Laktosintolerans: kostråd

Sammanfattning

Laktosintolerans innebär gastrointestinala symtom efter intag av laktos hos en person med laktosmalabsorption. Laktasbrist och laktosmalabsorption utan symtom kräver ingen behandling. De flesta vuxna med laktosmalabsorption tolererar 12 till 15 g laktos, motsvarande ungefär 2,5 till 3 dl mjölk, som en engångsdos utan mer symtom än efter placebo. Toleransen är ofta större om laktosen tas med annan mat och fördelas över dagen [1,2].

Målet med kostbehandlingen är därför inte en helt laktosfri kost, utan minsta möjliga begränsning som ger acceptabel symtomkontroll. Börja vanligen med en kort period med tydligt minskat laktosintag, följd av systematisk återintroduktion för att fastställa individuell tolerans. Laktosfria mjölkprodukter, lagrad hårdost och yoghurt med levande bakteriekultur gör det möjligt att behålla mjölkprodukternas protein, kalcium och övriga näringsämnen. Vid växtbaserad ersättning bör en osötad, kalcium- och vitaminberikad produkt väljas. Sojadryck ligger närmast komjölk beträffande protein, medan andra växtdrycker ofta innehåller betydligt mindre protein [3].

Självrapporterad mjölkintolerans är ospecifik. Vid alarmsymtom, debut i tidig barndom, kvarstående besvär trots adekvat laktosreduktion eller symtom efter laktosfria mjölkprodukter ska annan diagnos övervägas. Viktiga differentialdiagnoser är celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, infektion, funktionell tarmsjukdom, annan FODMAP-känslighet och komjölksproteinallergi. Sekundär laktasbrist behandlas genom behandling av grundsjukdomen och är ofta övergående [4,5].

Bakgrund och begrepp

Laktos är en disackarid bestående av glukos och galaktos. För absorption måste laktos hydrolyseras av laktas i tunntarmens borstbräm. Laktasaktiviteten är hög vid födelsen men minskar efter avvänjningen hos en stor del av världens befolkning. Detta kallas laktasicke-persistens och är en normal genetisk variant, inte i sig en sjukdom [4].

Följande begrepp ska skiljas åt:

Det är särskilt viktigt att inte behandla enbart ett positivt utandningstest. Den europeiska riktlinjen för utandningstest rekommenderar att malabsorption och samtidigt uppkomna symtom bedöms tillsammans. En kostrestriktion är kliniskt motiverad först när exponeringen har ett trovärdigt samband med besvären [5].

Former av laktasbrist

Primär laktasbrist beror på genetiskt programmerad nedreglering av laktas efter småbarnsåren. Debutåldern varierar mellan befolkningsgrupper, men primär laktosintolerans ger vanligen inte symtom före cirka 5 års ålder [6].

Sekundär laktasbrist uppkommer när tunntarmens mogna enterocyter eller villi skadas. Orsaker är bland annat gastroenterit, celiaki, giardiasis, Crohns sjukdom, annan enterit, svår undernäring och vissa postoperativa tillstånd. Tillståndet kan vara övergående. Vid nydiagnostiserad celiaki återhämtas laktosdigestionen ofta efter att tarmslemhinnan läkt på glutenfri kost [4].

Utvecklingsrelaterad laktasbrist kan förekomma hos prematurfödda barn eftersom laktas är en av de sista disackaridaserna som mognar under graviditeten.

Kongenital laktasbrist, alaktasi, är en mycket sällsynt autosomalt recessiv sjukdom. Den debuterar efter de första måltiderna med bröstmjölk eller vanlig modersmjölksersättning och ger uttalad vattnig diarré, dehydrering och tillväxtsvikt. Detta tillstånd kräver livslång specialistledd behandling med laktosfri nutrition [6].

Epidemiologi och symtommekanismer

Laktasicke-persistens är vanligt globalt men varierar kraftigt med genetisk bakgrund. Förekomsten är låg i delar av norra Europa och hög i stora delar av Asien, Afrika och Sydamerika. Förekomsten av symtomgivande laktosintolerans är betydligt lägre och mer svårbestämd än förekomsten av laktasbrist eller laktosmalabsorption [7].

När laktos inte bryts ned i tunntarmen ökar tarminnehållets osmotiska belastning. I kolon fermenterar bakterier laktosen till bland annat kortkedjiga fettsyror, väte, koldioxid och metan. Vattenretention och gasbildning kan ge:

• uppblåsthet och synlig bukdistension
• flatulens och borborygmi
• buksmärta eller obehag
• lös avföring och diarré
• ibland illamående eller trängningar

Symtomens omfattning bestäms inte bara av laktasaktiviteten. Viktiga modifierande faktorer är laktosdosen, måltidens sammansättning, ventrikeltömning, tarmtransit, kolonmikrobiota och visceral känslighet. Patienter med irritabel tarm har större sannolikhet att reagera på låga eller måttliga laktosdoser än personer utan visceral hypersensitivitet [4,8].

Extraintestinala symtom som huvudvärk, trötthet och koncentrationssvårigheter rapporteras ibland, men ett direkt orsakssamband med laktos är inte etablerat. Sådana symtom bör inte ensamma ligga till grund för omfattande kostrestriktion [4].

Bedömning före kostråd

Anamnes

Kartlägg följande innan en laktosreducerad kost rekommenderas:

• Vilka produkter utlöser symtom: mjölk, grädde, glass, yoghurt, ost eller även laktosfria produkter?
• Hur stor mängd krävs?
• Uppkommer symtom efter mjölk som dryck men inte efter mjölk i en måltid?
• Hur lång tid tar det från intag till symtom?
• Förekommer motsvarande symtom efter lök, baljväxter, veteprodukter, frukt, sötningsmedel eller andra fermenterbara kolhydrater?
• Finns diarré nattetid, blod i avföringen, feber, anemi, viktnedgång eller tillväxtavvikelse?
• Har besvären debuterat efter gastroenterit eller i anslutning till annan tarmsjukdom?
• Vilka livsmedel har patienten redan uteslutit?
• Hur påverkas intaget av energi, protein, kalcium och vitamin D?
• Finns osteoporos, fragilitetsfraktur, undervikt, ätstörning eller risk för undernäring?

En enkel kost- och symtomdagbok under en till två veckor kan tydliggöra dosrelationen. Registrera produkt, ungefärlig mängd, övriga komponenter i måltiden, symtom och tid till symtom. Dagboken bör användas för strukturerad hypotesprövning, inte för att successivt eliminera allt fler livsmedel.

Diagnostisk kostprövning

Hos en patient utan alarmsymtom kan en kort kostprövning användas:

1. Minska tydliga laktoskällor under cirka två veckor.
2. Behåll i möjligaste mån laktosfria mjölkprodukter, hårdost och andra näringsmässigt likvärdiga alternativ.
3. Bedöm om de typiska gastrointestinala symtomen minskar tydligt.
4. Återintroducera laktos systematiskt.
5. Fastställ dos, produkt och måltidssituation som tolereras.

Utebliven förbättring under väl genomförd laktosreduktion talar emot att laktos är den huvudsakliga orsaken. Förbättring under eliminering räcker inte ensam som bevis, eftersom samtidigt minskat intag av fett, stora måltider och andra FODMAP-källor kan påverka symtomen.

Utandningstest

Väteutandningstest kan användas när sambandet är oklart, när patienten överväger en långvarigt restriktiv kost eller när en objektiv diagnos har särskild betydelse. Hos vuxna används vanligen 25 g laktos. En ökning av utandat väte med minst 20 ppm över utgångsvärdet inom testperioden talar för laktosmalabsorption. Samtidig standardiserad symtomregistrering krävs för diagnosen laktosintolerans [5].

Testdoser på 40 till 50 g motsvarar ungefär 8 dl till 1 liter mjölk och kan påvisa malabsorption som saknar betydelse vid normala måltider. Så höga doser är mindre lämpade när syftet är att vägleda praktiska kostråd [5].

Utandningstest bör skjutas upp minst fyra veckor efter antibiotikabehandling och minst två veckor efter tarmrengöring. Patienten bör fasta i minst åtta timmar och undvika fermenterbara kolhydrater och större mängder kostfiber dagen före undersökningen [5].

Ett positivt test kan förekomma vid bakteriell överväxt i tunntarmen. Falskt negativt resultat förekommer hos personer vars mikrobiota producerar lite väte. Metanmätning kan i vissa fall ge kompletterande information.

Genetisk testning kan stödja diagnosen primär laktasicke-persistens hos personer med europeisk genetisk bakgrund, men testet identifierar inte sekundär laktasbrist och säger inte om patienten får symtom. Det är därför sällan förstahandsmetod vid kostrådgivning [4,5].

flowchart TD
A["Misstänkt laktosrelaterade<br>gastrointestinala symtom"] --> B["Bedöm alarmsymtom,<br>debutålder och nutrition"]
B -->|"Alarmsymtom eller atypisk bild"| C["Utred organisk sjukdom<br>före kostbehandling"]
B -->|"Ingen varningssignal"| D["Kort laktosreduktion<br>med kostdagbok"]
D --> E["Tydlig förbättring"]
E -->|"Ja"| F["Systematisk återintroduktion<br>och individuell toleransdos"]
E -->|"Nej"| G["Ompröva diagnosen<br>IBS, andra FODMAP eller tarmsjukdom"]
F --> H["Behåll största tolererade mängd<br>och säkra näringsintaget"]
G --> I["Överväg utandningstest<br>eller riktad vidare utredning"]

Differentialdiagnoser

Laktosintolerans är inte en allergi. Laktosfria mjölkprodukter innehåller fortfarande mjölkprotein och är olämpliga vid komjölksproteinallergi. Omvänt tolererar de flesta patienter med komjölksproteinallergi ren laktos, såvida allergin inte har orsakat enteropati med sekundär laktasbrist [6].

I en specialistkohort hade endast 56 procent av patienter med självrapporterad mjölkintolerans både malabsorption och symtom vid laktosutandningstest. Resultatet illustrerar att symtom efter mjölk inte automatiskt ska tillskrivas laktos [9]. Studien var utförd vid specialistcentrum och kan inte direkt generaliseras till primärvård.

Kostbehandling

Behandlingsmål

Kostbehandlingen ska:

1. minska besvärande gastrointestinala symtom
2. identifiera den individuella toleransgränsen
3. undvika onödigt strikt eller permanent elimination
4. bevara ett tillräckligt intag av energi, protein, kalcium, vitamin D, vitamin B12 och riboflavin
5. vara praktiskt genomförbar i hemmet, på restaurang och i skola eller omsorg

En systematisk översikt av 36 randomiserade studier fann måttligt stark evidens för att de flesta vuxna med laktosmalabsorption tolererar 12 till 15 g laktos som engångsdos. Evidensen för probiotika, kolonadaptation och flera andra behandlingar var däremot otillräcklig eller heterogen [1].

Stegvis praktisk strategi

Steg 1: Minska de största laktosdoserna

Börja med de produkter som ger hög laktosbelastning per tillfälle:

• mjölk som dryck
• fil och vissa syrade mjölkprodukter
• stora yoghurtportioner
• glass
• mjölkbaserade desserter
• större mängder grädde eller crème fraiche
• vassle- och mjölkpulverrika produkter

Byt i första hand till laktosfri motsvarighet i stället för att utesluta hela livsmedelsgruppen. Laktosfri komjölk har i huvudsak samma innehåll av protein, kalcium och mikronäringsämnen som vanlig mjölk. Laktosen har hydrolyserats till glukos och galaktos, vilket kan ge något sötare smak [10].

Steg 2: Behåll naturligt laktosfattiga produkter

Lagrad hårdost innehåller mycket lite laktos eftersom vasslen avlägsnas vid tillverkningen och kvarvarande laktos förbrukas under mognaden. Smör innehåller också en mycket liten mängd laktos i en normal portion. Dessa produkter behöver vanligen inte undvikas vid primär laktosintolerans [6,10].

Yoghurt tolereras ofta bättre än motsvarande laktosmängd i mjölk. Levande yoghurtkulturer, särskilt Streptococcus thermophilus och Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus, tillför beta-galaktosidas som bidrar till laktosnedbrytning. Den mer trögflytande konsistensen kan också förlänga tiden för digestion [10]. Pastöriserad yoghurt där bakteriekulturen inte längre är aktiv kan ge sämre hjälp med laktosdigestionen.

Steg 3: Fördela laktosen

Följande åtgärder ökar ofta toleransen:

• ta laktosinnehållande mat tillsammans med en måltid
• fördela laktosen över flera måltider
• undvik att börja med ett stort glas mjölk på fastande mage
• börja med en liten portion, exempelvis en halv deciliter mjölk
• öka var tredje till var femte dag om symtomen är acceptabla
• pröva yoghurt och lagrad ost innan större mängder vanlig mjölk

Att ta laktos med annan mat bromsar ventrikeltömningen och minskar den mängd som når tunntarmen per tidsenhet. Doser omkring 15 till 18 g kan därför ibland tolereras i en blandad måltid [8].

Steg 4: Fastställ individuell underhållsnivå

Efter en kort symtomlindrande period återintroduceras laktos. Ett möjligt upplägg är:

Detta är en klinisk titreringsprincip, inte ett validerat diagnostiskt test. Exakta steg kan anpassas efter patientens tidigare reaktioner. Målet är högsta tolererade laktosintag utan besvärande symtom, inte fullständig symtomfrihet efter varje måltid.

Ungefärligt laktosinnehåll

Laktosinnehållet varierar mellan produkter och tillverkare. Förpackningens näringsdeklaration och tillverkarens uppgifter bör prioriteras, särskilt för färskost, yoghurt, glass och sammansatta produkter.

Varken getmjölk, fårmjölk eller A2-mjölk är laktosfri. De ska därför inte rekommenderas som laktosfria alternativ.

Dold laktos och märkning

Laktos kan finnas i bröd, kakor, choklad, frukostprodukter, pulversoppor, såser, färdigrätter, korv, proteinprodukter och vissa kosttillskott. Vanliga ingrediensord är:

• mjölk
• mjölkpulver
• skummjölkspulver
• vassle eller vasslepulver
• grädde
• kärnmjölk
• laktos

För de flesta patienter med primär laktosintolerans är den lilla laktosmängden i enstaka sammansatta livsmedel inte kliniskt betydelsefull. Det är därför sällan motiverat att detaljgranska alla livsmedel eller undvika spårmärkta produkter. Strikt kontroll av mycket små mängder är främst relevant vid kongenital laktasbrist, inte vid vanlig vuxendebut [10].

Laktos som hjälpämne i tabletter förekommer, men mängden är vanligen liten jämfört med den laktosdos som utlöser symtom hos de flesta. Flera tabletter eller pulverberedningar kan undantagsvis ge en större sammanlagd dos. Läkemedelsbehandling ska inte avbrytas utan medicinsk bedömning.

Laktasenzym

Laktas kan tas tillsammans med en laktosinnehållande måltid eller användas för att förbehandla mjölk. Effekten varierar mellan produkter, enzymaktivitet, måltider och individer. Patienten bör följa produktens doseringsanvisning och värdera effekten mot samma typ och mängd livsmedel.

I en randomiserad studie förbättrade tilaktas både utandningstest och symtom mer än placebo och mer än den studerade probiotikan [11]. En annan randomiserad överkorsningsstudie fann minskad väteproduktion och vissa symtom av surhetsstabilt laktas, yoghurtkultur eller kombinationen av båda. Kombinationen gav störst effekt på laktosdigestionen [12].

Laktas är främst användbart:

• vid restaurangbesök och resor
• när laktosinnehållet är osäkert
• när laktosfria alternativ saknas
• hos patienter som vill äta en viss mjölkprodukt sporadiskt

Laktas ska ses som ett komplement, inte som ett krav före varje måltid. Det ersätter inte utredning vid alarmsymtom eller misstänkt sekundär laktasbrist.

Probiotika och prebiotika

En systematisk översikt av nio kontrollerade studier med sammanlagt 304 patienter fann varierande men övergripande positiva resultat av vissa probiotiska stammar. Studierna var heterogena beträffande stam, dos, behandlingstid och utfall, vilket omöjliggör en generell rekommendation om en viss probiotika [13].

En senare systematisk översikt inkluderade endast fem studier. Vissa stammar av Limosilactobacillus reuteri och Lactobacillus acidophilus förbättrade symtom, medan andra preparat inte gjorde det. Evidensen för probiotika bedömdes som begränsad och stamspecifik [14]. Vanlig yoghurt med levande kultur har en mer etablerad plats än separata probiotiska kosttillskott.

Galaktooligosackarider har studerats för att förändra kolonmikrobiotan och förbättra laktostolerans. En studie visade ökning av bland annat bifidobakterier och andra laktosfermenterande bakterier, men studien var industrifinansierad [15]. Prebiotika bör därför inte rekommenderas rutinmässigt som förstahandsbehandling.

Regelbunden exponering för laktos kan påverka mikrobiotan och ibland minska gasbildning och symtom. En liten kontrollerad studie visade kolonadaptation efter gradvis ökat dagligt laktosintag [16]. Den samlade evidensen är dock otillräcklig för att rekommendera framprovocerade symtom eller stora laktosdoser som behandling. Praktisk återintroduktion bör göras inom patientens tolerans.

Att säkra näringsintaget

Kalcium och benhälsa

Laktasbrist minskar inte i sig kalciumabsorptionen hos vuxna. Risken uppkommer främst när patienten undviker mjölkprodukter och därmed får ett otillräckligt intag av kalcium, protein och vitamin D [17].

Observationsstudier har associerat mjölkfri eller mjölkfattig kost med lägre benmineralinnehåll, särskilt hos barn. Sambanden är inte helt enhetliga och påverkas av flera livsstilsfaktorer, men kostrådet bör alltid innehålla en plan för kalcium och vitamin D [17]. Ett konsensusuttalande från NIH betonar att många personer med verklig eller upplevd laktosintolerans får för lite kalcium och vitamin D på grund av onödig mjölkelimination [18].

Bedöm särskilt näringsintaget hos:

• barn och ungdomar
• gravida och ammande
• postmenopausala kvinnor
• äldre personer
• patienter med osteoporos eller fragilitetsfraktur
• personer som använder glukokortikoider
• patienter med celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom eller annan malabsorption
• personer med låg vikt eller multipla kostrestriktioner

Lämpliga kalciumkällor är laktosfri mjölk, laktosfri yoghurt, lagrad ost, kalciumberikad växtdryck, kalciumberikade vegetabiliska produkter, fisk där benen äts samt vissa grönsaker. Biotillgängligheten från grönsaker varierar på grund av innehållet av oxalat och fytat.

Kalciumtillskott kan användas när kostintaget inte räcker, men ska anpassas efter det sammanlagda intaget och patientens njurfunktion, stenbenägenhet och övriga behandling. Nationella svenska eller nordiska näringsrekommendationer bör användas vid beräkning av behovet.

Protein och växtbaserade alternativ

Växtdrycker är laktosfria men inte näringsmässigt likvärdiga med komjölk. I en genomgång av 122 växtdrycker varierade proteinhalten från 0,06 till 12,43 g per 100 ml och kalciumhalten från 0 till över 1 000 mg per 100 ml. Den mycket stora variationen visar att produktens näringsdeklaration måste kontrolleras [3].

Vid byte från mjölk bör följande eftersträvas:

• osötad produkt
• kalciumberikning, gärna i nivå med mjölk
• vitamin D-berikning
• vitamin B12-berikning vid helt växtbaserad kost
• tillräckligt proteininnehåll
• låg mängd tillsatt socker

Sojadryck har vanligen högre proteinhalt och bättre proteinkvalitet än havre-, ris-, mandel- och kokosdryck. Ris- och mandeldryck kan innehålla mycket lite protein. Hos små barn, äldre och personer med undernäringsrisk kan ett ogenomtänkt byte därför försämra både energi- och proteinintaget.

Berikningsämnet påverkar också kalciums biotillgänglighet. Kalciumkarbonat i sojadryck har i vissa studier haft absorption jämförbar med mjölk, medan trikalciumfosfat ibland absorberats sämre [17]. Patienten bör skaka berikade växtdrycker eftersom kalciumsalter kan sedimentera.

Särskilda patientgrupper

Barn

Primär laktosintolerans är ovanlig före cirka 5 års ålder. Hos yngre barn ska gastroenterit, giardiasis, celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom och komjölksproteinallergi övervägas [6].

Vid sekundär laktosintolerans efter gastroenterit kan en begränsad period med laktosreducerad eller laktosfri kost användas. Återintroduktion bör vanligen prövas efter två till fyra veckor. Amning ska fortsätta. Moderns mjölkfria eller laktosfria kost minskar inte bröstmjölkens laktoshalt och är därför inte en behandling av barnets laktosmalabsorption [6,19].

Hos ett barn med blodig avföring, kräkningar, eksem, dålig viktuppgång eller symtom på laktosfri komjölksprodukt ska komjölksproteinallergi övervägas. Laktosfri vanlig ersättning innehåller mjölkprotein och behandlar inte allergi.

Ett tvärsnittsmaterial av barn och unga fann ingen skillnad i bentäthet mellan personer med och utan laktosmalabsorption. Kalciumintaget var dock otillräckligt hos flertalet i båda grupperna, vilket understryker att malabsorptionen i sig inte avgör benhälsan [20].

Äldre

Äldre har ökad risk för undernäring, sarkopeni och osteoporos. En restriktiv kost kan minska intaget av protein, kalcium, vitamin D och vitamin B12. Symtombilden kan dessutom kompliceras av bakteriell överväxt, läkemedel, tidigare kirurgi och motilitetsstörningar. Hos äldre bör laktosrestriktion därför vara särskilt välmotiverad, tidsbegränsad och kombinerad med nutritionsuppföljning [2].

Irritabel tarm och annan FODMAP-känslighet

Om mycket små mängder laktos ger symtom, om flera fermenterbara livsmedel utlöser liknande besvär eller om laktosreduktion bara ger partiell effekt bör irritabel tarm övervägas. Laktos är endast en av flera FODMAP-kolhydrater. En strukturerad låg-FODMAP-behandling kan vara aktuell, men bör ledas av dietist och följas av återintroduktion för att undvika en onödigt ensidig långtidskost [4,8].

Patienten ska inte automatiskt kombinera laktosfri, glutenfri och allmänt låg-FODMAP-kost. Multipla restriktioner ökar risken för näringsbrist, social begränsning och undvikande eller restriktivt ätbeteende.

Uppföljning

Följ upp efter ungefär fyra till åtta veckor och bedöm:

• symtomförändring
• mängden laktos som tolereras
• om återintroduktion har genomförts
• intag av mjölkprodukter eller näringsmässigt likvärdiga alternativ
• viktutveckling och tecken på undernäring
• kalcium-, vitamin D- och proteinintag
• behov av dietist
• kvarstående tecken på annan gastrointestinal sjukdom

Vid sekundär laktasbrist ska toleransen omprövas när grundsjukdomen behandlats. En permanent laktosfri kost ska inte rutinmässigt ordineras efter gastroenterit eller vid nydiagnostiserad celiaki.

Remiss eller vidare utredning är motiverad vid:

• gastrointestinal blödning
• ofrivillig viktnedgång
• järnbristanemi
• nattlig diarré
• feber eller inflammatoriska tecken
• tillväxtavvikelse
• debut under spädbarnsåret
• uttalade symtom efter mycket små laktosmängder
• symtom trots laktosfri kost
• misstänkt komjölksproteinallergi
• multipla kostrestriktioner eller misstänkt ätstörning
• osteoporos, fragilitetsfraktur eller betydande undernäringsrisk

Prognosen vid primär laktosintolerans är god. Laktasaktiviteten återkommer inte, men symtomen kan vanligen kontrolleras med måttlig och individuellt anpassad reduktion. Sekundär laktosintolerans förbättras ofta när tunntarmsslemhinnan återhämtas. Den viktigaste långsiktiga komplikationen är inte laktosmalabsorptionen i sig, utan näringsmässiga konsekvenser av en alltför restriktiv kost.

Källor

1. Shaukat A m.fl. Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance. Annals of Internal Medicine 2010. PMID: 20404262
2. Gallo A m.fl. Lactose malabsorption and intolerance in older adults. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2024. PMID: 38836813
3. Fructuoso I m.fl. An Overview on Nutritional Aspects of Plant-Based Beverages Used as Substitutes for Cow's Milk. Nutrients 2021. PMID: 34444815
4. Misselwitz B m.fl. Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut 2019. PMID: 31427404
5. Hammer HF m.fl. European guideline on indications, performance, and clinical impact of hydrogen and methane breath tests in adult and pediatric patients. United European Gastroenterology Journal 2022. PMID: 34431620
6. Heine RG m.fl. Lactose intolerance and gastrointestinal cow's milk allergy in infants and children: common misconceptions revisited. World Allergy Organization Journal 2017. PMID: 29270244
7. Fassio F m.fl. Lactose Maldigestion, Malabsorption, and Intolerance: A Comprehensive Review with a Focus on Current Management and Future Perspectives. Nutrients 2018. PMID: 30388735
8. Deng Y m.fl. Lactose Intolerance in Adults: Biological Mechanism and Dietary Management. Nutrients 2015. PMID: 26393648
9. Carroccio A m.fl. Whole Cow's Milk but Not Lactose Can Induce Symptoms in Patients with Self-Reported Milk Intolerance: Evidence of Cow's Milk Sensitivity in Adults. Nutrients 2021. PMID: 34836089
10. Facioni MS m.fl. Nutritional management of lactose intolerance: the importance of diet and food labelling. Journal of Translational Medicine 2020. PMID: 32590986
11. Ojetti V m.fl. The effect of oral supplementation with Lactobacillus reuteri or tilactase in lactose intolerant patients: randomized trial. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2010. PMID: 20391953
12. de Vrese M m.fl. A combination of acid lactase from Aspergillus oryzae and yogurt bacteria improves lactose digestion in lactose maldigesters synergistically: A randomized, controlled, double-blind cross-over trial. Clinical Nutrition 2015. PMID: 25042846
13. Leis R m.fl. Effects of Prebiotic and Probiotic Supplementation on Lactase Deficiency and Lactose Intolerance: A Systematic Review of Controlled Trials. Nutrients 2020. PMID: 32443748
14. Oliveira LS m.fl. The use of probiotics and prebiotics can enable the ingestion of dairy products by lactose intolerant individuals. Clinical Nutrition 2022. PMID: 36308983
15. Azcarate-Peril MA m.fl. Impact of short-chain galactooligosaccharides on the gut microbiome of lactose-intolerant individuals. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2017. PMID: 28049818
16. Hertzler SR, Savaiano DA. Colonic adaptation to daily lactose feeding in lactose maldigesters reduces lactose intolerance. American Journal of Clinical Nutrition 1996. PMID: 8694025
17. Hodges JK m.fl. Lactose Intolerance and Bone Health: The Challenge of Ensuring Adequate Calcium Intake. Nutrients 2019. PMID: 30925689
18. Suchy FJ m.fl. NIH consensus development conference statement: Lactose intolerance and health. NIH Consensus and State-of-the-Science Statements 2010. PMID: 20186234
19. Toca MDC m.fl. Lactose intolerance: myths and facts. An update. Archivos Argentinos de Pediatría 2022. PMID: 35068123
20. Medeiros LC m.fl. Lactose malabsorption, calcium intake, and bone mass in children and adolescents. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2012. PMID: 21946837