Syfilis: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Syfilis orsakas av spiroketen Treponema pallidum och kan ge primär, sekundär, latent och tertiär sjukdom. Neuro-, ögon- och öronsyfilis kan uppträda i alla stadier. Diagnosen bygger vanligen på kombinationen av ett treponemalt test och ett kvantitativt icke-treponemalt test, RPR eller VDRL. Ett enskilt serologiskt test räcker inte för att skilja aktiv infektion från tidigare behandlad syfilis eller biologiskt falskt positiv reaktion [1].

Primär, sekundär och tidig latent syfilis behandlas med bensatinbensylpenicillin 2,4 miljoner E intramuskulärt som engångsdos. Sen latent syfilis, latent syfilis av okänd duration och tertiär syfilis utan neurologiskt engagemang behandlas med samma dos en gång per vecka i tre veckor. Neuro-, ögon- och öronsyfilis behandlas med vattenlösligt bensylpenicillin intravenöst, totalt 18 till 24 miljoner E per dygn i 10 till 14 dagar. Gravida ska behandlas med penicillin efter stadium. Vid säker penicillinallergi krävs allergibedömning och vanligen desensibilisering, eftersom inga alternativ är tillräckligt dokumenterade för att samtidigt behandla fostret.

Kliniskt svar och RPR- eller VDRL-titer följs efter behandlingen. En fyrfaldig titerförändring, exempelvis från 1:32 till 1:8, är kliniskt signifikant. Utebliven titerminskning är inte liktydig med behandlingssvikt, men nytillkomna symtom eller en bestående fyrfaldig titerökning talar för reinfektion eller svikt och kräver ny bedömning. Alla patienter ska erbjudas HIV-test och riktad provtagning för andra sexuellt överförbara infektioner. Partneromhändertagande och smittspårning är centrala delar av behandlingen.

Bakgrund och epidemiologi

Syfilis överförs framför allt genom direkt kontakt med infektiösa hud- eller slemhinnelesioner vid vaginalt, analt eller oralt sex. Transplacentär smitta kan ske under hela graviditeten. Blodsmitta är möjlig men mycket ovanlig i länder med etablerad blodgivarscreening. Smittsamheten är störst vid primär och sekundär syfilis samt vid återkommande mukokutana lesioner under tidig latent infektion.

Sjukdomsbördan är ojämnt fördelad. En global metaanalys av studier från 2000 till 2020 uppskattade prevalensen bland män som har sex med män till 7,5 procent, med betydande regional variation [2]. Viktiga riskmarkörer är bland annat flera eller nya partner, tidigare syfilis eller annan sexuellt överförbar infektion, sex mot ersättning, sex i nätverk med hög prevalens, injektionsdroger, droger i samband med sex och HIV-infektion. Syfilis är dessutom associerad med ökad risk att förvärva HIV. I en metaanalys var risken för efterföljande HIV-infektion omkring tre gånger högre efter syfilis än utan syfilis, även om en del av sambandet sannolikt förklaras av gemensamma sexuella riskfaktorer [3].

Efter penetration genom slemhinna eller mikroskopiska hudskador sprids T. pallidum tidigt hematogent och lymfatiskt. Centrala nervsystemet kan invaderas redan under tidig infektion, men de flesta patienter med sådan neuroinvasion utvecklar inte symtom. Obehandlad infektion kan ligga latent i årtionden. Upp till omkring två tredjedelar av obehandlade patienter förblir latent infekterade livet ut utan klinisk tertiär sjukdom [1].

I Sverige är syfilis en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom. Den kliniska handläggningen ska därför kombineras med anmälan och smittspårning enligt aktuella svenska smittskyddsrutiner. Exakta administrativa rutiner och svenska rekommendationer om uppföljningsintervall bör kontrolleras regionalt, eftersom litteraturverktygen bakom denna artikel inte omfattar svenska myndighetsdokument.

Klinisk bild

Stadieindelning

Stadieindelningen avgör behandlingens längd. Den ska baseras på anamnes, tidigare provsvar, status och sannolik smittotid, inte på RPR- eller VDRL-titern ensam.

Den europeiska riktlinjen använder i vissa sammanhang två år som gräns för tidig latent syfilis, medan amerikanska riktlinjer använder ett år [4,5]. Eftersom behandlingslängden påverkas bör lokalt tillämpad definition följas. Om infektionstidpunkten är osäker ska patienten behandlas som vid latent syfilis av okänd duration.

Primär syfilis

Den klassiska primärlesionen är ett solitärt, välavgränsat, indurerat och oömt sår med ren botten. Lesionen kan emellertid vara multipel, smärtsam eller atypisk. Den kan sitta genitalt, perianalt, rektalt, oralt eller på annan exponerad hud och missas därför lätt. Regional lymfadenopati är vanlig. Obehandlad schanker läker vanligen inom två till sex veckor, vilket inte innebär att infektionen har försvunnit [1].

Sekundär syfilis

Sekundär syfilis är uttryck för systemisk spridning. Vanliga manifestationer är:

• generaliserat makulöst eller papuloskvamöst exantem, ofta med engagemang av handflator och fotsulor
• generaliserad, vanligen oöm lymfadenopati
• slemhinneplack i mun eller genitalt
• kondylomata lata, bredbasiga och fuktiga lesioner i hudveck
• fläckvis alopeci
• feber, sjukdomskänsla, huvudvärk, myalgi eller halsont
• hepatit, nefrit, periostit eller artrit, mer sällan
• neurologiska, audiologiska eller okulära manifestationer.

Utslaget kan imitera läkemedelsexantem, pityriasis rosea, psoriasis, lichen planus och virusexantem. Symtomen går ofta tillbaka spontant inom några månader men kan återkomma under tidig latens.

Latent och tertiär syfilis

Latent syfilis saknar kliniska manifestationer. Tidig latent infektion kan fastställas om det under föregående år finns dokumenterad serokonversion, en bestående fyrfaldig ökning av RPR- eller VDRL-titer, otvetydiga symtom på primär eller sekundär syfilis, eller en partner med dokumenterad tidig syfilis. En hög titer talar inte ensam för tidig infektion.

Tertiär syfilis är numera ovanlig. Kardiovaskulär syfilis kan ge aortit, aneurysm i uppåtgående aorta, aortainsufficiens eller kranskärlsostiestenos. Gumma är en granulomatös, lokalt destruktiv lesion som kan uppträda i hud, skelett, lever, centrala nervsystemet eller andra organ.

Neuro-, ögon- och öronsyfilis

Neurosyfilis kan uppträda som aseptisk meningit, kranialnervspares, meningovaskulär syfilis med stroke, myelit, kognitiv svikt, personlighetsförändring, psykos, epilepsi, generell pares eller tabes dorsalis. Diagnosen saknar en enskild säker referensmetod och bygger på sammanvägning av klinik, serumserologi och likvorfynd [6,7].

Ögonsyfilis kan engagera praktiskt taget alla ögats strukturer. Uveit, posterior uveit, panuveit, retinit, placoid korioretinit och optikusneuropati är särskilt viktiga eftersom fördröjd behandling kan ge permanent synskada [8]. Alla patienter med nytillkommen uveit av oklar orsak bör i praktiken testas för syfilis.

Öronsyfilis ger oftast plötslig eller snabbt progredierande sensorineural hörselnedsättning, ensidig eller bilateral. Tinnitus, yrsel och balansstörning är vanliga. En subjektivt ensidig hörselnedsättning kan vara bilateral vid audiometri. Fördröjd behandling ökar risken för irreversibel hörselnedsättning [9].

Utredning och diagnostik

Initial klinisk bedömning

Ta en respektfull och konkret sexualanamnes:

• debut och förlopp av hud-, slemhinne-, neurologiska, okulära och audiologiska symtom
• kön på partner och typ av sexuell exponering
• antal nya eller samtidiga partner
• känd syfilis hos partner
• tidigare syfilis, behandling och tidigare RPR- eller VDRL-titrar
• antibiotika som nyligen kan ha påverkat sjukdomsbilden
• HIV-status och HIV-PrEP
• graviditet eller graviditetsmöjlighet
• droger i samband med sex och injektionsdroger.

Status ska omfatta hud inklusive handflator och fotsulor, munhåla, lymfkörtlar och alla anatomiska områden som kan ha exponerats. Genital, perianal och vid behov rektal undersökning behövs. Fråga aktivt efter synförändring, ögonsmärta, fotofobi, hörselnedsättning, tinnitus, yrsel, huvudvärk, kognitiv förändring, fokalneurologi och gångstörning.

Serologisk diagnostik

Två testprinciper ska kombineras [1]:

1. Treponemala test, exempelvis EIA, CLIA, TPPA eller TPHA, påvisar antikroppar riktade mot T. pallidum. De förblir vanligen positiva efter genomgången infektion och kan därför inte mäta behandlingssvar.
2. Icke-treponemala test, RPR eller VDRL, mäter antikroppar mot lipoidantigen. Resultatet titreras och används för att bedöma sjukdomsaktivitet och följa behandling.

RPR och VDRL är inte direkt utbytbara. Uppföljning bör ske med samma metod och helst vid samma laboratorium. En fyrfaldig förändring motsvarar två spädningssteg, exempelvis 1:32 till 1:8 eller 1:4 till 1:16. En tvåfaldig förändring kan bero på analysvariation och är inte säkerställd klinisk förändring.

Vid omvänd algoritm börjar laboratoriet med automatiserat treponemalt test. Ett positivt resultat följs av kvantitativt RPR eller VDRL. Om detta är negativt ska ett andra treponemalt test, helst baserat på annan antigenprincip och ofta TPPA, utföras. Om även det andra treponemala testet är positivt föreligger aktuell eller tidigare infektion. Obehandlad patient ska behandlas efter sannolikt stadium. Om det andra treponemala testet är negativt och den kliniska sannolikheten är låg är det första resultatet sannolikt falskt positivt.

Biologiskt falskt positiv RPR eller VDRL kan ses vid graviditet, autoimmun sjukdom, andra infektioner, vaccination, hög ålder och injektionsdroger. Omvänt kan RPR eller VDRL vara negativt vid mycket tidig primär syfilis. Prozonefenomen innebär ett falskt negativt resultat på grund av mycket hög antikroppskoncentration. Det är sällsynt, mindre än 0,85 procent i stora laboratoriematerial, men laboratoriet bör ombes att analysera utspätt serum om kliniken starkt talar för syfilis trots negativt test [1].

Direkt påvisning

PCR från en färsk lesion kan stärka diagnosen vid primär eller sekundär syfilis, särskilt innan serologin blivit positiv. Metoden är inte tillräckligt känslig för att ett negativt resultat ska utesluta syfilis. I en metaanalys hade PCR från tidiga sår omkring 71 till 80 procents sensitivitet och cirka 94 till 95 procents specificitet, beroende på målgen [10].

Mörkfältsmikroskopi kan ge snabb diagnos från vätskande lesioner men kräver omedelbar provhantering och erfaren bedömare. Prov från munhålan är svårtolkat på grund av icke-patogena treponemer. Immunhistokemi kan användas i vävnadsbiopsi. Vanlig gramfärgning är otillräcklig.

Lumbalpunktion

Lumbalpunktion är indicerad vid neurologiska symtom eller fynd som kan bero på neurosyfilis, exempelvis:

• meningit eller ihållande oförklarad huvudvärk med neurologiska fynd
• kranialnervspares
• stroke eller myelopati utan bättre förklaring
• kognitiv svikt, personlighetsförändring eller psykos
• sensorisk ataxi, areflexi eller tabesmisstanke
• epilepsi eller fokalneurologi
• behandlingssvikt där neurologiskt engagemang misstänks.

Rutinmässig lumbalpunktion rekommenderas inte enbart på grund av HIV-infektion, hög RPR-titer eller utebliven titerreduktion hos en neurologiskt asymtomatisk patient. Evidens saknas för att sådan screening förbättrar utfallet [7,11].

Likvor analyseras med celltal, protein och VDRL. Positiv likvor-VDRL är mycket specifik i frånvaro av blodkontamination, men sensitiviteten är begränsad. Negativt resultat utesluter därför inte neurosyfilis. Likvor-FTA-ABS eller likvor-TPPA är känsligare men mindre specifika. Ett negativt treponemalt likvortest gör neurosyfilis mindre sannolik, särskilt vid ospecifika symtom. Mild pleocytos och proteinstegring kan även orsakas av HIV.

Vid isolerade okulära symtom, reaktiv syfilisserologi och verifierade ögonfynd ska behandling som för neurosyfilis inte fördröjas av lumbalpunktion. Vid isolerade audiologiska symtom är likvor ofta normal och resultatet ändrar vanligen inte behandlingen [11]. Akut ögonläkarbedömning respektive ÖNH-bedömning med audiometri är viktigare.

flowchart TD
A["Misstänkt syfilis eller<br>positivt screeningtest"] --> B["Anamnes, helkroppsstatus<br>och neurologiska frågor"]
B --> C["Treponemalt test samt<br>kvantitativt RPR eller VDRL"]
C -->|"Båda positiva"| D["Fastställ stadium och<br>tidigare behandling"]
C -->|"Diskordanta"| E["Andra treponemala testet<br>och bedöm ny exponering"]
C -->|"Båda negativa"| F["Upprepa efter 2 till 4 veckor<br>vid stark klinisk misstanke"]
D --> G["Neurologiska symtom<br>eller fynd"]
G -->|"Ja"| H["Lumbalpunktion och behandling<br>som neurosyfilis vid misstanke"]
G -->|"Nej"| I["Ögon- eller öronsymtom"]
I -->|"Ja"| J["Akut specialistbedömning och<br>behandling som neurosyfilis"]
I -->|"Nej"| K["Behandla enligt<br>syfilisstadium"]
K --> L["HIV-test, STI-provtagning,<br>smittspårning och uppföljning"]

Samtidig provtagning

Alla med diagnostiserad syfilis bör erbjudas:

• HIV-test
• provtagning för gonorré och klamydia från exponerade lokaler
• hepatit B- och C-provtagning efter riskbedömning
• graviditetstest när relevant
• bedömning av indikation för HIV-PrEP hos HIV-negativ patient.

Serologiska syfilistest tolkas i huvudsak på samma sätt vid HIV-infektion som utan HIV [1]. Atypiska eller överlappande manifestationer kan förekomma, men standardbehandlingen efter stadium är densamma.

Differentialdiagnoser

Behandling

Grundprinciper

Penicillin är förstahandsbehandling i alla stadier. Bensatinbensylpenicillin ger långvariga låga serumkoncentrationer och används för okomplicerad syfilis men uppnår inte tillräckliga nivåer i likvor. Det får inte förväxlas med kortverkande bensylpenicillin eller kombinationspreparat.

Preparatnamn och tillgänglighet varierar mellan länder. Bensatinbensylpenicillin kan i Sverige behöva hanteras enligt lokala infektions- eller venereologiska rutiner. Ordinationen måste säkerställa att rätt långverkande preparat används.

Tidig syfilis

Primär, sekundär och tidig latent syfilis behandlas med bensatinbensylpenicillin 2,4 miljoner E intramuskulärt som engångsdos [4]. Ytterligare doser förbättrar inte utfallet vid okomplicerad tidig syfilis. I en randomiserad studie var serologiskt svar efter sex månader 76 procent efter en dos och 70 procent efter tre veckodoser, utan kliniska recidiv eller behandlingssvikt. Resultatet var likartat hos deltagare med och utan HIV [12]. Äldre observationsdata hos personer med HIV gav inte heller säkert stöd för rutinmässiga extradoser [13].

Vid tydlig klinisk misstanke om primär syfilis bör behandling inte fördröjas i väntan på serokonversion, särskilt inte om partner har dokumenterad tidig syfilis eller uppföljningen är osäker. Ta serologi och om möjligt PCR från lesion före behandling.

Sen latent och tertiär syfilis

Sen latent syfilis, latent syfilis av okänd duration samt kardiovaskulär eller gummatös tertiär syfilis utan neuroengagemang behandlas med bensatinbensylpenicillin 2,4 miljoner E intramuskulärt varje vecka i tre veckor.

Om intervallet mellan doserna blir för långt kan behandlingsserien behöva startas om. Internationella riktlinjer accepterar vanligen 7 till 9 dagar mellan doserna, och i vissa situationer upp till 10 till 14 dagar hos icke-gravida [4]. Vid graviditet ska ett intervall över 9 dagar betraktas som oacceptabelt och hela serien upprepas. Följ lokala svenska rutiner vid avvikande dosintervall.

Patient med misstänkt kardiovaskulär syfilis bör bedömas av infektionsläkare och kardiolog. Neurologiska eller okulära symtom kräver utredning och behandling enligt neurosyfilisregim.

Neuro-, ögon- och öronsyfilis

Ge vattenlösligt bensylpenicillin 18 till 24 miljoner E intravenöst per dygn i 10 till 14 dagar, antingen 3 till 4 miljoner E var fjärde timme eller som kontinuerlig infusion [4,7]. Alternativet prokainbensylpenicillin med probenecid förutsätter mycket god följsamhet. Ceftriaxon kan övervägas efter specialistbedömning vid penicillinallergi, men underlaget är betydligt svagare.

Ögonsyfilis kräver skyndsam ögonläkarbedömning. Posterior uveit, panuveit och optikusneuropati behandlas som neurosyfilis även om likvor är normal [8]. Lokal eller systemisk kortikosteroidbehandling kan behövas för uttalad ögoninflammation men ska styras av ögonläkare och aldrig ersätta antibiotika.

Öronsyfilis ska behandlas omedelbart som neurosyfilis. Audiometri bör göras före eller så nära behandlingsstarten som möjligt och upprepas för objektiv uppföljning. Evidensen för tillägg av systemiska kortikosteroider är otillräcklig, trots att de ofta används i fallserier [9].

Penicillinallergi

Penicillinallergi ska verifieras så långt det är möjligt. Många rapporterade allergier är intolerans, ospecifika utslag eller reaktioner som inte längre kan reproduceras. Vid komplicerad syfilis, graviditet eller osäker följsamhet är allergologisk bedömning särskilt värdefull.

Hos icke-gravida med okomplicerad tidig syfilis kan doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 14 dagar användas. Vid sen latent syfilis eller okänd duration ges samma dos i 28 dagar. Behandlingen kräver säker följsamhet och noggrann serologisk uppföljning. Makrolider ska inte användas på grund av utbredd resistens och dokumenterad risk för behandlingssvikt [5].

Vid neuro-, ögon- eller öronsyfilis bör penicillin användas om möjligt. Ceftriaxon är ett alternativ efter specialistbedömning. Vid anamnes på omedelbar svår penicillinreaktion måste möjlig korsreaktivitet vägas mot behovet av effektiv behandling.

Graviditet

Penicillin är den enda etablerade behandlingen som både behandlar den gravida och förebygger eller behandlar fetal infektion. Gravida behandlas efter samma stadieindelning som andra patienter. Vid penicillinallergi ska desensibilisering genomföras och penicillin därefter ges. Doxycyklin ska inte användas som rutinbehandling under graviditet. Makrolider behandlar inte fostret tillförlitligt, och evidensen för ceftriaxon är otillräcklig [14].

Vid primär, sekundär eller tidig latent syfilis ges bensatinbensylpenicillin 2,4 miljoner E intramuskulärt. En andra dos efter en vecka kan övervägas under graviditet enligt vissa internationella riktlinjer, men detta är inte enhetligt rekommenderat. Sen latent infektion eller okänd duration behandlas med tre veckodoser. Missas en dos så att intervallet överstiger 9 dagar ska hela serien startas om [4].

Behandla så tidigt som möjligt. En metaanalys av huvudsakligen observationsstudier fann att behandling under graviditet var associerad med 52 procent lägre risk för prematur födsel, 79 procent lägre risk för dödfödsel och 50 procent lägre risk för låg födelsevikt. Evidensens kvalitet var låg till måttlig, men effekterna var stora och konsekventa [15]. Screeningprogram har också associerats med tydligt minskad incidens av kongenital syfilis [16].

Gravid patient med syfilis ska handläggas i samarbete mellan venereolog eller infektionsläkare och obstetriker. Fosterultraljud bör övervägas vid syfilis diagnostiserad under graviditet, särskilt under senare graviditet. Hepatomegali, ascites, hydrops, anemi eller placentaförtjockning talar för fetal infektion men behandling får inte fördröjas i väntan på ultraljud.

Kongenital syfilis

Alla nyfödda till mödrar med reaktiv syfilisserologi under graviditeten behöver strukturerad riskbedömning. Bedömningen bygger på:

• barnets status
• barnets kvantitativa RPR- eller VDRL-titer jämförd med moderns titer vid förlossningen
• moderns stadium och behandling
• om rätt penicillinpreparat och full behandlingsserie gavs
• tiden mellan behandling och förlossning
• tecken på reinfektion.

Upp till 70 procent av infekterade nyfödda kan vara asymtomatiska. Möjliga fynd är prematuritet, hepatosplenomegali, ikterus, anemi, trombocytopeni, snuva, hudutslag, osteokondrit, pseudoparalys, meningit och ögon- eller hörselpåverkan [17]. Misstänkt eller säker kongenital syfilis kräver barnläkarbedömning och parenteralt penicillin enligt neonatal regim. Moderns treponemala antikroppar passerar placenta, varför treponemala test på barnet inte kan skilja passivt överförda antikroppar från infektion.

Jarisch-Herxheimerreaktion

En akut inflammatorisk reaktion kan uppträda inom de första 24 timmarna efter behandlingsstart, framför allt vid tidig syfilis och hög bakteriebörda. Symtomen omfattar feber, frossa, huvudvärk, myalgi, takykardi och övergående försämring av utslag. Reaktionen är inte penicillinallergi.

Behandlingen är symtomatisk med vätska, febernedsättande läkemedel och observation efter kliniskt behov. Antibiotikabehandlingen ska fortsätta. Gravida, särskilt under andra halvan av graviditeten, ska informeras om att sammandragningar, minskade fosterrörelser eller tecken på förtidsbörd kräver akut obstetrisk bedömning. Risken för reaktion får inte försena syfilisbehandling.

Partner och smittsamhet

Partner ska identifieras, informeras, testas och behandlas enligt smittskyddsrutiner. Person som haft sexuell kontakt med patient med primär, sekundär eller tidig latent syfilis under de föregående 90 dagarna bör vanligen behandlas presumtivt för tidig syfilis även om serologin är negativ, eftersom infektionen kan befinna sig i inkubationsfas [4].

Avstå från sexuell kontakt tills behandling har genomförts, lesioner är utläkta och partner har bedömts och vid behov behandlats. Kondom minskar risken men skyddar inte fullständigt eftersom lesioner kan sitta utanför kondomtäckt område.

Uppföljning och prognos

Serologisk uppföljning

Använd samma icke-treponemala metod som före behandlingen. Treponemala test ska inte användas för behandlingskontroll.

Internationella uppföljningsscheman varierar något. Ett europeiskt expertkonsensus anger ofta kontroller efter 3, 6, 12 och 24 månader hos personer med HIV [18]. Svenska regionala rutiner ska följas där de avviker.

Förväntat svar är symtomregress och minst fyrfaldig minskning av RPR- eller VDRL-titer. Vid tidig syfilis förväntas detta vanligen inom 6 till 12 månader, vid sen latent syfilis inom 12 till 24 månader. Långsammare svar ses vid senare stadium, låg utgångstiter, högre ålder och tidigare syfilis.

En systematisk översikt fann serologisk nonrespons hos median 12,1 procent efter behandling. Serofast tillstånd, där en låg titer kvarstår trots adekvat initial minskning och utan kliniska tecken på aktiv infektion, var också vanligt [19]. I laboratoriematerial hade 14 procent av patienter med tidig syfilis mindre än fyrfaldig titerreduktion efter 12 månader trots rekommenderad behandling [1]. Kvarstående låg titer är därför inte i sig bevis för levande treponemer.

Misstänkt reinfektion eller behandlingssvikt

Misstänk reinfektion eller svikt vid:

• kvarstående eller återkommande kliniska symtom
• bestående fyrfaldig eller större titerökning
• ny positiv RPR eller VDRL efter tidigare seroreversion
• otillräcklig titerminskning i kombination med fortsatt neurologisk eller okulär sjukdom
• ny relevant sexuell exponering.

Reinfektion är vanligare än mikrobiologisk behandlingssvikt hos sexuellt aktiva patienter. Gör ny sexualanamnes, status, HIV-test och stadiebedömning. Neurologiska fynd eller frånvaro av rimlig nyexponering stärker indikationen för lumbalpunktion. Om uppföljning inte kan säkerställas kan ombehandling vara rimlig efter specialistbedömning, vanligen med tre veckodoser bensatinbensylpenicillin om neurosyfilis har uteslutits.

Rutinmässig upprepad behandling av en asymtomatisk serofast patient har svagt stöd. I genomgångar har ytterligare antibiotikakurer inte visats förbättra långsiktiga kliniska utfall [11,19].

Uppföljning efter neurosyfilis

Vid tydlig klinisk förbättring och adekvat minskning av serum-RPR eller serum-VDRL behöver lumbalpunktion vanligen inte upprepas hos HIV-negativa eller hos personer med välbehandlad HIV-infektion [11]. Upprepa likvorundersökning vid kvarstående, progredierande eller återkommande neurologiska symtom, eller när serologin talar för svikt.

Syn och hörsel kan förbättras efter behandling, men återhämtningen beror på hur snabbt behandlingen påbörjades och hur stor irreversibel vävnadsskada som redan uppkommit. Öronsyfilis har särskilt osäker prognos. I små fallserier förbättrades eller stabiliserades hörseln hos omkring 40 procent [9].

Prevention efter genomgången syfilis

Genomgången infektion ger inte pålitlig immunitet. Patienten kan smittas på nytt. Uppföljningen bör därför även omfatta:

• kondom och andra barriärmetoder
• regelbunden syfilis- och STI-screening vid fortsatt risk
• HIV-PrEP när indicerat
• vaccination mot hepatit A, hepatit B och mpox efter individuell riskbedömning
• stöd vid substansbruk och sex i samband med droger
• snabb testning vid nya hud-, slemhinne-, ögon-, hörsel- eller neurologiska symtom.

Personer med hög fortgående risk kan behöva testas var tredje till sjätte månad. Frekvensen anpassas till sexualanamnes, lokala epidemiologiska förhållanden, HIV-status och användning av HIV-PrEP. Något vaccin mot syfilis finns inte.

Källor

1. Papp JR m.fl. CDC Laboratory Recommendations for Syphilis Testing, United States, 2024. MMWR Recommendations and Reports 2024. PMID: 38319847
2. Tsuboi M m.fl. Prevalence of syphilis among men who have sex with men: a global systematic review and meta-analysis from 2000-20. Lancet Global Health 2021. PMID: 34246332
3. Wu MY m.fl. Effect of syphilis infection on HIV acquisition: a systematic review and meta-analysis. Sexually Transmitted Infections 2021. PMID: 33219164
4. Workowski KA m.fl. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports 2021. PMID: 34292926
5. Janier M m.fl. 2020 European guideline on the management of syphilis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2021. PMID: 33094521
6. Wu S m.fl. Neurosyphilis: insights into its pathogenesis, susceptibility, diagnosis, treatment, and prevention. Frontiers in Neurology 2023. PMID: 38274871
7. Hamill MM m.fl. State-of-the-Art Review: Neurosyphilis. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 37593890
8. Reid GA m.fl. Ocular vs neurosyphilis. are they the same? A guide to investigation and management. Eye 2024. PMID: 38914721
9. Ramchandani MS m.fl. Otosyphilis: A Review of the Literature. Sexually Transmitted Diseases 2020. PMID: 32149965
10. Gayet-Ageron A m.fl. Comparison of Diagnostic Accuracy of PCR Targeting the 47-Kilodalton Protein Membrane Gene of Treponema pallidum and PCR Targeting the DNA Polymerase I Gene: Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Microbiology 2015. PMID: 26311859
11. Tuddenham S, Ghanem KG. Management of Adult Syphilis: Key Questions to Inform the 2021 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2022. PMID: 35416969
12. Hook EW 3rd m.fl. One Dose versus Three Doses of Benzathine Penicillin G in Early Syphilis. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40902161
13. Niragira O m.fl. Benzathine penicillin G for the management of early syphilis among HIV co-infected persons: A systematic review. Canada Communicable Disease Report 2016. PMID: 29770001
14. Trinh T m.fl. Syphilis management in pregnancy: a review of guideline recommendations from countries around the world. Sexual and Reproductive Health Matters 2019. PMID: 31884900
15. Tong H m.fl. The impact of antibiotic treatment for syphilis, chlamydia, and gonorrhoea during pregnancy on birth outcomes: A systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health 2023. PMID: 37325885
16. Lin JS m.fl. Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018. PMID: 30193282
17. Fang J m.fl. Congenital Syphilis Epidemiology, Prevention, and Management in the United States: A 2022 Update. Cureus 2022. PMID: 36712768
18. Fuertes de Vega L m.fl. AEDV Expert Consensus for the Management of Syphilis. Actas Dermo-Sifiliográficas 2024. PMID: 39111574
19. Seña AC m.fl. A systematic review of syphilis serological treatment outcomes in HIV-infected and HIV-uninfected persons: rethinking the significance of serological non-responsiveness and the serofast state after therapy. BMC Infectious Diseases 2015. PMID: 26511465
20. Hufstetler K m.fl. Clinical Updates in Sexually Transmitted Infections, 2024. Journal of Women's Health 2024. PMID: 38770770