Nattskräck (pavor nocturnus): bedömning och handläggning

Sammanfattning

Nattskräck, även kallad pavor nocturnus eller sömnskräck, är en NREM-parasomni som uppkommer vid ofullständigt uppvaknande, vanligen från djupsömn under nattens första tredjedel. Episoden börjar abrupt med skrik, intensiv rädsla, motorisk oro och uttalad autonom aktivering. Personen är svår att väcka eller trösta och minns vanligen inget eller endast fragment nästa dag. Tillståndet är särskilt vanligt i tidig barndom och går oftast tillbaka spontant före eller under tonåren [1].

Diagnosen är klinisk. En detaljerad beskrivning från en person som bevittnat episoden, helst kompletterad med hemvideo och sömndagbok, är viktigare än patientens egen redogörelse. Typisk nattskräck hos ett i övrigt friskt barn behöver varken laboratorieprover, EEG eller polysomnografi. Video-polysomnografi med utvidgat EEG bör övervägas vid vuxendebut, stereotypa eller mycket korta attacker, upprepade episoder samma natt, händelser under hela natten, fokala motoriska tecken, skador, diagnostisk osäkerhet eller misstanke om epilepsi, obstruktiv sömnapné eller periodiska benrörelser.

Förstahandsåtgärder är information, skadeförebyggande anpassning av sovmiljön, tillräcklig och regelbunden sömn samt behandling av utlösande faktorer och samsjuklighet. Under pågående episod ska omgivningen skydda personen från skada men undvika kraftfull väckning eller fasthållning. Schemalagt uppvaknande 15 till 30 minuter före förväntad episod kan prövas när episoderna kommer vid förutsägbar tid. Läkemedel är sällan motiverade hos barn och evidensen är huvudsakligen retrospektiv. Vid allvarlig eller skaderiskfylld nattskräck hos vuxna kan klonazepam övervägas av läkare med sömnmedicinsk erfarenhet, efter bedömning av bland annat sömnapné, fallrisk, beroenderisk och samtidig sederande behandling.

Bakgrund och epidemiologi

Definition

Nattskräck tillhör gruppen störningar med ofullständigt uppvaknande ur NREM-sömn. Till samma kliniska spektrum hör förvirrat uppvaknande och sömngång. Fenotyperna överlappar ofta hos samma individ och kan växla under en enskild episod eller över livsloppet. Nattskräck skiljer sig främst genom den uttalade rädslan, skriket och den autonoma aktiveringen [1,2].

Benämningen sömnskräck är fysiologiskt mer korrekt än nattskräck eftersom episoder kan förekomma under varje längre sömnperiod, även om de sällan uppträder under korta tupplurar. Pavor nocturnus är en äldre men fortfarande använd term.

Enstaka episoder hos barn kan betraktas som ett vanligt utvecklingsfenomen. En kliniskt betydelsefull parasomni föreligger framför allt när episoderna är återkommande och orsakar skaderisk, sömnstörning, uttalad familjebelastning eller funktionsnedsättning.

Förekomst och naturalförlopp

Rapporterad prevalens varierar kraftigt beroende på barnets ålder, definition, frågeformulär och om uppgifterna kommer från en observatör. I kliniska översikter anges ofta att nattskräck förekommer hos omkring 1 till 6,5 procent av barn mellan 1 och 12 år, med vanligast förekomst under förskoleåren och tidiga skolåren [1]. Prospektiva populationsstudier som använt bredare föräldrarapporterade definitioner har funnit betydligt högre tal.

I en longitudinell kohort med 1 940 barn var prevalensen 34,4 procent vid 18 månaders ålder och minskade därefter. Omkring en tredjedel av barn med tidig nattskräck utvecklade senare sömngång, vilket stöder att företeelserna är olika uttryck för samma benägenhet till ofullständigt uppvaknande [2]. En annan förskolekohort rapporterade att 39,8 procent hade haft minst en period med nattskräck mellan 2,5 och 6 års ålder [3]. Dessa höga prevalenstal ska inte jämställas med andelen barn som behöver vård eller behandling.

Nattskräck avtar vanligen när sömnarkitekturen och regleringen av uppvaknande mognar. De flesta barn blir symtomfria före eller under tonåren. Debut i puberteten eller vuxen ålder, eller kvarstående uttalade episoder hos vuxna, motiverar mer aktiv bedömning av sömnfragmentering, läkemedel, substansbruk, psykisk belastning och neurologisk differentialdiagnos.

Nattskräck är ovanligt hos vuxna. I en finsk tvillingundersökning uppgav 3,5 procent minst månatliga attacker, men efter en detaljerad uppföljande intervju uppfyllde endast omkring 1 procent av dessa personer minimala diagnostiska kriterier. Studien illustrerar att enstaka enkätfrågor ofta sammanblandar nattskräck med mardrömmar, panikattacker och andra nattliga fenomen [4].

Ärftlighet

Familjär ansamling är tydlig. I den longitudinella Quebec-kohorten ökade risken för sömngång från 22,5 procent utan föräldraanamnes till 47,4 procent om en förälder hade gått i sömnen och 61,5 procent om båda föräldrarna hade gjort det. Föräldraanamnes på sömngång förutsade även förekomst och persistens av nattskräck hos barnet [2].

En prospektiv studie av 390 tvillingpar uppskattade att additiva genetiska faktorer förklarade omkring 42 till 44 procent av variationen i nattskräck vid 18 respektive 30 månaders ålder [5]. HLA-DQB1*05:01 är överrepresenterad vid flera NREM-parasomnier, men associationen är varken tillräckligt känslig eller specifik för klinisk HLA-typning [6].

Patofysiologi

Nattskräck uppstår vid ett ofullständigt uppvaknande där motoriska, autonoma och emotionella nätverk aktiveras samtidigt som medvetenhet, omdöme och minnesbildning fortfarande präglas av sömn. Tillståndet är därför inte ett normalt uppvaknande efter en skrämmande dröm. Neurofysiologiska observationer talar för en dissocierad hjärnaktivitet där vissa kortikala och subkortikala regioner visar vakenhetslik aktivitet medan andra ligger kvar i djupsömn [7].

Episoderna utgår oftast från N3-sömn, tidigare benämnd stadium 3 och 4, och mer sällan från N2-sömn. N3-sömn är koncentrerad till den första delen av huvudsömnperioden, vilket förklarar den typiska tidpunkten inom 1 till 3 timmar efter insomnandet. Hos vuxna med NREM-parasomni har omkring 80 procent av registrerade episoder utgått från N3 och omkring 20 procent från N2 [7].

En praktiskt användbar modell skiljer mellan tre grupper av faktorer:

1. Predisponerande faktorer: genetisk sårbarhet, tidigare nattskräck, sömngång eller förvirrade uppvaknanden och familjeanamnes.
2. Primande faktorer: sömnbrist, oregelbundna sovtider, stress, feber, alkohol, sederande läkemedel och andra faktorer som ökar sömntrycket eller förändrar djupsömnen.
3. Utlösande faktorer: ljud, ljus, beröring, full urinblåsa, smärta, reflux, andningshändelser, periodiska benrörelser eller annan sömnfragmentering.

Sömnbrist kan både öka mängden och intensiteten av djupsömn och samtidigt göra övergångarna ur djupsömn instabila. Obstruktiv sömnapné och periodiska benrörelser kan framkalla upprepade korta uppvaknanden. I en sömnklinikskohort med 512 patienter med NREM-parasomni hade 28,9 procent obstruktiv sömnapné, periodiska benrörelser eller båda. Resultatet kan inte direkt generaliseras till barn eller primärvård, men understryker vikten av att fråga om snarkning, andningsuppehåll, rastlös sömn och dagtrötthet [8].

Stress och psykiska symtom kan sänka tröskeln för episoder, särskilt hos ungdomar och vuxna. Hos små barn är nattskräck däremot vanligen inte ett uttryck för trauma eller psykiatrisk sjukdom. En longitudinell studie har visat ett samband mellan mer frekvent nattskräck i småbarnsåren och senare internaliserande symtom, men observationsdata kan inte avgöra om nattskräcken orsakar symtomen eller om båda speglar gemensamma sårbarhetsfaktorer [9].

Klinisk bild

Typisk episod

En typisk episod har följande förlopp:

• Debut vanligen inom 1 till 3 timmar efter insomnandet.
• Plötsligt skrik eller rop och ett skräckslaget ansiktsuttryck.
• Personen sätter sig upp, kastar sig ur sängen eller försöker fly.
• Ögonen är ofta öppna med stirrande blick.
• Uttalad takykardi, takypné, svettning, rodnad, mydriasis och ökad muskeltonus.
• Tal kan förekomma men är ofta fragmentariskt, osammanhängande eller svårt att förstå.
• Responsen på tilltal är frånvarande eller olämplig.
• Försök att väcka, hålla fast eller trösta kan öka förvirring och agitation.
• Episoden varar oftast några minuter, ibland 5 till 20 minuter och mer sällan längre.
• Personen återgår vanligen till sömn utan fullständigt uppvaknande.
• Nästa morgon saknas vanligen minne av episoden.

De flesta får högst en tydlig episod under samma natt. Händelserna kan dock komma tätare under perioder med feber, stress eller sömnbrist. En episod kan övergå från förvirrat uppvaknande till nattskräck och vidare till sömngång. Sådan variation talar mer för NREM-parasomni än för epilepsi [10].

Medvetande och minne

Total amnesi är typiskt men inte obligatoriskt. Särskilt vuxna kan minnas en enstaka hotbild, en känsla av närvaro i rummet eller en impuls att fly. I nyare studier har en betydande andel vuxna rapporterat någon form av mentalt innehåll. Ett fragmentariskt minne utesluter därför inte nattskräck, men en lång, sammanhängande och detaljerad drömberättelse efter ett fullständigt uppvaknande talar mer för mardröm eller REM-relaterad parasomni [10].

Konsekvenser och alarmsymtom

Sporadisk nattskräck är vanligen medicinskt harmlös men kan vara mycket skrämmande för familjen. Skador uppstår framför allt om episoden innehåller sömngång, flyktbeteende, fall eller hantering av föremål. Hos vuxna med uttalad sömngång har skador som krävt medicinsk vård rapporterats hos 17 procent, även om dessa siffror från en sömnklinik inte representerar okomplicerad nattskräck i befolkningen [11].

Följande omständigheter bör leda till fördjupad bedömning:

• Debut i ungdom eller vuxen ålder, särskilt utan tidigare NREM-parasomni.
• Flera attacker varje natt eller attacker nästan varje natt.
• Mycket korta och identiska episoder.
• Fokala toniska eller dystona rörelser.
• Episoder under hela natten eller mycket snart efter insomnandet.
• Händelser även i vaket tillstånd.
• Medvetandepåverkan eller neurologiska symtom dagtid.
• Uttalad dagtrötthet, snarkning eller bevittnade andningsuppehåll.
• Skador, våld, risk att lämna bostaden eller annan betydande säkerhetsrisk.
• Misstanke om övergrepp, trauma, dissociation eller substanspåverkan.
• Avvikande utveckling eller neurologstatus.
• Episoder som börjar i nära tidsmässigt samband med ett nytt läkemedel.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Diagnosen bygger på en detaljerad anamnes från patienten och en person som sett episoden. Hos barn är förälderns beskrivning central. Hos vuxna bör partner eller annan närstående om möjligt delta.

Efterfråga:

• Debutålder och utveckling över tid.
• Tid mellan insomnande och episod.
• Antal episoder per natt, vecka och månad.
• Episodens längd och grad av stereotypi.
• Ögonens läge, verbal kontakt, motorik och autonom aktivering.
• Om personen sitter upp, går, springer eller hanterar föremål.
• Respons på tilltal, beröring och väckningsförsök.
• Minnesbild och dröminnehåll nästa dag.
• Skador eller riskbeteende.
• Total sömntid, sovtider, skiftarbete, tupplurar och nylig sömnbrist.
• Snarkning, andningsuppehåll, munandning och rastlös sömn.
• Restless legs-symtom och periodiska benrörelser.
• Feber, smärta, nattlig astma, reflux eller nokturi.
• Alkohol, koffein, narkotika och abstinenstillstånd.
• Aktuella och nyligen insatta läkemedel.
• Epilepsi, huvudtrauma, neurologisk sjukdom och psykisk sjukdom.
• Familjeanamnes på nattskräck, sömngång eller epilepsi.
• Dagtrötthet, skolsvårigheter, affektiva symtom och funktionspåverkan.

En sömndagbok under minst två veckor kan dokumentera sovtider, total sömntid, episoder och möjliga utlösare. Den är särskilt värdefull inför schemalagda uppvaknanden.

Hemvideo

En mobilfilm eller inspelning från en rörelseaktiverad kamera kan ge viktig diagnostisk information. Filmen bör om möjligt visa hela kroppen, omgivningen och tiden från episodens början till dess slut. Familjen ska inte utsätta sig för risk för att få en bättre inspelning.

Hemvideo kan visa om rörelserna varierar och utvecklas gradvis, om personen utforskar omgivningen och om episoden avtar utan tydlig slutpunkt. Ett mycket abrupt, kort och identiskt motoriskt mönster vid varje attack stärker däremot misstanken om epilepsi. Upprepade heminspelningar kan vara mer informativa än en enstaka natt i sömnlaboratorium [10].

Status och basal provtagning

Vid en typisk och sporadisk episod hos ett friskt barn räcker vanligen anamnes och allmänt status. Vid frekventa eller atypiska episoder bör undersökningen omfatta:

• Tillväxt, BMI och blodtryck.
• Övre luftvägar, tonsiller, näsandning och kraniofaciala riskfaktorer för obstruktion.
• Hjärta och lungor vid misstänkt respiratorisk sjukdom.
• Hud och andra tecken på nattlig klåda eller smärta.
• Fullständigt neurologstatus.
• Utvecklingsbedömning hos barn.
• Psykiskt status när stress, trauma, panik eller dissociation misstänks.

Det finns inga laboratorieprov som bekräftar nattskräck. Rutinmässig blodprovstagning, cerebral bilddiagnostik och HLA-typning saknar indikation. Riktad provtagning styrs av anamnesen, exempelvis ferritin vid restless legs-symtom, toxikologisk analys vid misstänkt substanspåverkan eller metabol utredning vid annan samtidig sjukdom.

Diagnostiska kännetecken

Följande sammanställning kan användas kliniskt. Alla stödjande kännetecken behöver inte vara närvarande.

Video-polysomnografi och EEG

Video-polysomnografi behövs inte vid typisk nattskräck hos barn. Undersökningen är motiverad vid diagnostisk osäkerhet, atypiskt förlopp, vuxendebut, frekventa skaderiskfyllda episoder eller misstänkt samsjuklig sömnstörning.

En undersökning bör omfatta EEG, ögonrörelser, hak- och ben-EMG, EKG, luftflöde, andningsrörelser, syremättnad samt synkroniserad video och ljud. Vid misstanke om epilepsi används utvidgat EEG-montage. Ett normalt rutin-EEG i vaket tillstånd utesluter inte sömnrelaterad hypermotorisk epilepsi.

I en kohort med 512 patienter stödde video-polysomnografi diagnosen NREM-parasomni hos 64,4 procent, medan typiska komplexa beteenden registrerades hos 31,4 procent. Frånvaro av en episod under en natt utesluter således inte diagnosen [8]. En översikt anger att typiska NREM-parasomnier kan diagnostiseras kliniskt i omkring 95 procent av okomplicerade fall [7].

FLEP-skalan har utvecklats för att skilja frontal sömnrelaterad epilepsi från parasomni, men bör inte ersätta klinisk bedömning. I en valideringsstudie gav skalan osäkert besked i omkring en tredjedel av fallen och kunde feltolka epileptisk nattlig vandring som sömngång [12].

flowchart TD
A["Nattlig episod med skrik,<br>rädsla eller motorisk oro"] --> B["Anamnes från observatör,<br>hemvideo och sömndagbok"]
B --> C["Typisk episod i första delen<br>av natten hos barn"]
C -->|"Ja"| D["Bedöm sömnbrist, stress,<br>snarkning och läkemedel"]
D --> E["Information, säkerhet och<br>regelbundna sovtider"]
C -->|"Nej"| F["Sök alarmsymtom:<br>stereotypi, fokal motorik,<br>vuxendebut eller skada"]
F -->|"Finns"| G["Remiss för video-polysomnografi<br>med utvidgat EEG vid behov"]
F -->|"Saknas"| D
G --> H["Utred epilepsi, REM-parasomni,<br>sömnapné och annan samsjuklighet"]
E --> I["Uppföljning vid behov"]
I -->|"Kvarstående svåra episoder"| J["Schemalagt uppvaknande eller<br>specialistbedömd behandling"]

Differentialdiagnoser

Mardröm

Mardrömmar uppkommer huvudsakligen i REM-sömn och är därför vanligare senare under natten. Personen vaknar helt, kan tröstas och återger ofta en detaljerad berättelse. Autonom aktivering kan förekomma, men den uttalade förvirringen och bristande kontakten vid nattskräck saknas vanligen [7].

Sömngång och förvirrat uppvaknande

Dessa är inte helt separata sjukdomar utan närliggande fenotyper. Vid förvirrat uppvaknande stannar personen oftast i sängen och uppvisar desorientering, mumlande eller långsam reaktion utan intensiv skräck. Vid sömngång lämnar personen sängen. Blandformer är vanliga och ändrar inte den grundläggande handläggningen.

Sömnrelaterad hypermotorisk epilepsi

Detta är den viktigaste neurologiska differentialdiagnosen. Epileptiska attacker är ofta kortare än två minuter, kommer abrupt, har ett mycket likartat motoriskt mönster från gång till gång och kan upprepas många gånger samma natt. Toniska eller dystona kroppsställningar, asymmetri, cyklande benrörelser och mycket frekvent klustring stärker epilepsimisstanken. Nattskräck varar vanligen längre, varierar mer och har ett gradvis växlande förlopp [13,14].

Varken ett normalt rutin-EEG eller frånvaro av iktal EEG-fynd utesluter sömnrelaterad hypermotorisk epilepsi, eftersom djupa fokala urladdningar kan vara svåra att registrera och rörelseartefakter kan skymma signalen.

REM-sömnbeteendestörning

REM-sömnbeteendestörning innebär att normal muskelatoni under REM-sömn saknas och att personen agerar i en dröm. Den uppträder oftare under nattens senare hälft. Personen kan ofta återge en hotfull dröm som motsvarar beteendet. Nydebuterade våldsamma nattliga episoder hos en medelålders eller äldre person ska därför inte utan vidare klassificeras som nattskräck. Diagnosen REM-sömnbeteendestörning kräver video-polysomnografi [7].

Nattlig panik

Vid nattlig panik vaknar personen till ett fullt medvetet tillstånd med hjärtklappning, dyspné och katastrofkänsla. Personen är kontaktbar och minns händelsen. Många har även panikattacker dagtid. Nattlig panik ger inte samma ofullständiga uppvaknande, komplexa motorik eller efterföljande amnesi som nattskräck [15].

Behandling

Information och bemötande

Förklara att en typisk episod hos barn är ett ofullständigt uppvaknande, inte ett tecken på att barnet är vaket, hallucinerar eller har en allvarlig psykisk störning. Föräldrar känner ofta skuld eller oro för att nattskräcken beror på trauma. Vid typiskt förlopp finns inte stöd för ett sådant antagande.

Under episoden bör omgivningen:

• Behålla lugnet.
• Skydda mot fall, trappor, fönster och föremål.
• Tala lågt och kortfattat.
• Försiktigt vägleda personen tillbaka till sängen om det kan göras utan kamp.
• Undvika att skaka, ropa, hålla fast eller tvinga fram ett fullständigt uppvaknande.
• Inte diskutera episoden ingående med ett litet barn nästa morgon om barnet inte själv tar upp den.

Kraftfull väckning kan öka rädsla, aggression och förvirring. Om personen är på väg mot omedelbar fara måste omgivningen naturligtvis ingripa, men med minsta nödvändiga fysiska kontakt.

Säker sovmiljö

Säkerhetsåtgärder anpassas efter episodernas motoriska innehåll:

• Ta bort glas, vassa föremål och instabila möbler.
• Håll golvet fritt från föremål som kan orsaka fall.
• Stäng och säkra fönster och ytterdörrar.
• Använd grind vid trappa när barnets ålder och storlek medger det.
• Placera lås utom räckhåll för ett sömngående barn, men utan att hindra säker utrymning vid brand.
• Överväg dörrsignal eller rörelselarm vid risk att lämna bostaden.
• Undvik överslaf.
• Sänk sänghöjden eller använd madrass nära golvet vid uttalad fallrisk.
• Förvara vapen, läkemedel, bilnycklar och farliga redskap oåtkomligt.
• Överväg separat sovplats för partner vid våldsamma episoder.

Optimera sömnen

Sömnbrist är en av de viktigaste behandlingsbara faktorerna. Regelbundna sovtider och tillräcklig sömntid bör säkerställas innan specifik behandling prövas. Rekommenderad total sömntid per dygn, inklusive tupplurar, är enligt konsensus 12 till 16 timmar vid 4 till 12 månaders ålder, 11 till 14 timmar vid 1 till 2 år, 10 till 13 timmar vid 3 till 5 år, 9 till 12 timmar vid 6 till 12 år och 8 till 10 timmar vid 13 till 18 år [16].

Praktiska råd:

• Samma uppstigningstid varje dag, även efter en orolig natt.
• Tillräckligt tidig läggtid.
• Lugn och förutsägbar kvällsrutin.
• Mörkt, svalt och tyst sovrum.
• Begränsa koffein, särskilt efter lunch.
• Undvik alkohol som sömnmedel hos vuxna.
• Undvik intensiv fysisk aktivitet omedelbart före sänggåendet om den försämrar sömnen.
• Behandla nattlig smärta, klåda, astma, reflux och uttalad nästäppa.
• Låt barnet tömma urinblåsan före sänggåendet.

Identifiera läkemedelsutlösta episoder

Gå igenom alla läkemedel och fråga särskilt efter ett tidsmässigt samband mellan insättning eller dosändring och debut. En systematisk översikt identifierade 29 läkemedel som möjliga utlösare av sömngång. Starkast stöd fanns för zolpidem och natriumoxibat, medan associationerna för antidepressiva, antipsykotika, andra GABA-modulerande läkemedel och beta-blockerare huvudsakligen byggde på fallrapporter [17].

Ett misstänkt läkemedel ska inte sättas ut abrupt om detta innebär abstinensrisk. Gör i stället en strukturerad nytta-riskbedömning och överväg dosreduktion eller alternativ behandling tillsammans med förskrivaren.

Behandla samsjuklighet

Utred och behandla obstruktiv sömnapné vid snarkning, bevittnade andningsuppehåll, munandning, obesitas eller dagtrötthet. Periodiska benrörelser och restless legs-syndrom kan också fragmentera sömnen. I en retrospektiv behandlingskohort fick 12,1 procent tillräcklig kontroll över sin NREM-parasomni genom behandling av sömnrelaterad andningsstörning som enda specifika åtgärd [18].

Hos vuxna bör samtidigt insomni, ångest, depression, posttraumatiska symtom och betydande stress behandlas. Psykologisk behandling riktas mot den identifierade samsjukligheten och inte mot antagandet att varje episod har en dold symbolisk betydelse.

Schemalagda uppvaknanden

Schemalagt eller anticipatoriskt uppvaknande är lämpligt när episoderna inträffar vid ungefär samma tid flera nätter i veckan.

Gör så här:

1. För sömndagbok under minst en till två veckor.
2. Beräkna den vanligaste tiden för episoden.
3. Väck barnet fullständigt 15 till 30 minuter före den förväntade tiden.
4. Låt barnet vara vaket några minuter, exempelvis tills det svarar adekvat och ändrar kroppsställning.
5. Låt barnet sedan somna om.
6. Upprepa varje kväll under 1 till 4 veckor.
7. Avsluta om metoden leder till betydande sömnbrist eller ökad dagtrötthet.

I en äldre okontrollerad serie med 19 barn upphörde episoderna inom en vecka, men behandlingsunderlaget består huvudsakligen av små serier och fallrapporter [19]. Metoden är låg-risk men kräver att episoderna är förutsägbara.

Psykologiska och beteendeinriktade interventioner

Avslappning, stresshantering, KBT mot insomni, KBT mot ångest och mindfulness kan övervägas vid tydlig stresskoppling eller samtidig insomni. Evidensen är begränsad av små, okontrollerade och selekterade material [19,20]. Hypnos har rapporterats hjälpa vissa patienter, men resultaten är osäkra och spontan förbättring är en viktig felkälla.

Hos barn ska frekvent nattskräck i sig inte leda till psykoterapi. Psykologisk eller barnpsykiatrisk bedömning är däremot motiverad vid samtidig ångest, beteendeförändring, traumaindikation, depression eller uttalad funktionspåverkan.

Läkemedelsbehandling

Läkemedel är inte rutinbehandling och alla läkemedel som används specifikt mot NREM-parasomni används utanför godkänd indikation. Randomiserade studier av nattskräck saknas i stort sett. Behandling bör reserveras för situationer med:

• Påtaglig risk för skada på patienten eller andra.
• Våldsamma eller juridiskt riskfyllda beteenden.
• Mycket frekventa episoder med betydande sömnstörning.
• Uttalad dagtrötthet eller annan funktionsnedsättning.
• Otillräcklig effekt av säkerhetsåtgärder, sömnoptimering och behandling av samsjuklighet.

Klonazepam är bäst studerat hos vuxna. I retrospektiva serier har omkring 72 till 84 procent svarat, men urvalsbias, samtidig behandling och subjektiva effektmått begränsar slutsatserna [10,18]. Innan behandling ska obstruktiv sömnapné, respiratorisk sjukdom, fallrisk, graviditet, alkoholbruk, beroenderisk och samtidig sederande medicinering bedömas. Preparatet kan förvärra sömnapné och orsaka dagtrötthet, kognitiv påverkan och fall.

Det finns ingen etablerad evidensbaserad klonazepamdos för barn med nattskräck. Pediatrisk behandling bör därför inte initieras rutinmässigt och kräver särskild sömnmedicinsk eller barnneurologisk bedömning.

Melatonin har använts vid NREM-parasomni, men studierna är små, främst retrospektiva, och har använt varierande beredningar och doser. I en större retrospektiv serie var rapporterad svarsfrekvens omkring 38 procent [10]. Underlaget räcker inte för en standardiserad dosrekommendation specifikt mot nattskräck. Detsamma gäller antidepressiva läkemedel. De kan i vissa fall förbättra nattskräck men också utlösa andra NREM-parasomnier.

L-5-hydroxitryptofan har studerats i en liten öppen barnstudie, men underlaget är otillräckligt för rutinbehandling och preparatet har ingen etablerad plats i svensk praxis [10].

Uppföljning och prognos

Typisk sporadisk nattskräck hos barn kräver ingen schemalagd medicinsk uppföljning om familjen känner sig trygg och inga alarmsymtom finns. Ge möjlighet till ny kontakt om episoderna ökar, ändrar karaktär eller medför skada.

Vid aktiva åtgärder bör uppföljningen dokumentera:

• Episoder per vecka eller månad.
• Episodernas längd och motoriska intensitet.
• Skador och tillbud.
• Total sömntid och regelbundenhet.
• Dagtrötthet och funktion i förskola, skola eller arbete.
• Snarkning och andra tecken på samsjuklig sömnstörning.
• Läkemedelsbiverkningar.
• Familjens och eventuell partners belastning.

Sömndagbok och vid behov hemvideo ger mer tillförlitliga effektmått än patientens minne. Målet är inte alltid fullständig frånvaro av episoder. En kliniskt meningsfull behandling kan innebära att skaderisk, intensitet och familjebelastning minskar.

Prognosen är mycket god vid debut i tidig barndom. De flesta blir symtomfria senast under tonåren [1]. Tidig nattskräck kan följas av sömngång, men detta innebär inte att barnet utvecklar epilepsi eller psykisk sjukdom. Kvarstående eller nytillkommen nattskräck hos vuxna är mer benägen att orsaka skador, dagtrötthet och psykologisk belastning och bör därför följas mer aktivt [11].

Källor

1. Leung AKC m.fl. Sleep Terrors: An Updated Review. Current Pediatric Reviews 2020. PMID: 31612833
2. Petit D m.fl. Childhood Sleepwalking and Sleep Terrors: A Longitudinal Study of Prevalence and Familial Aggregation. JAMA Pediatrics 2015. PMID: 25938617
3. Petit D m.fl. Dyssomnias and parasomnias in early childhood. Pediatrics 2007. PMID: 17438080
4. Hublin C m.fl. Limits of self-report in assessing sleep terrors in a population survey. Sleep 1999. PMID: 9989369
5. Nguyen BH m.fl. Sleep terrors in children: a prospective study of twins. Pediatrics 2008. PMID: 19047218
6. Heidbreder A m.fl. Not Only Sleepwalking But NREM Parasomnia Irrespective of the Type Is Associated with HLA DQB1*05:01. Journal of Clinical Sleep Medicine 2016. PMID: 26951409
7. Meurling IJ m.fl. What respiratory physicians should know about parasomnias. Breathe 2022. PMID: 36340819
8. Drakatos P m.fl. Video polysomnographic findings in non-rapid eye movement parasomnia. Journal of Sleep Research 2019. PMID: 30295353
9. Laganière C m.fl. Sleep terrors in early childhood and associated emotional-behavioral problems. Journal of Clinical Sleep Medicine 2022. PMID: 35686369
10. Mainieri G m.fl. Diagnosis and Management of NREM Sleep Parasomnias in Children and Adults. Diagnostics 2023. PMID: 37046480
11. Lopez R m.fl. Functional impairment in adult sleepwalkers: a case-control study. Sleep 2013. PMID: 23450499
12. Manni R m.fl. The FLEP scale in diagnosing nocturnal frontal lobe epilepsy, NREM and REM parasomnias: data from a tertiary sleep and epilepsy unit. Epilepsia 2008. PMID: 18410366
13. Zucconi M m.fl. NREM parasomnias: arousal disorders and differentiation from nocturnal frontal lobe epilepsy. Clinical Neurophysiology 2000. PMID: 10996566
14. Derry CP m.fl. Paroxysmal motor disorders of sleep: the clinical spectrum and differentiation from epilepsy. Epilepsia 2006. PMID: 17116016
15. Craske MG m.fl. Assessment and treatment of nocturnal panic attacks. Sleep Medicine Reviews 2005. PMID: 15893248
16. Paruthi S m.fl. Recommended Amount of Sleep for Pediatric Populations: A Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine. Journal of Clinical Sleep Medicine 2016. PMID: 27250809
17. Stallman HM m.fl. Medication induced sleepwalking: A systematic review. Sleep Medicine Reviews 2018. PMID: 28363449
18. Drakatos P m.fl. NREM parasomnias: a treatment approach based upon a retrospective case series of 512 patients. Sleep Medicine 2019. PMID: 29753639
19. Galbiati A m.fl. Behavioural and Cognitive-Behavioural Treatments of Parasomnias. Behavioural Neurology 2015. PMID: 26101458
20. Ntafouli M m.fl. Update on nonpharmacological interventions in parasomnias. Postgraduate Medicine 2020. PMID: 31760836