West Nile-virusinfektion: diagnostik och behandling

Sammanfattning

West Nile-virus (WNV) är ett myggburet flavivirus som cirkulerar mellan framför allt Culex-myggor och fåglar. Människan är vanligen en epidemiologisk slutvärd. Omkring 75 till 80 procent av infektionerna är asymtomatiska. Cirka 20 till 25 procent ger West Nile-feber med akut feber, huvudvärk, myalgi, trötthet, gastrointestinala symtom och ibland makulopapulöst exantem. Mindre än 1 procent av alla infekterade utvecklar neuroinvasiv sjukdom i form av meningit, encefalit, myelit eller akut slapp pares. Risken ökar kraftigt med stigande ålder och är även förhöjd vid immunsuppression, särskilt efter organtransplantation eller B-cellsdepleterande behandling [1].

Misstänk WNV under myggsäsong hos en patient som vistats i ett område med aktuell eller nylig smittspridning och som har aseptisk meningit, encefalit, tremor, myoklonus, parkinsonism eller snabbt progredierande slapp pares utan tydlig sensorisk påverkan. Avsaknad av känt myggbett utesluter inte diagnosen. Inkubationstiden är vanligen 2 till 14 dagar, men kan vara längre hos immunsupprimerade.

Diagnosen baseras främst på WNV-specifikt IgM i serum och cerebrospinalvätska. Ett negativt prov under första sjukdomsveckan utesluter inte infektion och ska vid kvarstående misstanke upprepas efter 7 till 14 dagar. IgM i cerebrospinalvätska talar starkt för neuroinvasiv infektion. Serologisk korsreaktivitet förekommer med andra flavivirus, särskilt Usutu-virus, denguevirus, TBE-virus, japanskt encefalitvirus och efter vaccination mot gula febern eller japansk encefalit. Osäkra eller epidemiologiskt oväntade fynd bör verifieras med neutralisationstest. RT-PCR har låg sensitivitet hos immunkompetenta när neurologiska symtom väl har utvecklats, men är viktig hos immunsupprimerade som kan sakna antikroppssvar. Helblod, serum, cerebrospinalvätska och ibland urin bör analyseras i samråd med referenslaboratorium.

Det finns ingen specifik antiviral behandling med dokumenterad klinisk effekt. Behandlingen är understödjande och inriktas på luftväg, ventilation, cirkulation, vätskebalans, elektrolyter, kramper, aspiration, urinretention, trombosprofylax, nutrition och tidig rehabilitering. Intravenöst immunglobulin, interferon alfa, ribavirin och rutinmässiga kortikosteroider rekommenderas inte. Hos immunsupprimerade bör en individualiserad minskning av immunsuppressionen övervägas tillsammans med ansvarig specialist. Prognosen är god vid okomplicerad feber och meningit, men encefalit och akut slapp pares medför betydande risk för död och långvarig neurologisk funktionsnedsättning.

Bakgrund och epidemiologi

WNV är ett höljeförsett enkelsträngat RNA-virus inom familjen Flaviviridae och tillhör samma antigenkomplex som bland annat japanskt encefalitvirus. De humanpatogena utbrotten orsakas huvudsakligen av virus inom linje 1 och linje 2. Viruset beskrevs första gången i Uganda 1937 och är numera etablerat i delar av Afrika, Mellanöstern, Asien, Europa och Nordamerika [1].

Den naturliga smittcykeln går mellan fåglar och huvudsakligen Culex-myggor. Fåglar kan utveckla tillräckligt hög viremi för att infektera nya myggor. Människor och hästar får däremot vanligen en kortvarig och låggradig viremi och anses därför vara slutvärdar som normalt inte för smittan vidare till myggor.

I Europa har WNV:s geografiska utbredning ökat, med återkommande eller endemisk cirkulation framför allt i södra, centrala och östra Europa. Mellan 2012 och 2021 rapporterades 3 632 inhemskt förvärvade humanfall i Europa. Under det stora europeiska utbrottet 2018 registrerades 2 083 fall och 181 dödsfall. Även 2022 och 2023 förekom omfattande smittspridning, särskilt i Italien, Grekland och Rumänien [2]. Både linje 1 och linje 2 förekommer i Europa.

Risken varierar betydligt mellan regioner och år. Hög temperatur förkortar virusets utvecklingstid i myggan och kan förlänga smittsäsongen. Nederbörd, torka, bevattning, fågelpopulationer, urbana vattenansamlingar och myggornas övervintring påverkar också spridningen. Klinisk misstanke måste därför utgå från aktuell epidemiologi, inte enbart från historiskt kända riskområden.

I tempererade områden insjuknar de flesta under sensommar och tidig höst. I nordamerikanska material inträffade 94 procent av fallen under juli till september [1]. Europeisk säsong varierar geografiskt och kan börja tidigare och fortsätta längre under varma år. Vid utredning bör man fråga om:

• bostadsort och resor under de senaste tre veckorna
• vistelse utomhus, särskilt kvällar och nätter
• lokala uppgifter om WNV hos människor, fåglar, hästar eller myggor
• blodtransfusion eller organtransplantation
• immunsuppression, särskilt organtransplantation, hematologisk malignitet, cytostatika eller B-cellsdepleterande behandling
• vaccination mot eller tidigare infektion med andra flavivirus

Moskitoburen smitta står för nästan alla fall. Smitta via blodprodukter, organtransplantation, laboratorieexponering, transplacentär överföring och möjligen bröstmjölk har beskrivits, men är sällsynt. Transfusions- och transplantationsöverföring är särskilt viktig eftersom donatorn kan vara asymtomatisk och viremin kan vara låg.

Sjukdomsbörda och riskgrupper

Cirka 75 till 80 procent av de infekterade förblir asymtomatiska. Omkring 20 till 25 procent utvecklar West Nile-feber och ungefär 1 av 150 till 250 infekterade får neuroinvasiv sjukdom [1,3].

Ålder är den mest konsekvent visade riskfaktorn för både neuroinvasiv sjukdom och död. Risken för neuroinvasiv sjukdom kan närma sig 1 av 50 hos personer som är 65 år eller äldre. I observationsstudier har även manligt kön, diabetes, hypertoni, njursjukdom, malignitet, hjärt-kärlsjukdom, alkoholöverkonsumtion och immunsuppression associerats med svår sjukdom, men sambanden är mindre enhetliga än för ålder [4].

Immunsupprimerade kan få ett mindre typiskt initialt inflammatoriskt syndrom men samtidigt snabbare neurologisk försämring, längre viremi och sämre prognos. I en kohort med 115 patienter med neuroinvasiv WNV-infektion var 90-dagarsmortaliteten 28 procent hos immunsupprimerade och 7 procent hos övriga. Efter justering för Glasgow Coma Scale kvarstod en mer än fördubblad mortalitetsrisk [5].

Patofysiologi

Efter ett infekterat myggbett replikeras virus i keratinocyter och dendritiska celler i huden. Spridning till regionala lymfkörtlar följs av en kortvarig viremi och infektion av perifera organ. Både det medfödda interferonsvaret och det adaptiva B- och T-cellsförsvaret är viktiga för att begränsa viremi och förhindra neuroinvasion [6].

Flera mekanismer för passage till centrala nervsystemet har föreslagits:

• passage genom eller mellan endotelceller i blod-hjärnbarriären
• ökad barriärpermeabilitet till följd av inflammation
• transport med infekterade leukocyter
• retrograd axonal transport från perifera nerver

I centrala nervsystemet har virus affinitet för djupa grå strukturer, hjärnstam, lillhjärna och ryggmärgens framhorn. Destruktion av motorneuron i framhornen förklarar den poliomyelitliknande paresen. Både direkt virusmedierad neuronskada och värdens inflammatoriska svar bidrar sannolikt till encefalit och kvarstående funktionsnedsättning.

Patofysiologin har praktisk betydelse för diagnostiken. Viremin är ofta avslutad när neurologiska symtom debuterar, vilket gör serologi mer sensitiv än RT-PCR hos immunkompetenta. Vid nedsatt humoral immunitet kan antikroppssvaret däremot utebli samtidigt som virus-RNA förblir påvisbart.

Klinisk bild

Inkubationstiden är vanligen 2 till 14 dagar. Hos immunsupprimerade har inkubationstider upp till cirka tre veckor beskrivits. Sjukdomsspektrumet sammanfattas i tabellen.

West Nile-feber

West Nile-feber debuterar vanligen akut med feber, huvudvärk, sjukdomskänsla, myalgi och trötthet. Febern kan vara låggradig eller saknas. Gastrointestinala symtom är vanliga och kan dominera tidigt. Ett morbilliformt eller makulopapulöst exantem uppträder ibland i samband med att febern går tillbaka. Det är oftast lokaliserat till bål och extremiteter och brukar skona handflator och fotsulor.

Den akuta sjukdomen varar ofta några dagar till någon vecka, men trötthet, muskelsmärta och koncentrationssvårigheter kan bestå i veckor eller månader. Kliniken är ospecifik, varför provtagning främst är motiverad vid relevant epidemiologi, svår sjukdom, immunsuppression eller misstänkt neurologiskt engagemang.

Neuroinvasiv sjukdom

Neuroinvasiv sjukdom omfattar meningit, encefalit, myelit och akut slapp pares, ofta med överlappning.

WNV-meningit liknar annan viral meningit. Huvudvärken kan vara intensiv och gastrointestinala symtom kan leda till betydande dehydrering. Isolerad meningit har bättre prognos än encefalit eller pares.

WNV-encefalit varierar från lindrig konfusion till djup medvetandesänkning, koma och död. En kombination av febersjukdom, gastrointestinala symtom, encefalopati och tremor under sensommar eller höst bör särskilt väcka misstanke. I en serie med 36 patienter hade 86 procent feber, 72 procent förändrat mentalt status och 39 procent gastrointestinala symtom. Nästan hälften hade akut avvikande magnetkamerafynd [7].

Rörelsestörningar är karakteristiska men inte obligata. Vanligast är grov bilateral aktions- eller postural tremor i övre extremiteterna. Myoklonus, opsoklonus, parkinsonism, bradykinesi, rigiditet, koreatiska rörelser och ataxi förekommer. De flesta rörelsestörningar förbättras inom veckor till månader, men förloppet är längre vid encefalit och pares än vid meningit [8].

Kramper kan förekomma men är mindre vanliga än vid exempelvis herpesencefalit. Autonom instabilitet, dysfagi, dysartri, central facialispares och urinretention är kliniskt viktiga komplikationer.

Akut slapp pares

Akut slapp pares orsakas oftast av skada på framhornsceller och motoriska axon. Typiska fynd är:

• debut och tydlig progression inom cirka 48 timmar
• asymmetrisk svaghet
• hypo- eller areflexi
• bevarad sensibilitet
• frånvaro av uttalade parestesier
• ibland smärta strax före paresdebut
• bulbär svaghet eller andningsmuskelsvaghet

Utbredd ryggmärgspåverkan kan ge symmetrisk tetrapares. Respiratorisk svikt kan utvecklas snabbt och förekomma utan uttalad pneumoni eller lungödem. Seriell mätning av vitalkapacitet och inspiratorisk kraft är därför motiverad vid bulbära symtom eller progredierande svaghet.

Guillain-Barrés syndrom kan också utlösas av WNV. Vid Guillain-Barrés syndrom är paresen oftare symmetrisk, sensoriska symtom vanligare och cerebrospinalvätskan kan visa albuminocytologisk dissociation. WNV-myelit ger däremot ofta pleocytos och elektrofysiologiska tecken på motorneuronskada.

Ögonmanifestationer

Multifokal korioretinit är den vanligaste okulära manifestationen och ses framför allt vid neuroinvasiv sjukdom. Lesionerna är ofta bilaterala och kan ligga i ett linjärt mönster längs retinala nervfibrer. Patienten kan vara asymtomatisk eller uppge floaters och synnedsättning. Retinal vaskulit, främre uveit, optikusneurit, papillödem, makulaödem och kranialnervspareser förekommer mer sällan [9].

Ögonläkarbedömning bör göras vid synsymtom och övervägas vid svår neuroinvasiv sjukdom, särskilt hos patienter med diabetes eller immunsuppression. Korioretinit kan ge diagnostiskt stöd men ersätter inte virologisk diagnostik.

Utredning och diagnostik

När ska WNV misstänkas?

Misstänk infektionen vid följande kombination:

1. Febersjukdom eller neurologiskt syndrom under myggsäsong.
2. Vistelse i ett område med känd eller möjlig WNV-cirkulation under de föregående tre veckorna.
3. Aseptisk meningit, encefalit, tremor, myoklonus, parkinsonism eller akut slapp pares.
4. Avsaknad av en mer sannolik förklaring.

Tröskeln för provtagning ska vara låg hos äldre och immunsupprimerade. Frånvaro av rapporterat myggbett har lågt negativt prediktivt värde. I urbana material har endast en minoritet av patienterna kunnat erinra sig ett myggbett [7].

flowchart TD
A["Feber eller neurologiska symtom<br>under möjlig myggsäsong"] --> B["Bedöm reseort, lokal epidemiologi,<br>immunsuppression och neurologstatus"]
B -->|"Ingen CNS-påverkan"| C["Serum för WNV-IgM<br>och differentialdiagnostik"]
B -->|"Meningit, encefalit<br>eller pares"| D["Akut lumbalpunktion och MRT<br>Starta empirisk encefalitbehandling"]
D --> E["WNV-IgM i serum och likvor<br>RT-PCR vid tidig sjukdom<br>eller immunsuppression"]
C --> F["Negativt prov första veckan<br>men kvarstående misstanke"]
F --> G["Nytt serum efter 7 till 14 dagar"]
E --> H["Positivt eller svårtolkat fynd"]
G --> H
H --> I["Bekräfta vid behov med<br>neutralisationstest och referenslaboratorium"]
D --> J["Övervaka andning, sväljning,<br>medvetande och autonoma funktioner"]

Basal utredning

Vid misstänkt neuroinvasiv sjukdom bör utredningen omfatta:

• blodstatus med differentialräkning och trombocyter
• elektrolyter, kreatinin, glukos och leverstatus
• kreatinkinas vid uttalad svaghet eller misstänkt rabdomyolys
• blododling vid feber
• hiv-test enligt klinisk situation
• lumbalpunktion med celltal, differentialräkning, protein, glukos och laktat
• mikrobiologisk analys för behandlingsbara orsaker till meningit och encefalit
• WNV-IgM i både serum och cerebrospinalvätska
• MRT av hjärnan, samt ryggmärg vid pares eller sfinkterpåverkan
• EEG vid medvetandefluktuation, misstänkta kramper eller oförklarad encefalopati
• neurografi och EMG vid slapp pares

Datortomografi av hjärnan är ofta normal eller ospecifik. Den används främst för att identifiera blödning, expansivitet eller annan kontraindikation mot omedelbar lumbalpunktion.

Cerebrospinalvätska

Typiskt ses måttlig pleocytos, förhöjt protein och normal glukos. Lymfocytdominans är vanligast, men neutrofiler kan dominera tidigt och utesluter inte WNV. Protein är ofta under 1,5 g/L men högre nivåer förekommer, särskilt vid myeloradikulit.

I en modern klinisk serie var medianvärdet 49,5 leukocyter per µL, medianproteinet 0,98 g/L och glukos vanligen normalt [7]. Immunsupprimerade kan ha endast diskret pleocytos trots allvarlig sjukdom.

Serologi

WNV-specifikt IgM med capture-ELISA är förstahandsanalys. Serum-IgM blir vanligen påvisbart under den första sjukdomsveckan. I ett europeiskt material var serum-IgM positivt hos 84 procent av prover tagna inom sju dagar och hos samtliga prover tagna efter dag 8 [10]. Tidig negativ serologi ska därför upprepas.

IgM i cerebrospinalvätska talar starkt för intratekal infektion eftersom IgM normalt inte passerar en intakt blod-hjärnbarriär i betydande mängd. Tolkningen måste ändå vägas mot blodtillblandning, laboratoriemetod och klinik.

Enbart positivt serum-IgG visar inte akut infektion. Diagnostiskt stöd kan erhållas genom serokonversion eller minst fyrfaldig ökning av antikroppstiter mellan akut- och konvalescentprov.

Två problem begränsar serologins specificitet:

• IgM kan kvarstå i månader eller år efter tidigare WNV-infektion.
• Antikroppar korsreagerar med andra flavivirus.

I studier har WNV-IgM påvisats flera år efter genomgången infektion. Vaccination mot gula febern eller japansk encefalit och tidigare dengue-, TBE-, Usutu- eller annan flavivirusinfektion kan ge falskt positiva eller svårtolkade resultat [10,11]. Neutralisationstest, vanligen plaque reduction neutralization test, kan skilja mellan närbesläktade flavivirus och bör användas vid oväntad epidemiologi, tidigare flavivirusexponering eller när diagnosen får särskilt stor klinisk eller smittskyddsmässig betydelse.

Molekylär diagnostik

RT-PCR i serum eller cerebrospinalvätska har hög specificitet men begränsad sensitivitet hos immunkompetenta. När neurologiska symtom utvecklas har viremin ofta klingat av. Ett negativt PCR-resultat utesluter därför inte WNV.

Molekylär diagnostik är särskilt viktig vid:

• organtransplantation eller annan uttalad immunsuppression
• behandling med rituximab eller annan B-cellsdepleterande terapi
• tidig provtagning
• negativ serologi trots stark klinisk misstanke
• misstänkt donator- eller transfusionsöverförd infektion

Hos immunsupprimerade kan viremi och virusförekomst i cerebrospinalvätska kvarstå längre. I en kohort var PCR i cerebrospinalvätska positiv hos 63 procent av immunsupprimerade som testades, jämfört med 15 procent av övriga [5].

Helblod kan ge högre diagnostiskt utbyte än plasma eller serum eftersom virus-RNA kan vara associerat med blodceller. Urin-PCR har i vissa studier varit positiv senare och oftare än cerebrospinalvätske-PCR. I ett kroatiskt material påvisades RNA i 55 procent av urinprover, 46 procent av serumprover och 32 procent av cerebrospinalvätskeprover [10]. Metoderna är dock inte standardiserade mellan laboratorier. Provtyp och provtagningstid bör därför diskuteras med kliniskt mikrobiologiskt referenslaboratorium.

Bilddiagnostik och neurofysiologi

MRT av hjärnan kan vara normal, särskilt tidigt. Avvikande fynd omfattar T2- och FLAIR-hyperintensitet eller diffusioninskränkning i:

• talamus
• basala ganglier
• hjärnstam
• mesiala temporallober
• cerebellum
• djup eller subkortikal vit substans

Leptomeningeal kontrastuppladdning kan förekomma. I en kohort med 115 patienter var MRT normal hos 37 procent av dem som undersökts. De vanligaste avvikande förändringarna fanns i hjärnstammen [5]. Fynden är inte specifika och kan likna andra virusencefaliter, metabol encefalopati eller hypoxisk skada.

Vid akut slapp pares kan spinal MRT visa T2-förändringar i ryggmärgens grå substans, konus eller framhorn samt kontrastuppladdning i ventrala rötter eller cauda equina. Normal MRT utesluter inte motorneuronskada.

Neurografi och EMG kan visa reducerade motoriska amplituder, denervation och bevarade sensoriska svar, förenligt med framhornscellsskada eller motorisk axonopati. Demyeliniserande fynd talar mer för Guillain-Barrés syndrom, även om överlappning förekommer.

EEG visar vanligen ospecifik diffus eller fokal förlångsamning. Undersökningen är främst värdefull för att upptäcka icke-konvulsivt status epilepticus.

Differentialdiagnoser

Utredningen ska initialt vara bred. Ett positivt serum-IgM får inte leda till att en behandlingsbar encefalit missas.

Vid encefalit ska empirisk aciklovirbehandling inledas utan att invänta WNV-resultat. Empirisk antibiotikabehandling ges om bakteriell meningit inte rimligen kan uteslutas. En modern encefalitöversikt rekommenderar rutinmässig utredning för bland annat HSV-1, VZV, enterovirus, WNV och anti-NMDA-receptorencefalit hos vuxna med akut encefalit [12].

Behandling

Understödjande behandling

Det saknas godkänd antiviral behandling mot WNV och understödjande vård är standard [1,3]. Patienter med okomplicerad West Nile-feber kan vanligen behandlas polikliniskt med vila, vätska och sedvanlig symtomlindring, förutsatt att allmäntillstånd, nutrition och social situation medger detta.

Patienter med meningit, encefalit, immunsuppression, progredierande svaghet eller oförmåga att upprätthålla vätskeintag ska som regel vårdas på sjukhus. Intensivvård ska övervägas vid medvetandesänkning, bulbär svaghet, autonom instabilitet, snabbt tilltagande pares, kramper eller respiratorisk påverkan.

Vården bör omfatta:

• täta kontroller av medvetandegrad och neurologstatus
• övervakning av andningsfrekvens, syresättning och blodgaser vid behov
• seriell mätning av vitalkapacitet vid neuromuskulär svaghet
• tidig intubation vid tilltagande andningsmuskelsvaghet, ineffektiv hosta eller bulbär dysfunktion
• noggrann vätske- och elektrolytbalans
• behandling av feber, smärta, illamående och agitation
• kramputredning och behandling enligt sedvanlig encefalitpraxis
• aspirationsprofylax och tidig sväljbedömning
• enteral nutrition om säkert oralt intag inte är möjligt
• trombosprofylax och trycksårsprevention
• övervakning av urinretention och autonom dysfunktion
• tidig mobilisering samt fysio-, arbets- och logopedkontakt

Hyponatremi kan bero på inadekvat ADH-sekretion eller hypovolemi och ska behandlas utifrån volymstatus och laboratoriefynd. Övervätskning bör undvikas eftersom den kan förvärra cerebral och pulmonell komplikationsrisk.

Intravenöst immunglobulin

Intravenöst immunglobulin har använts eftersom neutraliserande antikroppar skyddar i djurmodeller och vissa preparat innehåller WNV-antikroppar. Evidensen hos människa är dock otillräcklig. I en randomiserad dubbelblind fas 1- och fas 2-studie med 62 sjukhusvårdade patienter sågs ingen skillnad i säkerhet, funktionsutfall eller mortalitet mellan WNV-högantikroppsimmunglobulin, standardimmunglobulin och placebo [13].

I en senare kohort av patienter med neuroinvasiv sjukdom var immunglobulinbehandling inte associerad med bättre överlevnad bland immunsupprimerade [5]. Intravenöst immunglobulin rekommenderas därför inte rutinmässigt. Ett enskilt beslut hos en svårt B-cellsdefekt patient bör betraktas som experimentell behandling och diskuteras med infektionsläkare, neurolog, immunolog eller transplantationsspecialist. Det finns ingen etablerad dos eller behandlingslängd för WNV.

Interferon, ribavirin och andra antivirala läkemedel

Interferon alfa har antiviral aktivitet i laboratoriemodeller, men kliniska data består huvudsakligen av små okontrollerade serier och en liten studie med metodologiska begränsningar. Resultaten är motstridiga. Behandlingen kan ge cytopeni och leverpåverkan och kan utlösa avstötning hos organtransplanterade. Interferon alfa rekommenderas inte.

Ribavirin hämmar WNV in vitro endast vid höga koncentrationer och har inte visat klinisk effekt. I observationsmaterial har behandlade patienter haft minst lika dåliga utfall som övriga, sannolikt delvis på grund av att de varit svårare sjuka. Ribavirin rekommenderas inte [14].

Monoklonala antikroppar, polymerashämmare, proteashämmare, antisenspreparat och andra antivirala kandidater befinner sig på preklinisk eller tidig klinisk utvecklingsnivå. De ska inte användas utanför klinisk prövning eller särskilt reglerad experimentell behandling.

Kortikosteroider

Kortikosteroider har använts vid svår encefalit, cerebral svullnad och rörelsestörningar, men det saknas belägg för rutinmässig effekt vid WNV. En systematisk översikt och metaanalys av viral encefalit kunde inte visa förbättrad överlevnad med steroider, vare sig sammantaget eller i WNV-undergruppen [15].

Rutinmässiga kortikosteroider rekommenderas därför inte mot själva WNV-infektionen. De kan vara indicerade av andra skäl, exempelvis behandlingskrävande cerebral svullnad, samtidig autoimmun komplikation eller annan etablerad steroidkänslig sjukdom. Sådana beslut ska baseras på den specifika indikationen, inte på WNV-diagnosen i sig.

Immunsupprimerade och organtransplanterade

Hos en immunsupprimerad patient bör en tillfällig minskning av immunsuppression övervägas för att förbättra viruskontrollen. Åtgärden måste individualiseras mot risken för avstötning, graft-versus-host-sjukdom eller försämring av grundsjukdomen.

Vid organtransplantation rekommenderar internationella transplantationsriktlinjer i första hand understödjande vård och minskad immunsuppression. Immunglobulin kan övervägas i utvalda fall, men rekommendationen är svag och effekten osäker [14]. I en systematisk översikt av transplantationspatienter var mortaliteten 23,7 procent och svåra neurologiska komplikationer vanliga [16].

Ny feber och neurologiska symtom inom den första månaden efter transplantation ska väcka misstanke om donatoröverförd infektion, särskilt om flera mottagare från samma donator insjuknar. Donatoröverförd WNV-infektion har haft mycket hög risk för encefalit. I en genomgång blev 87 procent av mottagarna till organ från infekterade donatorer smittade och 70 procent av de infekterade utvecklade encefalit [17]. Transplantationscentrum och berörda myndigheter ska kontaktas omedelbart så att övriga organmottagare kan utredas.

Okulär behandling

Korioretinit går ofta tillbaka utan specifik behandling. Ögonkomplikationer behandlas efter manifestation:

• lokala kortikosteroider och pupillvidgande behandling vid främre uveit
• behandling av makulaödem eller koroidal neovaskularisation enligt ögonmedicinsk praxis
• retinal laserbehandling vid omfattande ischemi och neovaskularisationsrisk
• glaskroppskirurgi vid kvarstående blödning eller traktionsamotio

Systemisk antiviral behandling saknas även vid okulär sjukdom [9].

Graviditet

Graviditet förefaller inte i sig medföra dramatiskt sämre maternell prognos. Transplacentär smitta är möjlig men ovanlig. En systematisk översikt fann huvudsakligen normala graviditets- och neonatalutfall, men underlaget bestod av endast sju primärstudier och är otillräckligt för säkra riskestimat [18].

En gravid patient behandlas enligt samma principer som andra vuxna, med obstetrisk samverkan vid allvarlig sjukdom. Fostertillväxt och anatomi bör följas individualiserat efter graviditetsvecka och maternell sjukdomsgrad. Det finns inte tillräckligt stöd för att avråda från amning enbart på grund av WNV-infektion.

Uppföljning och prognos

Akut prognos

Prognosen beror främst på kliniskt syndrom, ålder, medvetandegrad, respiratorisk påverkan och immunsuppression. West Nile-feber och isolerad meningit har låg mortalitet. Encefalit, myelit och akut slapp pares medför betydligt större risk.

Mortaliteten vid rapporterad neuroinvasiv sjukdom är omkring 9 till 10 procent, men varierar med patienturval. I äldre material steg mortaliteten från under 1 procent hos personer yngre än 40 år till omkring 17 procent hos personer som var 70 år eller äldre [1]. Bland immunsupprimerade och transplantationspatienter kan mortaliteten vara väsentligt högre.

Följande fynd talar för komplicerat förlopp:

• hög ålder
• immunsuppression
• låg Glasgow Coma Scale
• behov av intensivvård eller mekanisk ventilation
• akut slapp pares
• bulbär påverkan
• omfattande hjärnstams- eller ryggmärgsengagemang
• diabetes, njursjukdom eller annan betydande samsjuklighet

Långtidsföljder

Återhämtning efter West Nile-feber kan ta veckor till månader. Trötthet, myalgi, huvudvärk, sömnstörning, depression och koncentrationssvårigheter är vanliga även efter icke-neuroinvasiv sjukdom.

Efter encefalit rapporteras ofta:

• minnes- och koncentrationssvårigheter
• exekutiv dysfunktion
• fatigue
• tremor, myoklonus eller parkinsonistiska symtom
• balansstörning och ataxi
• dysfagi eller dysartri
• depression, ångest eller apati
• nedsatt förmåga till dagliga aktiviteter

I en nordamerikansk utbrottskohort hade endast 37 procent återhämtat sig fullständigt efter ett år. I ett annat material hade 53 procent symtom efter minst sex månader [1]. En bred litteraturgenomgång bekräftar att encefalit och akut slapp pares har sämre funktionellt utfall än meningit och West Nile-feber [4].

Akut slapp pares har särskilt osäker prognos. Ungefär en tredjedel återfår nära normal styrka, en tredjedel förbättras men har kvarstående svaghet och en tredjedel får liten eller ingen återhämtning. Betydande motorisk förbättring efter de första sex månaderna är möjlig men mindre vanlig.

Praktisk uppföljning

Patienter med neuroinvasiv sjukdom bör erbjudas strukturerad uppföljning efter utskrivning, exempelvis efter 4 till 8 veckor och därefter efter 3, 6 och 12 månader utifrån behov. Uppföljningen bör omfatta:

• neurologstatus och gångförmåga
• andningsfunktion efter diafragma- eller bulbär påverkan
• sväljning, nutrition och vikt
• grad av självständighet i dagliga aktiviteter
• kognition, psykisk hälsa och fatigue
• arbetsförmåga och behov av sjukskrivning
• synsymtom
• läkemedelsgenomgång
• rehabiliteringsmål och hjälpmedelsbehov

Rehabiliteringen bör starta under akutskedet och fortsätta tvärprofessionellt. Vid pares behövs ofta långvarig fysioterapi, ortoser och kontrakturprofylax. Logopedinsatser kan krävas för dysfagi, dysartri och kognitiv kommunikationsstörning. Neuropsykologisk bedömning är motiverad vid kvarstående kognitiva besvär eller svårigheter att återgå till arbete.

Prevention efter genomgången infektion

Det finns inget godkänt vaccin för människor, trots att flera vaccinkandidater har studerats och effektiva hästvacciner finns [19]. Patienten bör få råd om att minska risken för nya myggbett:

• använd dokumenterat effektivt myggmedel enligt produktinformationen
• bär långärmade kläder och långbyxor
• använd myggnät och hela fönster- och dörrnät
• undvik om möjligt vistelse utomhus när lokala Culex-myggor är mest aktiva
• töm behållare med stillastående vatten nära bostaden

Åtgärderna är särskilt viktiga för äldre, organtransplanterade och personer som behandlas med B-cellsdepleterande eller annan kraftigt immunsuppressiv terapi. Klimatförändringar, varmare säsonger och virusets ökande geografiska utbredning innebär att WNV måste övervägas även utanför tidigare välkända endemiska områden [20].

Källor

1. Petersen LR m.fl. West Nile virus: review of the literature. JAMA 2013. PMID: 23860989
2. Simonin Y. Circulation of West Nile Virus and Usutu Virus in Europe: Overview and Challenges. Viruses 2024. PMID: 38675940
3. Sejvar JJ. West Nile Virus Infection. Microbiology Spectrum 2016. PMID: 27337465
4. Yeung MW m.fl. Epidemiologic and clinical parameters of West Nile virus infections in humans: a scoping review. BMC Infectious Diseases 2017. PMID: 28877682
5. Mbonde AA m.fl. Neuroinvasive West Nile Virus Infection in Immunosuppressed and Immunocompetent Adults. JAMA Network Open 2024. PMID: 38546642
6. Rossi SL m.fl. West Nile virus. Clinics in Laboratory Medicine 2010. PMID: 20513541
7. Roberts JA m.fl. Clinical and Diagnostic Features of West Nile Virus Neuroinvasive Disease in New York City. Pathogens 2024. PMID: 38787234
8. Lenka A m.fl. Spectrum of Movement Disorders in Patients With Neuroinvasive West Nile Virus Infection. Movement Disorders Clinical Practice 2019. PMID: 31392241
9. Rousseau A m.fl. Ocular Manifestations of West Nile Virus. Vaccines 2020. PMID: 33147758
10. Vilibic-Cavlek T m.fl. Diagnosis of West Nile virus infections: Evaluation of different laboratory methods. World Journal of Virology 2024. PMID: 39722752
11. Piantadosi A m.fl. Diagnostic Approach for Arboviral Infections in the United States. Journal of Clinical Microbiology 2020. PMID: 32938736
12. Bloch KC m.fl. State of the Art: Acute Encephalitis. Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 37485952
13. Gnann JW Jr m.fl. Lack of Efficacy of High-Titered Immunoglobulin in Patients with West Nile Virus Central Nervous System Disease. Emerging Infectious Diseases 2019. PMID: 31625835
14. Anesi JA m.fl. Arenaviruses and West Nile Virus in Solid Organ Transplant Recipients: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clinical Transplantation 2019. PMID: 31022306
15. Hodzic E m.fl. Steroids for the treatment of viral encephalitis: a systematic literature review and meta-analysis. Journal of Neurology 2023. PMID: 37060361
16. Im S m.fl. A Scoping Review of Arthropod-Borne Flavivirus Infections in Solid Organ Transplant Recipients. Transplant Infectious Disease 2024. PMID: 39494749
17. Winston DJ m.fl. Donor-Derived West Nile Virus Infection in Solid Organ Transplant Recipients: Report of Four Additional Cases and Review of Clinical, Diagnostic, and Therapeutic Features. Transplantation 2014. PMID: 24827763
18. Marnezi M m.fl. Correlation Between West Nile Virus and Pregnancy: A Systematic Review. Pathogens 2024. PMID: 39770388
19. Yu A m.fl. Clinical Spectrum of West Nile Virus Neuroinvasive Disease. The Neurohospitalist 2020. PMID: 31839864
20. Singh P m.fl. West Nile Virus in a changing climate: epidemiology, pathology, advances in diagnosis and treatment, vaccine designing and control strategies, emerging public health challenges: a comprehensive review. Emerging Microbes & Infections 2025. PMID: 39614679