Binjurebarkscancer: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Binjurebarkscancer är en sällsynt men aggressiv malignitet med en incidens omkring 1 fall per miljon invånare och år. Misstanke ska väckas vid en stor, heterogen eller lokalt invasiv binjuretumör, särskilt vid snabb utveckling av Cushings syndrom, virilisering eller samtidig kortisol- och androgenproduktion. Patienten bör utan dröjsmål bedömas av ett multidisciplinärt team med erfarenhet av binjuretumörer.

Utredningen omfattar hormonell kartläggning, DT av thorax, buk och bäcken samt vid behov MRT och FDG-PET/DT. Feokromocytom måste uteslutas före biopsi eller operation. Perkutan biopsi ska inte göras rutinmässigt eftersom den sällan kan skilja adenom från binjurebarkscancer och medför risk för tumörspridning. Histopatologisk diagnos baseras vanligen på Weiss-kriterierna, kompletterade med immunhistokemi, Ki67-index, resektionsmarginal och ENSAT-stadium.

Komplett kirurgisk en bloc-resektion med intakt tumörkapsel och mikroskopiskt fria marginaler är den enda potentiellt kurativa behandlingen. Öppen kirurgi är standard vid säker eller starkt misstänkt cancer, särskilt vid stora eller invasiva tumörer. Adjuvant mitotan rekommenderas i första hand vid hög återfallsrisk, exempelvis ENSAT stadium III, R1- eller Rx-resektion eller Ki67 över 10 procent. Patienter med R0-resektion och Ki67 högst 10 procent har relativt god prognos och har inte visats få någon säker nytta av adjuvant mitotan. Adjuvant strålbehandling kan övervägas vid framför allt R1/Rx, kapselruptur eller lokalt avancerad sjukdom. Vid snabbt progredierande, icke resektabel eller metastaserad cancer är etoposid, doxorubicin och cisplatin tillsammans med mitotan standardbehandling. Lokal behandling och förnyad kirurgi kan ge långvarig sjukdomskontroll hos noggrant utvalda patienter med oligometastatisk sjukdom eller sent återfall.

Bakgrund och epidemiologi

Binjurebarkscancer, internationellt benämnd adrenocortical carcinoma, utgår från binjurebarkens steroidproducerande celler. Den åldersjusterade incidensen är omkring 0,7 till 2 fall per miljon invånare och år. I en amerikansk populationsstudie med 2 014 fall var incidensen 1,02 per miljon och medianåldern vid diagnos 55 år. Cirka 57 procent var kvinnor [1].

Sjukdomen kan uppträda i alla åldrar. Vissa material visar två incidenstoppar, en under barndomen och en i vuxen ålder, medan större populationsstudier framför allt visar en topp under femte och sjätte levnadsdecenniet. Barn skiljer sig från vuxna genom en större andel ärftlig predisposition, särskilt patogena varianter i TP53. Denna artikel avser huvudsakligen vuxna. Barn med misstänkt binjurebarkscancer ska handläggas inom barnonkologisk specialistverksamhet.

Omkring 40 till 60 procent söker på grund av hormonöverskott, cirka 30 procent på grund av lokala eller allmänna tumörsymtom och 20 till 30 procent diagnostiseras genom en incidentellt upptäckt binjureförändring [2,3]. Mellan en fjärdedel och en tredjedel har metastaser vid diagnos. Vanliga metastaslokaler är lever, lungor, regionala lymfkörtlar och skelett.

Femårsöverlevnaden för hela patientgruppen är omkring 35 procent men varierar kraftigt med stadium, resektionsmarginal, tumörproliferation och kortisolsekretion. Rapporterade femårsöverlevnader ligger ungefär mellan 60 och 80 procent för stadium I, 50 och 70 procent för stadium II, 25 och 50 procent för stadium III och under 15 procent för stadium IV [2,3].

Ärftlig predisposition

De flesta fall är sporadiska, men binjurebarkscancer ingår i flera ärftliga cancersyndrom. Viktigast hos vuxna är:

• Li-Fraumenis syndrom, orsakat av patogen TP53-variant
• Lynch syndrom, orsakat av defekt DNA-mismatchreparation
• multipel endokrin neoplasi typ 1
• familjär adenomatös polypos
• Carneys komplex
• Beckwith-Wiedemanns syndrom, framför allt hos barn

Tumörutvecklingen är ofta kopplad till störningar i p53-signalering, Wnt/beta-katenin-signalering och överuttryck av IGF2. Återkommande somatiska förändringar omfattar TP53, ZNRF3, CTNNB1 och kromosomregionen 11p15 [4].

Alla patienter bör få en riktad personlig anamnes och släktanamnes avseende tidig bröstcancer, sarkom, hjärntumör, kolorektal cancer, endometriecancer och multipla primärtumörer. Genetisk vägledning och germlineanalys bör erbjudas vid ung ålder, familjär anhopning, multipla tumörer eller fynd som talar för ett definierat syndrom. Eftersom binjurebarkscancer är en kärntumör vid Li-Fraumenis syndrom är en låg tröskel för TP53-analys motiverad även utan tydlig familjehistoria [5].

Klinisk bild

Hormonöverskott

Kortisol är det vanligaste överproducerade hormonet. Hyperkortisolismen kan utvecklas snabbt och ge uttalad proximal muskelsvaghet, diabetes, hypertoni, hypokalemi, blåmärken, infektioner och tromboembolisk risk utan den långsamma viktutveckling som ses vid mer indolent Cushings syndrom.

Androgenöverskott orsakar hos kvinnor hirsutism, akne, menstruationsrubbning, klitorishypertrofi, mörkare röst och annan virilisering. Hos män kan androgenöverskott vara kliniskt svårupptäckt. Samtidig kortisol- och androgenproduktion är särskilt misstänkt för malignitet.

Östrogenproduktion är ovanlig men gynekomasti, minskad libido och testikelatrofi hos en man med binjuretumör ska betraktas som malignitetsmisstänkt. Primär aldosteronproduktion förekommer sällan. Hypertoni och hypokalemi beror oftare på mycket höga kortisolnivåer eller produktion av mineralokortikoida steroidprekursorer [5].

Biokemiskt steroidöverskott kan påvisas hos en större andel än den som har tydliga kliniska symtom. Masspektrometrisk analys kan påvisa ansamling av prekursorer till kortisol, androgener och mineralokortikoider, vilket avspeglar tumörens oorganiserade steroidogenes [6].

Tumörrelaterade symtom

Stora tumörer kan ge:

• buk- eller flanksmärta
• tidig mättnad och bukomfångsökning
• ryggsmärta
• palpabel resistens
• illamående eller förstoppning
• viktnedgång, feber eller trötthet
• symtom från metastaser, exempelvis hosta, dyspné eller skelettsmärta

Akut smärta kan orsakas av blödning eller tumörnekros. Bilateral binjuresjukdom är ovanlig och bör väcka misstanke om metastaser, lymfom, infektion eller ett ärftligt syndrom snarare än sporadisk binjurebarkscancer.

Utredning och diagnostik

Patienten bör remitteras tidigt till ett centrum där endokrinolog, endokrinkirurg eller urolog, onkolog, radiolog, nuklearmedicinare och endokrinpatolog kan samordna utredningen [2]. Utredningen ska besvara fyra frågor:

1. Är tumören hormonproducerande?
2. Är radiologin förenlig med malignitet?
3. Är sjukdomen resektabel?
4. Finns regional eller fjärrmetastaserad sjukdom?

flowchart TD
A["Binjuretumör med<br>malignitetsmisstanke"] --> B["Hormonell kartläggning<br>och uteslut feokromocytom"]
B --> C["DT thorax, buk och bäcken<br>med binjureprotokoll"]
C --> D["Multidisciplinär bedömning<br>av stadium och resektabilitet"]
D -->|"Resektabel"| E["Onkologisk en bloc-resektion<br>vid expertcentrum"]
D -->|"Inte resektabel"| F["Vävnadsdiagnos om den<br>påverkar behandlingen"]
E --> G["Expertpatologi:<br>Weiss, Ki67, R-status, ENSAT"]
G --> H["Riskanpassad adjuvant<br>behandling och uppföljning"]
F --> I["Mitotan, EDP-M och eller<br>lokal behandling"]

Hormonell utredning

Hormonell utredning ska göras även om kliniska tecken på hormonöverskott saknas. Syftet är att stödja misstanken om kortikalt ursprung, förebygga perioperativa komplikationer, planera substitutionsbehandling och identifiera markörer som kan följas efter behandling [5].

Cortisol efter 1 mg dexametason ska tolkas enligt lokala metodspecifika gränser. Ett värde över 50 nmol/l är förenligt med bristande suppression, men vid misstänkt cancer ska graden av hyperkortisolism värderas med kompletterande tester och klinisk bild. Mycket högt kortisol kan aktivera mineralokortikoidreceptorn och orsaka hypokalemi utan förhöjt aldosteron.

Urinbaserad steroidprofilering med masspektrometri är ett värdefullt tillägg där metoden finns tillgänglig. I den prospektiva EURINE-ACT-studien hade kombinationen tumördiameter minst 4 cm, nativ attenuering över 20 HU och en högriskprofil i urin ett positivt prediktivt värde på 76,4 procent och negativt prediktivt värde på 99,7 procent för binjurebarkscancer [7]. Metoden är ännu inte tillgänglig som rutinanalys vid alla svenska laboratorier.

Radiologi

Datortomografi

Nativ DT är förstahandsmetod för karakterisering av binjuretumören. Binjurebarkscancer är ofta 10 till 13 cm vid diagnos och uppvisar ett eller flera av följande fynd:

• attenuering över 10 HU på nativ DT
• heterogen struktur
• nekros eller blödning
• oregelbunden eller lobulerad kontur
• kalk
• infiltration i omgivande fett eller organ
• tumörtromb i njurven eller vena cava inferior
• regional lymfkörtelförstoring

En homogen förändring med högst 10 HU är starkt förenlig med lipidrik adenomatos, men storlek och hela den kliniska bilden måste beaktas. Prospektiva data talar för att 20 HU ger bättre specificitet än 10 HU för att identifiera malignitetsmisstänkta förändringar utan väsentlig förlust av sensitivitet [7].

Kontrastursköljning kan stödja diagnosen adenom, men absoluta och relativa gränser på 60 respektive 40 procent får inte användas för att ensamma utesluta cancer. Stora, heterogena förändringar lämpar sig dåligt för sådan beräkning.

Alla med misstänkt binjurebarkscancer ska stadieindelas med kontrastförstärkt DT av thorax, buk och bäcken. Lever, lungor och regionala lymfkörtlar ska granskas särskilt.

Magnetresonanstomografi

MRT är lämplig när jodkontrast är kontraindicerad och som komplement vid misstänkt invasion i lever, njure, pankreas, diafragma eller stora vener. Kemisk skiftavbildning kan påvisa intracellulärt fett i adenom. Avsaknad av signalförlust är ospecifik och förekommer vid både binjurebarkscancer, feokromocytom och metastaser.

FDG-PET/DT

FDG-PET/DT kan användas för att:

• karakterisera en oklar förändring
• kartlägga metastaser inför kirurgi
• bedöma misstänkt återfall
• välja lämplig biopsilokal
• skilja aktiv tumör från behandlingsrelaterade förändringar

De flesta binjurebarkscancrar är FDG-positiva, men falskt negativa fall förekommer. Hormonproducerande adenom och feokromocytom kan vara FDG-positiva, vilket begränsar specificiteten [8].

Biopsi

Perkutan biopsi ska inte användas för att skilja binjurebarksadenom från binjurebarkscancer. En liten biopsi tillåter inte tillförlitlig bedömning av kapsel- eller kärlinvasion och kan orsaka blödning, tumörspridning och fördröjd kurativ kirurgi [3].

Biopsi kan vara motiverad om:

• tumören är icke resektabel och histologisk diagnos krävs före systemisk behandling
• metastas från en annan känd primärtumör är sannolik
• lymfom, infektion eller annan behandlingsbar differentialdiagnos misstänks

Feokromocytom måste alltid vara biokemiskt uteslutet före biopsi.

Histopatologi

Preparatet ska bedömas av patolog med erfarenhet av binjurebarkstumörer. Steroidogenic factor 1, SF1, är den mest tillförlitliga immunhistokemiska markören för binjurebarksursprung. Melan-A, inhibin alfa, calretinin och synaptofysin kan ge kompletterande stöd.

Weiss-systemet är standard för konventionell binjurebarkstumör hos vuxna. Varje uppfyllt kriterium ger en poäng:

1. hög kärngrad
2. fler än 5 mitoser per 50 högförstoringsfält
3. atypiska mitoser
4. eosinofil cytoplasma i mer än 75 procent av tumörcellerna
5. diffus arkitektur i mer än en tredjedel av tumören
6. nekros
7. veninvasion
8. sinusoidal invasion
9. kapselinvasion

Weiss-poäng minst 3 talar för malignitet. Gränsfall kräver expertgranskning. Onkocytära tumörer ska inte klassificeras med konventionell Weiss-poäng utan med Lin-Weiss-Bisceglia-systemet. Pediatriska tumörer bedöms med Wieneke-systemet. WHO betonar dessutom mitosfrekvens, angioinvasion och Ki67-index som centrala prognostiska variabler [9].

Patologisvaret bör minst ange:

• histologisk variant
• Weiss-poäng eller variantanpassat system
• Ki67-index i den mest proliferativa delen
• mitosantal
• kärl-, sinusoidal- och kapselinvasion
• tumörstorlek och vikt
• nekros
• lymfkörtelstatus
• resektionsmarginal som R0, R1, R2 eller Rx
• pTNM- och ENSAT-stadium
• eventuell tumörruptur

Stadieindelning

ENSAT-stadium, Ki67-index, resektionsmarginal, kortisolsekretion och tumörrelaterade symtom är de mest användbara kliniska prognosmarkörerna. S-GRAS sammanväger stadium, Ki67, R-status, ålder och symtom men ersätter inte individuell multidisciplinär bedömning [10].

Differentialdiagnoser

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen ska planeras vid ett expertcentrum. Målet skiljer sig mellan tre kliniska situationer:

• lokaliserad resektabel sjukdom: kurativ R0-resektion
• oligometastatisk eller lokalt återkommande sjukdom: komplett kirurgisk eller lokal eradikering när möjligt
• utbredd icke resektabel sjukdom: tumörkontroll, kontroll av hormonöverskott och symtomlindring

Kirurgi vid lokaliserad sjukdom

Komplett en bloc-resektion med intakt kapsel är den enda potentiellt kurativa behandlingen. Tumören, binjuren och omgivande retroperitonealt fett avlägsnas utan kapselruptur. Infiltrerade organ ska reseceras en bloc om detta krävs för R0-marginal, men en njure eller annat organ ska inte avlägsnas rutinmässigt om en fri marginal kan uppnås utan multivisceral resektion.

Öppen adrenalektomi är standard vid:

• radiologiskt säker eller starkt misstänkt binjurebarkscancer
• lokal invasion
• tumörtromb
• behov av multivisceral resektion
• stor tumör där kapselintegriteten inte säkert kan bevaras

I en metaanalys av 2 207 patienter var minimalinvasiv kirurgi associerad med mindre blodförlust och kortare vårdtid, men också med fler positiva marginaler, tidigare återfall och högre risk för peritonealt återfall. Någon säker skillnad i total överlevnad kunde inte visas [11]. Minimalinvasiv kirurgi kan därför endast övervägas för noggrant selekterade tumörer under cirka 6 cm, utan tecken på invasion och hos en kirurg med stor erfarenhet av både binjurekirurgi och onkologisk kirurgi.

Regional lymfkörtelutrymning förbättrar stadieindelningen och kan ha terapeutiskt värde. En metaanalys av patienter med stadium I till III fann lägre sjukdomsspecifik mortalitet efter lymfkörtelutrymning, men underlaget var helt retrospektivt [12]. Förstorade eller misstänkta körtlar ska alltid avlägsnas. Systematisk regional utrymning bör övervägas vid kurativt syftande kirurgi.

Adjuvant mitotan

Adjuvant behandling baseras på återfallsrisken.

Låg till intermediär risk innebär vanligen R0-resektion, ENSAT stadium I eller II och Ki67 högst 10 procent. I ADIUVO-studien var femårsöverlevnaden utan återfall 79 procent med mitotan och 75 procent med enbart uppföljning. Skillnaden var inte statistiskt säker, och alla mitotanbehandlade patienter fick biverkningar [13]. Aktiv uppföljning utan mitotan är därför ett rimligt förstahandsalternativ i denna grupp.

Hög risk föreligger vid ett eller flera av följande:

• ENSAT stadium III
• R1- eller Rx-resektion
• tumörruptur
• Ki67 över 10 procent
• uttalad kärlinvasion eller andra aggressiva patologiska fynd

Dessa patienter bör erbjudas adjuvant mitotan efter information om osäkerheten i evidensen och behandlingens toxicitet. En stor metaanalys fann association med förbättrad total och återfallsfri överlevnad, men säkerheten i evidensen bedömdes som låg eller mycket låg eftersom huvuddelen av studierna var retrospektiva [14]. En annan metaanalys fann förbättrad återfallsfri överlevnad, särskilt efter R0-resektion [15].

Behandlingen startas när patienten återhämtat sig efter operationen, ofta inom 6 till 8 veckor. Vanlig behandlingstid är minst 2 år. Behandling längre än 2 till 3 år individualiseras eftersom säker ytterligare nytta inte är visad.

Mitotan: dosering och monitorering

Mitotan har lång och varierande halveringstid, ackumuleras i fettväv och är en kraftig inducerare av CYP3A4. Plasmakoncentrationen ska följas och målet är vanligen 14 till 20 mg/l. Nivåer över 20 mg/l medför ökad risk för neurologisk toxicitet [5].

Plasmanivå kontrolleras vanligen var tredje till fjärde vecka under upptitrering och därefter var sjätte till tolfte vecka vid stabil nivå. Dosen kan behöva sänkas eller behandlingen pausas vid ataxi, kognitiv påverkan, uttalade gastrointestinala symtom eller leverpåverkan.

Mitotan orsakar nästan alltid binjurebarkssvikt vid effektiv behandling. Hydrokortison ska sättas in före eller tidigt under behandlingen. Patienten behöver utbildning om stressdosering, akutkort och injektionsberedskap. Total serumkortisol är svårtolkat eftersom mitotan ökar kortisolbindande globulin.

Monitoreringen bör omfatta:

• elektrolyter, kreatinin och leverstatus
• blodstatus
• plasmakoncentration av mitotan
• ACTH och kliniska tecken på otillräcklig substitution
• renin och behov av fludrokortison
• TSH och fritt T4, med särskild vikt vid fritt T4
• blodfetter
• neurologiskt status
• gonadfunktion och fertilitetsfrågor
• fullständig genomgång av läkemedelsinteraktioner

Adjuvant strålbehandling

Adjuvant strålbehandling är inte rutin vid fullständigt resekerad lågrisktumör. Den bör diskuteras vid:

• mikroskopiskt positiv eller osäker marginal
• kapselruptur eller tumörspill
• stadium III med invasion i omgivande vävnad
• hög tumörgrad eller mycket högt Ki67
• lokalt återfall med hög risk för ytterligare lokal progression

Vanlig dos till tumörbädden är 50 till 60 Gy i fraktioner om 2 Gy [16]. En äldre metaanalys fann att strålbehandling minskade den lokala återfallsrisken med omkring hälften, men ingen säker effekt på total överlevnad [17]. Nyare metaanalyser antyder förbättrad återfallsfri och total överlevnad i stadium I till III, men resultaten bygger huvudsakligen på selekterade retrospektiva material [14,15].

Lokalt avancerad och metastaserad sjukdom

Resektion och lokala behandlingar

Kirurgi rekommenderas inte rutinmässigt vid utbredd metastasering. Den kan övervägas om samtliga makroskopiska tumörlokaler kan reseceras, särskilt vid låg tumörbörda, långsam sjukdom och gott allmäntillstånd.

Vid återfall är kirurgi eller annan lokal behandling mest motiverad om:

• sjukdomsfritt intervall är minst 12 månader
• samtliga lesioner kan behandlas
• återfallet är begränsat till en eller få anatomiska lokaler
• tumörens tillväxthastighet är låg
• hormonöverskottet kan förbättras genom lokal tumörreduktion

Radiofrekvensablation, mikrovågsablation, kryoablation, stereotaktisk strålbehandling och leverriktad embolisering kan ge lokal kontroll vid oligometastaser. Termisk ablation lämpar sig bäst för små lever- eller lungmetastaser, ofta under 3 till 5 cm. Palliativ strålbehandling är effektiv vid smärtsamma skelettmetastaser eller lokal kompression [18].

Systemisk behandling

Mitotan som monoterapi kan övervägas vid låg tumörbörda, långsam progression eller när kombinationskemoterapi inte tolereras. Vid stor tumörbörda, snabb progression, uttalade symtom eller omfattande hormonproduktion rekommenderas EDP-M.

I FIRM-ACT-studien randomiserades 304 patienter till EDP-M eller streptozocin plus mitotan. EDP-M gav högre responsfrekvens, 23,2 jämfört med 9,2 procent, och längre median progressionsfri överlevnad, 5,0 jämfört med 2,1 månader. Total överlevnad var 14,8 respektive 12,0 månader och skillnaden var inte statistiskt säker, sannolikt delvis på grund av överkorsning mellan behandlingarna [19].

EDP-M kräver tät kontroll av:

• blodstatus och infektionsrisk
• njurfunktion och magnesium
• hörsel och perifer neuropati
• vänsterkammarfunktion och kumulativ doxorubicindos
• illamående, nutrition och allmäntillstånd
• mitotannivå och interaktioner
• binjurebarkssvikt

Adjuvant cytostatika efter komplett resektion är inte etablerad standard. Kombinationen cisplatin och etoposid med mitotan kan övervägas i studie eller efter individuell bedömning vid extremt hög återfallsrisk, exempelvis Ki67 minst 20 procent, omfattande kärlinvasion eller tumörtromb.

Senare behandlingslinjer

Det finns ingen etablerad standard efter progression på EDP-M. Alternativ omfattar streptozocin plus mitotan, gemcitabin med capecitabin, temozolomid, immunterapi, multikinashämmare eller klinisk studie. Valet påverkas av tidigare behandling, mitotannivå, tumörens molekylära profil och patientens organfunktion.

Immuncheckpoint-hämmare har måttlig aktivitet. En metaanalys av 250 patienter visade en objektiv responsfrekvens på 14 procent, sjukdomskontroll hos 43 procent och median progressionsfri överlevnad 2,8 månader [20]. Behandlingen är särskilt relevant att diskutera vid mismatch repair-defekt eller mikrosatellitinstabil tumör, men dessa markörer har inte konsekvent förutsagt svar vid binjurebarkscancer.

Rutinmässig riktad behandling saknar ännu etablerad plats. Molekylär tumörprofilering kan vara motiverad vid avancerad sjukdom för att identifiera mismatch repair-defekt, hög mutationsbörda eller en ovanlig behandlingsbar förändring och för att underlätta inklusion i klinisk studie [21].

Kontroll av hormonöverskott

Svår hyperkortisolism kräver parallell behandling eftersom infektion, tromboembolism, hypokalemi, hyperglykemi och muskelsvaghet kan vara mer akut hotande än tumörbördan.

Mitotan verkar långsamt. Vid uttalad hyperkortisolism behövs därför ofta snabbverkande steroidogeneshämmare såsom metyrapon, osilodrostat eller ketokonazol. Vid livshotande hyperkortisolism kan intravenöst etomidat användas under intensiv övervakning. Blockad och samtidig hydrokortisonsubstitution kan vara säkrare än försök till partiell hämning. Exakta doser ska individualiseras av endokrinolog utifrån preparatval, leverfunktion, interaktioner och tillgänglighet.

Hypokalemi behandlas med kalium och ofta spironolakton eller eplerenon. Diabetes och hypertoni kräver aktiv behandling. Trombosprofylax och opportunistinfektionsprofylax ska övervägas vid uttalad hyperkortisolism.

Svensk tillgång till mitotan, vissa steroidogeneshämmare och specialiserad läkemedelsmonitorering kan avvika från internationella publikationer. Behandlingen bör därför samordnas med nationellt eller regionalt expertcentrum och aktuella svenska läkemedelsrutiner.

Uppföljning och prognos

Efter komplett resektion

Uppföljningen ska omfatta DT eller MRT av thorax, buk och bäcken samt analys av de hormoner eller steroidprekursorer som var förhöjda före operationen. Ett rimligt schema är:

• var tredje månad under de första 2 åren
• var tredje till sjätte månad under år 3 till 5
• därefter individualiserat, ofta årligen vid fortsatt återfallsrisk

De flesta återfall inträffar inom 5 år, men sena återfall förekommer. Långvarig uppföljning är därför motiverad, särskilt vid stadium II eller III, högt Ki67, tidigare hormonproduktion eller initialt osäker marginal [5].

FDG-PET/DT används inte nödvändigtvis vid varje kontroll men är värdefullt vid oklara strukturella fynd, stigande hormonmarkörer eller planering av lokal behandling. Urinsteroidprofilering kan upptäcka återkomst av tumörens steroidmönster men har ännu inte ersatt bilddiagnostik [6].

Under mitotanbehandling

Kontrollerna måste samordna onkologisk effekt och endokrin toxicitet. Varje besök bör innefatta symtom på binjurebarkssvikt, neurologiska biverkningar, gastrointestinal tolerans, läkemedelsinteraktioner och följsamhet. Patienter ska informeras om att mitotan kan finnas kvar i kroppen i månader efter utsättning.

Graviditet ska undvikas under behandling och så länge plasmanivåer kvarstår. Mitotan kan reducera effekten av hormonella preventivmedel genom enzyminduktion. Fertilitetsbevarande åtgärder bör diskuteras före cytostatika eller långvarig mitotanbehandling.

Prognostiska faktorer

Följande är förenade med sämre prognos:

• högre ENSAT-stadium
• R1-, R2- eller Rx-resektion
• tumörruptur eller spill
• Ki67 över 10 procent, särskilt minst 20 procent
• hög mitosfrekvens och uttalad kärlinvasion
• kortisolsekretion
• hög tumörbörda och flera metastaserade organ
• kort intervall till återfall
• oförmåga att uppnå komplett lokal behandling

Ki67 är en kontinuerlig prognosmarkör och ska inte reduceras till ett enda absolut gränsvärde. Ett index under 10 procent är förenat med lägre återfallsrisk, 10 till 19 procent med intermediär risk och minst 20 procent med hög risk, men stadium och R-status måste alltid vägas in [9,10].

Återfall mer än 12 månader efter primärbehandlingen, begränsat antal tumörlokaler och möjlighet till komplett resektion eller ablation är gynnsamma faktorer. Även efter ett första återfall kan långvarig remission uppnås genom upprepad multimodal behandling hos selekterade patienter.

Källor

1. Sharma E m.fl. The Characteristics and Trends in Adrenocortical Carcinoma: A United States Population Based Study. Journal of Clinical Medicine Research 2018. PMID: 29977421
2. Fassnacht M m.fl. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines on the management of adrenocortical carcinoma in adults, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology 2018. PMID: 30299884
3. Shariq OA, McKenzie TJ. Adrenocortical carcinoma: current state of the art, ongoing controversies, and future directions in diagnosis and treatment. Therapeutic Advances in Chronic Disease 2021. PMID: 34349894
4. Kamilaris CDC m.fl. Adrenocortical tumorigenesis: Lessons from genetics. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2020. PMID: 32507359
5. Kiseljak-Vassiliades K m.fl. American Association of Clinical Endocrinology Disease State Clinical Review on the Evaluation and Management of Adrenocortical Carcinoma in an Adult: a Practical Approach. Endocrine Practice 2020. PMID: 33875173
6. Rossi C m.fl. The Potential of Steroid Profiling by Mass Spectrometry in the Management of Adrenocortical Carcinoma. Biomedicines 2020. PMID: 32872281
7. Bancos I m.fl. Urine steroid metabolomics for the differential diagnosis of adrenal incidentalomas in the EURINE-ACT study: a prospective test validation study. Lancet Diabetes & Endocrinology 2020. PMID: 32711725
8. Sundin A m.fl. A Clinical Challenge: Endocrine and Imaging Investigations of Adrenal Masses. Journal of Nuclear Medicine 2021. PMID: 34230070
9. Mete O m.fl. Overview of the 2022 WHO Classification of Adrenal Cortical Tumors. Endocrine Pathology 2022. PMID: 35288842
10. Lin W m.fl. S-GRAS score performs better than a model from SEER for patients with adrenocortical carcinoma. Endocrine Connections 2022. PMID: 35583177
11. Hu X m.fl. Minimally Invasive Versus Open Adrenalectomy in Patients with Adrenocortical Carcinoma: A Meta-analysis. Annals of Surgical Oncology 2020. PMID: 32277316
12. Hendricks A m.fl. Impact of Lymphadenectomy on the Oncologic Outcome of Patients with Adrenocortical Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers 2022. PMID: 35053453
13. Terzolo M m.fl. Adjuvant mitotane versus surveillance in low-grade, localised adrenocortical carcinoma: an international, multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial and observational study. Lancet Diabetes & Endocrinology 2023. PMID: 37619579
14. Pfeffer A m.fl. Efficacy and Safety of Radiotherapy and Systemic Treatments in Adrenocortical Carcinoma: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 40796146
15. Tsuboi I m.fl. The efficacy of adjuvant mitotane therapy and radiotherapy following adrenalectomy in patients with adrenocortical carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Urologic Oncology 2025. PMID: 39379210
16. Araujo-Castro M m.fl. Spanish consensus on the diagnosis and management of adrenocortical carcinoma. Endocrine-Related Cancer 2025. PMID: 40215284
17. Viani GA, Viana BS. Adjuvant radiotherapy after surgical resection for adrenocortical carcinoma: A systematic review of observational studies and meta-analysis. Journal of Cancer Research and Therapeutics 2019. PMID: 30900615
18. Rowell NP. Oncological Management of Adrenocortical Carcinoma: An Update and Critical Review. Oncology and Therapy 2025. PMID: 39964565
19. Fassnacht M m.fl. Combination chemotherapy in advanced adrenocortical carcinoma. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 22551107
20. Ababneh O m.fl. The Efficacy and Safety of Immune Checkpoint Inhibitors in Adrenocortical Carcinoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers 2024. PMID: 38473262
21. Chukkalore D m.fl. Adrenocortical Carcinomas: Molecular Pathogenesis, Treatment Options, and Emerging Immunotherapy and Targeted Therapy Approaches. The Oncologist 2024. PMID: 38381694