West Haven-kriterier för hepatisk encefalopati

Klinisk bakgrund

Hepatisk encefalopati (HE) hos patienter med cirros eller akut leversvikt spänner från subtila kognitiva störningar till djupt koma. Det centrala kliniska beslutet är var gränsen går mellan dold och manifest encefalopati, eftersom detta avgör om specifik behandling ska initieras. West Haven-kriterierna är det vedertagna instrumentet för att göra denna indelning och för att följa förändringar över tid. Utan en strukturerad gradering blir bedömningen godtycklig och kommunikationen mellan vårdgivare och centra inkonsistent.

Beräkning av West Haven

West Haven-kriterierna utgörs av en enda ordinal skala från grad 0 till grad 4, där varje grad motsvarar en kombination av mentalt tillstånd och neuromuskulära fynd. Patienten tilldelas den grad som motsvarar de mest allvarliga fynden som observerats:

Bedömningen bygger på klinisk observation av vakethet, orientering, beteende och förekomst av asterixis (fladdertremor). Ingen matematisk formel tillämpas; graden sätts utifrån den mest uttalade fyndkategorin.

Härledningsunderlaget kommer från Conn et al., som utförde en dubbelblind, randomiserad studie vid sju sjukhus med 33 cirrotiska patienter med kronisk portosystemisk encefalopati [1]. Seriella, semikvantitativa bedömningar av mentalt tillstånd, asterixis och trail-making test användes för att följa behandlingseffekt av laktulos respektive neomycin. Bedömningarna var subjektiva och baserades på kliniska observationer utan standardiserade psykometriska test för de lägre graderna.

Tolkning i praktiken

AASLD och EASL antog 2014 en klassifikation där grad 0 och 1 sammanfattas som dold (covert) encefalopati och grad 2 till 4 som manifest (overt) encefalopati [2]. ISHEN-konsensusen bekräftade att grad 2 kräver terapeutisk intervention, medan patienter med dold HE i allmänhet inte behandlas [3]. Gränsen mellan grad 1 och 2 är därmed den kliniskt avgörande tröskeln.

Efter behandling ska graden återmätas för att dokumentera effekten. Utebliven förbättring efter 24 till 48 timmar trots behandling av utlösande orsak och standardterapi bör föranleda utvidgad utredning.

Validering och prestanda

West Haven-kriteriernas subjektivitet är väl dokumenterad. ISHEN-konsensusen fann att inter- och intraobservervariabiliteten var särskilt uttalad för grad 1, vilket utgjorde en tilltäcklig svaghet för att man rekommenderade att grad 0 och 1 sammanslogs till dold HE i kliniska sammanhang [3]. Åtskillnaden mellan grad 1 och 2 är mer tillförlitlig när operativa definitioner som betonar desorientering tillämpas, och Hassanein et al. rapporterade god intercenterreliabilitet för bedömning av desorientering till tid vid grad 2 [3].

I en multicenterstudie där West Haven-kriterierna modifierades till Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm (HESA) utvärderades 597 bedömningar på patienter med cirros och svår HE [4]. De mest effektiva indikatorerna för att särskilja graderna var brist på verbalt, okulärt och motoriskt svar (grad 4), somnolens och desorientering till plats (grad 3) samt letargi och desorientering till tid (grad 2) [4]. Glasgow Coma Scale skilde sig mellan de fyra West Haven-graderna, men skillnaden mellan grad 1 och 2 var liten och inte kliniskt användbar [4]. Ingen guldstandard finns för validering av HE-gradering, och kriterierna saknar formell c-statistik eller kalibreringsmått i traditionell mening.

Begränsningar

West Haven-kriterierna är avsedda för typ C-hepatisk encefalopati (cirrosrelaterad) och typ A (akut leversvikt). De gäller inte för neurokognitiv svikt sekundär till andra tillstånd utan leverinsufficiens.

Bedömningen är i grunden subjektiv och interobservervariabiliteten är störst för grad 1. Det är praktiskt svårt att tillförlitligt skilja grad 0 från grad 1 vid en enda klinisk undersökning, och ISHEN-konsensusen rekommenderade därför att dessa grupper sammanslås till dold HE [3].

Asterixis är typiskt för grad 1 till 3 men försvinner vid djup koma (grad 4), varför frånvaro av asterixis inte utesluter svår encefalopati hos en patient som är somnolent eller i koma. Tvärtom kan frånvaro av asterixis vid påtaglig medvetandesänkning utgöra ett diagnostiskt stöd för att graden är minst 4.

Kriterierna fångar inte underliggande etiologi, tidsförlopp eller utlösande faktorer. En patient kan ha grad 2 encefalopati med helt olika underliggande orsaker, och kriterierna ska därför alltid kompletteras med aktiv sökning efter utlösande orsak: infektion, gastrointestinal blödning, förstoppning, elektrolytrubbning eller sedativa läkemedel [3].

Kriterierna är inte lämpade för screening av dold HE hos asymtomatiska patienter. För detta krävs psykometriska testbatterier (PHES, Animal Naming Test) eller neurofysiologiska metoder, som har högre sensitivitet för subtila kognitiva störningar [3]. Vid misstanke om dold HE hos en patient som bedöms som grad 0 eller 1 enligt West Haven bör sådan testning övervägas, särskilt om patienten rapporterar nedsatt körförmåga eller livskvalitet.

Källor

1. Conn HO m.fl. Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. A double blind controlled trial. Gastroenterology 1977;72(4 Pt 1):573-83. PMID: 14049
2. Dharel N, Bajaj JS. Definition and nomenclature of hepatic encephalopathy. J Clin Exp Hepatol 2015;5(Suppl 1):S37-S41. PMID: 26041955
3. Bajaj JS m.fl. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy, an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther 2011;33(7):739-47. PMID: 21306407
4. Hassanein T m.fl. Performance of the hepatic encephalopathy scoring algorithm in a clinical trial of patients with cirrhosis and severe hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 2009;104(6):1392-400. PMID: 19455117