Mollusker: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Mollusker, molluscum contagiosum, är en benign epidermal infektion orsakad av molluscum contagiosum-virus. Tillståndet ses främst hos barn, men även hos sexuellt aktiva vuxna och personer med nedsatt cellulär immunitet. Diagnosen är vanligen klinisk: fasta, glansiga, hudfärgade eller rosa, kupolformade papler med central navling. Dermatoskopi kan stödja diagnosen. Biopsi behövs endast vid atypisk klinik eller misstanke om annan infektion eller tumör.

Hos immunfriska patienter är exspektans oftast förstahandsval. Genomsnittlig tid till utläkning hos barn är omkring 13 månader, men cirka 13 procent har kvarvarande lesioner efter två år [1]. Aktiv behandling övervägs vid besvärande klåda eller eksem, många eller snabbt tilltagande lesioner, psykosocial påverkan, återkommande smittspridning, genital lokalisation hos vuxna, ögonkomplikation eller immunsuppression. Curettage och kryoterapi ger snabb destruktion men kan orsaka smärta, pigmentförändringar och ärr. Kaliumhydroxid 10 procent kan användas som lokal destruktiv behandling, men ger ofta sveda och erytem. Imikvimod bör inte användas rutinmässigt eftersom det inte är effektivare än vehikel och ger fler lokala reaktioner [2].

Inflammation i en mollusk är ofta ett tecken på begynnande immunologisk utläkning, så kallat BOTE-tecken, och ska inte automatiskt tolkas som bakteriell infektion. Utbredda, stora, ansiktsdominerade eller terapiresistenta mollusker hos en vuxen bör föranleda bedömning av immunsuppression, inklusive HIV-test när detta är kliniskt motiverat.

Bakgrund och epidemiologi

Molluscum contagiosum-virus är ett höljeförsett dubbelsträngat DNA-virus inom familjen Poxviridae. Fyra genotyper har beskrivits. MCV-1 dominerar hos barn, medan MCV-2 är relativt vanligare vid genital infektion och hos vuxna. Viruset är strikt humanpatogent och infekterar epidermala keratinocyter [3].

Infektionen förekommer globalt. En systematisk översikt uppskattade punktprevalensen hos barn mellan 0 och 16 år till 5,1 till 11,5 procent. Incidensen har rapporterats till 12 till 14 episoder per 1 000 barn och år, med högst incidens mellan ett och fyra års ålder. Epidemiologiska studier är heterogena och ger begränsat stöd för geografiska eller tidsmässiga variationer [4].

Tre kliniska grupper dominerar:

1. Barn, vanligen i förskole- eller tidig skolålder.
2. Sexuellt aktiva ungdomar och vuxna med anogenitala eller nedre abdominala lesioner.
3. Personer med nedsatt cellulär immunitet, exempelvis vid obehandlad HIV-infektion, hematologisk malignitet, organtransplantation eller immunsuppressiv behandling.

Atopiskt eksem är associerat med mollusker. Barriärdefekt, klåda och autoinokulation genom rivning bidrar sannolikt. I en prospektiv dermatologisk kohort hade 43 procent tidigare atopiskt eksem och 25,5 procent aktivt eksem. Molluskeksem förekom hos 19 procent [5]. Sambandet innebär inte att varje barn med mollusker och torr hud behöver immunologisk utredning.

Simning har i epidemiologiska studier varit associerad med mollusker, men det är oklart om smittan sker i bassängvatten, genom hudkontakt eller via handdukar och gemensam utrustning [4]. Bad tillsammans med syskon har associerats med fler lesioner [5].

Smittvägar och inkubationstid

Smitta sker framför allt genom:

• direkt hudkontakt
• sexuell hudkontakt
• autoinokulation genom rivning, rakning eller annan hudtraumatisering
• sannolikt indirekt kontakt via handdukar, badredskap och sportutrustning

Inkubationstiden anges vanligen till två till åtta veckor [6]. Den centrala, vitaktiga massan innehåller virusrika keratinocyter. Manipulation av lesionerna kan därför sprida infektionen till närliggande hud.

Hushållssmitta är vanlig. I en brittisk prospektiv kohort överfördes infektionen till ett annat barn i hushållet i 41 procent av fallen [1]. Barn ska ändå normalt inte stängas av från förskola, skola eller vanlig idrott. Synliga lesioner kan täckas vid nära hudkontakt. För tävlingsidrott med intensiv hudkontakt kan särskilda förbundsregler gälla. Inom brottning tillåter vissa internationella regelverk återgång efter avlägsnande och täckning av behandlade lesioner [7].

Patofysiologi

Viruset infekterar keratinocyter via mindre barriärskador och replikerar i epidermis. Infekterade celler förstoras och fylls successivt av intracytoplasmatiska virusinklusioner. Detta skapar en lobulerad epidermal hyperplasi med en central krater som innehåller keratin och viruspartiklar.

Molluscum contagiosum-virus uttrycker flera proteiner som hämmar värdens inflammatoriska och antivirala svar. Detta bidrar till att typiska lesioner länge kan vara bleka och kliniskt oinflammerade. När ett effektivt cellmedierat immunsvar utvecklas blir lesionen ofta röd, svullen och skorpig innan den försvinner. Detta kallas BOTE, beginning of the end, och är i frånvaro av tilltagande omgivande rodnad, varbildning, uttalad smärta eller feber inte ett tecken på bakteriell infektion [3].

Efter genomgången infektion utvecklas inte säker livslång immunitet. Nya lesioner under pågående sjukdom beror ofta på tidigare inkubation eller autoinokulation, medan senare episoder kan representera reinfektion.

Klinisk bild

Typiska lesioner

Den typiska mollusken är:

• 2 till 5 mm, ibland upp till 10 mm
• rund, fast och kupolformad
• hudfärgad, pärlemorskimrande, rosa eller vitaktig
• glansig med central navling eller por
• solitär eller grupperad

Vid tryck eller curettage kan en vit, grynig eller vaxartad massa framträda. Antalet varierar från enstaka lesioner till flera hundra. Hos immunfriska barn är 5 till 20 lesioner vanligt [5].

Hos barn sitter mollusker främst på bål, extremiteter, hals, ansikte och i hudveck. Handflator och fotsulor är vanligen skonade. Hos vuxna med sexuell smitta dominerar nedre delen av buken, ljumskar, lår, pubis, genitalia och perianal hud [3].

Genitala mollusker hos barn kan uppstå genom autoinokulation eller vanlig nära kontakt och är i sig inte diagnostiska för sexuellt övergrepp. Bedömningen ska grundas på barnets ålder, övriga hudfynd, anamnes, beteendesignaler och eventuell förekomst av andra sexuellt överförbara infektioner.

Inflammatoriska och eksematösa manifestationer

Molluskeksem är ett kliande, eksematöst område kring en eller flera lesioner. Det förekommer särskilt vid atopiskt eksem och har i olika material rapporterats hos 9 till 47 procent [3]. Eksemet främjar rivning och autoinokulation och bör därför behandlas.

En inflammerad mollusk blir erytematös, svullen och ibland öm eller krustös. Fyndet representerar ofta immunologisk regress. Bakteriell sekundärinfektion ska misstänkas vid:

• tilltagande och utbredd omgivande rodnad
• tydlig värmeökning och palpationsömhet
• purulent sekretion
• lymfangit
• feber eller allmänpåverkan

Rutinmässig antibiotikabehandling av enbart röda eller skorpiga mollusker är inte indicerad.

Atypiska mollusker

Atypisk morfologi är vanligare vid immunsuppression. Lesionerna kan vara:

• större än 5 till 10 mm
• konfluerande eller tumörliknande
• verrukösa eller pedunkulerade
• ulcererade
• mycket talrika
• ansiktsdominerade
• långvariga och behandlingsresistenta

Begreppet jättemollusk används ofta för lesioner över 10 mm. Hos en vuxen är många stora mollusker i ansiktet en klinisk varningssignal för uttalad T-cellsdefekt, särskilt avancerad HIV-infektion.

Ögonengagemang

Mollusker på ögonlockskanten kan ge kronisk ensidig follikulär konjunktivit genom att virusmaterial sprids till konjunktiva. Blefarit, keratit och okulära ytlesioner är ovanligare. I en systematisk översikt var excision och curettage de vanligaste behandlingarna, och konjunktiviten gick vanligen tillbaka när ögonlockslesionen avlägsnades [8].

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnostik

Diagnosen ställs vanligen genom inspektion. Bedöm:

• paplernas form, glans och centrala navling
• antal och anatomisk utbredning
• omgivande eksem
• tecken på inflammation eller sekundärinfektion
• genital eller periokulär lokalisation
• tecken på atopiskt eksem eller annan barriärsjukdom
• läkemedel eller sjukdomar som orsakar immunsuppression
• psykosocial och funktionell påverkan

En eller två omogna lesioner kan sakna synlig navling. Diagnosen blir då lättare om andra mer utvecklade mollusker finns i närheten.

Dermatoskopi

Dermatoskopi är användbart när navlingen är diskret. Typiska fynd är:

• central por eller krater
• vita till gulvita amorfa, polylobulerade strukturer
• perifera kronkärl som inte korsar lesionens centrum

Kombinationen av en vitgul lobulerad kärna och perifera kärl är starkt stödjande men inte helt specifik [3].

Histopatologi och mikrobiologi

Biopsi övervägs vid:

• atypisk solitär lesion
• snabbt växande eller ulcererad förändring
• oklar diagnos hos immunsupprimerad patient
• misstanke om kryptokockos, histoplasmos eller neoplasi
• terapiresistent lesion där den ursprungliga diagnosen behöver omprövas

Histologiskt ses en kraterformad epidermal hyperplasi med stora intracytoplasmatiska inklusionskroppar, Henderson-Patterson-kroppar. Inklusionerna är initialt eosinofila och blir mer basofila när de mognar [6].

Virusodling eller serologi används inte rutinmässigt. Polymeraskedjereaktion kan påvisa molluscum contagiosum-virus, men behövs sällan i klinisk praxis.

När immunbrist ska utredas

Rutinmässig immunologisk provtagning behövs inte hos ett i övrigt friskt barn med typiska mollusker. Överväg riktad utredning vid:

• hundratals eller snabbt progredierande lesioner
• jättemollusker
• utbredda ansiktslesioner hos vuxen
• ovanligt långdraget eller behandlingsresistent förlopp
• återkommande svåra eller opportunistiska infektioner
• tillväxtavvikelse, kronisk diarré eller andra tecken på primär immunbrist
• känd eller misstänkt exponering för HIV

Hos vuxna med atypiska eller utbredda mollusker bör HIV-test erbjudas efter sedvanlig information. Vid genitala mollusker efter sexuell debut bör anamnes och provtagning för andra sexuellt överförbara infektioner individualiseras. Brittiska och europeiska riktlinjer behandlar genitala mollusker som en sexuellt överförbar infektion när utbredning och anamnes talar för sexuell transmission [9,10].

flowchart TD
A["Typiska navlade papler"] --> B["Bedöm antal, lokalisation,<br>eksem och immunstatus"]
B -->|"Immunfrisk och lindriga besvär"| C["Informera och avvakta"]
B -->|"Besvär, spridning eller komplikation"| D["Diskutera aktiv behandling"]
B -->|"Atypiska eller jättestora lesioner"| E["Dermatoskopi och överväg biopsi"]
E --> F["Utred bakomliggande<br>immunsuppression"]
D --> G["Curettage, kryoterapi<br>eller lokal behandling"]
G --> H["Uppföljning vid behov"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsbeslut

För immunfriska patienter är både exspektans och aktiv behandling rimliga. Valet bör bygga på sjukdomsbörda och patientens preferenser, inte enbart på förekomsten av smittsamma lesioner.

Aktiv behandling är särskilt motiverad vid:

• uttalad klåda, smärta eller molluskeksem
• många lesioner eller snabb autoinokulation
• synliga lesioner med betydande psykosocial påverkan
• återkommande smitta inom familjen
• anogenitala lesioner hos sexuellt aktiva vuxna
• lesion på ögonlockskant med konjunktivit
• immunsuppression
• diagnostisk osäkerhet där curettage även ger vävnad för histologi

En Cochraneöversikt med 22 randomiserade studier och 1 650 deltagare fann inte övertygande stöd för någon enskild behandling av icke-genitala mollusker hos immunfriska. Studierna var ofta små, kortvariga och metodologiskt svaga [2]. Nyare randomiserade studier ger bättre stöd för standardiserat kantaridin och berdazimer, men dessa resultat måste vägas mot spontan utläkning, lokala biverkningar, kostnad och tillgänglighet.

Exspektans och rådgivning

Exspektans innebär aktiv information, inte att besvären avfärdas. Förklara att nya lesioner kan uppträda medan äldre läker och att detta inte nödvändigtvis betyder att tillståndet försämras.

I den brittiska kohorten var genomsnittlig tid till utläkning 13,3 månader. Trettio procent hade kvarvarande mollusker efter 18 månader och 13 procent efter 24 månader. Elva procent hade mycket kraftig livskvalitetspåverkan, särskilt barn med många lesioner [1].

Råd till patient och familj:

• undvik rivning, rakning och uttryckning i hemmet
• håll naglar korta
• täck lesioner vid nära kontaktsport om det är praktiskt möjligt
• dela inte handdukar, rakhyvlar eller badsvampar
• undvik gemensamma bad när flera barn i hushållet har eksem eller omfattande mollusker
• använd mjukgörande behandling för att minska torrhet och klåda
• barn behöver normalt inte avstå från skola, förskola eller simundervisning

Det finns inget vaccin och ingen etablerad läkemedelsprofylax.

Behandling av molluskeksem

Eksem kring mollusker behandlas enligt samma principer som annat eksem:

• mjukgörande läkemedel regelbundet
• kort kur med lämpligt potent topikalt kortikosteroid på eksemet
• åtgärder mot rivning och annan hudtraumatisering

Topikalt kortikosteroid ska appliceras på eksemet, inte användas som behandling av själva molluskerna. Rädslan att kortikosteroider alltid förvärrar virusinfektionen bör inte leda till underbehandling av ett kliande eksem, eftersom rivning i sig främjar spridning. Observationsdata har dock associerat pågående steroidanvändning med återfall, vilket understryker att behandlingen ska vara behovsstyrd och kombineras med god barriärvård [5].

Curettage

Curettage ger omedelbar fysisk borttagning och passar bäst vid ett begränsat antal lesioner hos en patient som accepterar ingreppet. I en randomiserad studie av 124 barn behövde 80,6 procent bara ett behandlingstillfälle. Curettage hade färre biverkningar än kantaridin, keratolytisk syra och imikvimod, men krävde adekvat anestesi och var tidskrävande [11].

Praktiskt utförande:

1. Applicera lokalbedövande kräm enligt produktresumé och lokala rutiner.
2. Rengör huden.
3. Avlägsna varje lesion med ringcurette.
4. Komprimera mindre blödning.
5. Täck vid behov med torrt förband.

Nackdelarna är smärta, rädsla, punktblödning, postinflammatorisk pigmentförändring och en liten risk för ärr. Försiktig curettage är särskilt användbart vid en ögonlockslesion, men ingrepp nära ögat bör utföras av van operatör eller ögonläkare.

Kryoterapi

Flytande kväve kan appliceras med spray eller bomullspinne, vanligen som en kort frysning av varje lesion. Publicerade behandlingsprotokoll varierar, och behandling upprepas ofta med en till tre veckors intervall tills lesionerna försvunnit. Översikter beskriver vanligen en eller två fryscykler på 10 till 20 sekunder, men kortare behandling är ofta lämplig för små mollusker och känslig barnhud [3].

Kryoterapi är praktisk för ett litet antal lesioner hos äldre barn och vuxna. Den är mindre lämpad vid många lesioner, ansiktslokalisation eller uttalad behandlingsrädsla. Smärta, blåsbildning och hypo- eller hyperpigmentering är vanliga. Ärr är ovanliga men möjliga. Risken för pigmentförändring är större vid mörkare hud.

Kaliumhydroxid

Kaliumhydroxid löser keratin och framkallar en lokal inflammatorisk reaktion. Randomiserade studier har använt koncentrationer mellan 5 och 15 procent. I en placebokontrollerad studie på barn gav kaliumhydroxid 10 procent, applicerat en gång dagligen i högst 30 dagar, fullständig utläkning hos 55,3 procent jämfört med 16,3 procent med placebo. Lokala biverkningar förekom hos 72,3 procent, men var vanligen övergående [12].

I en annan mindre studie gav kaliumhydroxid 10 procent en högre utläkningsfrekvens efter åtta veckor än salicylsyra 10 procent, 79,5 respektive 22,6 procent. Sveda förekom hos 76,9 procent och erytem hos 59 procent i kaliumhydroxidgruppen [13]. Resultaten kan inte utan vidare generaliseras till alla beredningar eller patientgrupper.

Applicera endast punktvis på själva mollusken. Avsluta när en tydlig lokal inflammation har uppstått eller om erosion, kraftig smärta eller uttalat eksem utvecklas. Undvik ögonlock, slemhinnor, genital slemhinna och skadad hud. Produktkoncentrationer och medicinteknisk status varierar, och svensk produktinformation ska följas.

Kantaridin

Kantaridin är ett vesikant ämne som bryter ned desmosomala förbindelser och framkallar en ytlig intraepidermal blåsa. Traditionella extemporeberedningar har varierat i koncentration och appliceringsmetod, vilket har bidragit till osäker evidens.

En standardiserad lösning med kantaridin 0,7 procent applicerad av sjukvårdspersonal var 21:a dag, högst fyra gånger, studerades i två randomiserade fas 3-studier. Fullständig utläkning efter 84 dagar uppnåddes hos 46,3 respektive 54,0 procent, jämfört med 17,9 respektive 13,4 procent med vehikel [14]. I den poolade analysen var motsvarande resultat 50,0 respektive 15,6 procent [15]. Blåsor, smärta, klåda, erytem och krustor var vanliga men huvudsakligen lindriga eller måttliga.

Standardiserat kantaridin har godkänts i USA för behandling av mollusker, men tillgänglighet och godkännande i Sverige kan avvika. I svensk klinisk praxis ska aktuellt produktgodkännande och lokal tillgång kontrolleras. Extemporeberett kantaridin är inte utbytbart mot den studerade standardiserade produkten.

Kantaridin ska inte appliceras nära ögat, på slemhinna eller på hud där en större blåsa kan ge funktionella problem. Patienten ska instrueras om när lösningen ska tvättas bort och hur kraftig blåsbildning hanteras.

Berdazimer

Berdazimer är en kväveoxidfrisättande gel avsedd för applicering i hemmet. I fas 3-studien B-SIMPLE4 randomiserades 891 patienter från sex månaders ålder till berdazimer 10,3 procent eller vehikel en gång dagligen i 12 veckor. Fullständig utläkning uppnåddes hos 32,4 respektive 19,7 procent, en absolut skillnad på 12,7 procent. Smärta och erytem på appliceringsstället var vanligast. Behandlingsavbrott på grund av biverkningar förekom hos 4,1 procent med berdazimer och 0,7 procent med vehikel [16].

En poolad efteranalys visade effekt även hos patienter med atopiskt eksem, men konfidensintervallet för undergruppen var brett och dermatit var vanligare med aktiv behandling [17]. Berdazimer har godkänts i USA, men svensk och europeisk tillgänglighet kan skilja sig. Det ska därför inte betraktas som en etablerad svensk standardbehandling utan kontroll av aktuellt godkännande.

Imikvimod och behandlingar som inte rekommenderas rutinmässigt

Imikvimod 5 procent är inte effektivare än vehikel. I Cochraneanalysen sågs ingen säker effekt på utläkning efter 12, 18 eller 28 veckor. Lokala reaktioner var vanligare, med relativ risk 1,41 för reaktion på appliceringsstället [2]. Imikvimod bör därför inte användas rutinmässigt mot mollusker, inte heller hos barn.

Evidensen är otillräcklig eller inkonsekvent för rutinmässig användning av:

• peroralt cimetidin
• topikala retinoider
• bensoylperoxid
• salicylsyra eller kombinationer av salicylsyra och mjölksyra
• väteperoxid
• podofyllotoxin utanför särskild genital specialistpraxis
• tea tree-olja eller andra eteriska oljor
• intralesionell antigenimmunterapi
• fotodynamisk terapi
• pulserad färgämneslaser

En systematisk genomgång av randomiserade studier fann varierande resultat för flera topikala behandlingar och betonade små studiepopulationer och bristfällig statistisk rapportering [18]. Starka syror och alkaliska lösningar kan ge kemiska brännskador och ska inte improviseras i hemmet.

Samlad dosering

Genitala mollusker

Hos ett barn är genital lokalisation inte i sig bevis för sexuell smitta. Hos sexuellt aktiva vuxna bör handläggningen inkludera:

• sexualanamnes
• undersökning av hela anogenitala området och närliggande hud
• erbjudande om provtagning för andra sexuellt överförbara infektioner utifrån risk
• information om hudkontakt som smittväg
• råd att undvika rakning över lesionerna
• information om att kondom minskar men inte eliminerar smittrisken

Pubeshårsrakning kan främja autoinokulation. Curettage eller försiktig kryoterapi är ofta praktiskt vid ett begränsat antal lesioner. Starkt irriterande medel ska undvikas på slemhinna. Europeiska riktlinjer betonar att behandlingsvalet ska styras av lesionernas antal och lokalisation, patientens önskemål och samtidig immunsuppression [10].

Immunsuppression och HIV

Vid HIV-infektion är optimerad antiretroviral behandling central. Mollusker kan gå tillbaka när den cellulära immuniteten återhämtas. Efter behandlingsstart kan lesionerna tillfälligt bli fler eller kraftigt inflammerade som del av immunrekonstitutionssyndrom. Antiretroviral behandling ska normalt inte avbrytas av detta skäl [20].

Utbredda lesioner kan behandlas med upprepad lokal destruktion, men återfall är vanligt om immundefekten kvarstår. Vid terapiresistent sjukdom bör dermatolog, infektionsläkare och ansvarig för grundsjukdomen samråda om:

• optimering eller minskning av immunsuppression när detta är medicinskt möjligt
• curettage, kryoterapi eller laser för utvalda lesioner
• extemporeberett topikalt eller intralesionellt cidofovir
• biopsi för att utesluta opportunistisk infektion

Cidofovir har främst stöd från fallrapporter och små serier. Topikala beredningar mellan 1 och 3 procent har använts. Lokal inflammation, erosion och sveda förekommer. Systemiskt cidofovir kan orsaka nefrotoxicitet, neutropeni och metabol acidos och ska inte användas för okomplicerade mollusker [19].

Uppföljning och prognos

Immunfriska patienter som väljer exspektans behöver inte rutinmässig medicinsk uppföljning. Återbesök bör erbjudas vid diagnostisk osäkerhet, betydande eksem, behandlingskrävande besvär eller utebliven förbättring efter den tidsram som diskuterats.

Efter destruktiv behandling bedöms:

• kvarvarande och nytillkomna lesioner
• infektionstecken
• erosioner, ärr och pigmentförändringar
• eksemkontroll
• behandlingstolerans
• behov av ytterligare behandlingsomgång

Nytillkomna papler efter behandling är vanliga eftersom subkliniska lesioner kan ha funnits redan vid behandlingstillfället. De innebär inte automatiskt behandlingssvikt.

Prognosen är utmärkt hos immunfriska. Lesionerna läker oftast utan ärr, men ärr kan uppstå efter kraftig inflammation, rivning, sekundärinfektion eller aggressiv behandling. Postinflammatorisk hypo- eller hyperpigmentering kan kvarstå i månader.

Remiss till dermatolog är lämplig vid:

• oklar diagnos
• utbredda, stora eller ansiktsdominerade lesioner
• misstänkt immunbrist
• terapisvikt trots rimligt genomförd behandling
• betydande ärrrisk eller psykosocial påverkan
• behov av specialistbehandling med kantaridin, laser eller cidofovir

Remiss till ögonläkare är lämplig vid ögonlockslesion med konjunktivit, keratitmisstanke, synpåverkan eller lesion nära tårpunkt eller ögonyta.

Källor

1. Olsen JR m.fl. Time to resolution and effect on quality of life of molluscum contagiosum in children in the UK: a prospective community cohort study. Lancet Infect Dis 2015. PMID: 25541478
2. van der Wouden JC m.fl. Interventions for cutaneous molluscum contagiosum. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28513067
3. Meza-Romero R m.fl. Molluscum contagiosum: an update and review of new perspectives in etiology, diagnosis, and treatment. Clin Cosmet Investig Dermatol 2019. PMID: 31239742
4. Olsen JR m.fl. Epidemiology of molluscum contagiosum in children: a systematic review. Fam Pract 2014. PMID: 24297468
5. Osio A m.fl. Clinical characteristics of molluscum contagiosum in children in a private dermatology practice in the greater Paris area, France: a prospective study in 661 patients. Dermatology 2011. PMID: 21691050
6. Lacarrubba F m.fl. New Developing Treatments for Molluscum Contagiosum. Dermatol Ther 2022. PMID: 36239905
7. Peterson AR m.fl. Infectious Disease in Contact Sports. Sports Health 2019. PMID: 30106670
8. Naseer S m.fl. Ocular and Periorbital Manifestations of Molluscum Contagiosum: A 20-year Systematic Review. Int Ophthalmol Clin 2025. PMID: 40116404
9. Fernando I m.fl. British Association for Sexual Health and HIV national guideline for the management of Genital Molluscum in adults. Int J STD AIDS 2022. PMID: 35312417
10. Edwards S m.fl. 2020 European guideline on the management of genital molluscum contagiosum. J Eur Acad Dermatol Venereol 2021. PMID: 32881110
11. Hanna D m.fl. A prospective randomized trial comparing the efficacy and adverse effects of four recognized treatments of molluscum contagiosum in children. Pediatr Dermatol 2006. PMID: 17156002
12. Giner-Soriano M m.fl. Randomized placebo-controlled clinical trial on efficacy and safety of topical 10% Potassium hydroxide for molluscum contagiosum treatment in children. J Dermatolog Treat 2019. PMID: 30668179
13. Nguyen HS m.fl. Efficacy of 10% Potassium Hydroxide Solution Versus 10% Salicylic Acid Ointment in Treatment of Molluscum Contagiosum. Open Access Maced J Med Sci 2019. PMID: 30745977
14. Eichenfield LF m.fl. Safety and Efficacy of VP-102, a Proprietary, Drug-Device Combination Product Containing Cantharidin, 0.7%, in Children and Adults With Molluscum Contagiosum: Two Phase 3 Randomized Clinical Trials. JAMA Dermatol 2020. PMID: 32965495
15. Eichenfield LF m.fl. Pooled Results of Two Randomized Phase III Trials Evaluating VP-102 for the Treatment of Molluscum Contagiosum. Am J Clin Dermatol 2021. PMID: 33599960
16. Browning JC m.fl. Efficacy and Safety of Topical Nitric Oxide-Releasing Berdazimer Gel in Patients With Molluscum Contagiosum: A Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 2022. PMID: 35830173
17. Paller AS m.fl. Berdazimer gel for molluscum contagiosum in patients with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2024. PMID: 38413239
18. Phan S m.fl. Efficacy of topical treatments for molluscum contagiosum in randomized controlled trials. Clin Dermatol 2021. PMID: 34920817
19. Poppens M m.fl. Cutaneous Applications of the Antiviral Drug Cidofovir: A Review. J Clin Med 2024. PMID: 38730991
20. Drain PK m.fl. Recurrent giant molluscum contagiosum immune reconstitution inflammatory syndrome after initiation of antiretroviral therapy in an HIV-infected man. Int J STD AIDS 2014. PMID: 23970647