Läppcancer: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Läppcancer är vanligen skivepitelcancer och uppstår oftast på underläppens läppröda. En kvarstående ulceration, krusta, induration eller exofytisk förändring ska biopseras, särskilt vid samtidig aktinisk cheilit. Diagnosen ska bekräftas histologiskt och stadieindelningen baseras på klinisk undersökning, tumörens storlek och invasionsdjup samt bedömning av regionala lymfkörtlar. Tumörer på läpprödans slemhinneyta handläggs vanligen som munhålecancer, medan tumörer på läppens huddel handläggs som kutan skivepitelcancer. Gränsdragningen måste dokumenteras eftersom den påverkar TNM-klassifikation, marginalbedömning och regional behandling.

Kirurgi med histologiskt fria marginaler är förstahandsbehandling för de flesta resektabla tumörer. Rekonstruktionen planeras samtidigt och ska bevara oral slutning, sensibilitet, tal, födointag och estetik. Primär strålbehandling, särskilt brachyterapi vid små välavgränsade tumörer, är ett alternativ när kirurgi medför betydande funktionsförlust eller inte är lämplig. Kliniskt eller radiologiskt metastasmisstänkta lymfkörtlar ska verifieras med ultraljudsledd cytologi eller mellannålsbiopsi och behandlas med halslymfkörtelutrymning, ofta följd av postoperativ strålbehandling. Vid cN0 är risken för ockult metastas vid läppcancer omkring 10%, men högre vid stora, djupa, lågt differentierade eller recidiverande tumörer. Portvaktskörtelbiopsi är ett lämpligt stadieindelningsalternativ vid selekterad högrisk cT1-2N0-sjukdom.

Prognosen är god vid tidigt stadium, med femårsöverlevnad omkring 70 till 90%, men försämras tydligt vid djup invasion, regional metastas, extranodal växt, perineural invasion, ofria marginaler eller recidiv [1]. Handläggningen bör beslutas på multidisciplinär konferens med huvud- och halskirurgisk, plastikkirurgisk, patologisk och onkologisk kompetens.

Bakgrund och epidemiologi

Avgränsning och anatomi

Läppen består av tre kliniskt relevanta områden:

1. Den yttre hårbärande eller kutana läpphuden.
2. Läpprödan, vermilion, som utgör övergångszon mellan hud och munslemhinna.
3. Den fuktiga labiala slemhinnan på läppens insida.

De flesta primära maligniteter på läppen är skivepitelcancer. Basalcellscancer förekommer nästan uteslutande på den kutana delen, vanligen överläppen. Melanom, spottkörtelcancer, Merkelcellscancer, adnexala tumörer och sarkom är sällsynta men viktiga differentialdiagnoser.

Tumörens epicentrum ska anges i journal och patologiremiss. En tumör på den fuktiga labiala slemhinnan eller läpprödans orala del stadieindelas och behandlas i regel som skivepitelcancer i munhålan. En tumör med epicentrum i läpphuden stadieindelas som kutan skivepitelcancer i huvud- och halsområdet. Stora tumörer kan omfatta båda områdena. Sådana fall bör klassificeras efter sannolikt ursprung och diskuteras multidisciplinärt.

Förekomst

Internationell epidemiologi redovisar ofta läpp och munhåla tillsammans, vilket gör isolerade incidensuppgifter för läppcancer osäkra. Globalt uppskattades 370 000 nya fall av cancer i läpp och munhåla och 199 000 dödsfall under 2019. Sjukdomsbördan varierar kraftigt mellan regioner och är nära kopplad till tobaksbruk, alkohol och, i delar av Asien, tuggtobak och betelnöt [2].

Läppcancer förekommer främst hos äldre personer och är vanligare hos män. Underläppen dominerar tydligt, vilket förklaras av större kumulativ exponering för ultraviolett strålning. I en amerikansk populationsstudie av 14 901 patienter med kutan skivepitelcancer på läppen var 81% av tumörerna T1, regional metastas förekom hos 3,1% och fjärrmetastas hos 0,3%. Den sjukdomsspecifika femårsöverlevnaden var 94,7% [3]. Registerdata ska dock tolkas med hänsyn till varierande definitioner av kutan respektive mukosal läppcancer.

Riskfaktorer

De viktigaste riskfaktorerna är:

• Kumulativ ultraviolett exponering, särskilt för underläppscancer.
• Aktinisk cheilit.
• Tobaksrökning och annat tobaksbruk.
• Hög alkoholkonsumtion, framför allt vid samtidig tobaksrökning.
• Immunsuppression, särskilt efter organtransplantation eller vid hematologisk malignitet.
• Tidigare strålbehandling i området.
• Kroniska sår, ärr och inflammation.
• Hög ålder och ljus hudtyp.
• Tidigare skivepitelcancer i hud, läpp eller munhåla.
• Sällsynta genetiska tillstånd, exempelvis xeroderma pigmentosum.

Humant papillomvirus har inte samma etablerade etiologiska eller prognostiska betydelse vid läppcancer som vid skivepitelcancer i orofarynx. Rutinmässig p16-analys eller HPV-testning rekommenderas därför inte för en typisk primär läppcancer.

Aktinisk cheilit

Aktinisk cheilit är en UV-inducerad potentiellt malign förändring, vanligen över större delen av underläppens läppröda. Typiska fynd är torrhet, fjällning, atrofi och utsuddad gräns mellan läpprött och hud. I en systematisk översikt förekom torrhet hos 99%, utsuddad läppgräns hos 82%, fjällning hos 69% och atrofi hos 69%. Den sammanvägda frekvensen av malign transformation var 14%, men uppskattningen påverkas av selektion till specialistkliniker och varierande diagnostiska kriterier [4].

Fokal ulceration, krusta, erytem, nodularitet eller induration i ett område med aktinisk cheilit ökar misstanken om invasiv cancer. Aktinisk cheilit är en klinisk diagnos som histologiskt kan motsvara allt från hyperkeratos utan dysplasi till svår dysplasi eller invasiv skivepitelcancer. Biopsi ska därför tas från det mest avvikande området.

Kirurgiska metoder, framför allt vermilionektomi, ger högre remission och lägre recidivfrekvens än icke-kirurgiska metoder. I en metaanalys var remissionen 92,8% efter kirurgisk behandling jämfört med 65,9% efter icke-kirurgisk behandling. Recidivfrekvensen var 8,4% respektive 19,2% [5].

Klinisk bild

Symtom och statusfynd

Tidiga tumörer är ofta smärtfria och kan misstolkas som trauma, herpes, eksem eller infektion. Följande fynd ska väcka misstanke:

• Sår som inte läker.
• Återkommande krusta eller blödning.
• Induration i eller omkring en ytlig förändring.
• Exofytisk, verrukös eller hyperkeratotisk tumör.
• Fokal förtjockning i aktinisk cheilit.
• Utsuddad gräns mellan läpprött och hud.
• Smärta, parestesi eller nedsatt känsel.
• Försämrad läpprörlighet eller oral slutning.
• Fixation mot underliggande muskulatur eller mandibeln.
• Knöl under hakan eller på halsen.

Klassisk underläppscancer visar sig som en långsamt växande ulcererad eller krustabelagd förändring på läpprödan. Mer avancerade tumörer kan destruera orbicularis oris, mungipan, huden på hakan eller mandibeln. Perineural invasion kan ge smärta, domning eller motorisk påverkan. Varje kvarstående läppulceration bör biopseras [1,6].

Regional spridning

Lymfatisk spridning sker främst till submentala och submandibulära lymfkörtlar, nivå I, och därefter till övre och mellersta jugulära stationer, nivå II och III. Tumörer nära mittlinjen kan dränera bilateralt. Överläpp och laterala tumörer kan ha mer varierande dränage, bland annat till faciala och parotidnära lymfkörtlar.

Palpabel lymfkörtel, nytillkommen asymmetri eller en rundad, nekrotisk eller strukturellt avvikande körtel vid ultraljud eller tvärsnittsbilddiagnostik ska betraktas som metastasmisstänkt tills motsatsen visats.

Utredning och diagnostik

Inledande bedömning

Anamnesen ska omfatta duration och tillväxthastighet, smärta, blödning, sensibilitetsstörning, tidigare behandling, hudcancer, aktiniska skador, tobaks- och alkoholbruk, yrkesmässig solexponering samt immunsuppression.

Status ska dokumentera:

• Exakt lokalisation och sannolikt epicentrum.
• Största kliniska diameter i millimeter.
• Avstånd till mittlinje och mungipa.
• Utbredning på hud, läpprött och fuktig slemhinna.
• Induration och uppskattad tumörtjocklek.
• Rörlighet mot muskulatur och mandibeln.
• Funktion i orbicularis oris.
• Sensibilitet i läpp och haka.
• Tandstatus och munöppning.
• Fullständigt munhåle- och svalgsstatus.
• Palpation av submentala, submandibulära och cervikala lymfkörtlar.
• Övrig hudkostym, särskilt huvud och hals.

Fotodokumentation med måttstock är värdefull inför multidisciplinär bedömning och rekonstruktiv planering.

Biopsi

Diagnosen ska verifieras histologiskt före definitiv behandling. Stansbiopsi eller kilformad incisionsbiopsi är vanligen lämplig. Biopsin ska vara tillräckligt djup för att visa relationen mellan tumör och underliggande stroma. En ytlig biopsi från nekros eller hyperkeratos kan missa invasiv växt.

Vid liten förändring kan diagnostisk excision vara rimlig om ingreppet inte försvårar senare marginalbestämning eller rekonstruktion. Misstänkta djupa, recidiverande eller heterogena tumörer kan behöva flera biopsier. Riktlinjer för kutan skivepitelcancer betonar att biopsin ska vara tillräckligt stor och djup för att identifiera aggressivt växtsätt och andra prognostiska egenskaper [7].

Patologiremissen ska ange storlek, lokalisation, immunsuppression, tidigare behandling och klinisk misstanke om invasion. Preparatet bör orienteras om marginaler ska bedömas.

Patologisk bedömning

Det definitiva utlåtandet bör innehålla:

• Histologisk tumörtyp.
• Differentieringsgrad.
• Tumörens största diameter.
• Invasionsdjup i millimeter.
• Tumörtjocklek om relevant.
• Minsta perifera och djupa histologiska marginal.
• Perineural invasion, gärna med nervdiameter.
• Lymfovaskulär invasion.
• Invasion i muskel, hud, ben eller andra strukturer.
• Eventuellt desmoplastiskt eller infiltrativt växtsätt.
• Antal undersökta och metastatiska lymfkörtlar.
• Storlek på största lymfkörtelmetastas.
• Extranodal växt.
• pTNM.

Invasionsdjup, antal metastatiska lymfkörtlar, extranodal växt, perineural och lymfovaskulär invasion samt marginalstatus är obligatoriska eller starkt rekommenderade uppgifter vid mukosal huvud- och halscancer [8].

Bilddiagnostik

Bilddiagnostiken individualiseras efter tumörens utbredning och riskprofil.

Liten ytlig cT1N0-tumör: Klinisk undersökning och ultraljud av halsen är ofta tillräckligt. Ultraljud möjliggör samtidig finnålscytologi av misstänkta körtlar.

Djup, stor eller fixerad tumör: Kontrastförstärkt DT eller MRT av ansikte och hals. MRT är särskilt värdefull vid misstänkt perineural spridning, mjukdelsinvasion eller påverkan på märgrum. DT visar kortikal bendestruktion bättre.

Lokalt avancerad eller lymfkörtelpositiv sjukdom: DT thorax rekommenderas för bedömning av fjärrmetastaser och samtidig lungcancer. FDG-PET/DT kan övervägas vid stadium III till IV, multipla lymfkörtelmetastaser, oklar primärtumör eller inför omfattande kurativ behandling.

Misstänkt lymfkörtel: Ultraljudsledd finnålscytologi är förstahandsmetod. Mellannålsbiopsi används vid upprepat icke-diagnostiskt prov eller när differentialdiagnosen kräver vävnadsarkitektur. En negativ cytologi utesluter inte metastas om klinisk eller radiologisk misstanke kvarstår.

Europeiska riktlinjer för skivepitelcancer i huvud och hals rekommenderar klinisk undersökning, histologisk bekräftelse, kontrastförstärkt DT eller MRT av huvud och hals samt thoraxbilddiagnostik som grundläggande stadieutredning, anpassad efter sjukdomens omfattning [8].

TNM-klassifikation

Mukosal läppcancer stadieindelas enligt TNM för munhåla. Invasionsdjup, depth of invasion, mäts från den tänkta basalmembransnivån i närmast normala slemhinna till tumörens djupaste invasionsfront. Det är inte samma mått som tumörtjocklek.

Enbart ytlig erosion av tandbärande ben är inte tillräckligt för T4a. Invasionsdjupet har betydande prognostisk effekt. I en kohort med läppcancer ledde införandet av invasionsdjup i AJCC:s åttonde upplaga till uppklassificering av många tidigare T1- och T2-tumörer och förbättrad prognostisk separation för mer avancerad sjukdom [9].

Kutan läppcancer ska i stället stadieindelas enligt systemet för kutan cancer i huvud och hals. Högriskegenskaper innefattar bland annat diameter över 2 cm, tjocklek över 6 mm eller invasion bortom subkutant fett, låg differentiering, perineural invasion, beninvasion, recidiv och immunsuppression [10].

Praktiskt utredningsflöde

flowchart TD
A["Kvarstående sår, krusta<br>eller induration på läppen"] --> B["Fullständigt läpp-, munhåle-<br>och halsstatus"]
B --> C["Djup representativ biopsi<br>och fotodokumentation"]
C --> D["Skivepitelcancer bekräftad"]
D --> E["Fastställ epicentrum:<br>mukosal eller kutan tumör"]
E --> F["Mät diameter och invasionsdjup<br>bedöm riskfaktorer"]
F --> G["Ultraljud hals<br>med cytologi vid misstänkt körtel"]
G --> H["DT eller MRT vid djup,<br>stor eller fixerad tumör"]
H --> I["Multidisciplinär konferens"]
I --> J["Lokal behandling<br>och plan för halsen"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Multidisciplinär planering

Behandlingen ska planeras utifrån tumörens epicentrum, T- och N-stadium, invasionsdjup, histologiska riskfaktorer, patientens samsjuklighet och förväntad funktion efter behandling. Kirurgi, onkologi, patologi, radiologi, käkkirurgi, tandvård, logopedi, dietetik och vid behov plastikkirurgi bör medverka.

Tidiga tumörer behandlas om möjligt med en enda modalitet. För lokalt avancerad munhålecancer är primär kirurgi följd av riskanpassad postoperativ strålbehandling eller radiokemoterapi i regel förstahandsstrategi [8].

Kirurgi av primärtumören

Målet är komplett resektion med fria histologiska marginaler och minsta möjliga funktionsförlust. Formen på resektionen styrs av tumörens utbredning, inte av en schematisk kil. Små tumörer kan ofta avlägsnas med fullväggsresektion och primär slutning. Fryssnitt kan användas för riktad marginalkontroll, men ersätter inte noggrann slutlig paraffinhistologi.

För mukosal skivepitelcancer eftersträvas vanligen en histologisk marginal på minst 5 mm. Eftersom preparatet krymper och den histologiska marginalen blir mindre än den kirurgiskt tagna marginalen behövs ofta en klinisk marginal omkring 8 till 10 mm, anpassad efter anatomiska begränsningar och infiltrationsmönster. En marginal under 5 mm betraktas ofta som nära, men definitionen varierar mellan riktlinjer och tumörlokaler. Tumör i tuschad resektionsyta är en positiv marginal.

Vid kutan lågriskcancer rekommenderas vanligen 4 till 6 mm klinisk marginal. Högrisktumörer kräver bredare resektion eller teknik med fullständig perifer och djup marginalkontroll, exempelvis mikrografiskt kontrollerad kirurgi. För kutan skivepitelcancer gav 4 mm marginal minst 95% histologisk frihet vid lågrisktumör, medan lesioner över 2 cm eller med hög histologisk grad krävde minst 6 mm i underliggande studier [7]. Dessa siffror ska inte okritiskt överföras till mukosal läppcancer.

Om slutlig histologi visar positiv marginal bör förnyad resektion utföras när detta är tekniskt och funktionellt möjligt. En rekonstruktion som försvårar ny resektion bör därför undvikas innan marginalfrihet är rimligt säkerställd.

Rekonstruktion

Rekonstruktionen ska återställa:

• Tät oral slutning.
• Symmetrisk munöppning.
• Kontinuitet och muskelverkan i orbicularis oris.
• Läpprödans linjering.
• Sensibilitet när detta är möjligt.
• Tillräcklig munöppning för tandvård och födointag.

Små defekter, ofta upp till omkring en tredjedel av läppens bredd, kan hos många patienter slutas primärt. Större defekter kräver lokala lambåer, exempelvis Abbe-, Estlander-, Karapandzic- eller Bernard-Webster-rekonstruktion. Defekter som omfattar mungipan kräver särskild rekonstruktion av kommissuren. Subtotala eller totala defekter kan kräva fri mikrovaskulär vävnadsöverföring.

Valet beror mer på vävnadsbrist, mungipeengagemang, hud- och slemhinnekomponent samt patientens vävnadslaxitet än på en fast procentgräns. Evidensen som jämför olika metoder är låg och består huvudsakligen av små fallserier [11,12]. I en systematisk översikt av lokala lambåer var den genomsnittligt rapporterade komplikationsfrekvensen 8%. Sårdehiscens, parestesi, mikrostomi, salivläckage och lambånekros var de vanligaste komplikationerna [13].

Handläggning av cN0-hals

Regional behandling är den mest omdiskuterade delen av läppcancerhandläggningen. I en metaanalys av portvaktskörtelstudier var frekvensen ockult metastas 10%, med 95% konfidensintervall 5,0 till 17,5% [14]. En äldre metaanalys fann metastas i 17% av elektivt utrymda halsar men endast 8% senare regional metastas hos observerade patienter. Underlaget ansågs inte motivera rutinmässig elektiv halsbehandling av all cN0-läppcancer [15].

Observation är rimlig vid liten, ytlig, väl differentierad cT1N0-tumör utan perineural eller lymfovaskulär invasion, förutsatt tillförlitlig ultraljudsuppföljning. Elektiv regional stadieindelning eller behandling bör övervägas vid:

• T2 till T4-tumör.
• Invasionsdjup över 5 till 10 mm.
• Diameter över 2 cm.
• Låg differentiering eller infiltrativt växtsätt.
• Perineural eller lymfovaskulär invasion.
• Recidiv.
• Immunsuppression.
• Tumör nära mittlinjen.
• Otillförlitlig möjlighet till tät uppföljning.

Portvaktskörtelbiopsi kan användas vid cT1-2N0 och är särskilt attraktiv när den förväntade metastasrisken är måttlig. I en metaanalys av tidig munhålecancer var identifieringsfrekvensen 96,3%, sensitiviteten 87% och det negativa prediktiva värdet 94%. Immunhistokemi förbättrade sensitiviteten [16]. En senare metaanalys rapporterade sensitivitet 82,7% och specificitet 98,1% [17]. Metoden kräver erfaren nuklearmedicinsk, kirurgisk och patologisk verksamhet.

För munhålecancer som grupp förbättrar elektiv halslymfkörtelutrymning överlevnad och regional kontroll jämfört med utrymning först vid manifest metastas. I Cochranes översikt var hazardkvoten för död 0,64 och för sjukdom eller död 0,56, men elektiv kirurgi medförde fler komplikationer [18]. Resultaten domineras av andra munhålelokaler med högre metastasrisk än läppen och får därför vägas mot den lägre genomsnittliga risken vid tidig läppcancer.

Behandling av cN-positiv hals

Cytologiskt eller histologiskt verifierad regional metastas behandlas vanligen med terapeutisk selektiv eller modifierad radikal halslymfkörtelutrymning. Omfattningen anpassas efter metastasens nivå och utbredning. Nivå I till III ingår vanligtvis vid begränsad ipsilateral spridning, med utvidgning till ytterligare nivåer när sjukdomens utbredning kräver det. Mittlinjenära tumör, bilateral dränering eller kontralateral metastas kan kräva bilateral behandling.

Postoperativ strålbehandling rekommenderas bland annat vid multipla metastatiska lymfkörtlar, pT3 till pT4, perineural eller lymfovaskulär invasion och andra riskfaktorer. Samtidig cisplatinbaserad radiokemoterapi rekommenderas vid extranodal växt eller mikroskopiskt positiv marginal när ytterligare resektion inte är möjlig [8,19].

Strålbehandling

Primär strålbehandling kan vara ett kurativt alternativ vid liten eller medelstor tumör när kirurgi skulle ge betydande mikrostomi eller kosmetisk skada, när patienten inte kan opereras eller när patienten efter information föredrar strålbehandling.

Brachyterapi ger hög dos i tumören och snabb dosminskning i omgivande vävnad. En systematisk översikt av tidig munhålecancer rapporterade femårig lokal kontroll på 60 till 100%, sjukdomsfri överlevnad på 82 till 91% och total överlevnad på 50 till 84%. Resultaten var särskilt gynnsamma för T1N0-cancer i läpp, rörlig tunga och kindslemhinna [20]. För läppcancer har serier med lågdosrat och högdosrat rapporterat lokal femårskontroll omkring 95% och total femårsöverlevnad på 70 till 90% [21].

Brachyterapi kräver stor erfarenhet och lämpar sig främst för välavgränsade tumörer högst omkring 4 cm utan beninvasion. Akuta biverkningar är mukosit, ödem, smärta och sårbildning. Sena komplikationer omfattar telangiektasier, fibros, mjukdelsnekros och osteoradionekros. Extern strålbehandling kan användas när brachyterapi saknas eller när målvolymen omfattar regionala lymfkörtlar.

Postoperativ strålbehandling eller radiokemoterapi bör starta inom 6 veckor efter kirurgi när så är möjligt och inte fördröjas av rekonstruktiva eller dentala åtgärder [8].

Vid samtidig kurativ radiokemoterapi är cisplatin standard för patienter som kan tolerera behandlingen.

Dosering, hydrering, antiemetika och dosreduktion ska följa lokala onkologiska protokoll. Svensk praxis kan avvika i val av cisplatinschema och njurfunktionsgränser.

Lokalt avancerad, recidiverad eller metastaserad sjukdom

Resektabel lokalt avancerad läppcancer behandlas vanligen med en bloc-resektion av primärtumör och engagerade strukturer, adekvat halskirurgi och omedelbar rekonstruktion, följt av riskanpassad strålbehandling eller radiokemoterapi.

Vid recidiv ska ny biopsi och komplett stadieutredning göras. Kirurgisk salvagebehandling ger bäst chans till bot när recidivet är begränsat och resektabelt. Rebestrålning eller brachyterapi kan övervägas vid selekterat recidiv i tidigare strålbehandlat område, men risken för nekros och kärlkomplikationer är betydande.

Icke-resektabel recidiverad eller metastaserad mukosal skivepitelcancer behandlas enligt principerna för skivepitelcancer i huvud och hals. PD-L1 uttryckt som combined positive score, CPS, bör analyseras. Pembrolizumab som monoterapi förbättrade total överlevnad vid CPS minst 1 och gav mindre grad 3-toxicitet än cetuximabbaserad cytostatikabehandling. Pembrolizumab kombinerat med platina och 5-fluorouracil förbättrade överlevnaden i hela studiepopulationen i KEYNOTE-048 [22]. Nivolumab förbättrade medianöverlevnaden från 5,1 till 7,5 månader efter progression inom 6 månader efter platinabehandling och gav färre svåra behandlingsrelaterade biverkningar än standardbehandling [23].

Valet mellan immunterapi ensam och immunterapi kombinerad med cytostatika styrs av PD-L1 CPS, symtom, tumörbörda, progressionshastighet, organfunktion och behov av snabb tumörkrympning. För kutan, lokalt avancerad eller metastaserad läppcancer används i stället behandlingsprinciper för kutan skivepitelcancer, där PD-1-hämmare har en central roll. Tillgänglighet och subvention kan skilja sig från internationella riktlinjer och ska kontrolleras mot aktuella svenska rekommendationer.

Uppföljning och prognos

Uppföljningsprogram

Ett praktiskt uppföljningsschema efter kurativ behandling är:

• Var 2:a till 3:e månad under år 1 och 2.
• Var 6:e månad under år 3 till 5.
• Därefter årligen eller individuellt efter riskprofil.

Vid varje besök undersöks läpp, operationsområde, hela munhålan, hud i huvud- och halsområdet samt regionala lymfkörtlar. Funktionell uppföljning ska omfatta oral slutning, munöppning, tal, tuggning, sväljning, salivläckage, sensibilitet och nutrition. Rök- och alkoholstopp samt konsekvent solskydd ska följas upp.

Rutinmässig upprepad DT eller PET/DT är inte motiverad efter behandling av en liten lågrisktumör. Bilddiagnostik görs vid symtom, statusfynd eller hög recidivrisk. Efter primär radiokemoterapi av lymfkörtelpositiv sjukdom rekommenderas FDG-PET/DT efter cirka 12 veckor för att avgöra behovet av halslymfkörtelutrymning [8].

Evidensen för exakt uppföljningsintervall och total uppföljningstid är begränsad. En kritisk översikt fann stor variation mellan riktlinjer och osäker överlevnadsvinst av rutinmässig asymtomatisk recidivdiagnostik. Individuell riskanpassning är därför rimlig [24].

Patienten ska instrueras att söka tidigare vid nytt sår, krusta, blödning, knöl, smärta, domning eller halsresistens. Immunsupprimerade patienter behöver tätare och ofta livslång dermatologisk uppföljning.

Prognostiska faktorer

Gynnsam prognos ses vid liten, ytlig, väl differentierad underläppstumör med fria marginaler och utan regional metastas. Ogynnsamma faktorer är:

• Stort invasionsdjup.
• T3- eller T4-stadium.
• Regional metastas.
• Extranodal växt.
• Positiv eller mycket nära marginal.
• Perineural eller lymfovaskulär invasion.
• Låg differentieringsgrad.
• Beninvasion.
• Recidiv.
• Immunsuppression.
• Överläpp eller mungipeengagemang.
• Fördröjd diagnos eller behandling.

Den totala femårsöverlevnaden vid tidig läpp- och munhålecancer är omkring 70 till 90%, jämfört med omkring 50% vid sent stadium [1]. Läppcancer har generellt bättre prognos än skivepitelcancer i andra delar av munhålan, men regionalt recidiv är allvarligt. I en äldre sjukhusserie var den cancerspecifika femårsöverlevnaden 85%, men en tredjedel fick recidiv, oftare regionalt än lokalt [25]. Serien omfattade en selekterad population och äldre behandlingsmetoder, men understryker vikten av riskanpassad halsbedömning och strukturerad uppföljning.

Källor

1. Howard A, Agrawal N, Gooi Z. Lip and Oral Cavity Squamous Cell Carcinoma. Hematology/Oncology Clinics of North America 2021. PMID: 34274176
2. GBD 2019 Lip, Oral, and Pharyngeal Cancer Collaborators m.fl. The Global, Regional, and National Burden of Adult Lip, Oral, and Pharyngeal Cancer in 204 Countries and Territories: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. JAMA Oncology 2023. PMID: 37676656
3. Unsal AA, Unsal AB, Henn TE m.fl. Cutaneous squamous cell carcinoma of the lip: A population-based analysis. Laryngoscope 2018. PMID: 28573764
4. Carneiro MC, Quenta-Huayhua MG, Peralta-Mamani M m.fl. Clinicopathological Analysis of Actinic Cheilitis: A Systematic Review with Meta-analyses. Head and Neck Pathology 2023. PMID: 36892803
5. Carvalho MV, de Moraes SLD, Lemos CAA m.fl. Surgical versus non-surgical treatment of actinic cheilitis: A systematic review and meta-analysis. Oral Diseases 2019. PMID: 29908101
6. Bentley JM, Barankin B, Lauzon GJ. Paying more than lip service to lip lesions. Canadian Family Physician 2003. PMID: 14526863
7. Kim JYS, Kozlow JH, Mittal B m.fl. Guidelines of care for the management of cutaneous squamous cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology 2018. PMID: 29331386
8. Keam B, Machiels JP, Kim HR m.fl. Pan-Asian adaptation of the EHNS-ESMO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. ESMO Open 2021. PMID: 34844180
9. Toledo LM, de Oliveira AS, Pinheiro RA m.fl. Implication of the New AJCC pT Classification of SCC of the Lip Comparing With Other Oral Subsites. Laryngoscope 2021. PMID: 33949686
10. Brancaccio G, Briatico G, Pellegrini C m.fl. Risk Factors and Diagnosis of Advanced Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Dermatology Practical and Conceptual 2021. PMID: 34877074
11. Lubek JE, Ord RA. Lip reconstruction. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America 2013. PMID: 23510600
12. Shahwan KT, Mori WS, Bakker C m.fl. Reconstruction of Perioral Defects After Mohs Micrographic Surgery or Excision: A Systematic Review of the Literature. Dermatologic Surgery 2021. PMID: 33565771
13. Kumar S, Zahir J, Megdadi M m.fl. Complications Following Local-Flap Lip Reconstruction After Tumor Removal: A Systematic Review. Cureus 2025. PMID: 40599512
14. Kansara S, Oral E, Sarkar I m.fl. Rate of occult metastasis in lip squamous cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Head & Neck 2024. PMID: 38497534
15. Bhandari K, Wang DC, Li SC m.fl. Primary cN0 lip squamous cell carcinoma and elective neck dissection: Systematic review and meta-analysis. Head & Neck 2015. PMID: 24839013
16. Liu M, Wang SJ, Yang X m.fl. Diagnostic Efficacy of Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Oral Squamous Cell Carcinoma: A Meta-Analysis of 66 Studies. PLOS One 2017. PMID: 28107500
17. Kim DH, Kim Y, Kim SW m.fl. Usefulness of Sentinel Lymph Node Biopsy for Oral Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Laryngoscope 2021. PMID: 32401367
18. Worthington HV, Bulsara VM, Glenny AM m.fl. Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancers: surgical treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37650478
19. Koyfman SA, Ismaila N, Crook D m.fl. Management of the Neck in Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity and Oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology 2019. PMID: 30811281
20. Draghini L, Lancellotta V, Fionda B m.fl. Can interventional radiotherapy be an alternative to surgery in early-stage oral cavity cancer? A systematic review. Strahlentherapie und Onkologie 2024. PMID: 38108835
21. Tuček L, Vošmik M, Petera J. Is There Still a Place for Brachytherapy in the Modern Treatment of Early-Stage Oral Cancer? Cancers 2022. PMID: 35008386
22. Burtness B, Harrington KJ, Greil R m.fl. Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: KEYNOTE-048. Lancet 2019. PMID: 31679945
23. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J m.fl. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27718784
24. Brands MT, Brennan PA, Verbeek ALM m.fl. Follow-up after curative treatment for oral squamous cell carcinoma. A critical appraisal of the guidelines and a review of the literature. European Journal of Surgical Oncology 2018. PMID: 29433990
25. Veness MJ, Ong C, Cakir B m.fl. Squamous cell carcinoma of the lip. Patterns of relapse and outcome: Reporting the Westmead Hospital experience, 1980-1997. Australasian Radiology 2001. PMID: 11380363