Blödning i tidig graviditet och extrauterin graviditet

Sammanfattning

Blödning i tidig graviditet kan förekomma vid en pågående intrauterin graviditet, missfall, extrauterin graviditet eller graviditet med okänd lokalisation, och symtombilden kan inte ensam skilja tillstånden åt. Extrauterin graviditet innebär graviditet utanför livmoderhålan, vanligen i äggledaren, och kan ge vaginal blödning och buksmärta men även lindriga eller inga symtom. Kraftig blödning, plötslig svår och konstant buksmärta, systoliskt blodtryck <90 mmHg**, puls **>120 slag/min, svimning eller sänkt medvetandegrad kräver akut bedömning. Diagnostiken bygger på klinisk bedömning, kvantitativ bestämning av hCG i serum och transvaginalt ultraljud, med upprepade kontroller när graviditetens lokalisation är okänd. Behandlingen individualiseras och omfattar exspektativ handläggning hos utvalda stabila patienter, metotrexat vid lämpliga förutsättningar eller kirurgi, med uppföljning tills graviditeten är avslutad och eventuell trofoblastvävnad har gått tillbaka.

Bakgrund och epidemiologi

Kliniskt spektrum

Blödning i tidig graviditet är ett symtomkomplex som omfattar flera möjliga graviditetsutfall. De centrala tillstånden är pågående intrauterin graviditet, missfall, extrauterin graviditet och graviditet med okänd lokalisation. Symtombilden kan därför inte ensam avgöra graviditetens lokalisation eller livsduglighet.

Extrauterin graviditet innebär att graviditeten är lokaliserad utanför livmoderhålan. I den tillgängliga evidensen behandlas framför allt tubargraviditet, det vill säga en graviditet lokaliserad i äggledaren. Begreppet extrauterin graviditet är dock bredare än tubargraviditet och bör användas när den exakta extrauterina lokalisationen inte är fastställd.

Missfall och extrauterin graviditet behandlas ofta inom samma diagnostiska ram eftersom båda kan ge blödning och smärta tidigt i graviditeten. De behöver samtidigt särskiljas från varandra eftersom fortsatt uppföljning och behandling skiljer sig väsentligt.

Graviditet med okänd lokalisation

Graviditet med okänd lokalisation är en tillfällig klassifikation, inte en slutlig diagnos. Den används när graviditet har konstaterats biokemiskt, men dess lokalisation ännu inte har kunnat fastställas. Det innebär att undersökningen vid den aktuella tidpunkten inte säkert har visat vare sig en intrauterin eller en extrauterin graviditet.

En graviditet med okänd lokalisation kan senare klassificeras som:

Klassifikationen är central eftersom en extrauterin graviditet inte kan uteslutas enbart genom att ingen graviditet påvisas i livmodern vid den första undersökningen. Uppföljning av graviditet med okänd lokalisation har därför studerats med flera hCG-baserade protokoll. Dessa protokoll syftar till att klassificera graviditetsförloppet och identifiera vilka patienter som behöver fortsatt diagnostik.

Epidemiologiska populationer

Evidensen omfattar flera delvis olika patientgrupper. Studier har inkluderat kvinnor med ultraljudsdiagnostiserad tubargraviditet, kvinnor med graviditet med okänd lokalisation och låga hCG-koncentrationer samt kvinnor som genomgått kirurgisk behandling av extrauterin graviditet. Resultat från en sådan population kan inte utan vidare överföras till samtliga patienter med blödning i tidig graviditet.

Forskningsområdet omfattar både den aktuella graviditetens förlopp och senare reproduktiva utfall. Efter kirurgisk behandling av tubargraviditet har fertilitet och risk för ny extrauterin graviditet studerats efter salpingotomi respektive salpingektomi. Detta visar att epidemiologin inte enbart gäller förekomsten av den akuta graviditetskomplikationen, utan även återfallsrisk och framtida fertilitet.

Behandlingsstudier har dessutom särskilt undersökt selekterade, kliniskt stabila kvinnor med tubargraviditet eller graviditet med okänd lokalisation och låga hCG-koncentrationer. I dessa grupper har exspektans jämförts med metotrexat. Kirurgiska studier har jämfört salpingotomi med salpingektomi. Patienturvalet är viktigt vid tolkningen, eftersom dessa resultat gäller definierade grupper och inte patienter med instabilitet eller stor okontrollerad blödning.

Några numeriska uppgifter om incidens, prevalens eller andelen blödningar som orsakas av missfall respektive extrauterin graviditet anges inte här. Sådana siffror bör därför inte användas utan en tydligt definierad population, graviditetslängd och diagnostisk metod.

Etiologi och riskfaktorer

Etiologiska huvudgrupper

Blödning i tidig graviditet är ett symtom och inte en etiologisk diagnos. Blödningen kan förekomma vid såväl en pågående intrauterin graviditet som vid missfall eller extrauterin graviditet. Graviditet med okänd lokalisation är däremot en tillfällig diagnostisk klassifikation och ska inte betraktas som en slutlig etiologisk förklaring.

Det är kliniskt viktigt att hålla isär etiologi och lokalisation. En graviditet med okänd lokalisation beskriver vad som ännu inte har kunnat påvisas, inte varför patienten blöder. På motsvarande sätt anger ett serum-hCG-värde eller ett hCG-förlopp inte i sig en anatomisk lokalisation. hCG-baserade protokoll används för klassifikation och fortsatt bedömning av graviditeter med okänd lokalisation, men den bakomliggande etiologin måste fortfarande klarläggas.

Extrauterin graviditet

Den extrauterina graviditet som specifikt beskrivs är tubargraviditet. Tillståndet ska etiologiskt skiljas från kvarvarande trofoblast efter salpingotomi. Det senare är inte en ny graviditet utan kvarstående trofoblastvävnad efter ett organbevarande kirurgiskt ingrepp.

Graviditet med okänd lokalisation kan förekomma i samma kliniska sammanhang som misstänkt extrauterin graviditet, men termerna är inte utbytbara. En okänd lokalisation innebär att graviditeten ännu inte har lokaliserats, medan tubargraviditet innebär att lokalisationen är fastställd till äggledaren.

Riskfaktorer

Någon specifik, graderad riskfaktorlista för extrauterin graviditet eller tidigt missfall anges inte här. Riskfaktorer för postpartumblödning, placenta previa, placenta accreta-spektrum, venös tromboembolism eller komplikationer under förlossning ska inte överföras till bedömningen av blödning i tidig graviditet, eftersom de avser andra kliniska situationer.

En maternell sjukdom som är kopplad till ökad risk för spontanabort är pulmonell arteriell hypertoni. Bland kvinnor med pulmonell arteriell hypertoni har förekomsten av spontanabort angetts till cirka 30 %. Denna uppgift gäller den specifika patientgruppen och ska inte generaliseras till gravida utan pulmonell hypertoni.

Vid etiologisk riskbedömning måste tidigare genomgången extrauterin graviditet också skiljas från kvarvarande trofoblast efter salpingotomi. Underlaget beskriver fertilitet och återfallsrisk efter kirurgisk behandling som relevanta frågeställningar, men anger inga säkra riskkvoter eller absoluta återfallsrisker. Sådana siffror bör därför inte användas utan separat verifierat kunskapsstöd.

Klinisk bild och varningssignaler

Symtomens variation

Den kliniska bilden varierar från en helt symtomfri patient till en akut cirkulatoriskt påverkad patient. Extrauterin graviditet kan förekomma med lindriga eller inga symtom, och frånvaro av uttalad smärta eller kraftig blödning ska därför inte i sig betraktas som lugnande.

Vaginal blödning och buksmärta ska beskrivas var för sig. Dokumentera:

• om blödningen pågår eller har upphört
• blödningens varaktighet och förändring över tid
• antal bindor per timme och om patienten blöder igenom bindan eller kläderna
• om smärtan kom plötsligt eller successivt
• om smärtan är konstant
• smärtans intensitet och om den tilltar

Symtomens svårighetsgrad måste alltid värderas tillsammans med puls, blodtryck, andningsfrekvens, syremättnad och medvetandegrad. En patient med begränsad synlig vaginal blödning kan ändå behöva akut bedömning om hon har svår buksmärta eller avvikande vitalparametrar.

Varningssignaler för allvarlig blödning

Kraftig eller okontrollerad vaginal blödning är en akut varningssignal. Som konkret gräns för kraftig blödning anges genomblödning av 2 bindor per timme i mer än 2 timmar. Genomblödning av kläder eller behov av täta bindbyten talar också för betydande blödning.

Följande fynd ska föranleda skyndsam akut bedömning:

• kraftig och pågående vaginal blödning
• plötsligt insättande, svår och konstant buksmärta
• systoliskt blodtryck <90 mmHg
• puls >120 slag/min
• sänkt medvetandegrad
• kombination av buksmärta och cirkulatorisk påverkan
• snabbt tilltagande symtom, även om den vaginala blödningen initialt är sparsam

Kombinationen av plötsligt påkommen, svår och konstant buksmärta med systoliskt blodtryck <90 mmHg** och/eller puls **>120 slag/min ska betraktas som ett akut högrisktillstånd. Bedömningen får då inte fördröjas av att blödningsmängden är svår att uppskatta.

Vitalparametrar och klinisk försämring

Obstetrisk NEWS2 kan användas för strukturerad bedömning av fysiologisk påverkan. Enskilda avvikande parametrar är inte diagnostiska för extrauterin graviditet, men de identifierar patienter som behöver snabbare bedömning och tätare övervakning.

Observera att den akuta prioriteringsgränsen vid svår konstant buksmärta är systoliskt blodtryck <90 mmHg** och/eller puls **>120 slag/min, medan Obstetrisk NEWS2 använder andra intervall för poängsättning. Gränserna har således olika syften och ska inte sammanblandas.

Kliniskt förlopp som varningssignal

Förloppet är centralt. En patient som initialt har lindriga symtom kan senare försämras. Nytillkommen eller tilltagande buksmärta, ökande vaginal blödning, stigande puls, sjunkande blodtryck eller sänkt medvetandegrad innebär att den kliniska situationen har förändrats och ska omvärderas omedelbart.

Blödning före graviditetsvecka 18+0 hänvisas enligt det lokala patientflödet till gynekologisk akutmottagning. Vid kraftig blödning, svår buksmärta eller cirkulatorisk påverkan krävs akut omhändertagande oberoende av exakt graviditetslängd.

Differentialdiagnoser

Obstetriska huvuddiagnoser

Vid blödning i tidig graviditet måste fyra tillstånd hållas aktuella tills graviditetens lokalisation och utveckling har klarlagts: pågående intrauterin graviditet, missfall, extrauterin graviditet och graviditet med okänd lokalisation. Symtomens intensitet skiljer inte säkert mellan dessa tillstånd. Särskilt extrauterin graviditet kan ge lindriga eller inga symtom.

Pågående intrauterin graviditet kontra missfall

Blödning i första trimestern ska inte likställas med missfall. En fortskridande intrauterin graviditet kan ge samma initiala symtom som en graviditet som har avstannat. Bedömningen måste därför utgå från objektiv lokalisering och utveckling, inte enbart från blödningsmängd eller smärtgrad.

Missfall är sannolikare när graviditetsutvecklingen har avstannat eller graviditetsvävnad håller på att stötas ut, men den kliniska bilden kan inte ensam skilja detta från extrauterin graviditet. Innan missfall betraktas som fastställt måste risken för en kvarvarande extrauterin graviditet beaktas, särskilt om graviditetens intrauterina lokalisation inte tidigare har verifierats.

Vid återkommande tidiga graviditetsförluster bör antifosfolipidsyndrom ingå bland möjliga bakomliggande diagnoser. Syndromet kännetecknas av kvarstående antifosfolipidantikroppar och kan vara förenat med graviditetsförlust före graviditetsvecka 10, oförklarad fosterdöd efter vecka 10, trombos, preeklampsi och eklampsi. En enstaka tidig blödning eller graviditetsförlust är däremot inte i sig diagnostisk för syndromet.

Extrauterin graviditet kontra graviditet med okänd lokalisation

Den viktigaste potentiellt allvarliga differentialdiagnosen är extrauterin graviditet. Den ska kvarstå i bedömningen så länge graviditetens lokalisation är okänd. Frånvaro av uttalad buksmärta, riklig vaginal blödning eller tydlig allmänpåverkan får inte användas för att avskriva diagnosen.

Graviditet med okänd lokalisation beskriver ett diagnostiskt mellanläge. Den ska inte felaktigt dokumenteras som vare sig missfall eller extrauterin graviditet innan utvecklingen har klarlagts. Fortsatt klassificering bygger på uppföljning av graviditetens lokalisation och förlopp. Den centrala frågan är om patienten har:

• en ännu inte påvisbar intrauterin graviditet,
• ett pågående eller fullbordat missfall,
• eller en extrauterin graviditet.

Samtidiga tillstånd som kan försvåra bedömningen

Buksmärta eller illamående behöver inte orsakas av graviditetskomplikationen. Illamående och kräkningar är vanliga under första trimestern, och hyperemesis gravidarum kan ge uttalad vätske- och näringsbrist. Inflammatorisk tarmsjukdom kan försämras under graviditet, och graviditet kan medföra att gallblåsesjukdom utvecklas eller försämras, exempelvis kolelitiasis. Sådana tillstånd kan förklara delar av symtombilden men utesluter inte samtidigt missfall eller extrauterin graviditet när vaginal blödning förekommer.

Diagnostisk utredning

Initial bedömning och prioritering

Utredningen ska samtidigt bedöma patientens cirkulation, fastställa om graviditeten är intrauterin och värdera om den är livsduglig. Extrauterin graviditet kan inte uteslutas enbart på grund av lindriga symtom eller stabila vitalparametrar.

Registrera:

• blodtryck och puls
• andningsfrekvens och syremättnad
• temperatur
• medvetandegrad
• blödningens omfattning och utveckling
• smärtans lokalisation, intensitet och förlopp

Obstetrisk NEWS2 kan användas för strukturerad bedömning. Avvikande parametrar innefattar bland annat systoliskt blodtryck ≤89 mmHg, puls ≥111/min, andningsfrekvens ≥21/min eller syremättnad ≤95 %. Plötslig svår och konstant buksmärta tillsammans med systoliskt blodtryck <90 mmHg** och/eller puls **>120/min kräver akut bedömning. Detsamma gäller kraftig vaginalblödning motsvarande genomblödning av 2 bindor per timme i mer än 2 timmar.

Anamnes

Dokumentera senaste menstruationens första dag och uppskattad graviditetslängd, men beakta osäker datering vid oregelbundna menstruationer. Efterfråga positivt graviditetstest, tidigare ultraljud och eventuell fertilitetsbehandling.

Blödningsanamnesen ska omfatta debut, mängd, färg, koagler och eventuell avgång av vävnad. Smärtanamnesen ska ange om smärtan är ensidig eller diffus samt om den är kontinuerlig eller intervallartad. Fråga även om yrsel, svimning och skuldersmärta. Tidigare extrauterin graviditet, tubarkirurgi och andra relevanta riskfaktorer ska dokumenteras, men frånvaro av riskfaktorer utesluter inte diagnosen.

Klinisk undersökning

Bedöm allmäntillstånd och tecken på hypovolemi. Bukundersökningen inriktas på lokaliserad eller generell ömhet, muskelförsvar och släppömhet. Gynekologisk undersökning kan bidra till att bedöma blödningskälla, blödningsmängd, livmoderhalsens förhållanden och palpationsömhet. Undersökningsfynden ska värderas tillsammans med ultraljud och hCG, eftersom inget enskilt kliniskt fynd säkert fastställer eller utesluter extrauterin graviditet.

Graviditetstest och serum-hCG

Bekräfta graviditet med urinprov eller serum-hCG om graviditeten inte redan är verifierad. Kvantitativt serum-hCG används framför allt när ultraljudet inte säkert visar graviditetens lokalisation eller utveckling.

Ett enstaka hCG-värde kan inte ensamt avgöra om graviditeten är intrauterin, extrauterin eller på väg att avstanna. Vid graviditet med okänd lokalisation följs därför hCG med upprepade prov enligt lokalt protokoll och tolkas tillsammans med symtom och upprepat ultraljud. Ett hCG-förlopp som avviker från det förväntade kan inte fastställa graviditetens lokalisation och kan förekomma både vid extrauterin graviditet och vid en icke-livsduglig intrauterin graviditet.

Transvaginalt ultraljud

Transvaginalt ultraljud är den centrala bilddiagnostiska undersökningen. Undersökningen ska bedöma:

• om en intrauterin graviditet kan identifieras
• graviditetens utveckling och livsduglighet
• adnexa, inklusive misstänkt extrauterin graviditet
• fri vätska i lilla bäckenet eller bukhålan
• fynd förenliga med pågående eller genomgånget missfall

Graviditet med okänd lokalisation är en tillfällig klassificering, inte en slutdiagnos. Uppföljningen fortsätter tills graviditeten har lokaliserats eller hCG-utvecklingen och övriga fynd visar att graviditeten har avslutats. Nytillkommen smärta, ökad blödning, yrsel eller cirkulatorisk påverkan under uppföljningen motiverar omedelbar förnyad klinisk bedömning, oberoende av tidigare hCG- eller ultraljudsfynd.

Diagnostiska kriterier och klassificering

Klassificera lokalisation, utveckling och diagnostisk säkerhet

Diagnosen vid blödning i tidig graviditet ska ange både graviditetens lokalisation och, när det är möjligt, dess utveckling. Klassificeringen bör göras i följande huvudgrupper:

Graviditet med okänd lokalisation är en preliminär klassifikation, inte ett slutligt graviditetsutfall. Den ska användas tills uppföljningen med ultraljud och hCG-baserad bedömning har klarlagt om tillståndet motsvarar en intrauterin graviditet, ett missfall eller en extrauterin graviditet. Det finns flera hCG-baserade protokoll för klassificering, vilket innebär att den fortsatta bedömningen ska följa ett enhetligt lokalt protokoll.

Diagnosen får inte uttryckas med större säkerhet än vad fynden medger. Om lokalisationen är okänd ska patienten inte klassificeras som missfall enbart därför att hon blöder. På motsvarande sätt är extrauterin graviditet inte diagnostiserad enbart utifrån symtom eller hCG-förlopp. Klassifikationen ska uppdateras när nya undersökningsfynd tillkommer.

Klassificering av blödningens svårighetsgrad

Blödningsmängden är inte i sig tillräcklig för att skilja mellan de obstetriska huvuddiagnoserna, men den avgör hur akut patienten behöver bedömas. Kraftig vaginalblödning definierad som genomblödning av 2 bindor per timme i mer än 2 timmar ska betraktas som en akut varningssignal.

Blödningens kliniska betydelse ska bedömas tillsammans med cirkulatorisk påverkan och buksmärta. Plötsligt insättande, svår och konstant buksmärta i kombination med systoliskt blodtryck <90 mmHg** och/eller **puls >120 slag/minut innebär ett akut tillstånd. Dessa fynd anger allvarlighetsgraden, men fastställer inte blödningens etiologi.

Diagnostik av komplikation efter medicinsk abort

Efter medicinsk abort måste diagnossättningen ta hänsyn till tiden från misoprostolbehandlingen. Abortförloppet betraktas fortfarande som pågående under de första tre veckorna. Medicinsk abort bör därför inte klassificeras som inkomplett abort före tre veckor efter misoprostoldagen. Komplikation inom denna period klassificeras i stället som ospecificerad abort enligt relevant ICD-10-kod, exempelvis O04.5, O04.6 eller O04.8.

Ett förtjockat endometrium med anteroposteriort mått >15 mm kan förekomma vid misstänkta graviditetsrester. Fyndet är dock inte diagnostiskt och har begränsad betydelse tidigt i abortförloppet. Inkomplett abort ska därför inte diagnostiseras enbart utifrån endometriets tjocklek.

Följande kriterier är stöd för diagnossättningen, inte absoluta krav:

Diagnosen ska baseras på helhetsbilden. Tidsförlopp, symtom, kliniskt status, blödningsgrad och ultraljudsfynd ska vägas samman. Infektion efter medicinsk abort är ovanlig och är ofta relaterad till kvarvarande graviditetsrester.

Behandling

Val av behandlingsstrategi

Behandlingen vid extrauterin graviditet eller graviditet med okänd lokalisation individualiseras utifrån symtom, fyndens storlek, s-hCG-nivå och möjligheten till säker uppföljning. Tre principiella strategier används: exspektans, medicinsk behandling med metotrexat och kirurgi.

Patientens möjlighet och vilja att genomföra upprepade s-hCG-kontroller måste vägas in vid icke-kirurgisk behandling. Behandlingen är inte avslutad när symtomen minskar, utan först när uppföljningen visar att trofoblastvävnaden har gått tillbaka.

Exspektans

Exspektans kan användas hos noggrant utvalda patienter med extrauterin graviditet eller graviditet med okänd lokalisation och låg s-hCG-koncentration. Strategin innebär att man avstår från omedelbar medicinsk eller kirurgisk behandling och följer det spontana förloppet.

Det finns ingen angiven enskild s-hCG-gräns i behandlingsunderlaget som ensam avgör om exspektans är lämplig. Bedömningen ska därför baseras på den samlade kliniska bilden. Patienten behöver vara informerad om att aktiv behandling kan bli nödvändig om förloppet inte är tillfredsställande.

Medicinsk behandling med metotrexat

Metotrexat kan övervägas vid:

• lindriga eller inga symtom
• tubargraviditet <35 mm
• kvarvarande trofoblast efter salpingotomi
• graviditet med okänd lokalisation
• s-hCG <1 500 IU/L

Vid s-hCG 1 500 till 5 000 IU/L kan behandling också vara aktuell, men intervallet kräver ett mer individualiserat ställningstagande. Förutsättningarna för uppföljning och möjligheten att byta strategi vid otillräckligt behandlingssvar ska vara klarlagda.

Det angivna endosprotokollet är:

1. Dag 1: metotrexat 1 mg/kg intramuskulärt.
2. Dag 4: kontroll av s-hCG.
3. Dag 7: ny kontroll av s-hCG.
4. Beräkna förändringen i s-hCG mellan dag 4 och dag 7.

Om s-hCG har sjunkit med minst 15 % mellan dag 4 och dag 7 fortsätter uppföljningen med s-hCG en gång per vecka tills värdet är <5 IU/L.

Om s-hCG inte har sjunkit med minst 15 % mellan dag 4 och dag 7 är behandlingssvaret otillräckligt. Då ska ställning tas till:

• en upprepad dos metotrexat
• kirurgisk behandling

Valet mellan ytterligare medicinsk behandling och kirurgi görs utifrån det fortsatta kliniska förloppet och s-hCG-utvecklingen.

Kirurgisk behandling

Kirurgi är ett behandlingsalternativ vid tubargraviditet och kan bli nödvändigt när medicinsk behandling inte ger tillräcklig s-hCG-sänkning. Vid salpingotomi finns risk för kvarvarande trofoblast, vilket kräver fortsatt uppföljning. Kvarvarande trofoblast efter salpingotomi kan behandlas med metotrexat enligt ovan.

Valet mellan salpingotomi och salpingektomi är en separat kirurgisk bedömning. Oavsett vald metod måste behandlingsresultatet värderas, särskilt efter salpingotomi där kvarvarande trofoblast kan medföra behov av ytterligare behandling.

Uppföljning och framtida graviditet

Säkerställ avslutad graviditet

Uppföljningen ska fortsätta tills det finns tillräcklig säkerhet för att graviditeten är avslutad och att ingen kvarvarande trofoblastvävnad kräver ytterligare behandling. Planen ska vara tydligt dokumenterad och ange ansvarig mottagning, tidpunkt för provtagning eller återbesök samt hur patienten ska söka vård vid försämring.

En inledande minskning av s-hCG utesluter inte komplikation. Patienten ska söka akut vid tilltagande buksmärta, skuldersmärta, yrsel, svimning, allmänpåverkan eller kraftig vaginal blödning. Risken för ruptur och intraabdominell blödning är inte helt undanröjd förrän förloppet är avslutat.

Vid utebliven provtagning eller uteblivet återbesök ska vården aktivt försöka nå patienten. Exspektans och medicinsk behandling förutsätter att patienten kan följa uppföljningsplanen och har möjlighet att snabbt återkomma till sjukhus.

Efter kirurgisk behandling

Operationsberättelsen bör tydligt ange graviditetens lokalisation, vilket ingrepp som utförts och fynd av betydelse för framtida fertilitet, särskilt den kontralaterala äggledarens utseende. Histopatologiskt svar ska följas upp enligt lokal rutin. Om graviditetsvävnad inte kan verifieras och diagnosen fortfarande är osäker kan fortsatt s-hCG-kontroll behövas.

Efter salpingotomi är risken för kvarvarande trofoblastvävnad högre än efter salpingektomi. Vinsten med att bevara den drabbade äggledaren måste därför vägas mot behovet av tätare uppföljning och risken för ytterligare behandling. Valet mellan salpingotomi och salpingektomi kan också påverkas av den andra äggledarens tillstånd och patientens fertilitetsönskemål.

Samtal och psykiskt omhändertagande

Extrauterin graviditet och missfall kan medföra sorg, oro och rädsla inför en ny graviditet. Erbjud ett uppföljande samtal där diagnos, genomförd behandling och fortsatt plan gås igenom. Patienten bör få möjlighet att ställa frågor om fertilitet, återfallsrisk och när en ny graviditet kan planeras. Vid uttalad eller kvarstående psykisk belastning bör fortsatt stöd erbjudas.

Planering av framtida graviditet

Efter en extrauterin graviditet finns en ökad risk för en ny extrauterin graviditet. Samtidigt kan många patienter senare få en intrauterin graviditet. Prognosen påverkas bland annat av bakomliggande äggledarskada, tidigare extrauterina graviditeter, den andra äggledarens funktion och behov av fertilitetsbehandling.

Efter metotrexatbehandling ska patienten följa rekommenderat intervall innan ett nytt graviditetsförsök görs. Rådgivningen ska ges i samband med behandlingen och dokumenteras. Efter kirurgisk eller exspektativ behandling individualiseras tidpunkten utifrån klinisk återhämtning, avslutad s-hCG-uppföljning och patientens önskemål.

Vid nästa positiva graviditetstest bör patienten kontakta vården tidigt för planering av ultraljud som fastställer graviditetens lokalisation. Nytillkommen ensidig buksmärta, vaginal blödning, yrsel eller svimning ska föranleda akut bedömning även innan en intrauterin graviditet har verifierats.