Binjureincidentalom: utredning och uppföljning

Sammanfattning

Ett binjureincidentalom är en binjureförändring på minst 1 cm som upptäcks vid bilddiagnostik utförd av annat skäl än misstänkt binjuresjukdom. Handläggningen ska besvara två frågor: om förändringen är malign eller malignitetsmisstänkt, och om den producerar hormoner. Alla förändringar bör karakteriseras med dedikerad binjurebilddiagnostik, i första hand nativ datortomografi (DT). En homogen förändring med attenuering högst 10 Hounsfield-enheter (HU) betraktas som benign och behöver ingen ytterligare bilddiagnostisk uppföljning, oavsett storlek. Heterogenitet, attenuering över 20 HU, diameter över 4 cm, lokal invasion eller snabb tillväxt ökar misstanken om malignitet och bör leda till multidisciplinär bedömning [1].

Hormonell basutredning omfattar klinisk bedömning och ett 1 mg dexametasonhämningstest. Kortisol efter dexametason högst 50 nmol/L utesluter autonom kortisolsekretion. Ett värde över 50 nmol/L utan kliniskt manifest Cushings syndrom definieras som mild autonom kortisolsekretion, MACS. Metanefriner analyseras vid attenuering över 10 HU, vid avsaknad av nativ DT eller när klinik eller bild talar för feokromocytom. Aldosteron-reninkvot analyseras vid hypertoni eller oförklarad hypokalemi. En benign, icke-funktionell förändring behöver normalt varken upprepad hormonprovtagning eller bilddiagnostik. Vid MACS följs i stället kortisolrelaterade komorbiditeter årligen. Kirurgi är indicerad vid kliniskt betydelsefull hormonöverproduktion och vid malignitetsmisstanke. Vid MACS individualiseras beslutet utifrån ålder, samsjuklighet, graden av kortisolautonomi, unilateralitet, operationsrisk och patientens önskemål [1].

Bakgrund och epidemiologi

Binjureincidentalom definieras vanligen som en radiologiskt upptäckt binjureförändring med största diameter minst 1 cm, där undersökningen utförts av ett annat skäl än misstänkt binjuresjukdom. Förändringar mindre än 1 cm behöver i regel inte utredas, om det inte finns klinisk misstanke om hormonöverproduktion eller hereditär tumörsjukdom. En binjureförändring som upptäcks vid stadieindelning eller uppföljning av känd cancer är strikt sett inte ett incidentalom, eftersom sannolikheten för metastas är högre, men samma principer för radiologisk och hormonell säkerhetsbedömning är relevanta [1,2].

Prevalensen är omkring 2 procent i den vuxna befolkningen, men ökar kraftigt med åldern. Binjureförändringar är ovanliga före 30 års ålder och förekommer hos mer än 7 procent av personer över 70 år i vissa bilddiagnostiska material. Bilaterala förändringar förekommer hos omkring 10 till 15 procent [2]. Den ökande användningen av DT och magnetkameraundersökning (MR) har gjort binjureincidentalom till ett vanligt kliniskt problem.

De flesta förändringar är benigna barkadenom. I en metaanalys var den sammanlagda prevalensen av hormonellt aktiva incidentalomer 27,5 procent, men resultaten påverkades tydligt av patientselektion och varierande diagnoskriterier. Autonom eller möjlig autonom kortisolsekretion förekom hos 11,7 procent, primär aldosteronism hos 4,4 procent, feokromocytom hos 3,8 procent och manifest Cushings syndrom hos 3,1 procent [3]. I oselekterade moderna material är risken för binjurebarkscancer vanligen under 2 procent [2].

Vanliga etiologier är:

• icke-funktionellt binjurebarksadenom
• kortisolproducerande eller aldosteronproducerande adenom
• feokromocytom
• myelolipom
• cysta eller organiserad blödning
• bilateral makronodulär binjurehyperplasi
• binjurebarkscancer
• metastas, lymfom eller annan sällsynt malignitet

Den kliniska betydelsen avgörs inte enbart av förändringens storlek. En stor homogen, lipidrik förändring kan vara benign, medan en mindre men heterogen förändring med hög attenuering kan kräva vidare utredning. Bedömningen måste därför väga samman morfologi, attenuering, storlek, tillväxt, hormonell funktion och patientens onkologiska bakgrund.

Klinisk bild

Anamnes och status

Incidentalomet har per definition inte upptäckts på grund av misstänkt binjuresjukdom, men riktad anamnes visar ibland symtom eller samsjuklighet som kan bero på hormonöverproduktion. Fråga särskilt efter:

• nytillkommen eller svårbehandlad hypertoni
• spontana eller diuretikaassocierade hypokalemier
• attackvis huvudvärk, hjärtklappning, svettning, tremor eller blekhet
• ortostatism eller oförklarade blodtrycksvariationer
• nytillkommen eller försämrad diabetes
• viktuppgång med proximal muskelsvaghet
• lätt att få blåmärken, hudatrofi eller breda rödlila striae
• osteoporos, kotkompressioner eller lågenergifrakturer
• snabb virilisering hos kvinnor
• gynekomasti eller feminisering hos män
• buksmärta, flanksmärta eller trycksymtom
• viktnedgång, cancersymtom eller tidigare malignitet
• hereditet för feokromocytom, multipel endokrin neoplasi, von Hippel-Lindaus sjukdom, neurofibromatos typ 1 eller binjurebarkscancer

Typiska tecken på manifest Cushings syndrom är proximal myopati, hudatrofi, breda striae, spontana blåmärken och ansiktsplethora. Dessa fynd skiljer sig från ospecifika manifestationer som fetma, hypertoni och typ 2-diabetes. MACS saknar per definition tydliga kliniska tecken på manifest Cushings syndrom, men är associerat med ökad kardiometabol risk.

Feokromocytom kan vara helt asymtomatiskt. Den klassiska triaden med huvudvärk, palpitationer och svettning förekommer endast hos en minoritet. Avsaknad av hypertoni eller attacker utesluter därför inte diagnosen [4].

Varningssignaler

Snabb specialistbedömning är särskilt angelägen vid:

• förändring över 4 cm med attenuering över 20 HU
• heterogenitet, nekros, oregelbundna gränser eller lokal invasion
• nytillkommen virilisering eller kombinerad androgen- och kortisolöverproduktion
• misstänkt feokromocytom
• förändring hos barn, gravid eller vuxen under 40 år
• bilateral infiltrativ förändring med misstänkt binjurebarksvikt
• akut flanksmärta, cirkulationspåverkan eller radiologisk misstanke om binjureblödning

Utredning och diagnostik

Övergripande handläggning

Utredningen bör inledas med granskning av den undersökning där förändringen upptäcktes. Tidigare bilder ska alltid efterfrågas. Stabilitet under flera år talar starkt för benignitet, medan nyuppkomst eller snabb tillväxt kräver fördjupad bedömning.

flowchart TD
A["Binjureförändring minst 1 cm<br>upptäckt incidentellt"] --> B["Riktad anamnes och status<br>granska tidigare bilder"]
B --> C["Dedikerad bildbedömning<br>helst nativ DT"]
C -->|"Homogen och högst 10 HU"| D["Radiologiskt benign"]
C -->|"11 till 20 HU och under 4 cm"| E["Kompletterande bilddiagnostik<br>eller nativ DT efter 12 månader"]
C -->|"Över 20 HU, heterogen<br>eller minst 4 cm"| F["Multidisciplinär bedömning"]
B --> G["Hormonell basutredning"]
G --> H["1 mg dexametasonhämningstest"]
G --> I["Metanefriner om över 10 HU<br>eller misstänkt feokromocytom"]
G --> J["Aldosteron-reninkvot vid<br>hypertoni eller hypokalemi"]
D -->|"Ingen hormonöverproduktion"| K["Ingen rutinmässig uppföljning"]
H -->|"Kortisol över 50 nmol/L"| L["Bekräfta ACTH-oberoende<br>bedöm komorbiditeter"]
F --> M["Kirurgi, ytterligare bilddiagnostik<br>eller kontroll efter 6 till 12 månader"]
L --> N["Individuellt ställningstagande<br>till kirurgi eller årlig klinisk kontroll"]

Bilddiagnostik

Nativ DT

Nativ DT är förstahandsmetod eftersom attenueringen speglar mängden intracellulärt fett. Mätningen ska göras i en representativ del av förändringen, utan att inkludera nekros, blödning, kalk eller omgivande fett.

En homogen förändring med attenuering högst 10 HU är ett lipidrik adenom med mycket hög specificitet. Enligt 2023 års europeiska riktlinje krävs ingen ytterligare bilddiagnostik, oavsett storlek, om förändringen är homogen och högst 10 HU [1]. Detta förutsätter att HU-värdet är tillförlitligt och att förändringen inte uppvisar invasiva eller på annat sätt atypiska drag.

Omkring 30 procent av barkadenomen är lipidfattiga och har attenuering över 10 HU. Ett värde över 10 HU innebär därför inte malignitet, utan att förändringen inte kan friskförklaras med nativ DT ensam [5].

Storlek är en riskmarkör men inte ett fristående diagnoskriterium. I den prospektiva EURINE-ACT-studien var 96 av 98 binjurebarkscancrar minst 4 cm. Att höja gränsen för malignitetsmisstänkt attenuering från över 10 till över 20 HU ökade specificiteten från 64 till 80 procent, samtidigt som sensitiviteten för binjurebarkscancer var 99 procent [6].

Kontrastförstärkt DT med washout

Lipidfattiga adenom kan visa snabb kontrastursköljning. Absolut och relativ washout beräknas enligt följande:

• absolut washout: 100 × (HU efter kontrast minus HU fördröjt) / (HU efter kontrast minus HU nativt)
• relativ washout: 100 × (HU efter kontrast minus HU fördröjt) / HU efter kontrast

Traditionellt har absolut washout över 60 procent eller relativ washout över 40 procent efter omkring 10 till 15 minuter talat för adenom. Metoden är dock mindre robust än tidigare antaget. Feokromocytom och vissa metastaser kan uppfylla dessa gränser, medan lipidfattiga adenom ibland inte gör det. Washout-DT ska därför inte användas isolerat för att utesluta malignitet [5].

MR

MR med kemisk skiftteknik är ett alternativ när nativ DT är obestämd, när jodkontrast är olämpligt eller när stråldosen bör begränsas. Intracellulärt fett i ett adenom ger signalförlust på urfasbilder jämfört med infasbilder. Metoden är särskilt användbar vid homogena förändringar med 11 till 20 HU.

Frånvaro av signalförlust är ospecifikt och förekommer vid feokromocytom, metastas och binjurebarkscancer, men även vid lipidfattiga adenom. MR är också lämpligt för bedömning av tumörtromb i vena cava och för uppföljning under graviditet eller hos yngre patienter.

FDG-PET-DT

FDG-PET-DT kan användas vid känd extraadrenal malignitet eller misstänkt binjurebarkscancer. Upptag lika med eller lägre än levern talar vanligen för benignitet, medan tydligt högre upptag ökar malignitetsmisstanken. Falskt positiva fynd förekommer vid feokromocytom, inflammation och vissa adenom. Undersökningen bör bara beställas om resultatet förväntas ändra stadieindelning eller behandling [7].

Radiologiskt typiska specialdiagnoser

Myelolipom innehåller makroskopiskt fett, ofta med attenuering under 0 HU och ibland nära fettvävnadens omkring minus 100 HU. Bilden är vanligen diagnostisk. De flesta myelolipom är asymtomatiska och behöver ingen uppföljning. Stora förändringar kan ge trycksymtom eller blödning, framför allt över 8 till 10 cm [8].

En enkel cysta är tunnväggig, vätsketät och saknar kontrastuppladdning. Komplexa cystor, pseudocystor och blödningar kan däremot vara heterogena och kräva uppföljning tills underliggande tumör uteslutits.

Hormonell utredning

Kortisolsekretion

Alla patienter bör bedömas kliniskt avseende Cushings syndrom och genomgå ett 1 mg dexametasonhämningstest, om inte patienten är mycket skör och resultatet saknar rimlig möjlighet att påverka handläggningen [1].

Dexametason ges sent på kvällen och serumkortisol mäts följande morgon. Lokala instruktioner för tidpunkt och provhantering ska följas.

Vid kortisol över 50 nmol/L ska testets tillförlitlighet bedömas. Kontrollera att dexametason tagits korrekt och uppmärksamma läkemedelsinteraktioner. Enzyminducerare kan öka dexametasonmetabolismen och ge falskt positivt test. Östrogenbehandling höjer kortisolbindande globulin och kan höja totalt serumkortisol. Akut sjukdom, alkoholöverkonsumtion, svår depression och uttalad sömnstörning kan också påverka resultatet.

MACS bör bekräftas genom upprepat dexametasonhämningstest och genom påvisande av ACTH-oberoende, vanligen lågt eller lågnormalt morgon-ACTH. DHEAS kan vara lågt, men är inte diagnostiskt. Dygnsurinkortisol och salivkortisol sent på kvällen har begränsad sensitivitet vid MACS och används främst när manifest Cushings syndrom misstänks [9].

Patienter med MACS ska bedömas avseende:

• hypertoni och behov av antal blodtrycksläkemedel
• fasteglukos eller HbA1c
• dyslipidemi
• obesitas och kroppssammansättning
• osteoporos, kotfraktur och andra lågenergifrakturer
• kardiovaskulär sjukdom

MACS är associerat med högre prevalens av diabetes, hypertoni och dyslipidemi jämfört med icke-funktionella adenom. I en metaanalys var den justerade totalmortaliteten också högre, hazardkvot 1,54, men underlaget var heterogent och visar inte säkert att kirurgi minskar mortaliteten [10].

Feokromocytom

Plasmafria metanefriner eller fraktionerade metanefriner i dygnsurin rekommenderas om:

• förändringen har attenuering över 10 HU
• nativ DT saknas
• förändringen är heterogen eller radiologiskt misstänkt
• patienten har symtom eller hereditet som inger misstanke
• biopsi eller operation övervägs utan säker benign diagnos

Vid en homogen förändring högst 10 HU är feokromocytom mycket osannolikt, och 2023 års europeiska riktlinje medger att metanefriner då kan utelämnas [11]. Vid klinisk misstanke ska provet ändå tas oavsett HU.

Plasmaprov bör om möjligt tas efter minst 20 minuters vila i liggande. Akut sjukdom, smärta, fysisk aktivitet, sömnapné och flera läkemedel kan ge falskt positiva resultat. Tricykliska antidepressiva, serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare och sympatomimetika är särskilt relevanta. Potentiellt viktiga läkemedel ska inte rutinmässigt sättas ut före första provet, men vid lätt förhöjda värden bör provtagningen upprepas under optimerade förhållanden efter individuell läkemedelsgenomgång. Plasmafria metanefriner tagna liggande har rapporterad sensitivitet omkring 98 procent och specificitet omkring 94 procent [4].

Ett värde över tre gånger övre referensgränsen talar starkt för feokromocytom. Mindre stegringar kräver kontroll av provtagningsförhållanden, läkemedel, njurfunktion och klinisk sannolikhet.

Primär aldosteronism

Aldosteron-reninkvot ska analyseras vid hypertoni eller oförklarad hypokalemi, även om kalium är normalt vid provtagningen. Hypokalemi förekommer endast hos en minoritet av patienter med primär aldosteronism [12].

Kalium bör korrigeras före provtagning. Mineralokortikoidreceptorantagonister och diuretika påverkar testet tydligt. Även ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och beta-blockerare kan ge missvisande resultat. Om läkemedelsutsättning är osäker kan screening ofta utföras under pågående behandling, men resultatet måste tolkas utifrån renin, aldosteron, läkemedel och lokala analysmetoder.

Numeriska gränser för aldosteron-reninkvoten är metodberoende och ska inte överföras mellan laboratorier. Svensk praxis bör därför följa det analyserande laboratoriets enheter och beslutsgränser. Positiv screening följs av konfirmerande test enligt lokalt vårdprogram. Om kirurgi övervägs krävs vanligen binjurevenskateterisering, eftersom ett icke-funktionellt incidentalom kan samexistera med bilateral aldosteronöverproduktion och DT inte säkert anger vilken binjure som producerar aldosteron.

Könshormoner och steroidprekursorer

Rutinmässig analys av androgener eller östrogener behövs inte vid ett typiskt adenom. Vid misstänkt binjurebarkscancer bör steroidprekursorer och könshormoner analyseras, särskilt DHEAS, androstenedion, testosteron hos kvinnor och östradiol hos män och postmenopausala kvinnor. Kombinationen av androgen- och kortisolöverproduktion är särskilt misstänkt för binjurebarkscancer [13].

Urinbaserad steroidmetabolomik kan förbättra riskklassificeringen vid misstänkt binjurebarkscancer. I EURINE-ACT gav kombinationen diameter minst 4 cm, attenuering över 20 HU och högriskprofil i urin ett positivt prediktivt värde på 76,4 procent och ett negativt prediktivt värde på 99,7 procent [6]. Metoden är ännu inte allmänt tillgänglig i svensk rutinverksamhet.

Bilaterala förändringar

Varje sida ska karakteriseras separat, eftersom två olika sjukdomar kan förekomma samtidigt. Den hormonella basutredningen är densamma som vid unilateral förändring. Radiologiskt kan bilateral sjukdom indelas i:

• bilateral makronodulär hyperplasi
• bilaterala adenom
• två likartade förändringar som inte ser ut som adenom
• två morfologiskt olika förändringar

Bilateral makronodulär hyperplasi är ofta associerad med MACS eller manifest kortisolöverproduktion. Vid stora bilaterala myelolipom eller bilateral hyperplasi bör kongenital binjurebarkshyperplasi övervägas, med analys av 17-hydroxiprogesteron i relevant kliniskt sammanhang [8].

Bilaterala metastaser, lymfom, infektion eller blödning kan orsaka binjurebarksvikt. Kontrollera natrium, kalium, morgonkortisol och ACTH vid viktnedgång, hypotoni, hyperkalemi, hyponatremi eller infiltrativ bilateral bild. Vid misstänkt binjurekris ska behandling inte invänta fullständig diagnostik.

Differentialdiagnoser

Akut eller subakut binjureblödning kan efterlikna tumör. På nativ DT ses ofta 50 till 90 HU, omgivande fettstråkighet och avsaknad av intern kontrastuppladdning. Storleksminskning och sjunkande attenuering över tid stödjer diagnosen. Eftersom blödning kan uppstå i feokromocytom, metastas eller binjurebarkscancer behövs bilddiagnostisk uppföljning tills underliggande tumör rimligen uteslutits [14].

Behandling

När kirurgi rekommenderas

Adrenalektomi rekommenderas vanligen vid:

• feokromocytom
• unilateral primär aldosteronism efter korrekt subtypning
• manifest binjureorsakat Cushings syndrom
• kliniskt betydelsefull androgen- eller östrogenproduktion
• stark misstanke om binjurebarkscancer eller annan resektabel malignitet
• tillväxt som inger malignitetsmisstanke
• symtomgivande stor förändring, till exempel myelolipom med trycksymtom eller blödning

Kirurgi är däremot inte indicerad för en asymtomatisk, unilateral, icke-funktionell förändring med säkert benignt utseende [1].

Förändringar över 4 cm som är heterogena eller har attenuering över 20 HU har tillräckligt hög malignitetsrisk för att kirurgi ofta ska vara förstahandsalternativ. Före operation bör stadieindelning göras och hormonöverproduktion kartläggas. Misstänkt binjurebarkscancer ska handläggas vid centrum med erfarenhet av binjuretumörer. Biopsi ska inte föregå kirurgi vid en potentiellt resektabel binjurebarkscancer [15].

Minimalt invasiv adrenalektomi är standard vid benign hormonproducerande tumör och kan övervägas vid malignitetsmisstänkt förändring upp till omkring 6 cm om lokal invasion saknas och komplett resektion utan tumörruptur bedöms möjlig. Öppen kirurgi rekommenderas vid lokal invasion eller när säker onkologisk resektion annars inte kan uppnås. Operatörens erfarenhet är central. Europeiska riktlinjer anger minst 12 adrenalektomier per år som gräns för hög operationsvolym och över 20 som önskvärt [11,15].

MACS

Kirurgi vid MACS är inte automatisk. Beslutet bör fattas multidisciplinärt och väga in:

• om förändringen är unilateral och tekniskt resektabel
• upprepad och tillförlitlig biokemisk bekräftelse
• graden av ACTH-oberoende
• hypertoni, diabetes eller osteoporos som är nytillkommen, progressiv eller svårbehandlad
• patientens ålder och förväntade livslängd
• operationsrisk
• sannolikheten att samsjukligheten faktiskt är kortisolrelaterad
• patientens preferenser

MACS är associerat med ökad förekomst av hypertoni, diabetes och dyslipidemi [10]. I en metaanalys med 933 patienter var adrenalektomi associerad med bättre blodtryck och bentäthet än konservativ behandling, medan effekterna på HbA1c, vikt och lipider var osäkra. Studierna hade varierande diagnoskriterier och var huvudsakligen observationella [16]. En annan metaanalys fann förbättring av glukoskontroll, hypertoni och dyslipidemi efter operation, men antalet randomiserade patienter var litet [10].

Konservativt behandlad MACS innebär aktiv behandling av hypertoni, diabetes, dyslipidemi och osteoporos enligt ordinarie riktlinjer. Det finns inte tillräckligt underlag för rutinmässig kortisolsänkande läkemedelsbehandling vid MACS. Sådan behandling är vanligen off label och bör begränsas till utvalda patienter vid endokrinologiskt expertcentrum [17].

Patienter med kortisolöverproduktion som genomgår adrenalektomi ska få perioperativ glukokortikoidbehandling och följas av endokrinolog tills hypotalamus-hypofys-binjureaxeln återhämtats. Även vid MACS kan den kontralaterala binjuren vara hämmad.

Feokromocytom och primär aldosteronism

Vid feokromocytom krävs preoperativ alfa-adrenerg blockad, volymexpansion och samordnad anestesiologisk handläggning. Beta-blockad får vid behov läggas till först efter etablerad alfa-blockad. Omedveten biopsi eller operation av feokromocytom kan utlösa hypertensiv kris [18].

Vid unilateral primär aldosteronism är adrenalektomi förstahandsbehandling för patienter som önskar och tolererar kirurgi. Vid bilateral sjukdom eller avstådd kirurgi används mineralokortikoidreceptorantagonist. Radiologisk lateralitet ensam är otillräcklig hos de flesta vuxna, varför binjurevenskateterisering normalt krävs före operation [12].

Binjurebiopsi

Biopsi har ingen rutinmässig roll och kan inte tillförlitligt skilja barkadenom från binjurebarkscancer. Den kan övervägas endast om samtliga följande förutsättningar är uppfyllda:

1. förändringen är hormonellt inaktiv, särskilt att feokromocytom är uteslutet
2. bilddiagnostiken har inte redan givit en säker benign diagnos
3. histologiskt svar förväntas ändra behandlingen
4. frågeställningen gäller exempelvis metastas, lymfom eller infektion

Nålbiopsi har rapporterad sensitivitet omkring 87 till 89 procent och specificitet omkring 94 till 96 procent för binjuremetastas, men sensitiviteten för binjurebarkscancer är endast omkring 70 procent. Upp till 28 procent av biopsierna kan vara icke-diagnostiska och den sammanlagda komplikationsfrekvensen har uppskattats till 2,5 procent [5].

Uppföljning och prognos

Radiologiskt benigna och icke-funktionella förändringar

Ingen ytterligare bilddiagnostik rekommenderas för en homogen förändring med högst 10 HU. Upprepad hormonell provtagning rekommenderas inte heller om den initiala utredningen är normal, såvida inte patienten utvecklar nya endokrina symtom eller försämring av potentiellt kortisolrelaterade sjukdomar [1].

Den restriktiva strategin stöds av naturalförloppsdata. I en metaanalys av 4 121 patienter var den genomsnittliga storleksökningen 2 mm under cirka 53 månader. Endast 2,5 procent växte minst 10 mm, ingen utvecklade binjurecancer och kliniskt manifest hormonöverproduktion uppstod hos färre än 0,1 procent. Av initialt icke-funktionella förändringar utvecklade 4,3 procent mild autonom kortisolsekretion [19].

Detta innebär att återkommande årlig DT och bred hormonprovtagning hos alla patienter orsakar fler falskt positiva fynd, mer strålning och fler onödiga operationer än klinisk nytta. Äldre riktlinjer rekommenderade längre uppföljning, men modern europeisk praxis har övergått till noggrann initial karakterisering och därefter avslutad kontroll av säkert benigna förändringar [20].

Obestämda förändringar

Vid en förändring som inte opereras men inte säkert kan klassificeras som benign rekommenderas en ny nativ DT eller MR efter 6 till 12 månader. Tillväxt som talar för malignitet definieras som mer än 20 procents ökning av största diametern och samtidigt minst 5 mm absolut ökning [1].

Om tillväxten ligger under denna gräns kan ytterligare kontroll efter 6 till 12 månader övervägas. Beslutet individualiseras utifrån ursprunglig storlek, HU, morfologi, ålder och operationsrisk. Stabilitet kompenserar inte för tydliga initiala malignitetstecken. En stor, heterogen eller invasiv förändring ska därför inte lämnas för långvarig kontroll enbart för att invänta tillväxt.

MACS

Patienter med MACS som inte opereras bör bedömas årligen med fokus på:

• blodtryck och läkemedelsbehov
• HbA1c eller fasteglukos
• vikt och metabol riskprofil
• frakturer och osteoporos
• kardiovaskulära händelser
• nytillkomna specifika tecken på Cushings syndrom

Rutinmässigt upprepat dexametasonhämningstest varje år är inte nödvändigt om diagnosen redan är etablerad och den kliniska situationen är stabil. Ny biokemisk bedömning är motiverad om samsjukligheten försämras, om nya Cushingtecken uppstår eller om kirurgi övervägs.

Progression från MACS till manifest Cushings syndrom är mycket ovanlig. I naturalförloppsstudier utvecklade färre än 1 procent manifest sjukdom [11,19]. Den viktiga uppföljningsfrågan är därför inte främst hormonell progression, utan utveckling och behandlingskontroll av kardiometabola och skelettrelaterade komplikationer.

Särskilda patientgrupper

Hos gravida, barn, ungdomar och vuxna under 40 år bör utredningen ske skyndsamt. Incidentalom är ovanligare i dessa grupper, vilket medför högre relativ sannolikhet för kliniskt betydelsefull sjukdom. MR föredras när det är diagnostiskt tillräckligt och strålning bör undvikas. Kirurgi övervägs mer aktivt vid en obestämd förändring hos yngre patienter och under graviditet [11].

Hos äldre eller sköra patienter ska utredningens omfattning anpassas till om ett fynd rimligen kan påverka behandling och prognos. Dexametasonhämningstest kan utelämnas hos en mycket skör patient med begränsad förväntad livslängd, särskilt om förändringen är radiologiskt benign och patienten saknar behandlingsbar kortisolrelaterad samsjuklighet [1].

Efter kirurgi för binjurebarkscancer eller feokromocytom följs patienten enligt respektive tumörspecifikt program. Efter resektion av feokromocytom rekommenderas minst tio års uppföljning, och livslång uppföljning vid hereditet, ung ålder, stor tumör eller annan förhöjd recidivrisk [18].

Källor

1. Fassnacht M m.fl. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37318239
2. Sherlock M m.fl. Adrenal Incidentaloma. Endocrine Reviews 2020. PMID: 32266384
3. Sconfienza E m.fl. Prevalence of Functioning Adrenal Incidentalomas: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36718682
4. Boot CS. A Laboratory Medicine Perspective on the Investigation of Phaeochromocytoma and Paraganglioma. Diagnostics 2023. PMID: 37761307
5. Okroj D m.fl. Review of Diagnostic Modalities for Adrenal Incidentaloma. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37297933
6. Bancos I m.fl. Urine steroid metabolomics for the differential diagnosis of adrenal incidentalomas in the EURINE-ACT study: a prospective test validation study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32711725
7. Sahdev A. Imaging incidental adrenal lesions. British Journal of Radiology 2023. PMID: 35543634
8. Calissendorff J m.fl. Adrenal myelolipomas. Lancet Diabetes and Endocrinology 2021. PMID: 34450092
9. Ceccato F m.fl. Frequently asked questions and answers, if any, in patients with adrenal incidentaloma. Journal of Endocrinological Investigation 2021. PMID: 34160793
10. Pelsma ICM m.fl. Comorbidities in mild autonomous cortisol secretion and the effect of treatment: systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37801655
11. Park SS, Kim JH. Recent Updates on the Management of Adrenal Incidentalomas. Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37583083
12. Chung SM. Screening and treatment of endocrine hypertension focusing on adrenal gland disorders: a narrative review. Journal of Yeungnam Medical Science 2024. PMID: 39295528
13. Bancos I, Prete A. Approach to the Patient With Adrenal Incidentaloma. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 34260734
14. Elhassan YS m.fl. Approach to the Patient With Adrenal Hemorrhage. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36404284
15. Mihai R m.fl. Surgery for advanced adrenal malignant disease: recommendations based on European Society of Endocrine Surgeons consensus meeting. British Journal of Surgery 2024. PMID: 38265812
16. Khadembashiri MM m.fl. Comparison of adrenalectomy with conservative treatment on mild autonomous cortisol secretion: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 38808111
17. Araujo-Castro M m.fl. Epidemiology and Management of Hypertension and Diabetes Mellitus in Patients with Mild Autonomous Cortisol Secretion: A Review. Biomedicines 2023. PMID: 38137336
18. Kiriakopoulos A m.fl. Pheochromocytoma: a changing perspective and current concepts. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37916027
19. Elhassan YS m.fl. Natural History of Adrenal Incidentalomas With and Without Mild Autonomous Cortisol Excess: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31234202
20. Reimondo G m.fl. Is Follow-up of Adrenal Incidentalomas Always Mandatory? Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32207261