Akuta gynekologiska buksmärtor

Sammanfattning

Akut buksmärta hos en kvinna i fertil ålder är en av de vanligaste och samtidigt mest felhandlagda situationerna på akutmottagningen. Den gynekologiska differentialdiagnostiken överlappar den kirurgiska och den urologiska, symtomen är ospecifika, och undersökningsfynden är ofta beskedliga även vid allvarlig sjukdom.

Den första och viktigaste åtgärden är ett graviditetstest. Det ska tas på varje kvinna i fertil ålder med buksmärta, oberoende av vad hon uppger om sexuell aktivitet, preventivmedel eller senaste menstruation. Ett positivt test förändrar hela handläggningen, eftersom extrauterin graviditet då blir huvuddiagnosen tills motsatsen är visad. Extrauterin graviditet är fortsatt en ledande orsak till mödradödlighet under första trimestern, och blödningen kan bli livshotande inom timmar.

Vid negativt graviditetstest domineras panoramat av ovarialtorsion, rupturerad eller blödande ovarialcysta, salpingit med eller utan tuboovarial abscess, endometriosrelaterad smärta, dysmenorré, myomrelaterade besvär och ovariellt hyperstimuleringssyndrom hos kvinnor som genomgår fertilitetsbehandling.

Två tillstånd är tidskritiska på samma sätt som testikeltorsion hos män: rupturerad extrauterin graviditet med pågående blödning och ovarialtorsion. Vid det första avgör tiden till blodstillande kirurgi överlevnaden, vid det andra avgör tiden till detorsion om ovariet kan bevaras. Ett normalt dopplerflöde i ovariet utesluter inte torsion, och ett makroskopiskt mörkt, till synes nekrotiskt ovarium ska detorkveras och sparas snarare än avlägsnas, eftersom histologisk nekros är ovanlig och funktionen ofta återkommer.

Utredningen bygger på anamnes, gynekologisk undersökning, graviditetstest, serumnivå av humant koriongonadotropin med upprepad mätning vid behov, blodstatus, CRP, urinsticka, prov för sexuellt överförbara infektioner och transvaginalt ultraljud. Ultraljudet är den enskilt mest informativa undersökningen och ska göras av eller i samråd med gynekolog. Datortomografi används restriktivt hos unga kvinnor men har en plats vid oklar bild och vid misstanke om kirurgisk orsak.

Behandlingen är diagnosspecifik och sträcker sig från expektans vid en liten, avtagande extrauterin graviditet till akut laparoskopi vid cirkulatorisk påverkan. Genomgående principer är tidig och adekvat smärtlindring, gynekologisk konsultation vid varje misstänkt gynekologisk akut diagnos, anti-D-profylax till RhD-negativa kvinnor vid graviditetsrelaterad blödning, samt provtagning, partnerspårning och smittskyddsanmälan vid sexuellt överförbar infektion.

Bakgrund och epidemiologi

Förekomst

Buksmärta och bäckensmärta svarar för en betydande andel av besöken på akutmottagning bland kvinnor i fertil ålder. En stor del av dessa har ingen definitiv diagnos vid hemgång, vilket i sig gör tydliga instruktioner och planerad återbedömning till en central del av handläggningen.

Extrauterin graviditet förekommer i storleksordningen 1 till 2 procent av alla graviditeter, med högre andel efter assisterad befruktning. Ungefär 95 procent är tubara och sitter oftast i ampullen. En växande grupp utgörs av graviditeter som är belägna utanför livmoderhålan men inom livmodern, framför allt kejsarsnittsärrgraviditet, vars förekomst har ökat i takt med kejsarsnittsfrekvensen och som är svårare både att diagnostisera och att behandla.

Salpingit och övrig inflammatorisk bäckensjukdom drabbar framför allt yngre, sexuellt aktiva kvinnor. Bland tonåringar som söker akut med buksmärta ställs diagnosen hos en betydande andel, och studier från barnakutmottagningar visar att både provtagning för sexuellt överförbara infektioner och riktlinjeenlig antibiotikabehandling ofta brister, vilket är en förlorad möjlighet till prevention av infertilitet.

Ovarialtorsion är ovanlig men underdiagnostiserad. Den drabbar oftast kvinnor i fertil ålder, men förekommer i alla åldrar från nyföddhetsperioden till efter menopaus. Graviditet ökar risken, med en topp under första trimestern och efter ovulationsinduktion.

Ovariellt hyperstimuleringssyndrom är en iatrogen komplikation till kontrollerad ovariell stimulering. Lindriga former förekommer i en betydande andel av behandlingscyklerna, medan svåra former är avsevärt ovanligare men potentiellt livshotande. Många av dessa patienter söker först på akutmottagning och inte på fertilitetskliniken.

Endometrios drabbar uppskattningsvis omkring 190 miljoner kvinnor globalt och kännetecknas av en lång diagnostisk fördröjning. Sjukdomen ger både cykliska och akuta smärtepisoder och är en vanlig orsak till upprepade akutbesök.

Riskfaktorer

Ett par av dessa förtjänar kommentar. Spiral skyddar effektivt mot graviditet, men om graviditet ändå uppstår är sannolikheten att den är extrauterin förhöjd. Sterilisering minskar risken för graviditet drastiskt, men en graviditet efter sterilisering har hög sannolikhet att vara extrauterin. Båda dessa förhållanden leder regelbundet till felaktiga resonemang i akutsituationen.

Patofysiologi

Smärtans ursprung

De inre genitalia innerveras autonomt, och smärtan är därför initialt visceral: dov, illa lokaliserad och upplevd i medellinjen suprapubiskt. Ovariet har sitt embryologiska ursprung högt i buken och behåller sin innervation via plexus ovaricus från nivån T10 till T11, vilket förklarar varför ovarialsmärta kan upplevas periumbilikalt eller i flanken och varför den lätt förväxlas med njursten eller appendicit.

När processen når det parietala peritoneum blir smärtan somatisk, skarp och väl lokaliserad, med muskelförsvar och släppömhet. Fritt blod i bukhålan ger diafragmaretning med refererad axelsmärta, ett fynd som ska väcka misstanke om intraabdominell blödning hos en kvinna med bäckensmärta.

Extrauterin graviditet

Vid tubar implantation invaderar trofoblasten tubarväggen, som saknar decidua och inte kan expandera. Resultatet är antingen tubarabort, där graviditeten stöts ut genom fimbrieänden med blödning i bukhålan, eller tubarruptur, där väggen brister och en arteriell blödning uppstår. Blödningen kan bli mycket snabb, eftersom kärlförsörjningen i mesosalpinx är riklig.

Interstitiell och cornual graviditet, det vill säga implantation i den intramurala delen av tuban, ger ofta senare ruptur, ungefär i vecka 8 till 12, men blödningen är då betydligt kraftigare eftersom kärlen är grövre. Kejsarsnittsärrgraviditet implanteras i ärrvävnaden i nedre uterinsegmentet, med risk för tidig ruptur, massiv blödning och i förlängningen morbidly adherent placenta om graviditeten fortskrider.

Ovarialtorsion

Ovariet får blod från arteria ovarica i ligamentum suspensorium och från en gren av arteria uterina i ligamentum ovarii proprium. Vid torsion vrids ovariet, ofta tillsammans med tuban, kring dessa strukturer.

Den dubbla kärlförsörjningen har två konsekvenser. Den första är att arteriellt flöde ofta kan påvisas med doppler trots pågående torsion, vilket gör att ett normalt flöde inte utesluter diagnosen. Den andra är att den venösa avflödesobstruktionen dominerar tidigt, vilket ger stas, ödem och förstoring av ovariet innan den arteriella cirkulationen upphör.

Ett viktigt fynd från kirurgiska serier är att det makroskopiska utseendet är en dålig prediktor för verklig vävnadsdöd. I en studie av opererade fall bedömdes en stor majoritet av ovarierna som nekrotiska vid inspektion, medan histopatologisk nekros kunde bekräftas endast hos en liten minoritet; övriga hade blödning och stas i en i övrigt viabel vävnad. I samma material sågs histologisk nekros enbart hos patienter som opererades mer än ett dygn efter smärtdebut. Slutsatsen är att detorsion och bevarande av ovariet ska vara standard och att ooforektomi ska reserveras för mycket speciella situationer.

Inflammatorisk bäckensjukdom

Salpingit uppstår genom uppåtstigande spridning av mikroorganismer från cervix och vagina. Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae är de klassiska agens, men en betydande andel är polymikrobiell med anaerober, Mycoplasma genitalium och bakterier från den vaginala floran. Inflammationen ger destruktion av tubarslemhinnans flimmerhår, adherenser och slutligen tubarocklusion. Detta är den mekanistiska förklaringen till att salpingit ger både infertilitet och kraftigt ökad risk för extrauterin graviditet, och till att tidig och tillräckligt lång antibiotikabehandling har betydelse långt bortom det akuta insjuknandet.

Tuboovarial abscess uppstår när infektionen leder till en avgränsad varansamling som involverar tuba och ovarium. Perihepatit, Fitz-Hugh-Curtis syndrom, uppstår när infektionen sprids längs paracoliska rännan till leverkapseln och ger högersidig smärta under revbensbågen.

Ovariellt hyperstimuleringssyndrom

Tillståndet drivs av vaskulär endotelial tillväxtfaktor som frisätts från de stimulerade ovarierna efter exponering för humant koriongonadotropin. Följden är ökad kapillärpermeabilitet med vätskeförskjutning från kärlbanan till tredje rummet. Kliniskt ger detta ascites, pleuravätska, hemokoncentration, hypovolemi, oliguri och en uttalad trombosbenägenhet.

Förloppet delas i en tidig form som debuterar inom en vecka efter ägguttagning och som beror på det tillförda humana koriongonadotropinet, och en sen form som debuterar senare och som beror på endogen hormonproduktion vid uppnådd graviditet. Den sena formen är regelmässigt allvarligare och mer utdragen.

Klinisk bild

Extrauterin graviditet

Den klassiska triaden av amenorré, buksmärta och vaginal blödning finns hos en minoritet, och avsaknad av triaden utesluter ingenting.

Typiska drag:

• smärta som ofta börjar ensidigt i nedre kvadranten och som kan vara intermittent innan den blir konstant
• vaginal blödning som ofta är sparsam, mörk och oregelbunden, till skillnad från en riklig blödning vid missfall
• amenorré i sex till åtta veckor, men många kvinnor uppfattar blödningen som en menstruation och anger därför ingen amenorré
• ömhet vid palpation i nedre kvadranten och ruckömhet över cervix
• vid ruptur tillkommer utbredd bukömhet, muskelförsvar, refererad axelsmärta, blekhet, takykardi, hypotension och synkope

Cirkulatorisk påverkan hos en ung, tidigare frisk kvinna är ett sent tecken. Kompensationsmekanismerna gör att blodtrycket kan vara normalt trots en betydande hemoperitoneum, och en normal puls hos en kvinna med bäckensmärta och positivt graviditetstest ska inte skapa trygghet.

Missfall

Missfall ger typiskt en kraftigare, ofta krampartad smärta i medellinjen, riklig vaginal blödning med koagler och vävnadsavgång, samt en öppen cervikalkanal vid pågående missfall. Smärtan är sällan strikt ensidig. Ett missfall utesluter dock inte extrauterin graviditet, och en samtidig intrauterin och extrauterin graviditet, så kallad heterotop graviditet, är sällsynt men förekommer framför allt efter assisterad befruktning.

Ovarialtorsion

• plötsligt insättande, kraftig ensidig smärta i nedre kvadranten
• illamående och kräkning hos ungefär 70 procent, vilket lätt leder tanken till gastroenterit eller appendicit
• smärtan kan vara intermittent vid partiell torsion, med perioder av fullständig symtomfrihet
• palpationsömhet och ibland palpabel resistens, men bukstatus kan vara påfallande beskedligt
• feber och lätt leukocytos förekommer, framför allt sent i förloppet vid nekros
• frånvaro av mass i ultraljud utesluter inte torsion, även om de flesta fall är associerade med en cysta eller tumör

Det centrala budskapet från översikter om vanliga missuppfattningar är att ovarialtorsion regelbundet missas därför att den förväntas presentera sig plötsligt och dramatiskt hos en kvinna med känd ovarialcysta, medan verkligheten omfattar långsammare debut, intermittenta besvär, normal doppler och avsaknad av palpabel resistens.

Rupturerad eller blödande ovarialcysta

Typiskt debuterar smärtan plötsligt, ofta i samband med ansträngning eller samlag, och ofta mitt i cykeln eller i lutealfasen. Vid ruptur av en blödande corpus luteum-cysta kan hemoperitoneum bli betydande, särskilt hos kvinnor med koagulationsrubbning eller antikoagulantiabehandling. Bilden är då cirkulatoriskt påverkad patient med utbredd bukömhet och fri vätska på ultraljud, och den kan vara kliniskt oskiljbar från rupturerad extrauterin graviditet, varför graviditetstestet är avgörande.

Salpingit och tuboovarial abscess

• bilateral, molande smärta i nedre delen av buken, oftare gradvis debuterande
• smärtan förvärras vid samlag och vid rörelse
• flytningar, oregelbunden blödning, kontaktblödning och dysuri
• feber, som dock saknas hos många
• uttalad ruckömhet över cervix och ömhet över uterus och adnexa vid gynekologisk undersökning
• vid abscess tillkommer högre feber, kraftigare inflammatoriskt svar och ibland en palpabel resistens

Diagnosen är klinisk och ska ställas på låg tröskel. Enligt de amerikanska kriterierna räcker det med ruckömhet över cervix, uterusömhet eller adnexömhet hos en sexuellt aktiv ung kvinna med bäckensmärta där ingen annan förklaring finns, för att behandling ska påbörjas. Överbehandling accepteras eftersom kostnaden för missad diagnos, i form av infertilitet och extrauterin graviditet, är hög.

Ovariellt hyperstimuleringssyndrom

Symtomen är uppspändhet, buksmärta, illamående, kräkning, diarré, snabb viktuppgång och minskad urinproduktion. Vid svår form tillkommer uttalad ascites, andnöd, pleuravätska, hemokoncentration, elektrolytrubbning, njursvikt och tromboembolism. Anamnesen på nyligen genomgången fertilitetsbehandling är nyckeln, och den måste efterfrågas aktivt eftersom patienten inte alltid kopplar samman symtomen med behandlingen.

Övriga tillstånd

Endometrios ger dysmenorré som börjar dagarna före menstruationen, djup dyspareuni, cykliska tarm- och blåssymtom och kronisk bäckensmärta med akuta försämringar. En rupturerad endometriom ger akut bild med kemisk peritonit.

Myom ger tyngdkänsla och rikliga blödningar, och ett stjälkat myom kan torkvera. Under graviditet kan ett myom genomgå röd degeneration med akut, lokaliserad smärta och lätt feber.

Dysmenorré är vanligt och kan vara kraftig, men den följer menstruationscykeln, svarar på NSAID och ger inga peritoneala fynd.

Mittelschmerz, ovulationssmärta, ger kortvarig ensidig smärta mitt i cykeln och är godartad.

Hos icke gravida kvinnor ska också de icke gynekologiska orsakerna hållas aktuella: appendicit, urinvägsinfektion och pyelonefrit, njursten, obstipation, inflammatorisk tarmsjukdom och irritabel tarm.

Differentialdiagnostik

Två diagnoser är särskilt lätta att förväxla med varandra och med gynekologisk sjukdom. Appendicit hos en fertil kvinna misstas ofta för salpingit och tvärtom, med den viktiga skillnaden att appendicitsmärtan oftare är ensidig, vandrande och åtföljd av aptitlöshet. Rupturerad extrauterin graviditet och rupturerad corpus luteum-cysta ger identisk klinisk bild, och det som skiljer dem är graviditetstestet.

Utredning

Anamnes

• smärtans debut, karaktär, lokalisation, utstrålning och förlopp
• relation till menstruationscykeln
• datum för sista menstruation och om den var normal till mängd och duration
• menstruationsmönster, oregelbunden blödning, mellanblödning och kontaktblödning
• vaginal flytning, dess färg och lukt
• preventivmedel, inklusive spiral och tidpunkt för insättning
• sexualanamnes med ny partner, antal partner och kondomanvändning, tagen i enrum
• tidigare graviditeter, förlossningar, kejsarsnitt, missfall och extrauterina graviditeter
• tidigare gynekologisk kirurgi och sterilisering
• pågående eller nyligen genomförd fertilitetsbehandling
• tidigare sexuellt överförbara infektioner och salpingiter
• dyspareuni, dyschezi och cykliska tarmsymtom
• miktionsanamnes och avföringsanamnes
• feber, allmänsymtom och viktnedgång
• våldsutsatthet, som ska efterfrågas i enrum

Status

• allmäntillstånd och vitalparametrar, med särskild uppmärksamhet på takykardi och ortostatism
• bukpalpation med bedömning av ömhet, muskelförsvar, släppömhet och resistenser
• inspektion av yttre genitalia
• spekulumundersökning med bedömning av blödning, flytning, cervixstatus och eventuell öppen cervikalkanal, samt provtagning
• bimanuell palpation med bedömning av ruckömhet över cervix, uterusstorlek och ömhet, samt adnexömhet och resistens
• undersökningen ska göras av eller i samråd med gynekolog vid misstänkt gynekologisk akut diagnos, och kan behöva avstås eller modifieras hos unga, hos kvinnor som inte haft samlag och vid tidigare våldsutsatthet

Att en gynekologisk undersökning är normal utesluter inte allvarlig sjukdom. Palpation har låg känslighet för att påvisa adnexresistenser, och en normal undersökning hos en symtomgivande kvinna ska inte avsluta utredningen.

Laboratorieprover

Tolkning av humant koriongonadotropin

Serumnivån av humant koriongonadotropin ska aldrig tolkas isolerat. Två användningsområden finns.

Det första är den diskriminatoriska nivån, det vill säga den nivå över vilken en normal intrauterin graviditet regelmässigt ska kunna ses med transvaginalt ultraljud. Nivån ligger i storleksordningen 1 500 till 3 500 IE per liter, och de flesta riktlinjer förordar den högre gränsen för att minska risken att en normal, tidig intrauterin graviditet felaktigt bedöms som extrauterin och avbryts. Vid flerbörd kan nivån vara betydligt högre utan synlig graviditet.

Det andra är kinetiken. Vid en normal tidig intrauterin graviditet stiger nivån med minst ungefär hälften på 48 timmar. En långsammare stegring, en platå eller en långsam sänkning talar för en avvikande graviditet, men mönstret kan förekomma både vid extrauterin graviditet och vid ett pågående missfall och skiljer alltså inte dessa åt.

Situationen där graviditetstestet är positivt men ultraljudet varken visar intrauterin eller extrauterin graviditet betecknas graviditet med okänd lokalisation. Detta är en arbetsdiagnos och inte en slutdiagnos. Handläggningen bygger på upprepad mätning, förnyat ultraljud och tydlig plan för uppföljning, och den ska ske i regi av gynekolog. Övervakningen får aldrig avslutas förrän lokalisationen är känd eller nivån normaliserats, eftersom en icke uppföljd patient kan rupturera i hemmet.

Bilddiagnostik

Transvaginalt ultraljud är förstahandsundersökning. Det visar intrauterin graviditet, adnexresistens, fri vätska, tecken på torsion, abscess och ovarialpatologi. Fynd som talar för extrauterin graviditet är en adnexresistens skild från ovariet, en ringformad struktur i adnexregionen, fri vätska med ekogent innehåll som talar för blod, samt frånvaro av intrauterin graviditet vid hCG över den diskriminatoriska nivån. En pseudogestationssäck, det vill säga vätska centralt i endometriehålan, ska inte förväxlas med en riktig gestationssäck.

Vid misstänkt torsion ses ett förstorat, ödematöst ovarium med perifert förskjutna folliklar, ofta med en underliggande cysta, och ibland ett virvelformat mönster i det vridna kärlstjälket. Dopplerundersökning kan visa nedsatt eller upphävt flöde, men ett normalt flöde utesluter inte torsion, vilket är den viktigaste enskilda kunskapen om ultraljud vid detta tillstånd.

Ultraljudsbaserade klassifikationssystem används för att bedöma om en adnexresistens är godartad eller malign. IOTA-gruppens enkla regler och ADNEX-modellen samt O-RADS har i jämförande metaanalys visat likvärdig och god diagnostisk prestanda, med sammanvägd känslighet omkring 91 till 95 procent och specificitet omkring 77 till 88 procent. Systemen är avsedda för planerad handläggning och inte för det akuta beslutet, men de är avgörande för hur en resistens som upptäcks akut ska följas upp.

Datortomografi används restriktivt hos unga kvinnor på grund av stråldosen, men har en plats vid oklar bild, vid misstanke om kirurgisk orsak, vid misstänkt abscess och vid instabil patient där man behöver kartlägga blödningskälla. Undersökningen visar ofta gynekologisk patologi som ett bifynd vid utredning av misstänkt appendicit.

Magnetresonanstomografi är värdefull vid endometriosutredning, vid oklara adnexresistenser och under graviditet, men har ingen plats i den akuta handläggningen av en instabil patient.

Behandling

Initial handläggning

1. Bedöm cirkulationen. En kvinna med positivt graviditetstest, buksmärta och cirkulatorisk påverkan har en rupturerad extrauterin graviditet tills motsatsen är visad och ska till operation, inte till fördjupad utredning.
2. Sätt två grova infarter, ta blodprover inklusive blodgruppering och bastest, och ge vätska.
3. Kontakta gynekolog omgående vid varje misstänkt gynekologisk akutdiagnos.
4. Ge adekvat smärtlindring tidigt. Opioid försämrar inte den diagnostiska bedömningen.
5. Ge anti-D-profylax till RhD-negativa kvinnor vid graviditetsrelaterad blödning eller kirurgi, enligt lokal rutin.
6. Ta prov för sexuellt överförbara infektioner före antibiotika när infektion misstänks.
7. Håll patienten fastande vid misstanke om kirurgiskt tillstånd.

Extrauterin graviditet

Behandlingsvalet styrs av hemodynamisk stabilitet, hCG-nivå och dess utveckling, ultraljudsfynd, patientens önskemål och möjligheten till uppföljning.

Kirurgisk behandling är obligat vid cirkulatorisk påverkan, vid tecken på ruptur med betydande hemoperitoneum, vid höga hCG-nivåer, vid påvisad fosterhjärtaktivitet och när medicinsk behandling är kontraindicerad eller har misslyckats. Laparoskopi är förstahandsmetod hos den stabila patienten, medan laparotomi kan behövas vid kraftig blödning eller uttalade adherenser. Salpingektomi är standard och ger lägre risk för kvarvarande trofoblastvävnad, medan salpingostomi övervägs när den kontralaterala tuban är skadad eller saknas och fertilitetsönskan finns; efter salpingostomi krävs uppföljning med hCG tills nivån normaliserats.

Medicinsk behandling med metotrexat ges intramuskulärt i dos beräknad efter kroppsyta. Förutsättningarna är en hemodynamiskt stabil patient, avsaknad av tecken på ruptur, måttlig hCG-nivå, liten graviditet utan hjärtaktivitet, normal blod-, lever- och njurfunktion samt en patient som förstår och kan följa uppföljningsschemat. Uppföljning sker med hCG dag 4 och dag 7, där en otillräcklig sänkning motiverar ny dos eller kirurgi, och därefter veckovis tills nivån normaliserats. Patienten ska informeras om att smärta kan tillta under de första dagarna som ett förväntat behandlingssvar, men att tilltagande smärta med påverkat allmäntillstånd innebär att hon ska söka akut. Amning, immunbrist, aktivt ulcus, leversjukdom, njursvikt och samtidig intrauterin graviditet utgör kontraindikationer, och alkohol samt folsyra ska undvikas under behandlingen. Effektiviteten av metotrexat har ifrågasatts i nyare översikter, framför allt hos kvinnor med spontant avtagande nivåer, där behandlingen kan vara onödig.

Expektans har fått en allt större plats. Den är rimlig hos en asymtomatisk, stabil patient med låg och spontant sjunkande hCG-nivå och en liten adnexresistens utan hjärtaktivitet, med täta kontroller. En jämförande kohortstudie visade att expektans hos kvinnor med tubar graviditet och hCG under 2 000 IE per liter och sjunkande trend gav lägre eller likvärdig andel som slutligen behövde opereras jämfört med metotrexat, utan skillnad i andel tubarrupturer. Detta är en väsentlig utveckling, eftersom överbehandling av graviditeter som ändå skulle ha gått i regress medför onödiga biverkningar.

Icke tubar graviditet, framför allt kejsarsnittsärrgraviditet, interstitiell och cervikal graviditet, kräver särskild handläggning på enhet med vana. Underlaget för behandlingsval är svagt; en Cochranegenomgång av interventioner vid icke tubar graviditet fann endast studier av kejsarsnittsärrgraviditet och kunde inte visa att någon strategi är säkert överlägsen. Handläggningen individualiseras och kan omfatta uterusartärembolisering, lokal eller systemisk metotrexatbehandling, hysteroskopisk eller ultraljudsvägledd evakuering och kirurgi.

Missfall

Vid konstaterat intrauterint missfall finns tre likvärdiga alternativ som väljs efter patientens önskemål, blödningens omfattning och tillgänglighet: expektans, medicinsk behandling och kirurgisk evakuering. Diagnosen ska ställas med säkerhet enligt vedertagna ultraljudskriterier innan behandling inleds, eftersom en förhastad diagnos riskerar att avbryta en normal tidig graviditet. Vid kraftig blödning med cirkulatorisk påverkan görs akut evakuering. Anti-D-profylax ges enligt lokal rutin. Bemötandet är en väsentlig del av vården; missfall är en förlust, och information om sorg, uppföljning och stöd ska ges rutinmässigt.

Ovarialtorsion

Behandlingen är kirurgisk och akut. Laparoskopi med detorsion är standard.

Principerna är:

• Operera utan fördröjning. Risken för histologisk nekros stiger tydligt efter ett dygn från smärtdebut.
• Detorkvera och bevara ovariet, även när det ser mörkt och till synes nekrotiskt ut. Makroskopiskt utseende är en dålig prediktor för verklig nekros, och funktionen återkommer i de flesta fall.
• Avlägsna eller punktera en underliggande cysta när det är tekniskt möjligt, eftersom den utgör orsaken till torsionen.
• Ooforektomi reserveras för postmenopausala kvinnor, vid misstanke om malignitet och vid uppenbart nekrotisk och sönderfallande vävnad.
• Oophoropexi övervägs vid recidiverande torsion, vid torsion utan underliggande cysta och hos barn med långa ligament, men underlaget är begränsat.

Ett alternativ som beskrivits i utvalda fall är ultraljudsvägledd punktion och aspiration av den utlösande cystan. I en enkelcenterserie av 46 patienter, varav hälften var gravida, med enrummiga cystor med klart innehåll ledde ingreppet till omedelbar symtomfrihet hos 85 procent och gjorde att drygt hälften av samtliga patienter helt undvek kirurgi, utan komplikationer. Metoden kräver hög ultraljudskompetens och tydligt selekterade patienter och kan inte betraktas som standard, men den illustrerar att alternativ till akut laparoskopi kan finnas i specialiserade händer.

Rupturerad ovarialcysta

Hos en stabil patient med måttlig fri vätska och avtagande smärta är expektans med observation, analgetika och kontroll av hemoglobin förstahandsval. Kirurgi görs vid cirkulatorisk påverkan, vid fallande hemoglobin, vid tilltagande hemoperitoneum eller vid kvarstående kraftig smärta. Hos kvinnor med blödningsrubbning eller antikoagulantiabehandling som får upprepade blödande corpus luteum-cystor kan ovulationshämmande behandling övervägas som profylax.

Salpingit och tuboovarial abscess

Behandlingen ska påbörjas på klinisk misstanke, utan att invänta provsvar, eftersom fördröjning ökar risken för tubarskada. Antibiotikaval ska följa gällande nationella rekommendationer, eftersom resistensläget förändras, men principerna är genomgående desamma i internationella riktlinjer:

• Regimen ska täcka gonokock, klamydia och anaeroba bakterier. En vanlig kombination är ceftriaxon i engångsdos parenteralt, doxycyklin peroralt två gånger dagligen och metronidazol peroralt två gånger dagligen, med en total behandlingstid på 10 till 14 dagar.
• Vid komplicerad sjukdom ges initialt parenteral behandling tills klinisk förbättring, med övergång till peroral behandling och sammanlagt 14 dagars behandling.
• Sjukhusvård övervägs vid uttalad påverkan, vid graviditet, vid abscess, vid utebliven effekt av peroral behandling och när kirurgisk differentialdiagnos inte kan uteslutas.
• Spiral behöver inte avlägsnas rutinmässigt, men bör tas ut vid utebliven förbättring.
• Sexuell avhållsamhet under behandlingen, partnerspårning, smittskyddsanmälan vid klamydia och gonorré samt provtagning för övriga sexuellt överförbara infektioner ingår obligat i svensk vård.
• Kontroll efter behandling görs enligt gällande rutin, och rådgivning om kondomanvändning ges.

Vid tuboovarial abscess är bred antibiotikabehandling grunden, men den räcker ofta inte ensam. Sammanställningar av minimalinvasiv handläggning visar att bilddiagnostiskt vägledd dränering, med ultraljud eller datortomografi, ger högre andel framgångsrik behandling, färre komplikationer och kortare vårdtid än både enbart antibiotika och laparoskopi. Dränering rekommenderas vanligen vid abscesser över ungefär 3 centimeter samt vid utebliven förbättring under antibiotikabehandling. Kirurgi reserveras för instabila patienter, vid ruptur med peritonit och när dränering inte är möjlig eller inte hjälper. Hos ungdomar är etiologin delvis en annan än hos vuxna, och diagnosen ställs ofta sent, vilket motiverar särskild uppmärksamhet i den åldersgruppen.

Vid påvisad Mycoplasma genitalium styrs behandlingen av makrolidresistensbestämning, och vid komplicerad infektion rekommenderas moxifloxacin under 14 dagar enligt europeiska riktlinjer.

Ovariellt hyperstimuleringssyndrom

Lindrig och måttlig sjukdom handläggs polikliniskt med rikligt vätskeintag, smärtlindring med paracetamol, daglig viktkontroll, kontroll av urinmängd och tät återkoppling till fertilitetsklinik. NSAID undviks på grund av njurpåverkan.

Svår sjukdom kräver sjukhusvård med:

• intravenös vätska, med albumin i utvalda fall
• täta kontroller av hematokrit, elektrolyter, kreatinin, leverstatus och koagulation
• trombosprofylax med lågmolekylärt heparin, som är central eftersom tromboembolism är den allvarligaste komplikationen och risken kvarstår i veckor
• ultraljudsvägledd ascitestappning vid uttalad ascites med smärta eller andningspåverkan
• uppmärksamhet på bukkompartmentsyndrom, njursvikt och pleuravätska
• intensivvård vid kritisk sjukdom

Preventionen ligger hos fertilitetskliniken och omfattar individualiserad gonadotropindosering, antagonistprotokoll med agonisttrigger, frysning av samtliga embryon och profylaktisk behandling med dopaminagonist hos högriskpatienter. Riktlinjer på området betonar att riskidentifiering före behandling är den mest effektiva åtgärden.

Endometrios och kronisk smärta

Vid akut försämring är behandlingen symtomatisk med NSAID och vid behov opioid under kort tid. Långsiktigt bygger behandlingen på hormonell suppression, i första hand kombinerade preventivmedel eller gestagen, och vid otillräcklig effekt gonadotropinfrisättande hormonanaloger med tilläggsbehandling. Kirurgi övervägs vid utebliven effekt och vid djupt infiltrerande sjukdom. Handläggningen ska vara personcentrerad och multiprofessionell, med smärtrehabilitering och psykologiskt stöd som integrerade delar och inte som sista utväg. Akutmottagningen är olämplig som huvudsaklig vårdnivå för dessa patienter, vilket gör att en tydlig väg in till gynekologisk mottagning är en viktig del av handläggningen.

Komplikationer

Vid extrauterin graviditet:

• tubarruptur med hemoperitoneum, hypovolem chock och död
• behov av blodtransfusion och massiv transfusion
• förlust av tuba med påverkan på framtida fertilitet
• kvarvarande trofoblastvävnad efter salpingostomi eller medicinsk behandling
• metotrexatbiverkningar i form av stomatit, illamående, benmärgspåverkan och levertoxicitet
• upprepad extrauterin graviditet, med kraftigt ökad risk efter genomgången episod
• psykologisk påverkan med ångest, nedstämdhet och posttraumatiska stressymtom, vilket är väl dokumenterat och ofta förbisett

Vid salpingit:

• tuboovarial abscess och abscessruptur med peritonit och sepsis
• tubarocklusion med infertilitet, där risken stiger med antalet genomgångna episoder
• kraftigt ökad risk för framtida extrauterin graviditet
• kronisk bäckensmärta och dyspareuni
• perihepatit med långdragen smärta under höger revbensbåge
• adherenser med sekundär ileusrisk

Vid ovarialtorsion:

• förlust av ovariet med påverkan på ovariell reserv
• peritonit vid nekros och sekundär infektion
• recidiverande torsion
• onödig ooforektomi till följd av felaktig bedömning av vävnadens viabilitet, vilket är en behandlingskomplikation snarare än en sjukdomskomplikation

Vid ovariellt hyperstimuleringssyndrom:

• ven- och artärtromboembolism, inklusive stroke, som är den viktigaste dödsorsaken
• akut njurskada
• pleuravätska och akut respiratorisk svikt
• bukkompartmentsyndrom
• ovarialtorsion, till följd av kraftigt förstorade ovarier
• leverpåverkan och elektrolytrubbning

Vid rupturerad ovarialcysta är hemoperitoneum med behov av transfusion och kirurgi den huvudsakliga komplikationen.

En genomgående komplikation av handläggningen är den diagnostiska fördröjningen. Både extrauterin graviditet, ovarialtorsion och endometrios är kända för att missas eller tolkas som funktionella besvär, och kvinnors smärta underskattas systematiskt i akutsjukvården. Att aktivt motverka detta är en del av god handläggning.

Prognos

Vid extrauterin graviditet är prognosen god när diagnosen ställs innan ruptur. Mortaliteten är låg i länder med välfungerande akutsjukvård men tillståndet är fortfarande en av de ledande orsakerna till död i tidig graviditet. Framtida fertilitet är i huvudsak bevarad hos kvinnor med en frisk kontralateral tuba, men risken för en ny extrauterin graviditet är påtagligt förhöjd och motiverar tidigt ultraljud vid nästa graviditet.

Vid salpingit avgörs prognosen av hur snabbt behandlingen sätts in. Tubarfaktorinfertilitet ökar med varje genomgången episod, och risken för kronisk bäckensmärta är betydande.

Vid ovarialtorsion är chansen att bevara ett fungerande ovarium god vid tidig operation med detorsion. Data talar för att ovariet återfår funktion i de allra flesta fall när det sparas, även efter flera timmars torsion, och att ooforektomi därför sällan är nödvändig.

Vid ovariellt hyperstimuleringssyndrom klingar tillståndet av spontant över en till tre veckor vid utebliven graviditet, medan förloppet vid uppnådd graviditet blir mer utdraget. Prognosen är god vid adekvat behandling, men tromboembolism kan ge bestående skada.

Vid endometrios är förloppet kroniskt med recidiverande symtom och en betydande påverkan på livskvalitet, arbetsförmåga och fertilitet. Tidig diagnos och strukturerat omhändertagande förbättrar utfallet.

Uppföljning

Efter graviditetsrelaterad diagnos

• Uppföljning av humant koriongonadotropin till dess att nivån normaliserats, efter metotrexatbehandling, expektans och salpingostomi.
• Tydligt uppföljningsansvar och skriftlig plan vid graviditet med okänd lokalisation. Detta är den situation där patienter faller mellan stolarna.
• Rådgivning om framtida graviditet, med rekommendation om tidigt ultraljud för att fastställa graviditetens läge.
• Information om att metotrexat kräver ett behandlingsfritt intervall före ny graviditet enligt gällande rekommendation.
• Samtal om upplevelsen och erbjudande av psykologiskt stöd, eftersom både extrauterin graviditet och missfall regelbundet ger långvariga psykiska besvär.
• Kontroll av att anti-D-profylax givits till RhD-negativa kvinnor.

Efter salpingit

• Klinisk uppföljning efter två till tre dagar vid poliklinisk behandling för att bekräfta förbättring, och ny bedömning vid utebliven effekt.
• Kontroll och uppföljning av provsvar, med justering av behandlingen efter resistensbesked.
• Partnerspårning och smittskyddsanmälan enligt smittskyddslagen.
• Förnyad provtagning efter behandling enligt gällande rutin, samt kontrollprov några månader senare med tanke på reinfektionsrisken.
• Rådgivning om kondom och om betydelsen av tidig behandling vid nya symtom.
• Information om ökad risk för extrauterin graviditet vid framtida graviditet.

Efter ovarialkirurgi

• Uppföljning av sårläkning, smärta och ovarialfunktion.
• Ultraljudskontroll av kvarvarande eller kontralateral cysta.
• Vid histologiskt fynd som inger malignitetsmisstanke, remiss till gynekologisk tumörkirurgi.
• Vid ooforektomi hos ung kvinna, samtal om fertilitet och om ovariell reserv.

Vid adnexresistens upptäckt akut

En cysta som upptäcks i akutskedet kräver en plan. Enkla, tunnväggiga cystor under en viss storlek hos premenopausala kvinnor kan följas med förnyat ultraljud, medan komplexa resistenser, solida komponenter, papillära utväxter och ascites motiverar bedömning enligt etablerade klassifikationssystem och remiss till gynekolog. Att lämna en nyupptäckt resistens utan uppföljningsplan är en vanlig brist.

Prevention och organisatoriska aspekter

• Graviditetstest på varje kvinna i fertil ålder med buksmärta, som en fast rutin och inte som ett beslut i varje enskilt fall.
• Låg tröskel för gynekologisk konsultation, och tydliga lokala vårdvägar mellan akutmottagning, gynekologisk akutmottagning och kirurg.
• Tillgång till transvaginalt ultraljud dygnet runt, eller en definierad väg dit.
• Strukturerad handläggning av graviditet med okänd lokalisation, med namngivet uppföljningsansvar.
• Systematisk provtagning och behandling av klamydia och gonorré, vilket är den mest effektiva åtgärden för att förebygga salpingit, tubarfaktorinfertilitet och extrauterin graviditet.
• Riskbedömning före ovariell stimulering, med individualiserad dosering och frysning av embryon hos högriskpatienter, för att förebygga hyperstimuleringssyndrom.
• Skriftlig information till hemgående patienter med oklar buksmärta om vilka symtom som ska föranleda ny kontakt: tilltagande smärta, feber, blödning, svimning, andnöd och uppspänd buk.
• Medvetenhet om att kvinnors smärta riskerar att underbehandlas och avfärdas, och aktiv motverkan av detta i triage, i bedömning och i dokumentation.

Källor

1. Farren J m.fl. The diagnosis and management of extrauterine and uterine ectopic pregnancy. Human Reproduction Update 2026. PMID: 41061761
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy: Green-top Guideline No. 21. BJOG 2016. PMID: 27813249
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstetrics and Gynecology 2018. PMID: 29470343
4. Webster K m.fl. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management: summary of updated NICE guidance. BMJ 2019. PMID: 31722871
5. Po L m.fl. Guideline No. 414: Management of Pregnancy of Unknown Location and Tubal and Nontubal Ectopic Pregnancies. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2021. PMID: 33453378
6. Tsakiridis I m.fl. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy: A Comparative Review of Major National Guidelines. Obstetrical and Gynecological Survey 2020. PMID: 33111962
7. Carusi D. Pregnancy of unknown location: Evaluation and management. Seminars in Perinatology 2019. PMID: 30606496
8. Long Y m.fl. Interventions for non-tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32609376
9. Kugelman N m.fl. Expectant management of tubal pregnancies with human chorionic gonadotropin up to 2000 mIU/mL. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2024. PMID: 37776069
10. Pymar H m.fl. Guideline No. 460: Diagnosis and Management of Intrauterine Early Pregnancy Loss. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2025. PMID: 40349974
11. Workowski KA m.fl. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports 2021. PMID: 34292926
12. Hufstetler K m.fl. Clinical Updates in Sexually Transmitted Infections, 2024. Journal of Women's Health 2024. PMID: 38770770
13. Brun JL m.fl. Pelvic inflammatory diseases: Updated French guidelines. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction 2020. PMID: 32087306
14. Solomon M m.fl. Pelvic Inflammatory Disease in a Pediatric Emergency Department: Epidemiology and Treatment. Pediatric Emergency Care 2019. PMID: 28441241
15. Goje O m.fl. Outcomes of Minimally Invasive Management of Tubo-ovarian Abscess: A Systematic Review. Journal of Minimally Invasive Gynecology 2021. PMID: 32992023
16. Hattiangadi R m.fl. Minimally invasive approach to the management of tubo-ovarian abscesses. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2021. PMID: 34155166
17. Garbo G, Cizek S. Tubo-ovarian abscess etiology, presentation, and management in youth and adolescents. Seminars in Pediatric Surgery 2025. PMID: 41102071
18. Kives S m.fl. No. 341: Diagnosis and Management of Adnexal Torsion in Children, Adolescents, and Adults. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2017. PMID: 28241927
19. Bridwell RE m.fl. High risk and low prevalence diseases: Ovarian torsion. American Journal of Emergency Medicine 2022. PMID: 35397355
20. Robertson JJ m.fl. Myths in the Evaluation and Management of Ovarian Torsion. Journal of Emergency Medicine 2017. PMID: 27988260
21. Novoa M m.fl. Ovarian torsion: can we save the ovary? Archives of Gynecology and Obstetrics 2021. PMID: 33638663
22. Berg L m.fl. Ultrasound-guided cyst aspiration for management of acute adnexal torsion. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2025. PMID: 40286318
23. Medvediev MV m.fl. Hemorrhagic corpus luteum: Clinical management update. Turkish Journal of Obstetrics and Gynecology 2020. PMID: 33343977
24. Biggs WS, Marks ST. Diagnosis and Management of Adnexal Masses. American Family Physician 2016. PMID: 27175840
25. Almeida G m.fl. Comparison of the Diagnostic Performance of O-RADS With IOTA Simple Rules and ADNEX Model for Classifying Adnexal Masses: A Head-To-Head Meta-Analysis. Journal of Clinical Ultrasound 2025. PMID: 40298029
26. Borges AL m.fl. Prospective external validation of IOTA methods for classifying adnexal masses and retrospective assessment of two-step strategy using benign descriptors and ADNEX model: Portuguese multicenter study. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2024. PMID: 38477149
27. Horne AW, Missmer SA. Pathophysiology, diagnosis, and management of endometriosis. BMJ 2022. PMID: 36375827
28. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Prevention of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Fertility and Sterility 2024. PMID: 38099867
29. Timmons D m.fl. Ovarian hyperstimulation syndrome: A review for emergency clinicians. American Journal of Emergency Medicine 2019. PMID: 31097257
30. Shmorgun D, Claman P. No. 268: The Diagnosis and Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2017. PMID: 29080733
31. Jensen JS m.fl. 2021 European guideline on the management of Mycoplasma genitalium infections. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2022. PMID: 35182080