Nokturi: utredning och behandling

Sammanfattning

Nokturi definieras som att personen vaknar under sin huvudsakliga sömnperiod för att tömma blåsan. Episoden ska föregås och följas av sömn [1]. En nattlig miktion är vanlig och behöver inte vara sjuklig, medan minst två miktioner per natt oftare innebär kliniskt betydande sömnstörning. Nokturi är ett symtom, inte en enhetlig sjukdom, och orsaken är ofta multifaktoriell.

Utredningen ska baseras på anamnes, läkemedelsgenomgång, status, urinsticka och en miktionslista under minst tre dygn. Miktionslistan skiljer mellan global polyuri, nattlig polyuri, nedsatt funktionell blåskapacitet och blandformer. Nattlig polyuri innebär att en oproportionerligt stor andel av dygnsurinen produceras under natten, traditionellt mer än 20 procent hos yngre vuxna och mer än 33 procent hos personer över 65 år. Global polyuri definieras som en dygnsvolym över 40 ml/kg.

Behandlingen riktas mot den identifierade mekanismen. Grundåtgärder omfattar anpassat vätskeintag, minskat kvällsintag av alkohol och koffein, blåstömning före sänggående, tidigareläggning av diuretika och åtgärder mot perifert ödem. Hjärtsvikt, diabetes mellitus, obstruktiv sömnapné, njursjukdom, insomni och urologisk sjukdom ska behandlas specifikt. Vid idiopatisk nattlig polyuri kan lågdos desmopressin övervägas efter att kontraindikationer uteslutits. Serum-natrium måste då vara normalt före behandlingsstart och följas tidigt under behandlingen, särskilt hos personer över 65 år. Alfa-1-blockerare, antimuskarina läkemedel och beta-3-agonister har i genomsnitt liten effekt på själva nokturin och ska användas när samtidig avflödesobstruktion eller överaktiv blåsa motiverar behandlingen.

Bakgrund och epidemiologi

International Continence Society definierar nokturi som uppvaknande för miktion under den huvudsakliga sömnperioden [1]. Definitionen förutsätter att patienten har sovit före miktionen och avser att somna om efteråt. Miktion innan insomnandet eller efter det slutliga morgonuppvaknandet räknas inte som nokturi.

Minst en nattlig miktion är mycket vanlig. Klinisk betydelse avgörs därför inte enbart av definitionen utan också av:

• antal miktioner per natt
• tid till första uppvaknande
• möjlighet att somna om
• påverkan på dagsömnighet, funktion och livskvalitet
• fallrisk och andra individuella konsekvenser

Nokturi med minst två miktioner per natt förekommer hos omkring 2 till 18 procent av personer i åldern 20 till 40 år och hos 28 till 62 procent i åldern 70 till 80 år [2]. I en stor befolkningsstudie rapporterade 57,5 procent minst en nattlig miktion och 24,7 procent minst två. Förekomsten ökade med ålder och var associerad med bland annat högt BMI, hypertoni, diabetes mellitus och rökning [3]. Könsskillnaden är liten bland äldre. Hos yngre vuxna är nokturi i flera studier något vanligare hos kvinnor, medan män dominerar i högre åldrar.

Symtombördan ökar tydligt med antalet miktioner. Särskilt betydelsefull är den första sammanhängande sömnperioden. Ett tidigt första uppvaknande kan bryta den djupa, återhämtande sömnen även om det totala antalet miktioner är lågt [4].

Nokturi är associerad med nedsatt livskvalitet, dagsömnighet, koncentrationssvårigheter, depression och minskad arbetsförmåga. I en systematisk genomgång varierade förlusten av arbetsproduktivitet mellan 14 och 39 procent, vilket var jämförbart med flera andra kroniska sjukdomar [5]. En metaanalys av longitudinella studier fann att nokturi var associerad med cirka 20 procent högre risk för fall och möjligen omkring 30 procent högre risk för fraktur. Evidensen talar säkrare för prognostisk association än för ett direkt orsakssamband [6].

Associationer med hjärt-kärlsjukdom och mortalitet har också rapporterats, men de påverkas sannolikt av samsjuklighet. Nokturi kan vara ett tidigt uttryck för exempelvis diabetes, sömnapné, hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom. Symtomet ska därför inte rutinmässigt avfärdas som en normal del av åldrandet.

Mekanismer som styr handläggningen

En kliniskt användbar indelning är:

1. global polyuri
2. nattlig polyuri
3. nedsatt funktionell eller nattlig blåskapacitet
4. sömnstörning
5. blandform

Blandformer är vanliga. En äldre patient kan samtidigt ha perifert ödem, sömnapné, överaktiv blåsa och residualurin.

Global polyuri

Global polyuri definieras som en urinproduktion över 40 ml/kg kroppsvikt per 24 timmar [2]. För en person som väger 70 kg motsvarar det mer än 2 800 ml per dygn.

Vanliga orsaker är:

• stort vätskeintag eller primär polydipsi
• osmotisk diures vid hyperglykemi
• central eller nefrogen diabetes insipidus
• läkemedel, särskilt diuretika, litium och SGLT2-hämmare
• hyperkalcemi
• hypokalemi
• njursjukdom med nedsatt koncentrationsförmåga
• postobstruktiv diures, vanligen i ett akut eller subakut förlopp

Törst, stora miktionsvolymer både dag och natt och låg urinosmolalitet talar för global polyuri.

Nattlig polyuri

Vid nattlig polyuri är dygnsvolymen normal men en oproportionerligt stor andel produceras under sömnperioden. Den nattliga urinvolymen omfattar alla miktionsvolymer från insomnandet till det slutliga uppvaknandet, inklusive den första morgonmiktionen. Den sista miktionen före insomnandet ingår inte.

Traditionella åldersrelaterade gränser är:

• mer än 20 procent av dygnsvolymen hos yngre vuxna
• mer än 33 procent hos personer över 65 år

Gränserna är användbara men inte absoluta. Andelen nattlig urinproduktion stiger fysiologiskt med åldern, och kriteriet kan överdiagnostisera nattlig polyuri hos äldre. Bedöm därför även den absoluta nattliga volymen, miktionsfrekvensen och symtombördan [4].

Mekanismer och orsaker omfattar:

• otillräcklig nattlig stegring av vasopressin
• stort vätskeintag på kvällen
• alkohol eller koffein sent på dagen
• mobilisering av perifert ödem i liggande
• hjärtsvikt
• kronisk venös insufficiens
• nefrotiskt syndrom, leversjukdom eller hypoalbuminemi
• obstruktiv sömnapné
• störd dygnsrytm för natriumutsöndring
• sent intag av diuretika
• kronisk njursjukdom

Vid obstruktiv sömnapné bidrar upprepade intratorakala tryckförändringar, hypoxi och ökad frisättning av natriuretiska peptider till natriures och diures.

Nedsatt funktionell blåskapacitet

Patienten kan vakna därför att blåsan signalerar trängning vid små volymer. Orsaker inkluderar:

• överaktiv blåsa
• detrusoröveraktivitet
• urinvägsinfektion
• residualurin vid infravesikal obstruktion eller detrusorsvaghet
• neurogen blåsrubbning
• blåssmärtsyndrom
• konkrement eller tumör i urinblåsan
• strålningscystit
• uttalad förstoppning eller bäckenorganprolaps

Miktionslistan visar då ofta täta miktioner med små volymer även dagtid. En selektivt låg nattlig blåskapacitet kan förekomma trots normala dagvolymer.

Primär sömnstörning

Patienten kan vakna av insomni, smärta, ångest, depression, restless legs, periodiska benrörelser, parasomni eller omgivningsfaktorer och passa på att tömma en delvis fylld blåsa. I dessa fall är det sömnstörningen som orsakar uppvaknandet, inte blåsfyllnaden.

Frågan "Vaknar du för att du behöver kissa, eller kissar du eftersom du ändå har vaknat?" är ofta vägledande, men svaret är inte alltid tillförlitligt. Sömnstörning och nattlig polyuri kan också förstärka varandra [7].

Klinisk bild

Anamnesen ska karakterisera både urinvägssymtom och sömn.

Symtombeskrivning

Efterfråga:

• antal nattliga miktioner och variation mellan nätter
• symtomduration och förlopp
• tid från insomnandet till första miktion
• ungefärliga nattliga miktionsvolymer
• trängningar, trängningsinkontinens och dagfrekvens
• svag stråle, startsvårigheter, krystmiktion och ofullständig tömning
• sveda, smärta eller makroskopisk hematuri
• törst och stora urinvolymer dagtid
• svårighet att somna om
• dagsömnighet och nedsatt funktion
• fall eller fallrädsla
• hur besvärande symtomet är och vilket behandlingsmål patienten har

Isolerad nokturi med stora nattliga volymer talar för nattlig polyuri. Täta små miktioner, trängningar och inkontinens talar för överaktiv blåsa eller annan kapacitetsbegränsning. Svag stråle och tömningssymtom talar för avflödeshinder eller detrusorsvaghet, men benign prostataförstoring ska inte antas vara orsaken enbart för att patienten är en äldre man.

Samsjuklighet

Efterfråga särskilt:

• diabetes mellitus
• hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni
• kronisk njur- eller leversjukdom
• venös insufficiens och perifert ödem
• neurologisk sjukdom
• tidigare bäckenkirurgi eller strålbehandling
• depression, ångest, smärta och insomni
• snarkning, bevittnade apnéer, morgonhuvudvärk och dagsömnighet
• förstoppning
• graviditet eller menopausala och urogenitala symtom

Sömnapné och andra sömnstörningar förbises ofta vid nokturi. Vid misstänkt sömnapné kan exempelvis STOP-Bang användas som strukturerat screeninginstrument, följt av sömnutredning enligt lokal rutin [7].

Läkemedel

Gör en fullständig läkemedelsgenomgång. Relevanta preparat är bland annat:

• loop- och tiaziddiuretika
• SGLT2-hämmare
• litium
• kalciumflödeshämmare som kan förvärra ankelödem
• glukokortikoider
• läkemedel som orsakar muntorrhet och ökat drickande
• SSRI, antiepileptika och andra läkemedel associerade med hyponatremi
• sedativa, hypnotika och opioider som ökar fallrisken

Tidpunkten för läkemedelsintaget är lika viktig som preparatet. Ändra inte hjärt- eller njurmedicinering utan att väga in grundsjukdomens behandlingsmål.

Varningssymtom

Snabb eller riktad utredning krävs vid:

• makroskopisk hematuri
• återkommande urinvägsinfektioner
• smärta från urinvägar eller bäcken
• palpabel urinblåsa eller betydande residualurin
• nytillkomna neurologiska symtom
• uttalad törst och stora urinmängder
• oförklarad viktnedgång
• symtom på dekompenserad hjärtsvikt
• svår dagsömnighet med trafik- eller arbetsrisk
• nytillkommen nokturi tillsammans med njurfunktionsförsämring
• misstänkt malignitet

Utredning och diagnostik

Basal utredning

Den initiala bedömningen ska i de flesta fall omfatta:

1. strukturerad anamnes
2. läkemedelsgenomgång
3. kroppsundersökning
4. urinsticka
5. miktionslista under minst tre representativa dygn
6. riktade laboratorieprov
7. residualurin när tömningsstörning kan föreligga

Den kanadensiska urologföreningens rapport framhåller anamnes, status, urinalys och miktionslista som grunden för utredningen [8]. ICS rekommenderar att orsaker till polyuri, hjärt- eller njursvikt, uttalat benödem och obstruktiv sömnapné identifieras innan desmopressin övervägs [9].

Status

Anpassa undersökningen till anamnesen, men överväg:

• blodtryck, puls, vikt och BMI
• hjärt- och lungstatus
• tecken på perifert ödem eller venös insufficiens
• bukpalpation och bedömning av fylld urinblåsa
• neurologiskt orienterande status
• yttre genitalia
• vaginal undersökning vid prolaps, atrofi eller inkontinens
• rektalpalpation vid misstänkt prostataproblematik

Rektalpalpation och PSA ska inte användas för att förklara all nokturi hos män. PSA tas när resultatet kan påverka fortsatt handläggning eller riskbedömning.

Miktionslista

Miktionslistan bör omfatta minst tre hela dygn och innehålla:

• tidpunkt och volym för varje miktion
• tid för sänggående och insomnande
• tid för slutligt uppvaknande
• vätskeintag, mängd och tidpunkt
• trängningar och eventuellt läckage
• diuretikados och tidpunkt
• relevanta avvikelser, exempelvis alkoholintag

Tre dygn ger bättre möjlighet än ett enstaka dygn att fånga variationer och är ett praktiskt minimum [2]. Vid tydlig skillnad mellan arbetsdagar och lediga dagar kan båda behöva registreras.

Ett nattligt blåskapacitetsindex kan beräknas vid specialistutredning. Det jämför faktiskt antal nattliga miktioner med det antal som skulle förväntas utifrån nattlig urinvolym och maximal miktionsvolym. Ett positivt värde talar för att patienten tömmer blåsan vid lägre volymer på natten än vad den funktionella maximalkapaciteten förutsäger. Måttet är främst ett stöd vid komplex eller behandlingsresistent nokturi.

Laboratorieprov

Urinsticka bör vanligen omfatta blod, leukocyter, nitrit, glukos och protein. Urinodling tas vid symtom eller fynd som talar för infektion.

Riktade blodprov kan inkludera:

• P-glukos eller HbA1c
• kreatinin och eGFR
• natrium och kalium
• kalcium
• albumin
• TSH vid klinisk misstanke om tyreoideasjukdom
• BNP eller NT-proBNP vid oklar dyspné eller misstänkt hjärtsvikt

Vid konstaterad global polyuri kan utredning med serum- och urinosmolalitet behövas. Misstänkt diabetes insipidus eller primär polydipsi bör handläggas i samråd med endokrinolog eller njurmedicin. Vätskerestriktionstest ska inte genomföras oövervakat.

Serum-natrium måste kontrolleras före behandling med desmopressin.

Residualurin och urologisk utredning

Residualurin bör mätas vid tömningssymtom, återkommande infektion, neurologisk sjukdom, tidigare bäckenkirurgi eller inför behandling som kan försämra blåstömningen. I riktlinjer för manliga nedre urinvägssymtom ingår residualurin i basalbedömningen, medan uroflowmetri används när avflödeshinder eller tömningsproblem behöver karakteriseras [10].

Cystoskopi, urodynamik eller bilddiagnostik behövs inte vid okomplicerad isolerad nokturi. De övervägs vid:

• hematuri
• uttalad eller oförklarad residualurin
• misstänkt uretrastriktur
• tidigare bäckenoperation eller strålbehandling
• neurologisk blåsrubbning
• smärta
• behandlingsresistenta symtom där resultatet kan ändra behandlingen

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Nokturi med klinisk<br>symtombörda"] --> B["Anamnes, läkemedel,<br>status och urinsticka"]
B --> C["Miktionslista<br>minst 3 dygn"]
C --> D["Dygnsvolym<br>över 40 ml/kg"]
D -->|"Ja"| E["Utred global polyuri:<br>vätska, glukos, njure,<br>diabetes insipidus"]
D -->|"Nej"| F["Förhöjd andel<br>nattlig urin"]
F -->|"Ja"| G["Utred ödem, hjärtsvikt,<br>sömnapné, njursjukdom<br>och kvällsvätska"]
F -->|"Nej"| H["Små miktionsvolymer<br>eller tömningssymtom"]
H -->|"Ja"| I["Bedöm överaktiv blåsa,<br>infektion, residualurin<br>och avflödeshinder"]
H -->|"Nej"| J["Bedöm primär<br>sömnstörning"]
G --> K["Orsaksriktad behandling<br>och grundåtgärder"]
I --> K
J --> K
E --> K
K --> L["Ny miktionslista och<br>utvärdering efter<br>4 till 12 veckor"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

Behandlingsmålet ska individualiseras. Full symtomfrihet är ofta orealistisk, särskilt vid blandmekanismer. Relevanta mål är:

• färre nattliga miktioner
• längre första sammanhängande sömnperiod
• lättare att somna om
• mindre dagsömnighet
• förbättrad livskvalitet
• minskad fallrisk
• behandling av bakomliggande sjukdom

Grundåtgärder

Grundåtgärder rekommenderas till de flesta patienter, men ska anpassas så att dehydrering, ortostatism eller försämring av annan sjukdom undviks.

Vätska och levnadsvanor

• Anpassa det totala vätskeintaget till törst, klimat, fysisk aktivitet och samsjuklighet.
• Minska större vätskeintag två till fyra timmar före sänggående.
• Undvik att dricka rutinmässigt under natten om törst saknas.
• Begränsa alkohol på kvällen.
• Begränsa kaffe, te, energidryck och andra koffeinkällor från sen eftermiddag.
• Töm blåsan omedelbart före sänggående.
• Behandla förstoppning.
• Uppmuntra fysisk aktivitet och viktnedgång vid övervikt.
• Anpassa sovmiljön och förbättra sömnhygienen.

Generell kraftig vätskerestriktion är olämplig vid bland annat feber, risk för dehydrering, njurstenssjukdom och vissa ortostatiska tillstånd. Vid hjärtsvikt eller avancerad njursjukdom ska vätske- och saltmål samordnas med ansvarig behandlare.

Strukturerad egenvård kan minska nedre urinvägssymtom hos män. I en metaanalys minskade International Prostate Symptom Score med i genomsnitt 7,4 poäng efter sex månader jämfört med sedvanlig vård, även om interventionerna varierade och resultaten inte var specifika för nokturi [11].

Ödem och diuretika

Vid perifert ödem kan följande prövas:

• benhögläge under sen eftermiddag eller tidig kväll
• fysisk aktivitet och aktivering av vadmuskelpumpen
• kompressionsstrumpor dagtid, om arteriell cirkulation och hudstatus tillåter
• tidigareläggning av ordinerat diuretikum

Evidensen för kompressionsstrumpor vid nokturi är svag. I en liten okontrollerad studie minskade nokturi med 0,5 episoder per natt och den sammanhängande sömnen ökade med 0,8 timmar, men nattlig urinvolym förändrades inte signifikant [12].

Diuretika bör inte sättas ut enbart på grund av nokturi om de behövs för hjärtsvikt, hypertoni eller ödem. Flytta i första hand dosen från kvällen till tidigare på dagen. Loopdiuretika tas ofta omkring sex timmar före sänggående när målet är att mobilisera ödemvätska före natten.

Behandling av bakomliggande sjukdom

Obstruktiv sömnapné

Vid misstänkt sömnapné ska patienten utredas och behandlas enligt sömnmedicinsk praxis. En metaanalys av fem studier med 307 deltagare fann minskad nokturi och nattlig urinvolym efter CPAP, men studierna var små och huvudsakligen baserade på jämförelser före och efter behandling [13]. Effekten kan bero både på färre uppvaknanden och minskad nattlig natriures.

Hjärtsvikt och perifert ödem

Optimera behandling av hjärtsvikt, hypertoni, venös insufficiens eller annan orsak till ödem. Desmopressin ska inte användas för att maskera nokturi vid dekompenserad hjärtsvikt eller betydande vätskeretention.

Diabetes och global polyuri

Optimera glukoskontroll och värdera läkemedel som bidrar till osmotisk diures. SGLT2-hämmare har viktiga prognostiska fördelar vid diabetes, njursjukdom och hjärtsvikt och ska inte rutinmässigt avslutas på grund av nokturi. Tidpunkten kan ibland anpassas.

Central diabetes insipidus behandlas också med desmopressin, men med annan diagnostik och dosering än idiopatisk nattlig polyuri. Detta ska handläggas separat, vanligen under endokrinologiskt ansvar.

Insomni

Vid kronisk insomni bör kognitiv beteendeterapi för insomni erbjudas när den är tillgänglig. Sömnläkemedel behandlar inte nattlig polyuri och kan öka fallrisken, särskilt hos äldre. Melatonin har studerats som behandling mot nokturi, men en systematisk översikt fann heterogena och otillräckliga data för rutinmässig användning med detta syfte [14].

Nedsatt blåskapacitet och nedre urinvägssymtom

Behandla dokumenterad överaktiv blåsa, infektion, residualurin eller avflödeshinder enligt respektive tillstånd.

Antimuskarina läkemedel eller beta-3-agonist kan vara rimliga vid trängningar och trängningsinkontinens. En nätverksmetaanalys bekräftar effekt på flera symtom vid överaktiv blåsa, inklusive en viss minskning av nokturi, men biverkningsprofilerna skiljer sig mellan preparaten [15]. Antimuskarina läkemedel kan orsaka muntorrhet, förstoppning, kognitiva biverkningar och residualurin. Mirabegron kan höja blodtrycket. Isolerad nokturi utan dagträngningar är inte en stark indikation för dessa läkemedel.

Hos män med tydliga tömningssymtom och benign prostataförstoring kan alfa-1-blockerare, 5-alfa-reduktashämmare eller kirurgisk behandling vara indicerade. Effekten på nokturi är dock vanligen liten. Kirurgi ska inte utföras enbart för isolerad nokturi, utan för dokumenterat avflödeshinder eller andra etablerade indikationer.

Desmopressin vid idiopatisk nattlig polyuri

Desmopressin är en vasopressinanalog som minskar nattens urinproduktion genom stimulering av renala V2-receptorer. Behandlingen är endast aktuell när miktionslistan visar nattlig polyuri och behandlingsbara orsaker har åtgärdats eller uteslutits.

Randomiserade studier har visat en statistiskt signifikant men måttlig placebojusterad effekt. Hos kvinnor gav 25 mikrogram sublingualt 0,22 färre nattliga miktioner och 49 minuter längre tid till första miktion efter tre månader [16]. Hos män gav 50 mikrogram 0,37 färre miktioner och omkring 40 minuter längre tid till första miktion jämfört med placebo [17]. En Cochraneöversikt av studier på män fann cirka 0,6 färre miktioner på kort sikt och 0,85 färre efter tre till tolv månader, men evidensens tillförlitlighet bedömdes som låg [18].

Patientselektion

Överväg desmopressin när samtliga följande förutsättningar är uppfyllda:

• minst två besvärande nattliga miktioner är en rimlig klinisk utgångspunkt
• miktionslista visar nattlig polyuri
• dygnsvolymen talar inte för obehandlad global polyuri
• serum-natrium är minst 135 mmol/L
• njurfunktionen är tillräcklig
• patienten kan följa vätskerestriktion och provtagningsplan
• hjärtsvikt, uttalat ödem, okontrollerad hypertoni och obehandlad sömnapné har uteslutits

Kontraindikationer och försiktighet

Desmopressin ska undvikas vid:

• hyponatremi eller tidigare betydande desmopressinorsakad hyponatremi
• eGFR under 50 ml/min/1,73 m²
• hjärtsvikt eller annan kliniskt betydande vätskeretention
• okontrollerad hypertoni
• polydipsi eller global polyuri utan fastställd orsak
• obehandlad obstruktiv sömnapné
• SIADH
• akut sjukdom med rubbad vätske- eller elektrolytbalans
• oförmåga att följa vätskerestriktion eller natriumkontroller

Risken för hyponatremi ökar med ålder, låg utgångsnivå av natrium, nedsatt njurfunktion, högre dos och samtidig behandling med läkemedel som kan sänka natrium [19]. Särskild försiktighet krävs vid diuretika, SSRI, tricykliska antidepressiva, karbamazepin och NSAID.

Dosering

Tillgängliga beredningar, godkända indikationer, kontraindikationer och subventionsregler kan skilja sig i Sverige från internationella publikationer. Aktuell svensk produktresumé och lokal läkemedelsrekommendation ska därför kontrolleras före förskrivning.

Natriumkontroller

Följande schema är praktiskt:

1. Kontrollera natrium och njurfunktion före behandlingsstart.
2. Starta endast om natrium är minst 135 mmol/L.
3. Kontrollera natrium efter 3 till 7 dagar hos alla med förhöjd risk, särskilt personer över 65 år.
4. Kontrollera på nytt efter cirka en månad.
5. Fortsätt kontroll var tredje till sjätte månad vid kvarstående risk eller långtidsbehandling.
6. Ta extra prov efter dosändring, insättning av natriumsänkande läkemedel eller sjukdom som påverkar vätskebalansen.

En analys av tre kliniska prövningar fann att låg könsspecifik dosering tillsammans med natriumkontroll efter en vecka och en månad skulle ha identifierat eller exkluderat deltagarna med kliniskt betydande hyponatremi [19].

Avsluta behandlingen om:

• natrium understiger 130 mmol/L, oavsett symtom
• natrium är 130 till 135 mmol/L och patienten har symtom på hyponatremi
• akut kräkning, diarré, feber eller annan rubbning av vätskeintaget uppkommer
• nytillkommet ödem eller symtom på hjärtsvikt utvecklas

Informera om huvudvärk, illamående, kräkning, onormal trötthet, viktuppgång, förvirring, ostadighet, muskelkramper och kramper. Uttalade neurologiska symtom kräver akut bedömning.

Tidsstyrd loopdiuretika

I en äldre randomiserad studie på 49 män minskade furosemid 40 mg, taget sex timmar före sänggående, antalet nattliga miktioner med 0,5 jämfört med ingen förändring med placebo [20]. Behandlingen flyttar diuresen till sen eftermiddag men kan ge hypotension, njurfunktionspåverkan och elektrolytrubbning. Den ska därför inte användas som generell behandling av nokturi. Den kan i utvalda fall övervägas när nattlig polyuri är kopplad till vätskeretention och när diuretikabehandling i övrigt är medicinskt motiverad.

Fallförebyggande åtgärder

Hos äldre och andra med hög fallrisk bör behandlingen även omfatta:

• fri och välbelyst väg till toaletten
• nattbelysning
• stadiga skor eller antihalkstrumpor
• toalettstol eller urinflaska nära sängen när det är lämpligt
• genomgång av sedativa och blodtryckssänkande läkemedel
• bedömning av ortostatism, syn och gångförmåga

Dessa åtgärder behandlar inte orsaken till nokturin men kan minska dess konsekvenser.

Uppföljning och prognos

Gör första utvärderingen efter fyra till tolv veckor, tidigare vid desmopressinbehandling eller biverkningar. Uppföljningen bör omfatta:

• ny miktionslista under minst tre dygn
• antal nattliga miktioner
• tid till första miktion
• nattlig och total urinvolym
• subjektiv symtombörda
• sömnkvalitet och dagsömnighet
• fall eller presynkope
• följsamhet och biverkningar
• blodtryck, vikt, ödem och relevanta laboratorieprov

Vid tydlig förbättring fortsätter behandlingen med periodisk omprövning. Desmopressin bör avslutas om relevant effekt saknas efter omkring fyra veckor trots säker och korrekt användning. Vid god effekt kan ett planerat utsättningsförsök övervägas senare, eftersom behovet kan förändras när samsjuklighet, sömnapné, ödem eller levnadsvanor förbättras. Återfall uppträder ofta inom den första månaden efter utsättning [21].

Vid otillräcklig effekt ska diagnosen omprövas, inte bara läkemedelsdosen höjas. Kontrollera särskilt:

• om miktionslistan var representativ
• om både nattlig polyuri och liten blåskapacitet föreligger
• om sömnstörning driver uppvaknandena
• om diuretika tas för sent
• om hjärtsvikt, sömnapné eller diabetes är otillräckligt behandlad
• om residualurin eller annan urologisk patologi har missats

Remiss väljs efter sannolik mekanism:

• urolog vid hematuri, betydande residualurin, avflödeshinder, smärta eller behandlingsresistenta nedre urinvägssymtom
• sömnmedicin eller lungmedicin vid misstänkt sömnapné eller uttalad dagsömnighet
• hjärtmedicin vid misstänkt eller instabil hjärtsvikt
• njurmedicin vid avancerad njursjukdom eller komplex polyuri
• endokrinologi vid misstänkt diabetes insipidus eller annan endokrin orsak

Prognosen beror på bakomliggande mekanism. Nokturi på grund av kvällsvätska, felaktig tidpunkt för diuretika eller behandlingsbar sömnapné kan förbättras betydligt. Vid hög ålder och flera samtidiga mekanismer är partiell symtomlindring ett mer realistiskt mål. En minskning från tre till två miktioner kan ändå innebära en väsentligt längre sammanhängande sömnperiod och tydlig funktionsvinst.

Källor

1. Hashim H m.fl. International Continence Society report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourology and Urodynamics 2019. PMID: 30644584
2. Oelke M m.fl. A practical approach to the management of nocturia. International Journal of Clinical Practice 2017. PMID: 28984060
3. Wang Y m.fl. Prevalence, risk factors, and symptom bother of nocturia: a population-based survey in China. World Journal of Urology 2015. PMID: 25257983
4. Fine ND m.fl. Nocturia: consequences, classification, and management. F1000Research 2017. PMID: 29026531
5. Miller PS m.fl. Nocturia Work Productivity and Activity Impairment Compared with Other Common Chronic Diseases. PharmacoEconomics 2016. PMID: 27581788
6. Pesonen JS m.fl. The Impact of Nocturia on Falls and Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Urology 2020. PMID: 31347956
7. Papworth E m.fl. Association of Sleep Disorders with Nocturia: A Systematic Review and Nominal Group Technique Consensus on Primary Care Assessment and Treatment. European Urology Focus 2022. PMID: 35027331
8. Nguyen LN m.fl. Canadian Urological Association best practice report: Diagnosis and management of nocturia. Canadian Urological Association Journal 2022. PMID: 35819914
9. Everaert K m.fl. International Continence Society consensus on the diagnosis and treatment of nocturia. Neurourology and Urodynamics 2019. PMID: 30779378
10. Gratzke C m.fl. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. European Urology 2015. PMID: 25613154
11. Albarqouni L m.fl. Self-Management for Men With Lower Urinary Tract Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Family Medicine 2021. PMID: 33685877
12. Kaga K m.fl. The Efficacy of Compression Stockings on Patients With Nocturia: A Single-Arm Pilot Study. Cureus 2022. PMID: 36185903
13. Wang T m.fl. The Efficacy of Continuous Positive Airway Pressure Therapy on Nocturia in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Neurourology Journal 2015. PMID: 26620900
14. Burke CA m.fl. Melatonin and melatonin receptor agonists in the treatment of nocturia: A systematic review. Neurourology and Urodynamics 2024. PMID: 38456646
15. He W m.fl. Comparative assessment of efficacy and safety of approved oral therapies for overactive bladder: a systematic review and network meta-analysis. International Brazilian Journal of Urology 2023. PMID: 37506033
16. Sand PK m.fl. Efficacy and safety of low dose desmopressin orally disintegrating tablet in women with nocturia: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled, parallel group study. Journal of Urology 2013. PMID: 23454404
17. Weiss JP m.fl. Efficacy and safety of low dose desmopressin orally disintegrating tablet in men with nocturia: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled, parallel group study. Journal of Urology 2013. PMID: 23454402
18. Han J m.fl. Desmopressin for treating nocturia in men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29055129
19. Juul KV m.fl. Low-dose desmopressin combined with serum sodium monitoring can prevent clinically significant hyponatraemia in patients treated for nocturia. BJU International 2017. PMID: 27862898
20. Reynard JM m.fl. A novel therapy for nocturnal polyuria: a double-blind randomized trial of frusemide against placebo. British Journal of Urology 1998. PMID: 9488061
21. Przydacz M m.fl. Desmopressin treatment for nocturia caused by nocturnal polyuria: practical guidelines. Central European Journal of Urology 2020. PMID: 33552576