Kutana vårtor: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Kutana vårtor är benigna epidermala proliferationer orsakade av humant papillomvirus, HPV. Artikeln avser icke-genitala vårtor hos i huvudsak immunkompetenta barn och vuxna. Anogenitala vårtor och slemhinnevårtor kräver annan diagnostik, smittspårning och behandling.

Diagnosen är vanligen klinisk. Typiska fynd är hyperkeratos, avbrutna hudlinjer och punktformiga trombotiserade kapillärer. Dermatoskopi kan stödja diagnosen. Biopsi ska göras vid diagnostisk osäkerhet, ulceration, induration, snabb tillväxt, terapiresistens med atypiskt utseende eller misstanke om skivepitelcancer. HPV-analys behövs inte vid vanliga kutana vårtor [1].

Avvaktan är ett aktivt behandlingsalternativ eftersom spontanläkning är vanlig. I en prospektiv barnkohort var ungefär hälften vårtfria inom ett år [2]. Behandling motiveras främst av smärta, funktionspåverkan, blödning, kosmetiskt besvär eller smittspridning genom autoinokulation. Förstahandsalternativ är daglig salicylsyra under 8 till 12 veckor eller kryoterapi med flytande kväve. Salicylsyra har den mest konsekventa placebojämförda evidensen. Kryoterapi kan ge snabbare effekt på vanliga handvårtor, men är smärtsam och är inte bättre än salicylsyra mot plantarvårtor. Refraktära, multipla, periunguala eller diagnostiskt avvikande vårtor bör bedömas av dermatolog.

Bakgrund och epidemiologi

HPV infekterar keratinocyter i skivepitel. Över 200 HPV-typer har karakteriserats, men de HPV-typer som typiskt orsakar kutana vårtor skiljer sig från de högrisktyper som orsakar huvuddelen av cervixcancer och annan anogenital cancer. HPV 1, 2, 4, 27 och 57 är vanliga vid plantarvårtor och verruca vulgaris, medan bland annat HPV 3 och 10 är associerade med platta vårtor [1,3].

Kutana vårtor förekommer i alla åldrar men är vanligast under skolåren och tonåren. Prevalensen varierar kraftigt mellan studier beroende på ålder, population och undersökningsmetod. I en nederländsk undersökning hade 33 procent av barn mellan 4 och 12 år vårtor på händer eller fötter [2]. En pediatrisk översikt anger att över 40 procent kan vara drabbade i vissa populationer under livets andra decennium [4].

Smitta sker främst genom direkt hudkontakt och autoinokulation. Virus får tillträde till basala keratinocyter genom små epidermala skador. Nagelbitning, plockande på vårtor, rakning och annan upprepad hudskada kan därför bidra till spridning. Indirekt smitta via fuktiga golv, skor, handdukar eller instrument är biologiskt möjlig, men den relativa betydelsen jämfört med direkt kontakt är osäker. Riskfaktorer omfattar nära kontakt med personer som har vårtor, gemensamma duschar, atopisk hudbarriär, yrkesmässig hantering av kött samt lokal eller systemisk immunsuppression.

Viralt DNA från kutana HPV-typer kan påvisas även på normal hud. Förekomst av HPV-DNA är därför inte liktydigt med att en synlig lesion är en vårta. Hårfollikeln kan fungera som reservoar, och både autoinokulation och asymtomatiskt bärarskap bidrar till att nya lesioner kan uppkomma efter kliniskt framgångsrik behandling [3].

Cellulär immunitet är central för utläkning. Detta förklarar både spontan regress och den höga förekomsten av talrika, långdragna vårtor hos personer med exempelvis organtransplantation, hematologisk malignitet, HIV-infektion eller medfödd immunbrist.

Klinisk bild

Vanliga vårtor

Verruca vulgaris är en fast, välavgränsad och hyperkeratotisk papel eller nodulus med grov, papillomatös yta. Lesionerna sitter ofta på fingrar, handryggar, knän och armbågar. Hudlinjerna bryts över vårtan. Små röda eller svarta punkter motsvarar dilaterade eller trombotiserade kapillärer och framträder ofta efter försiktig paring.

Filiforma vårtor är smala, utskjutande och ofta lokaliserade i ansikte eller skäggområde. Rakning kan orsaka autoinokulation och linjär spridning.

Palmara och plantara vårtor

Trycket mot fotsulan gör att plantarvårtor ofta växer inåt och omges av en hyperkeratotisk vall. De kan vara smärtsamma vid gång och belastning. Punktformiga blödningar och avbrutna hudlinjer skiljer dem från clavus och mekanisk kallositet. Smärta vid sidokompression talar mer för vårta, medan clavus ofta är mest öm vid direkt vertikalt tryck, men fyndet är inte diagnostiskt ensamt.

Mosaikvårtor utgörs av många tätt sammanflytande ytliga plantarvårtor. De kan täcka en stor del av framfoten eller hälen och är ofta mer behandlingsresistenta.

Platta vårtor

Verruca plana är millimeterstora, lätt upphöjda, släta papler med hudfärg, gulbrun eller svagt erytematös färg. De förekommer främst i ansikte, på handryggar och underben. Koebnerfenomen med linjärt ordnade lesioner efter rivning eller rakning är vanligt.

Periunguala och subunguala vårtor

Periunguala vårtor växer i nagelvallarna och kan ge fissurer, smärta och nageldystrofi. Subungual utbredning kan lyfta nagelplattan. Behandlingen är svår eftersom destruktiv terapi nära nagelmatrix kan orsaka permanent nagelskada.

Dermatoskopiska fynd

Dermatoskopi visar ofta papillomatös yta, punktformiga eller linjära kärl, små blödningspunkter och vitaktiga halor runt kärlen. Palmara och plantara vårtor kan ha en gulgrå strukturlös bakgrund med röda eller svarta punkter. Platta vårtor uppvisar ofta regelbundet fördelade punktkärl på ljusbrun, röd eller vitaktig bakgrund. Dermatoskopi är särskilt värdefull när lesionen saknar klassisk klinisk morfologi [5].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga:

• duration, tillväxthastighet och nytillkomna lesioner
• smärta, blödning, klåda och funktionspåverkan
• tidigare behandling, behandlingslängd och följsamhet
• nagelbitning, rakning, hudplockande och annan lokal traumatisering
• diabetes, neuropati, perifer artärsjukdom eller nedsatt sårläkning
• immunsuppressiva läkemedel, organtransplantation, HIV-risk och tidigare malignitet
• återkommande, svåra eller ovanliga infektioner
• graviditet
• lesioner på genitalia eller slemhinna, vilka ligger utanför denna handläggning.

Status

Inspektera lesionens yta, avgränsning, pigmentering och relation till hudlinjer. Bedöm samtliga händer och fötter när multipla vårtor misstänks. Vid plantar hyperkeratos kan ett tunt hornlager försiktigt avlägsnas för att bedöma hudlinjer och punktblödningar. Paring ska inte fortsätta till aktiv blödning.

Palpera efter induration och fixation. Undersök regionala lymfkörtlar vid malignitetsmisstanke. Dokumentera antal, största diameter, lokalisation och gärna standardiserat fotografi före behandling.

Kompletterande undersökningar

Typiska vårtor behöver inga laboratorieprov. HPV-PCR eller genotypning rekommenderas inte rutinmässigt, eftersom resultatet sällan ändrar handläggningen och kutana HPV-typer kan förekomma på normal hud [1,3].

Stansbiopsi eller excisionsbiopsi är motiverad vid:

• oklar diagnos
• ulceration, spontanblödning eller uttalad induration
• snabb eller kontinuerlig tillväxt
• asymmetrisk pigmentering
• stor verrukös lesion hos äldre eller immunsupprimerad patient
• långvarig terapiresistent lesion med avvikande morfologi
• misstanke om skivepitelcancer, verruköst carcinom eller annan tumör.

Biopsin måste vara tillräckligt djup för att inkludera lesionens bas. Ytlig provtagning kan visa enbart pseudoepiteliomatös hyperplasi och missa invasiv tumör. Kutant verruköst carcinom är ovanligt men förekommer särskilt på fötter och kan kliniskt misstolkas som en långdragen plantarvårta [6].

När immunbrist bör övervägas

Enstaka långdragna vårtor innebär sällan immunbrist. Utredning bör däremot övervägas vid omfattande eller snabbt tilltagande vårtor, mer än två års duration med behandlingssvikt mot minst två etablerade metoder, samtidiga opportunistiska infektioner, återkommande bakteriella infektioner, uttalat eksem, cytopenier, lymfopeni eller familjeanamnes på immunbrist.

Initial utredning kan omfatta blodstatus med differentialräkning, leverstatus, kreatinin, HIV-test, immunglobuliner och lymfocytpopulationer efter klinisk bedömning. Misstänkt medfödd immunbrist bör bedömas av immunolog. Tillstånd som WHIM-syndrom, DOCK8-brist, GATA2-brist och idiopatisk CD4-lymfocytopeni kan debutera med svårbehandlade HPV-infektioner [7].

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsbeslut

Målet är symtomlindring och klinisk eliminering av synliga lesioner. Ingen lokal behandling garanterar eradikering av HPV, och recidiv kan förekomma.

Avvaktan är lämplig vid asymtomatiska vårtor, särskilt hos barn. I barnkohorten var utläkningshastigheten 52 per 100 personår, vilket motsvarar att ungefär hälften blev vårtfria inom ett år [2]. Behandling bör erbjudas vid smärta, funktionsnedsättning, återkommande blödning, snabb spridning, kosmetiskt eller psykosocialt besvär samt om vårtan försvårar arbete eller idrott.

flowchart TD
A["Kliniskt misstänkt<br>kutan vårta"] --> B["Typiskt utseende<br>utan alarmsymtom"]
A --> C["Atypisk, ulcererad,<br>indurerad eller snabbväxande"]
C --> D["Biopsi eller<br>dermatologbedömning"]
B --> E["Smärta, funktionspåverkan<br>eller behandlingsönskemål"]
E -->|"Nej"| F["Avvakta och ge<br>smittförebyggande råd"]
E -->|"Ja"| G["Salicylsyra dagligen<br>eller kryoterapi"]
G --> H["Utvärdera efter<br>8 till 12 veckor"]
H --> I["Utläkt eller tydligt<br>minskad vårta"]
H --> J["Otillräcklig effekt,<br>kontrollera diagnos och följsamhet"]
I --> K["Avsluta behandling<br>och följ vid behov"]
J --> L["Byt eller kombinera<br>etablerad behandling"]
L --> M["Refraktär, multipel<br>eller periungual sjukdom"]
M --> N["Remiss till dermatolog"]

Salicylsyra

Salicylsyra är ett rimligt förstahandsval eftersom behandlingen är billig, kan utföras hemma och har den mest konsekventa placebojämförda evidensen. I Cochraneöversikten ökade salicylsyra sannolikheten för utläkning jämfört med placebo, relativ risk 1,56, 95 procents konfidensintervall 1,20 till 2,03. Effekten var tydligare på händer än på fötter [8].

Praktiskt förfarande:

1. Blötlägg området i varmt vatten i 5 till 10 minuter.
2. Avlägsna löst hornlager försiktigt med engångsfil eller pimpsten som inte används på annan hud.
3. Skydda omgivande hud med vaselin vid behov.
4. Applicera preparatet endast på vårtan.
5. Upprepa dagligen enligt produktanvisning under 8 till 12 veckor.
6. Gör uppehåll några dagar vid uttalad ömhet, erosion eller dermatit.

Högre koncentrationer används vanligen på tjock plantar hud. I EVerT-studien gavs 50 procent salicylsyra dagligen i högst åtta veckor [9]. Salicylsyra ska inte appliceras i ansiktet, på genital hud, på slemhinna eller över infekterad och sårig hud. Självbehandling på fötter bör undvikas vid neuropati, perifer artärsjukdom eller betydande nedsättning av sårläkning.

Kryoterapi

Kryoterapi med flytande kväve är lämplig för vanliga vårtor när patienten önskar mottagningsbehandling eller när lokalbehandling har misslyckats. Hornlagret på tjocka vårtor kan reduceras före frysning. Frysningen bör omfatta lesionen och en smal marginal. En praktisk behandling är frysning tills en ishalo bildats, följd av fortsatt frysning under cirka 10 sekunder. Tjocka plantarvårtor kan kräva längre exponering eller två frys- och tiningscykler, men mer aggressiv behandling ger mer smärta och fler blåsor.

Behandlingen upprepas vanligen varannan till var tredje vecka. Om ingen meningsfull förbättring ses efter tre till fyra korrekt genomförda behandlingar bör diagnos och strategi omprövas. Cochraneöversikten fann ingen säker total skillnad mellan kryoterapi och salicylsyra. Aggressiv kryoterapi var effektivare än mild behandling, relativ risk 1,90, men gav fler biverkningar [8].

I en primärvårdsstudie var fullständig utläkning efter 13 veckor 39 procent med kryoterapi, 24 procent med salicylsyra och 16 procent med avvaktan. Skillnaden drevs av vanliga vårtor, där motsvarande utläkning var 49, 15 och 8 procent. För plantarvårtor fanns ingen kliniskt relevant skillnad [10]. I den pragmatiska EVerT-studien av plantarvårtor var utläkningen efter 12 veckor 14 procent med såväl 50 procent salicylsyra som kryoterapi. Efter sex månader var motsvarande andelar 31 respektive 34 procent [9].

Informera om smärta, svullnad och blåsbildning. Hypopigmentering eller hyperpigmentering kan uppstå, särskilt vid mörkare hudtyp. Ärr och nervskada är ovanliga men möjliga. Var återhållsam nära nagelmatrix, över ytliga nerver och vid nedsatt cirkulation eller köldöverkänslighet.

Val efter vårtans lokalisation

Kombination och ocklusion

Kombinationen salicylsyra och kryoterapi kan ge en liten tilläggseffekt. I två studier var kombinationen mer effektiv än enbart salicylsyra, relativ risk 1,24 [8]. Ett praktiskt alternativ är daglig salicylsyra mellan kryoterapibesöken, med behandlingsuppehåll tills eventuell blåsa eller erosion läkt.

Silvertejp eller annan tejpocklusion kan användas som täckning, men ska inte presenteras som etablerad antiviral behandling. Kontrollerade studier har inte visat säker fördel jämfört med placebo [8,11].

Specialistbehandling vid refraktära vårtor

Refraktär vårta kan definieras som en lesion som funnits i minst två år och svarat dåligt på fler än två konventionella behandlingar [1]. Före eskalering ska diagnosen omprövas, följsamheten värderas och malignitet eller immunbrist uteslutas när kliniken motiverar det.

Möjliga specialistbehandlingar är:

• Intralesionellt bleomycin: kan vara effektivt vid plantar-, periunguala och andra refraktära vårtor. En systematisk översikt fann högre utläkning än med jämförelsebehandlingar, men studiekvaliteten var låg. Smärta, eschar, ulceration och övergående pigmentförändring är vanliga. Nekros och kärlkomplikationer kan förekomma, särskilt digitalt [12].
• Intralesionell antigenbehandling: Candida-antigen och andra antigen syftar till att inducera en cellmedierad reaktion även mot obehandlade vårtor. En metaanalys av 24 randomiserade studier fann att Candida-antigen var bättre än koksalt för fullständig utläkning, relativ risk 5,39, men inte säkert bättre än andra intralesionella immunterapier. Studierna hade begränsad geografisk generaliserbarhet och varierande risk för bias [13].
• Kontaktimmunterapi: exempelvis difencypron används vid multipla eller refraktära vårtor på dermatologisk mottagning. Behandlingen kräver sensibilisering och kan ge kraftigt eksem.
• Kantaridinbaserade preparat: orsakar intraepidermal blåsbildning. En systematisk översikt rapporterade hög utläkning, särskilt med kombinationen kantaridin, podofyllotoxin och salicylsyra, men studierna var heterogena. Smärta, blåsor och pigmentförändringar var vanliga [14]. Tillgänglighet och godkända indikationer i Sverige kan avvika från internationell praxis.
• Laser, fotodynamisk behandling och andra energibaserade metoder: pulserad färgämneslaser, Nd:YAG-laser och koldioxidlaser kan användas vid utvalda refraktära lesioner. Rapporterade responsfrekvenser varierar kraftigt och jämförande evidens är begränsad [15]. Nyare översikter bedömer metoderna som möjliga alternativ, men standardiserade protokoll saknas [16].
• Kirurgisk kyrettage eller excision: ger omedelbart avlägsnande men medför risk för smärta, ärr och recidiv. Excision av belastad plantar hud kan ge långvarigt smärtsamt ärr och bör undvikas för en kliniskt säker benign vårta.
• Övriga cytotoxiska eller antivirala behandlingar: intralesionellt 5-fluorouracil eller cidofovir kan övervägas i särskilda specialistfall. Evidensen bygger huvudsakligen på små studier och fallserier. Immunterapi har fördelen att även obehandlade lesioner ibland går tillbaka, medan destruktiv behandling endast påverkar behandlad vävnad [17].

Sammanställning av läkemedelsregimer

Regimerna nedan återger studerade behandlingar. Specialistpreparat kan vara oregistrerade eller användas utanför godkänd indikation i Sverige.

Barn, graviditet och samsjuklighet

Hos barn bör smärtfri behandling och avvaktan prioriteras. Salicylsyra är vanligen enklare än kryoterapi. Tvingande eller mycket smärtsam behandling av en benign lesion bör undvikas. Plantarvårtor hos barn kan ändå vara betydligt mer terapiresistenta än vårtor på andra lokaler [4].

Under graviditet är avvaktan lämplig för asymtomatiska vårtor. Kryoterapi kan användas när behandling behövs eftersom exponeringen är lokal. Högdosbehandling med salicylsyra över stora eller skadade hudytor bör undvikas. Cytotoxiska och otillräckligt studerade specialistbehandlingar ska inte användas utan särskild riskbedömning.

Vid diabetes, neuropati, perifer artärsjukdom eller immunsuppression bör egenbehandling av plantarvårtor med starka keratolytika undvikas. Diagnosen bör säkerställas och behandlingen individualiseras för att minska risken för sår, infektion och fördröjd läkning.

Smittförebyggande råd

Patienten bör undvika att plocka, skära eller bita på vårtor. Nagelbitning bör behandlas aktivt vid periunguala vårtor. Filar, rakverktyg, strumpor och handdukar bör inte delas. Instrument som använts för paring ska kasseras eller hållas strikt personliga.

Vårtan kan täckas vid kontaktsport, simning eller aktivitet där den lätt traumatiseras. Barn behöver normalt inte stanna hemma från skola, förskola, simundervisning eller idrott. Evidensen för att särskilda badskor förebygger smitta är begränsad, men de kan minska hudtrauma och direktkontakt med fuktiga golv.

Profylaktiska HPV-vacciner ska ges enligt gällande vaccinationsprogram för prevention av HPV-relaterad anogenital och orofaryngeal sjukdom. De är inte etablerad behandling eller specifik prevention av vanliga kutana vårtor.

Vid laser, elektrokirurgi eller annan behandling som producerar kirurgisk rök ska lokal rökutsugning och adekvat skydd användas. HPV-innehållande partiklar kan förekomma i röken [1].

Uppföljning och prognos

Vid avvaktan behövs ingen rutinmässig kontroll om diagnosen är säker. Patienten ska söka på nytt vid snabb tillväxt, ulceration, spontanblödning, uttalad smärta eller ändrad morfologi.

Salicylsyrabehandling bör utvärderas efter 8 till 12 veckor. Bedöm följsamhet, lokal hudreaktion och förändring av diameter eller antal lesioner. Kryoterapi utvärderas vid varje besök. Utebliven respons efter tre till fyra behandlingstillfällen motiverar diagnostisk omprövning snarare än obegränsad fortsatt frysning.

Klinisk utläkning innebär återkomst av normala hudlinjer, frånvaro av punktkärl och avsaknad av palpabel eller synlig lesion. En riktlinje har föreslagit komplett utläkning fyra veckor efter avslutad behandling och frånvaro av recidiv under minst sex månader som ett stringent kriterium [1].

Prognosen är god hos immunkompetenta. Vårtor kan dock kvarstå i flera år, särskilt plantart, periungualt och hos vuxna. Recidiv beror inte nödvändigtvis på felaktig behandling, eftersom latent eller subklinisk infektion kan finnas kvar i omgivande epitel. Multipla eller refraktära vårtor hos immunsupprimerade kräver lägre tröskel för biopsi och dermatologisk uppföljning. Organtransplanterade har hög förekomst av kutana HPV-infektioner och kraftigt förhöjd risk för kutan skivepitelcancer, framför allt på solskadad hud [3].

Källor

1. Zhu P m.fl. Clinical guideline for the diagnosis and treatment of cutaneous warts (2022). Journal of Evidence-Based Medicine 2022. PMID: 36117295
2. Bruggink SC m.fl. Natural course of cutaneous warts among primary schoolchildren: a prospective cohort study. Annals of Family Medicine 2013. PMID: 24019275
3. Nunes EM m.fl. Epidemiology and biology of cutaneous human papillomavirus. Clinics 2018. PMID: 30133564
4. Bristow I. Paediatric Cutaneous Warts and Verrucae: An Update. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36554279
5. Al Rudaisat M, Cheng H. Dermoscopy Features of Cutaneous Warts. International Journal of General Medicine 2021. PMID: 34938109
6. Ye Q m.fl. Cutaneous Verrucous Carcinomas: A Review. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery 2023. PMID: 36789508
7. Zampella J, Cohen B. Consideration of underlying immunodeficiency in refractory or recalcitrant warts: A review of the literature. Skin Health and Disease 2022. PMID: 35665206
8. Kwok CS m.fl. Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22972052
9. Cockayne S m.fl. Cryotherapy versus salicylic acid for the treatment of plantar warts: a randomised controlled trial. BMJ 2011. PMID: 21652750
10. Bruggink SC m.fl. Cryotherapy with liquid nitrogen versus topical salicylic acid application for cutaneous warts in primary care: randomized controlled trial. CMAJ 2010. PMID: 20837684
11. Loo SK, Tang WY. Warts (non-genital). BMJ Clinical Evidence 2014. PMID: 24921240
12. Bik L m.fl. Efficacy and tolerability of intralesional bleomycin in dermatology: A systematic review. Journal of the American Academy of Dermatology 2020. PMID: 32068046
13. Chang CH m.fl. Efficacy of Intralesional Candida Injection in the Treatment of Cutaneous Warts: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Dermato-Venereologica 2024. PMID: 39420872
14. Vakharia PP m.fl. Efficacy and Safety of Topical Cantharidin Treatment for Molluscum Contagiosum and Warts: A Systematic Review. American Journal of Clinical Dermatology 2018. PMID: 30097988
15. Nguyen J m.fl. Laser Treatment of Nongenital Verrucae: A Systematic Review. JAMA Dermatology 2016. PMID: 27119270
16. Le M m.fl. Energy-Based Devices for the Treatment of Cutaneous Verrucae: A Systematic Review. Dermatologic Surgery 2024. PMID: 38551277
17. Leerunyakul K m.fl. A comprehensive review of treatment options for recalcitrant nongenital cutaneous warts. Journal of Dermatological Treatment 2022. PMID: 32116076