Sömngång och andra parasomnier: diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Parasomnier är oönskade beteenden eller upplevelser som uppstår under sömn, vid insomnande eller vid uppvaknande. Den kliniskt viktigaste indelningen är mellan NREM-parasomnier, framför allt konfusionella uppvaknanden, sömngång och nattskräck, och REM-relaterade parasomnier, framför allt mardrömsstörning, återkommande isolerad sömnparalys och REM-sömnbeteendestörning, RBD.

Typisk sömngång eller nattskräck hos barn diagnostiseras vanligen anamnestiskt och kräver sällan polysomnografi. Debut i vuxen ålder, stereotypa eller mycket frekventa episoder, skador, episoder under hela natten, neurologiska symtom eller misstanke om epilepsi, RBD, obstruktiv sömnapné eller annan sömnstörning motiverar utredning med video-polysomnografi, ofta med utvidgad EEG-registrering. Film från hemmet är ett värdefullt komplement.

Handläggningen börjar alltid med en säkerhetsplan, tillräcklig och regelbunden sömn, minskning av alkohol och andra utlösande faktorer, läkemedelsgenomgång samt behandling av samsjuklighet som obstruktiv sömnapné, insomni och periodiska benrörelser. Läkemedelsbehandling av NREM-parasomnier är off label och evidensen är huvudsakligen observationsbaserad. Klonazepam kan övervägas vid farliga eller funktionsnedsättande episoder, men risken för sedering, fall, beroende och förvärrad sömnapné måste vägas in.

Misstänkt RBD ska bekräftas med video-polysomnografi som visar REM-sömn utan normal muskelatoni. Säkerhetsåtgärder är centrala. Melatonin med omedelbar frisättning eller klonazepam kan övervägas. Isolerad RBD hos en äldre person är starkt associerad med framtida Parkinsons sjukdom, demens med Lewy-kroppar eller multipel systematrofi och motiverar neurologisk bedömning och fortlöpande uppföljning.

Bakgrund och epidemiologi

Parasomnier omfattar motoriska, autonoma, emotionella eller perceptuella fenomen som uppträder i anslutning till sömn. En enstaka episod är inte nödvändigtvis en sjukdom. Klinisk diagnos förutsätter vanligen återkommande episoder eller att fenomenet medför skaderisk, uttalat obehag, sömnstörning eller nedsatt funktion.

Sömngång är vanligast under barndomen. En systematisk översikt med mer än 100 000 deltagare skattade livstidsprevalensen till 6,9 procent, med 95 procents konfidensintervall 4,6 till 10,3 procent. Förekomsten under det senaste året var cirka 5,0 procent hos barn och 1,5 procent hos vuxna. Studierna hade betydande heterogenitet och byggde huvudsakligen på självrapportering eller föräldrarapportering, vilket sannolikt ger både felklassificering och underrapportering [1].

NREM-parasomnier kan kvarstå i vuxen ålder eller mer sällan debutera då. Vuxendebut ska inte automatiskt betraktas som primär sömngång. Läkemedel, alkohol, sömnbrist, obstruktiv sömnapné, periodiska benrörelser, neurologisk sjukdom och nattlig epilepsi behöver övervägas [2]. I vuxenpopulationer uppskattas aktiva störningar av uppvaknande förekomma hos omkring 2 till 4 procent [3].

Familjär anhopning är vanlig. En förstagradssläkting med sömngång ökar risken tydligt, men genetisk testning har ingen plats i rutindiagnostiken. NREM-parasomnierna överlappar kliniskt och över tid. Samma individ kan under olika perioder ha konfusionella uppvaknanden, nattskräck och sömngång, ibland även flera uttryck under samma episod [4].

Hos barn är fenomenen ofta utvecklingsrelaterade och avtar när sömnarkitekturen mognar. NREM-parasomnier är vanligast under förskoleålder och tidig skolålder. Sömnbrist, obstruktiv sömnapné och restless legs-syndrom är viktiga modifierbara utlösare även hos barn [5].

Mardrömmar är vanliga utan att kriterier för mardrömsstörning är uppfyllda. Omkring 2 till 6 procent av vuxna uppger mardrömmar varje vecka. Förekomsten är högre vid posttraumatiskt stressyndrom, depression, andra psykiatriska tillstånd och uttalad stress.

RBD förekommer huvudsakligen hos personer över 50 års ålder och är vanligare hos män i kliniska kohorter. Hos yngre personer är narkolepsi, antidepressiva läkemedel, autoimmun eller strukturell neurologisk sjukdom relativt viktigare orsaker. Isolerad RBD är en stark prodromal markör för synukleinopati. I en multicenterkohort med 1 280 personer utvecklade 6,3 procent per år parkinsonism eller demens. Den kumulativa andelen var 31,3 procent efter 5 år, 60,2 procent efter 10 år och 73,5 procent efter 12 år [6].

Patofysiologi

NREM-parasomnier

Störningar av uppvaknande uppstår genom ofullständig övergång från djup NREM-sömn till vakenhet. Motoriska och limbiska nätverk kan vara aktiverade samtidigt som frontoparietala nätverk kvarstår i ett sömnliknande tillstånd. Patienten kan därför gå, tala eller hantera föremål utan full orientering eller normalt omdöme [4].

Tre grupper av faktorer samverkar:

1. Predisponerande faktorer: familjär och sannolikt genetisk sårbarhet.
2. Primingfaktorer: sömnbrist, oregelbundna sovtider, stress, feber, alkohol, sederande läkemedel och tillstånd som ökar mängden eller djupet av N3-sömn.
3. Utlösande faktorer: ljud, beröring, full urinblåsa, apnéer, periodiska benrörelser eller andra stimuli som fragmenterar sömnen.

Amnesi och frånvaro av dröminnehåll har traditionellt betraktats som typiska, men är inte obligatoriska. Många vuxna kan återge fragment eller sammanhängande drömlika upplevelser. Förekomst av mentalt innehåll utesluter därför inte en NREM-parasomni [2].

REM-relaterade parasomnier

Under normal REM-sömn hämmas skelettmuskulaturen genom pontina och medullära bansystem. Vid RBD är denna atoni ofullständig eller frånvarande. Patienten kan då gestalta drömmen med rop, slag, sparkar eller fall ur sängen.

Vid sömnparalys kvarstår i stället REM-sömnens atoni kortvarigt efter att medvetandet återkommit, eller inträder före full insomning. Mardrömsstörning har kopplats till hyperaktivering, bristande utsläckning av rädsla och upprepad konsolidering av negativa drömscenarier [7].

Klinisk bild

Konfusionella uppvaknanden, sömngång och nattskräck

NREM-parasomnier uppträder oftast under nattens första tredjedel, när N3-sömnen dominerar. Episoden börjar vanligen med ofullständigt uppvaknande. Patienten har öppna ögon men är svår att få kontakt med, reagerar olämpligt eller långsamt och är desorienterad.

Episoderna varierar ofta mellan olika nätter. En person kan sätta sig upp och mumla vid ett tillfälle men lämna bostaden vid ett annat. Denna variation talar mer för NREM-parasomni än för epilepsi, där episoderna vanligen är korta och stereotypa.

Försök att kraftfullt väcka eller hålla fast personen kan förlänga förvirringen och utlösa avvärjningsrörelser. Våld är ovanligt men kan uppstå om personen blir blockerad eller uppfattar ett hot. Patienten bör i stället lugnt styras bort från faran och tillbaka till sängen.

Sexsomni

Sexsomni betraktas vanligen som en variant av konfusionellt uppvaknande. Patienten saknar full medvetenhet och har ofta partiell eller fullständig amnesi. Tillståndet kan medföra allvarliga konsekvenser för partnern, samtycket och relationen. Alkohol, sömnbrist, sängpartnerns rörelser och obstruktiv sömnapné kan bidra.

Anamnesen ska tas sakligt och utan moraliserande. Partnern bör erbjudas separat samtal när detta är lämpligt. Säkerhetsplanen måste utgå från att sexuella handlingar under sömn inte kan betraktas som samtyckta. Vid rättsliga frågeställningar krävs bedömning av läkare med särskild erfarenhet av sömnmedicin och forensisk problematik.

Sömnrelaterad ätstörning

Sömnrelaterad ätstörning innebär upprepade episoder av ätande efter ett ofullständigt uppvaknande, ofta med begränsad kontroll och minneslucka. Patienten kan konsumera stora mängder mat, ovanliga kombinationer eller oätliga och giftiga substanser. Komplikationer omfattar skärskador, brännskador, viktuppgång, metabol påverkan och förgiftning.

Tillståndet ska skiljas från nattligt ätande, där personen är fullt vaken och minns episoden. Z-läkemedel, särskilt zolpidem, men även andra psykofarmaka kan utlösa sömnrelaterat ätande. Samsjuklighet med restless legs-syndrom och periodiska benrörelser förekommer. Evidensen för specifik behandling är låg och kontrollerade behandlingsstudier saknas [8,9].

REM-sömnbeteendestörning

RBD kännetecknas av drömgestaltning under REM-sömn. Patienten kan ropa, svära, skratta, slå, sparka eller falla ur sängen. Beteendet motsvarar ofta ett drömscenario där personen försvarar sig mot en angripare. Ögonen är vanligen slutna, beteendet är mindre utforskande än vid sömngång och patienten kan ofta väckas snabbt med bevarad orientering och drömminne.

Episoderna är vanligast under nattens andra hälft. Patienten lämnar mer sällan sängen och vandrar omkring än vid NREM-parasomni. Skador hos patienten eller sängpartnern är vanliga presentationsorsaker.

Antidepressiva läkemedel kan utlösa eller synliggöra RBD. Hos yngre patienter ska narkolepsi övervägas. Hos äldre personer ska anamnes och status efterfråga hyposmi, förstoppning, ortostatism, urinvägssymtom, erektil dysfunktion, subtil bradykinesi, tremor, balanssvårigheter, kognitiva förändringar och visuella hallucinationer.

Mardrömsstörning

Mardrömsstörning innebär återkommande, väl ihågkomna och starkt dysforiska drömmar som medför kliniskt betydelsefullt lidande eller funktionsnedsättning. Patienten vaknar snabbt, är klar och orienterad och kan beskriva drömmen. Detta skiljer mardröm från nattskräck, där uppvaknandet är ofullständigt och minnet ofta begränsat.

Mardrömmarna kan vara idiopatiska eller associerade med posttraumatiskt stressyndrom, annan psykiatrisk sjukdom, läkemedel, alkoholabstinens, narkolepsi eller annan sömnstörning. Bedöm självmordsrisk vid depression, posttraumatiskt stressyndrom eller intensiva återkommande mardrömmar, eftersom mardrömmar är associerade med suicidalitet [7].

Återkommande isolerad sömnparalys

Sömnparalys innebär kortvarig oförmåga att röra bål och extremiteter vid insomnande eller uppvaknande trots upplevd vakenhet. Ögonrörelser och diafragmafunktion är bevarade, men tryck över bröstet och känsla av andningssvårighet är vanliga. Visuella, auditiva eller taktila hallucinationer och en känsla av närvaro i rummet kan förekomma.

Episoderna varar från sekunder till minuter och upphör spontant eller vid beröring eller annan yttre stimulering. Sömnbrist, oregelbunden dygnsrytm, skiftarbete, jetlag och ryggläge ökar risken. Återkommande isolerad sömnparalys diagnostiseras när episoderna återkommer, orsakar betydande oro och inte förklaras av narkolepsi eller annan sjukdom [10].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Diagnosen är i första hand klinisk. En närstående som bevittnat episoderna bör om möjligt delta, eftersom patientens minne ofta är begränsat. Fråga systematiskt om:

• debutålder och familjeanamnes
• tid från insomnande till episod
• antal episoder per natt och månad
• episodernas varaktighet och stereotypi
• öppna eller slutna ögon
• kontaktbarhet, tal och orientering
• motoriskt beteende, autonom aktivering och drömminne
• skador, farliga handlingar och påverkan på partner eller familj
• snarkning, bevittnade apnéer, rastlösa ben och periodiska benrörelser
• dagsömnighet, kataplexi och sömnattacker
• stress, trauma, insomni, sömnbrist och oregelbunden dygnsrytm
• alkohol, narkotika och läkemedel
• neurologiska, kognitiva eller psykiatriska symtom.

Be patienten eller närstående föra sömndagbok under minst två veckor med sovtider, alkohol, läkemedel, stress och episoder. Film från hemmet kan visa episodens förlopp och variation. Inspelningen ska göras utan att utsätta personen för risk, och integritetsfrågor måste beaktas, särskilt vid sexsomni.

Klinisk undersökning

Status styrs av misstänkt orsak. Kontrollera blodtryck liggande och stående vid misstänkt autonom påverkan. Bedöm parkinsonism, gång, ögonmotorik, kognition och fokalneurologi vid misstänkt RBD eller epilepsi. Inspektera övre luftvägar och bedöm risk för obstruktiv sömnapné. Vid misstänkt restless legs-syndrom eller periodiska benrörelser kan blodstatus, ferritin och relevanta metabola prover vara motiverade.

Rutinmässig laboratorieutredning, neuroradiologi eller HLA-typning är inte indicerad vid typisk sömngång eller nattskräck.

När video-polysomnografi behövs

Typiska, sporadiska episoder hos barn kräver normalt ingen sömnregistrering. Video-polysomnografi rekommenderas eller bör starkt övervägas vid:

• misstänkt RBD
• debut av sömngång eller nattskräck i vuxen ålder
• skador, våld eller annan betydande säkerhetsrisk
• mycket korta, stereotypa eller högfrekventa episoder
• flera episoder per natt eller episoder jämnt fördelade över natten
• onaturliga toniska eller dystona ställningar
• misstanke om sömnrelaterad hypermotorisk epilepsi
• misstänkt obstruktiv sömnapné eller periodiska benrörelser
• parasomni med narkolepsisymtom
• oklar diagnos, behandlingsresistens eller rättslig betydelse.

Vid frågeställning epilepsi bör registreringen innehålla synkroniserad video och utvidgat EEG-montage. En normal natt utesluter inte NREM-parasomni. En typisk episod fångas vid en enstaka laboratorienatt hos ungefär 30 till 60 procent, beroende på episodfrekvens och hur mindre uppvaknandefenomen bedöms [2].

Definitiv RBD-diagnos kräver klinisk anamnes på återkommande drömgestaltning och polysomnografiskt visad REM-sömn utan normal atoni. Isolerad förekomst av ökad muskelaktivitet i REM-sömn utan klinisk drömgestaltning är inte liktydig med RBD.

flowchart TD
A["Nattligt beteende eller<br>obehaglig sömnupplevelse"] --> B["Kartlägg tidpunkt, stereotypi,<br>kontaktbarhet och drömminne"]
B --> C["Typiskt NREM-mönster:<br>första delen av natten,<br>öppna ögon, förvirring"]
B --> D["Typiskt REM-mönster:<br>senare på natten,<br>drömminne eller paralys"]
B --> E["Korta stereotypa episoder,<br>flera gånger per natt"]
C --> F["Bedöm säkerhet, sömnbrist,<br>läkemedel, OSA och PLMS"]
D --> G["Drömgestaltning"] --> H["Video-polysomnografi<br>för misstänkt RBD"]
D --> I["Mardröm eller sömnparalys"] --> J["Klinisk diagnos,<br>utred samsjuklighet"]
E --> K["Video-polysomnografi med<br>utvidgat EEG-montage"]
F --> L["Atypisk, skadlig eller<br>vuxendebuterad episod"]
L -->|"Ja"| K
L -->|"Nej"| M["I första hand klinisk<br>diagnos och åtgärder"]

Differentialdiagnoser

Sömnrelaterad hypermotorisk epilepsi är den viktigaste neurologiska differentialdiagnosen. Skalp-EEG kan vara normalt även under anfall eller döljas av rörelseartefakter. Diagnosen kan därför inte avfärdas enbart på grund av normalt rutin-EEG [11]. Parasomni och epilepsi kan dessutom förekomma hos samma patient eller inom samma familj [12].

Behandling

Gemensamma principer och säkerhetsplan

Alla patienter med motorisk parasomni ska få individuellt anpassade säkerhetsråd:

• avlägsna vapen, knivar, glasföremål och lösa möbler
• flytta vassa sängbord och polstra hårda kanter
• sänk sängen eller placera madrassen på golvet vid fallrisk
• använd grind vid trappa och larm på dörr eller fönster
• håll bilnycklar, läkemedel och farliga kemikalier oåtkomliga
• överväg separat sovplats för partnern vid våldsamma episoder
• se till att säkerhetsåtgärder inte blockerar utrymning vid brand
• undvik överslaf och sovplats nära fönster
• vägled personen lugnt tillbaka till sängen, undvik att hålla fast eller skaka.

Säkerhetsåtgärder har särskilt hög prioritet vid RBD. Internationella riktlinjer betonar att föremål som kan användas som vapen ska avlägsnas, att hårda kanter ska polstras och att separat sovplats ska övervägas vid okontrollerade episoder [13].

NREM-parasomnier

Icke-farmakologisk behandling

Vid lindriga episoder räcker ofta information, sömnreglering och säkerhetsåtgärder. Patienten bör:

• ha regelbundna sovtider och tillräcklig sömntid
• undvika sömnbrist och kraftig variation mellan vardag och helg
• begränsa alkohol, särskilt på kvällen
• behandla insomni med kognitiv beteendeterapi
• minska individuellt identifierade stimuli, exempelvis nattligt ljud
• behandla obstruktiv sömnapné, restless legs-syndrom och periodiska benrörelser
• om möjligt sätta ut eller byta läkemedel som tidsmässigt sammanfaller med debut.

I en retrospektiv kohort med 512 vuxna fick omkring en tredjedel tillräcklig kontroll utan parasomnispecifik läkemedelsbehandling. Sömnråd ensamt var tillräckligt hos 13,2 procent, behandling av sömnrelaterad andningsstörning hos 12,1 procent och psykologisk behandling hos 5,8 procent. Resultaten var självrapporterade och studien saknade randomisering, varför effekterna sannolikt är överskattade [14].

Psykologiska interventioner kan innefatta kognitiv beteendeterapi för insomni, stresshantering, avslappning, mindfulness och hypnos. En systematisk översikt fann visst stöd för multikomponentbehandling, sömnhygien, planerade uppvaknanden och hypnos, men 89 procent av publikationerna var fallrapporter eller fallserier [15].

Vid förutsägbar sömngång eller nattskräck hos barn kan planerade uppvaknanden prövas. Föräldern väcker barnet cirka 15 till 30 minuter före den vanliga tidpunkten, säkerställer att barnet vaknat kort och upprepar detta varje kväll under vanligen 1 till 4 veckor. Metoden passar inte när episoderna saknar regelbunden tidpunkt.

Läkemedelsgenomgång

Zolpidem har starkast dokumenterad koppling till läkemedelsutlöst sömngång. Även andra GABA-modulerande läkemedel, antidepressiva, antipsykotika, beta-blockerare och natriumoxibat har rapporterats som utlösare, men för de flesta bygger sambandet på fallrapporter [16]. En tidsmässig relation mellan insättning eller doshöjning och parasomnidebut stärker misstanken.

Sätt inte ut antidepressiva eller antiepileptiska läkemedel abrupt. Gör en strukturerad riskbedömning och planera dosminskning tillsammans med ansvarig förskrivare.

Farmakologisk behandling

Läkemedel övervägs först när episoderna kvarstår trots åtgärdade utlösare och medför skada, betydande skaderisk, uttalad sömnstörning eller allvarlig social och funktionell påverkan. Behandlingen är off label.

Klonazepam har störst klinisk erfarenhet. Retrospektiva serier anger förbättring hos omkring 70 till 80 procent, men det saknas robusta placebokontrollerade studier [2,14]. Behandlingen bör initieras i låg dos och omprövas regelbundet. Undvik eller använd stor försiktighet vid obehandlad obstruktiv sömnapné, hög ålder, fallrisk, kognitiv svikt, graviditet, beroendeproblematik och samtidig behandling med opioider eller andra sedativa.

Melatonin har en gynnsammare biverkningsprofil, men evidensen vid ren NREM-parasomni är svagare och optimal beredningsform och dos är inte fastställda. Z-läkemedel bör inte användas rutinmässigt som parasomnibehandling eftersom de själva kan utlösa komplexa sömnbeteenden.

REM-sömnbeteendestörning

Säkerhetsplan och behandling av samsjuklighet är obligatoriska. Obstruktiv sömnapné kan både efterlikna och förvärra RBD. Antidepressiva läkemedel ska granskas, men utsättning måste vägas mot risken för återfall i depression eller ångestsjukdom.

American Academy of Sleep Medicine rekommenderar villkorligt klonazepam eller melatonin med omedelbar frisättning vid isolerad eller sekundär RBD. Rekommendationerna är villkorliga eftersom evidensens säkerhet är begränsad. Pramipexol kan övervägas vid isolerad RBD, särskilt om periodiska benrörelser är framträdande. Rivastigminplåster kan övervägas i specialistvård vid RBD med lätt kognitiv störning eller Parkinsons sjukdom. Vid läkemedelsutlöst RBD rekommenderas i första hand utsättning eller byte av det utlösande läkemedlet när detta är kliniskt möjligt [13,17].

Melatonin är ofta lämpligt före klonazepam hos äldre, vid fallrisk, kognitiv påverkan eller sömnapné. Klonazepam kan ge morgonsedering, balansstörning, minnespåverkan och förvärrad andningsstörning.

Mardrömsstörning

Bildrepetitionsterapi, imagery rehearsal therapy, är förstahandsbehandling vid såväl idiopatiska som traumaassocierade mardrömmar. Patienten väljer en återkommande mardröm, skriver om berättelsen till ett mindre hotfullt förlopp och repeterar den nya versionen i vaket tillstånd cirka 10 till 20 minuter dagligen. Exponeringsbaserad behandling och omskrivning av dröminnehållet minskar mardrömsfrekvens, intensitet och lidande i flera populationer [18].

Behandla samtidigt posttraumatiskt stressyndrom, depression, ångest och insomni. Vid trauma ska exponering och traumabearbetning anpassas till patientens stabilitet och genomföras av behandlare med relevant kompetens.

Prazosin kan övervägas vid posttraumatiska mardrömmar, särskilt när psykologisk behandling inte räcker eller inte är tillgänglig. Effekten är heterogen. En metaanalys av placebokontrollerade läkemedelsstudier fann en måttlig sammanvägd effekt för prazosin, men den största enskilda studien var negativ och endast ett fåtal studier hade låg risk för bias [19]. Kontrollera ortostatiskt blodtryck och informera om yrsel och synkope.

Återkommande isolerad sömnparalys

Förklara att tillståndet är godartat och att andningen fortsätter även om brösttryck upplevs. Regelbunden sömn, tillräcklig sömntid och minskning av skiftarbete eller dygnsrytmstörning är förstahandsåtgärder. Sidoläge kan prövas om episoderna nästan enbart förekommer i ryggläge.

Patienten kan under episoden fokusera på lugn andning och försöka göra små ögon-, finger- eller tå­rörelser. En partner kan avbryta episoden genom beröring. Kognitiv beteendeterapi kan användas mot katastroftankar, sömnundvikande och hallucinationsrelaterad rädsla. Läkemedel behövs sällan, och det saknas randomiserade studier specifikt för isolerad sömnparalys [10,20].

Dosöversikt

Uppföljning och prognos

NREM-parasomnier

Uppföljningen ska bedöma episodfrekvens, svårighetsgrad, skador, sömntid, utlösande faktorer och påverkan på patient och närstående. Sömndagbok eller standardiserad skattning underlättar jämförelse före och efter behandling.

Barn med typisk sömngång eller nattskräck har vanligen god prognos och kan följas i primärvård eller barnmedicinsk verksamhet. Ny bedömning behövs vid ökande frekvens, skador, uttalad dagsömnighet, utvecklingsmässig tillbakagång eller anfallsliknande stereotypi.

Hos vuxna bör utebliven förbättring efter korrigering av sömnbrist, läkemedel och samsjuklighet föranleda sömnmedicinsk bedömning. Vid klonazepambehandling ska sedering, fall, toleransutveckling, beroenderisk och fortsatt indikation följas. Försök till långsam dosreduktion är lämpligt efter en längre stabil period, särskilt om utlösande faktorer har åtgärdats.

RBD

Patienter med isolerad RBD ska informeras om kopplingen till neurodegenerativ sjukdom på ett individualiserat och begripligt sätt. Informationen bör ges efter diagnostisk bekräftelse och med hänsyn till patientens önskemål, eftersom någon bevisad neuroprotektiv behandling ännu inte finns.

Periodisk, ofta årlig, uppföljning är rimlig men intervallet är inte fastställt i kontrollerade studier. Uppföljningen bör omfatta:

• motorik och balans
• kognition och visuospatial funktion
• luktsinne
• förstoppning och andra autonoma symtom
• ortostatiskt blodtryck
• hallucinationer och fluktuationer
• nya skador eller förändrad drömgestaltning
• läkemedelseffekt och biverkningar.

I multicenterstudien av isolerad RBD var subtil motorisk påverkan, nedsatt luktsinne, lätt kognitiv störning, förstoppning och större grad av REM-sömn utan atoni associerade med snabbare sjukdomsutveckling, men inget enskilt test kunde utesluta senare synukleinopati [6].

Mardrömmar och sömnparalys

Vid mardrömsstörning bör frekvens, intensitet, sömnundvikande och psykiatriska symtom följas. Effekten av bildrepetitionsterapi kan bedömas efter 4 till 8 veckor. Behandlingsvinster efter psykologisk behandling kvarstår ofta efter avslutad behandling, men barn är mindre väl studerade [18].

Återkommande isolerad sömnparalys har god prognos. Remiss för narkolepsiutredning är motiverad vid samtidig uttalad dagsömnighet, kataplexi eller oemotståndliga sömnattacker. Nytillkommen kvarstående svaghet efter uppvaknande ska inte tillskrivas sömnparalys utan handläggas som möjlig akut neurologisk sjukdom.

Källor

1. Stallman HM, Kohler M. Prevalence of Sleepwalking: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 27832078
2. Mainieri G, Loddo G, Provini F m.fl. Diagnosis and Management of NREM Sleep Parasomnias in Children and Adults. Diagnostics 2023. PMID: 37046480
3. Meurling IJ, Leschziner G, Drakatos P. What respiratory physicians should know about parasomnias. Breathe 2022. PMID: 36340819
4. Idir Y, Oudiette D, Arnulf I. Sleepwalking, sleep terrors, sexsomnia and other disorders of arousal: the old and the new. Journal of Sleep Research 2022. PMID: 35388549
5. Cohen Y, Reiter J, Gileles-Hillel A. Sleep-related disorders in children: A narrative review. Pediatric Discovery 2024. PMID: 40625896
6. Postuma RB, Iranzo A, Hu M m.fl. Risk and predictors of dementia and parkinsonism in idiopathic REM sleep behaviour disorder: a multicentre study. Brain 2019. PMID: 30789229
7. Stefani A, Högl B. Nightmare Disorder and Isolated Sleep Paralysis. Neurotherapeutics 2021. PMID: 33230689
8. Vasiliu O. Current evidence and future perspectives in the exploration of sleep-related eating disorder, a systematic literature review. Frontiers in Psychiatry 2024. PMID: 38873533
9. Irfan M, Schenck CH, Howell MJ. NonREM Disorders of Arousal and Related Parasomnias: an Updated Review. Neurotherapeutics 2021. PMID: 33527254
10. Sharpless BA. A clinician's guide to recurrent isolated sleep paralysis. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2016. PMID: 27486325
11. Tinuper P, Bisulli F. From nocturnal frontal lobe epilepsy to Sleep-Related Hypermotor Epilepsy: A 35-year diagnostic challenge. Seizure 2017. PMID: 28027860
12. Tinuper P, Bisulli F, Provini F. The parasomnias: mechanisms and treatment. Epilepsia 2012. PMID: 23153205
13. Howell M, Avidan AY, Foldvary-Schaefer N m.fl. Management of REM sleep behavior disorder: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2023. PMID: 36515157
14. Drakatos P, Marples L, Muza R m.fl. NREM parasomnias: a treatment approach based upon a retrospective case series of 512 patients. Sleep Medicine 2019. PMID: 29753639
15. Mundt JM, Schuiling MD, Warlick C m.fl. Behavioral and psychological treatments for NREM parasomnias: A systematic review. Sleep Medicine 2023. PMID: 37716336
16. Stallman HM, Kohler M, White J. Medication induced sleepwalking: A systematic review. Sleep Medicine Reviews 2018. PMID: 28363449
17. Howell M, Avidan AY, Foldvary-Schaefer N m.fl. Management of REM sleep behavior disorder: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. Journal of Clinical Sleep Medicine 2023. PMID: 36515150
18. Gill P, Fraser E, Tran TTD m.fl. Psychosocial treatments for nightmares in adults and children: a systematic review. BMC Psychiatry 2023. PMID: 37085821
19. Skeie-Larsen M, Stave R, Grønli J m.fl. The Effects of Pharmacological Treatment of Nightmares: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis of Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trials. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 36613097
20. Singh S, Kaur H, Singh S m.fl. Parasomnias: A Comprehensive Review. Cureus 2018. PMID: 30868021