7 dygn]

D-dimer har högt negativt prediktivt värde men låg specificitet: den stiger vid infektion, malignitet, graviditet, trauma och hög ålder. Den ska därför bara användas vid låg klinisk sannolikhet, aldrig för att avfärda en patient med hög sannolikhet. Åldersanpassad gräns, ålder × 10 µg/L över 50 år, ökar specificiteten utan att missa fler tromboser [1].

Kompressionsultraljud är förstahandsmetod. Vid kraftigt svullet helben men negativt fynd i ljumske och lår ska bäckennivån utredas — isolerad iliacatrombos eller May-Thurner. Isolerad distal trombos utgör upp till hälften av alla ben-DVT; hos lågriskpatienter är nyttan av antikoagulation där osäker [2].

Vid dubbelsidig svullnad

Basprovtagning: blodstatus, CRP, kreatinin och elektrolyter, albumin, leverstatus, PK-INR, TSH, NT-proBNP samt U-albumin/kreatinin-kvot. NT-proBNP används främst för att utesluta hjärtsvikt [3]; vid förhöjt värde eller patologiskt EKG görs ekokardiografi. Kraftig proteinuri med lågt albumin talar för nefrotiskt syndrom, lågt albumin med ascites för cirros. Mät ankeltrycksindex innan kompression ordineras — palpabla pulsar räcker inte.

Handläggning

Djup ventrombos. Antikoagulation enligt lokal rutin, numera oftast NOAK: apixaban 10 mg × 2 i 7 dygn följt av 5 mg × 2, eller rivaroxaban 15 mg × 2 i 21 dygn följt av 20 mg × 1 — inget av dem kräver inledande lågmolekylärt heparin. Dalteparin 200 IE/kg subkutant × 1 används vid graviditet, cancerassocierad trombos och när peroral behandling inte går. Warfarin kvarstår vid mekanisk klaff, antifosfolipidsyndrom och kraftigt nedsatt njurfunktion. Behandlingstiden är minst 3 månader vid distal och provocerad trombos, minst 6 månader vid proximal eller bäckentrombos, och förlängd vid recidiv eller kvarstående riskfaktor [4]. Mobilisera direkt, och ta ställning till malignitetsutredning.

Kompression. Tidig kompressionsstrumpa efter proximal DVT minskar posttrombotiskt syndrom [5], som annars drabbar upp till hälften och saknar behandling när det etablerats [6]. Kompression är grundbehandling även vid venös insufficiens och lymfödem — men nivån styrs av ankeltrycksindex: full kompression, 40 mmHg vid ankeln, kräver ABI ≥ 0,80; vid 0,50–0,79 ges 20–30 mmHg under kärlkirurgisk översyn; vid ABI < 0,50 är kompression kontraindicerad (se bensår och kompressionsbehandling).

Läkemedelsutlöst ödem. Sätt ut eller byt preparat i stället för att lägga till diuretika, som har liten effekt här och ger hypovolemi. Vanligast är dihydropyridiner (amlodipin, felodipin, nifedipin), följt av NSAID, glitazoner, gabapentinoider och kortikosteroider. Vid amlodipinödem kan dossänkning eller byte till ACE-hämmare eller ARB prövas.

Systemisk sjukdom. Behandla grundsjukdomen. Furosemid är motiverat vid volymöverbelastning, men inte vid venös insufficiens eller lymfödem.

Särskilda grupper

Gravida. Wells score är inte validerat under graviditet och postpartum, och D-dimer stiger fysiologiskt — utred med kompressionsultraljud på klinisk misstanke. Vänstersidig DVT dominerar. Dalteparin är förstahandsval; NOAK och warfarin är olämpliga. Underbensödem i tredje trimestern är fysiologiskt, men snabbt tilltagande ödem med huvudvärk eller hypertoni talar för preeklampsi.

Äldre. Använd åldersanpassad D-dimergräns. Kombinerade orsaker är regel: hjärtsvikt, venös insufficiens och kalciumantagonist samtidigt. Beakta njurfunktionen vid NOAK-dosering.

Cancerpatienter. En oprovocerad DVT kan vara första tecknet på malignitet. Vid aktiv cancer är dalteparin eller NOAK förstahandsval, men vid gastrointestinal eller urogenital tumör blöder NOAK mer.

När patienten kan gå hem

Okomplicerad DVT handläggs polikliniskt när patienten är cirkulatoriskt stabil, saknar tecken på lungemboli och har acceptabel njurfunktion och blödningsrisk. Säkerställ att patienten vet vilka symtom som ska föra tillbaka hen samma dag: nytillkommen dyspné, bröstsmärta, synkope eller blödning. Inläggning krävs vid lungemboli med påverkade vitalparametrar, phlegmasia, hög blödningsrisk eller behov av intravenös sviktbehandling.

Vanliga fallgropar

• D-dimer beställd vid hög klinisk sannolikhet. Ett normalt värde utesluter inte trombos där — ultraljud ska göras oavsett.
• Kompression utan ankeltrycksindex. Kompression på ett arteriellt insufficient ben kan ge nekros.
• Diuretika vid venös insufficiens, lymfödem eller läkemedelsödem. Ingen effekt, risk för hypovolemi.
• Läkemedelslistan förbisedd vid dubbelsidigt ödem, särskilt receptfria NSAID.
• Ensidigt ödem hos patient med känd hjärtsvikt avfärdat som svikt — svikt ger dubbelsidigt ödem, sidoskillnad ska utredas.

Källor

1. van Es N m.fl. Wells rules and age-adjusted D-dimer testing to rule out pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2017. PMID: 28106338
2. Righini M, Robert-Ebadi H. Management of isolated distal deep vein thrombosis. VASA. 2024. PMID: 38546285
3. Goyder CR m.fl. Diagnostic accuracy of natriuretic peptide screening for left ventricular systolic dysfunction. ESC Heart Fail. 2023. PMID: 36785511
4. Albertsen IE m.fl. Extended oral anticoagulation after incident venous thromboembolism. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020. PMID: 32276561
5. Nielsen JD m.fl. Graduated elastic compression stockings in the prevention of post-thrombotic syndrome. Phlebology. 2024. PMID: 38154007
6. Makedonov I m.fl. Prevention and Management of the Post-Thrombotic Syndrome. J Clin Med. 2020. PMID: 32230912