RNA-virus

RNA-virus omfattar genetiskt och biologiskt skilda virus vars genom uttrycks genom RNA-beroende RNA-syntes eller, för retrovirus, via ett DNA-intermediat. Genomets polaritet, segmentering och terminala strukturer avgör den tidiga replikationsstrategin. Polymerasfel, rekombination och reassortment driver snabb evolution, immunflykt och uppkomst av nya humanpatogener.

Definition, avgränsning och medicinsk betydelse

RNA-virus är virus vars genetiska material i virionen utgörs av RNA. Genomet kan vara enkelsträngat eller dubbelsträngat, segmenterat eller osegmenterat och ha positiv, negativ eller ambisens polaritet. Egentliga RNA-replikerande virus kopierar genomet med ett viralt RNA-beroende RNA-polymeras, RdRp. Humana celler har ingen generell enzymapparat som kan replikera ett fullständigt RNA-genom från en RNA-mall, varför RdRp alltid måste kodas av viruset.

Retrovirus räknas funktionellt till RNA-virusen eftersom virionen innehåller RNA, men deras replikation avviker fundamentalt. Virionbundet omvänt transkriptas bildar dubbelsträngat DNA, som med hjälp av integras infogas i värdcellens kromosom som ett provirus. Därefter producerar värdcellens RNA-polymeras II både virala mRNA och nya genomkopior. Retrovirus replikerar alltså inte sitt genom genom en ren RNA–RNA-cykel.

RNA-virus ska skiljas från viroider, satellit-RNA och andra subvirala agens. Viroider är små, cirkulära RNA-molekyler utan kapsid och utan proteinkodande kapacitet, främst kända som växtpatogener. Satellit-RNA är beroende av ett hjälparvirus för replikation eller spridning. Hepatit D-virus är ett särskilt satellitliknande agens med ett cirkulärt RNA-genom som behöver hepatit B-virusets ytprotein för bildning av infektiösa partiklar.

I modern taxonomi placeras RNA-virus och retrovirus inom realm Riboviria, definierat genom homologt RdRp eller omvänt transkriptas. Gruppen omfattar några av medicinens viktigaste smittämnen: akuta luftvägs- och gastroenteritvirus, kroniska hepatitvirus, HIV samt zoonotiska och vektorburna virus. Influensapandemier, covid-19, ebolaepidemier och återkommande utbrott av dengue illustrerar kombinationen av snabb evolution, djurreservoarer och effektiv transmission.

Genomorganisation och virionstruktur

RNA-genom varierar från omkring 1,7 kb hos hepatit D-virus till över 40 kb hos vissa nidovirus; coronavirus har ungefär 27–32 kb stora genom. Enkelsträngat RNA, ssRNA, kan vara positivt, negativt eller ambisens. Positivt RNA motsvarar i princip mRNA och kan direkt translateras. Negativt RNA är komplementärt till mRNA och måste först transkriberas. Ambisenssegment innehåller kodande regioner i båda orienteringarna. Dubbelsträngat RNA, dsRNA, förekommer bland annat hos reovirus.

De flesta RNA-genom är linjära. Segmentering innebär att genomet är uppdelat på flera separata RNA-molekyler, exempelvis åtta hos influensa A och B och 11 hos rotavirus. Segmenten måste i regel paketeras i rätt uppsättning för att avkommevirionen ska bli fullständigt infektiös. Cirkulära genom är ovanliga; hepatit D-virusets cirka 1,7 kb stora negativa ssRNA är det medicinskt viktigaste exemplet.

Terminala och interna RNA-element styr stabilitet, translation och replikation. En 5′-cap med metylerat guanosin möjliggör cap-beroende ribosombindning och skyddar mot exonukleaser. Vissa virus har i stället ett kovalent bundet protein, VPg, vid 5′-änden. Poly(A)-svans, 5′- och 3′-UTR, interna ribosominträdesställen, IRES, öppna läsramar och sekundärstrukturer reglerar translation och polymerasbindning. Paketeringssignaler gör att fullängdsgenom selekteras framför virala subgenomiska RNA och värd-RNA.

Virionens kapsid skyddar genomet och medverkar ofta vid receptorbindning och avklädning. Ikosaedrala kapsider är vanliga hos nakna RNA-virus, medan helikala nukleokapsider dominerar bland många höljeförsedda negativa RNA-virus. Ett lipidhölje erhålls genom avknoppning från värdcellens membran och innehåller virala glykoproteiner för receptorbindning och fusion. Höljet medför samtidigt känslighet för uttorkning, detergenter och fettlösande desinfektionsmedel.

Baltimoreklassifikation och modern taxonomi

Baltimoreklassifikationen grupperar virus efter vilken väg genomet måste ta för att bilda translaterbart positivt mRNA. Den är därför kliniskt och farmakologiskt användbar: genomtypen förutsäger om polymeras måste finnas i virionen, om det inkommande genomet kan translateras och vilka enzymsteg som kan hämmas.

Baltimoregrupperna är inte taxonomiska rangnivåer. De anger en replikationsstrategi men inte nödvändigtvis nära evolutionärt släktskap. Två virus kan tillhöra samma Baltimoregrupp men skilja sig avsevärt i kapsidstruktur, genordning, värdspektrum och fylogeni. Inte heller alla virus med dsRNA-genom behöver utgöra en enda monofyletisk grupp.

ICTV klassificerar i stället virus hierarkiskt i bland annat realm, rike, fylum, klass, ordning, familj, släkte och art. Inom Riboviria ligger de egentliga RdRp-beroende virusen huvudsakligen i riket Orthornavirae. Negativa RNA-virus samlas i fylum Negarnaviricota, medan positiva och dubbelsträngade RNA-virus fördelas på flera andra fyla. Taxonomin revideras fortlöpande när sekvens- och strukturdata förändrar den fylogenetiska bilden.

Cellinträde, tropism och avklädning

Infektion börjar med bindning mellan virala ytstrukturer och receptorer eller koreceptorer på cellen. Influensavirusets hemagglutinin, HA, binder terminal sialinsyra. SARS-CoV-2:s spikeprotein binder ACE2. Majoriteten av rhinovirus använder ICAM-1, medan poliovirus binder CD155. Receptoruttryck är nödvändigt men inte alltid tillräckligt; proteastillgång, intracellulära värdfaktorer och lokal temperatur bidrar också till tropismen.

Höljeförsedda virus kan fusionera vid plasmamembranet eller efter endocytos. SARS-CoV-2 kan aktiveras av det cellmembranbundna serinproteaset TMPRSS2 och fusionera nära cellytan. Alternativt sker upptag i endosom och spikeaktivering genom katepsiner. Influensavirus tas huvudsakligen upp genom endocytos; endosomalt pH omkring 5–6 utlöser en irreversibel HA-konformationsändring som exponerar fusionspeptiden. Samtidigt försuras virionens inre via M2-kanalen, vilket underlättar dissociation mellan matrixprotein och virala ribonukleoproteiner.

Nakna virus kan inte fusionera med membran. Receptorbindning och ibland lågt pH utlöser i stället kapsidförändringar, membranporer eller lokal membranskada genom vilka genomet överförs till cytoplasman. Picornavirus kan bilda en expanderad kapsidintermediär där VP1 och andra hydrofoba strukturer interagerar med membranet.

Tropism bestäms således på flera nivåer: receptorfördelning, proteasaktivering, endosomalt pH, temperatur, medfödd immunitet och tillgång till intracellulär transport. Influensavirusens receptorpreferens för olika sialinsyralänkningar påverkar artbarriären. Cytoskelett och motorproteiner transporterar inkommande partiklar till rätt cellkompartment; influensavirus måste exempelvis föra sina ribonukleoproteiner till cellkärnan, vilket är ovanligt bland RNA-virus.

RNA-replikation och genuttryck

Humana ribosomer kan translatera viralt mRNA men inte kopiera RNA-genom. Virus måste därför koda RdRp eller, för retrovirus, omvänt transkriptas. RdRp bildar fosfodiesterbindningar i 5′→3′-riktning med ett RNA som mall. Replikationskomplexen innehåller ofta virala proteaser, helikaser och cap-bildande enzymer samt värdproteiner och modifierade intracellulära membran.

Positiva ssRNA-virus

Inkommande +RNA kan direkt binda ribosomer. Det translateras ofta till ett polyprotein som klyvs av virala och ibland cellulära proteaser. Picornavirus använder IRES-styrd translation och 2A- samt 3C-proteas. Flavivirus bildar ett membranbundet polyprotein som processas till strukturella och icke-strukturella proteiner.

När RdRp har bildats syntetiseras en fullängds negativ komplementsträng. Denna fungerar som mall för många nya positiva genom och ibland för subgenomiska RNA. Coronavirus uttrycker ORF1b genom −1 ribosomal frameshifting och bildar dessutom en nästlad uppsättning subgenomiska mRNA. Nya +RNA används antingen för translation, fortsatt replikation eller paketering.

Negativa ssRNA- och ambisensvirus

Negativt RNA kan inte translateras och måste transporteras i komplex med nukleoprotein och RdRp. Polymeraset utför först primär transkription till positiva mRNA. Hos osegmenterade negativa RNA-virus startar polymeraset vid genomets ena ände och transkriberar gener sekventiellt; återkommande avbrott ger en transkriptionsgradient med mest mRNA från proximala gener.

När tillräckligt nukleoprotein har bildats övergår polymeraset från avbruten mRNA-transkription till kontinuerlig fullängdssyntes. Ett positivt antigenom kläs omedelbart med nukleoprotein och blir mall för nya negativa genom. Ambisensvirus behöver först bilda antigenom innan gener i motsatt orientering kan uttryckas. Influensa- och flera bunyavirus använder cap-snatching, där viralt endonukleas klyver cap-försedda värd-mRNA och använder fragmenten som transkriptionsprimrar.

Dubbelsträngade RNA-virus

dsRNA känns starkt igen av medfödda immunsensorer och hålls därför ofta inne i kapsidliknande kärnpartiklar. Virionbundet RdRp transkriberar positiva mRNA från varje segment. mRNA lämnar partikeln genom kapsidkanaler medan dsRNA-genomet förblir skyddat.

Nybildade positiva fullängds-RNA fungerar både som mRNA och som prekursorer till genomsegment. Efter selektiv paketering syntetiseras den komplementära negativa strängen inne i den omogna partikeln. Därmed bildas dsRNA utan omfattande exponering i cytoplasman.

Retrovirus

Retrovirus transporterar två RNA-genomkopior, omvänt transkriptas, RNase H och integras. Omvänt transkriptas använder ett cellulärt tRNA som primer, syntetiserar DNA, bryter ned RNA-mallen genom RNase H och fullbordar ett dubbelsträngat viralt DNA efter flera strängöverföringar.

Integras utför 3′-processning och infogar DNA i värdcellens kromosom. Proviruset kan vara transkriptionsaktivt eller latent. Värdcellens RNA-polymeras II producerar fullängds-RNA och splitsade mRNA. HIV:s proteiner bildas delvis genom ribosomal frameshifting, och viralt proteas mognadsklyver Gag- och Gag-Pol-polyproteiner efter avknoppning.

Dubbelsträngade RNA-virus

Reoviridae är nakna virus med flerskiktad ikosaedral kapsid och 10–12 linjära dsRNA-segment; rotavirus har 11 segment. Den komplexa kapsiden fungerar inte bara som skydd utan som en transkriptionsmaskin. RdRp och andra enzymkomponenter följer med varje virion eftersom värdcellen varken kan translatera dsRNA direkt eller själv producera viralt mRNA från det.

Efter endocytos avlägsnas yttre kapsidlager proteolytiskt. Den återstående kärnpartikeln förblir intakt eller partiellt avklädd och transkriberar cap-försedda +RNA från segmenten. RNA-molekylerna extruderas genom kanaler vid kapsidens symmetriaxlar till cytoplasman, där de translateras. Detta begränsar exponeringen av dsRNA för bland annat RIG-I-lika receptorer, TLR3 och PKR.

Fullängds-+RNA selekteras senare till nya partiklar. Först efter paketering syntetiserar RdRp den negativa komplementsträngen, så att varje segment blir dubbelsträngat. Vid koinfektion kan segment från olika föräldravirus blandas. Sådant reassortment bidrar till rotavirusens genetiska variation, men livsdugligheten begränsas av krav på kompatibla proteiner och korrekt segmentpaketering.

Genetisk variation och evolution

Substitutionsfrekvenser hos RNA-virus ligger ungefär i intervallet 10^−3–10^−6 per nukleotid och replikationscykel, men varierar med virus, polymeras, genregion och mätmetod. En observerad substitutionshastighet mellan värdar är inte samma mått som den biokemiska felfrekvensen under en enskild replikation. Starkt funktionellt begränsade gener tolererar betydligt färre förändringar än exponerade antigenregioner.

En infekterad värd innehåller ofta en population av närbesläktade varianter, vanligen beskriven som en quasispecies. Selektion verkar på både enskilda genotyper och populationens sammansättning. Smala transmissionsflaskhalsar kan slumpmässigt eliminera varianter, medan genetisk drift får särskilt stor betydelse vid små populationer. För hög felfrekvens leder till ansamling av skadliga mutationer; över Eigen-tröskeln kan genetisk information inte längre bevaras, vilket är principen bakom antiviral letal mutagenes.

Coronavirus avviker genom nsp14, vars 3′–5′-exonukleas korrigerar en del fel från nsp12-RdRp. Proofreading bidrar till att coronavirus kan upprätthålla genom på omkring 30 kb. Mekanismen är inte fullständig, och mutationer samt selektion fortsätter därför att generera varianter.

Vid copy-choice-rekombination byter RdRp RNA-mall under pågående syntes. Mekanismen är viktig hos bland annat entero- och coronavirus. Retroviralt omvänt transkriptas växlar ofta mellan virionens två RNA-kopior. Segmenterade virus kan dessutom genomgå reassortment. Hos influensa innebär antigen drift gradvis ansamling av mutationer, främst i HA och NA, medan antigent skifte avser en abrupt förändring genom reassortment som kan skapa en ny HA- och/eller NA-kombination med pandemisk potential.

Influensavirus och andra ortomyxovirus

Orthomyxoviridae är höljeförsedda virus med segmenterat negativt ssRNA. Influensa A och B har åtta segment, medan influensa C och D har sju. Varje segment föreligger som ett ribonukleoprotein med nukleoprotein och polymeraskomplex. Till skillnad från de flesta RNA-virus sker en central del av transkriptionen och replikationen i cellkärnan.

HA binder sialinsyra och medierar fusion efter endosomal försurning. Neuraminidas, NA, klyver sialinsyra och möjliggör frisättning av nybildade influensa A- och B-virus. M2 är en protonkanal som främjar avklädning. Humana influensavirus föredrar vanligen α2,6-länkad sialinsyra i luftvägarna, medan aviära virus ofta föredrar α2,3-länkning. Receptorfördelning, HA-stabilitet, polymerasanpassning och värdproteiner bidrar tillsammans till artbarriären.

Säsongsinfluensa drivs huvudsakligen av antigen drift och avtagande immunitet. Pandemisk influensa uppstår när ett influensa A-virus med en antigeniskt ny kombination kan infektera och spridas effektivt mellan människor. Grisar och andra arter kan infekteras av flera influensalinjer och möjliggöra reassortment, men reassortment kan också ske i andra kompatibla värdar.

Neuraminidashämmarna oseltamivir och zanamivir hindrar frisättning och spridning av influensa A och B. Baloxavir hämmar polymeraskomplexets cap-beroende endonukleas och blockerar cap-snatching. Resistens kan uppstå genom mutationer i NA respektive polymerasets PA-subenhet. Klinisk effekt är störst när behandling inleds tidigt, medan svårt sjuka eller immunsupprimerade patienter kan behandlas även senare.

Coronavirus

Coronaviridae är höljeförsedda +ssRNA-virus med cirka 27–32 kb stora, cap-försedda och polyadenylerade genom. De två första stora läsramarna, ORF1a och ORF1b, translateras till polyproteinerna pp1a och pp1ab. Det senare kräver −1 ribosomal frameshifting. Virala proteaser klyver polyproteinerna till icke-strukturella proteiner, däribland nsp12-RdRp, helicas och nsp14-exonukleas.

Replikationen sker i membranbundna organeller, bland annat dubbelmembranvesiklar. RdRp syntetiserar fullängdsantigenom för genomreplikation och, genom diskontinuerlig transkription vid regulatoriska sekvenser, en nästlad serie subgenomiska mRNA. Dessa kodar huvudsakligen strukturella och accessoriska proteiner. Spike medierar receptorbindning och fusion; M och E är centrala för virionbildning och N binder RNA-genomet.

Endemiska humana coronavirus ger oftast självbegränsande luftvägsinfektion men kan orsaka pneumoni hos spädbarn, äldre och immunsupprimerade. SARS-CoV, MERS-CoV och SARS-CoV-2 har zoonotiskt ursprung och större benägenhet till svår nedre luftvägs- och systemsjukdom. Patogenesen omfattar både viral cytopati och ett dysreglerat inflammatoriskt, endotelialt och trombotiskt svar.

Antivirala mål är bland annat inträde, huvudproteaset och RdRp. Nirmatrelvir hämmar coronavirusets huvudproteas och ges tillsammans med ritonavir, som höjer exponeringen men medför betydande läkemedelsinteraktioner. Remdesivir omvandlas till en nukleotidanalog som hämmar RdRp. Resistens och variantberoende förändringar kan påverka såväl antivirala medel som neutraliserande antikroppar.

Picornavirus

Picornaviridae är små, nakna, ikosaedrala +ssRNA-virus med genom på ungefär 7–9 kb. Vid 5′-änden sitter VPg kovalent bundet; translationen initieras via IRES. Genomet kodar ett enda polyprotein som klyvs av bland annat 2A- och 3C-proteas till kapsidproteiner och replikationsproteiner. RdRp benämns vanligen 3D^pol.

Enterovirus och hepatit A-virus måste tåla passage genom gastrointestinalkanalen och är därför relativt syrastabila. Rhinovirus är mindre syratåliga och sprids främst via luftvägssekret, händer och kontaminerade ytor. Avsaknaden av lipidhölje gör picornavirus förhållandevis motståndskraftiga mot alkohol och detergenter jämfört med höljeförsedda virus.

Vävnadstropismen bestäms inte enbart av receptorn. Poliovirus kan efter primär replikation nå centrala nervsystemet och skada motorneuron i framhornen. Coxsackie- och echovirus kan orsaka meningit, myokardit och neonatal multiorgansjukdom. Hepatit A-virus ger immunmedierad levercellsskada men etablerar inte kronisk infektion.

Övriga medicinskt viktiga RNA-virusfamiljer

De övriga medicinskt viktiga familjerna omfattar såväl akuta tarminfektioner som kronisk hepatit, encefalit och hemorragisk feber. Tabellen sammanfattar genom, struktur, transmission och typisk organpåverkan.

Flavivirus som denguevirus infekterar bland annat dendritiska och mononukleära celler. Vid sekundär infektion med annan serotyp kan icke-neutraliserande antikroppar bidra till antikroppsberoende förstärkning, hög virusnivå, trombocytopeni och kapillärläckage. HCV är inte vektorburet utan blodburet och etablerar ofta persistens i hepatocyter.

Mässlingvirus ger luftvägsinfektion följd av systemisk spridning och uttalad, övergående immunologisk minnesförlust. RSV infekterar luftvägsepitel och kan ge bronkiolit hos spädbarn. Rabiesvirus når perifera nerver efter inokulation, transporteras retrogradt till CNS och är nästan alltid dödligt efter symtomdebut, men kan förebyggas med snabb sårbehandling, vaccin och vid indikation immunglobulin.

Medfödd immunitet, immunflykt och patogenes

Viralt RNA känns igen som främmande genom molekylära mönster som 5′-trifosfat, lång dsRNA-struktur och RNA i endosomala kompartment. RIG-I reagerar särskilt på kortare dsRNA och 5′-tri- eller difosforylerade ändar, medan MDA5 känner längre dsRNA. TLR3 detekterar dsRNA och TLR7/8 enkelsträngat RNA i endosomer. PKR aktiveras av dsRNA och fosforylerar eIF2α, vilket hämmar translation.

RIG-I och MDA5 signalerar via MAVS på mitokondriemembranet. Transkriptionsfaktorer aktiverar typ I-interferon och i epitel även typ III-interferon. JAK–STAT-signalering inducerar interferonstimulerade gener. OAS bildar 2′–5′-oligoadenylat, som aktiverar RNase L och bryter ned RNA. Andra effektorer hämmar translation, nukleokapsidbildning, membranfusion eller frisättning.

RNA-virus kodar talrika antagonister som blockerar RNA-sensorer, MAVS, interferonproduktion eller STAT-signalering. Kapsider och membranorganeller kan dölja replikationsintermediat. Glykosylerade ytproteiner maskerar epitoper, och snabb antigenvariation minskar effekten av neutraliserande antikroppar. Nedreglering av receptorer kan begränsa superinfektion men också ändra cellfunktionen.

Patogenes kan bero på direkt cytolys, syncytiebildning, receptorförlust eller immunmedierad skada. Dengue och filovirus kan ge endotelial dysfunktion och vaskulärt läckage. Rabies-, polio- och vissa arbovirus är neuroinvasiva. HIV persisterar som integrerat provirus, medan HCV upprätthåller kronisk RNA-replikation utan integration. Hög ålder, graviditet, immunsuppression, samsjuklighet och genetiska variationer i värdfaktorer påverkar sjukdomens svårighetsgrad.

Smittvägar, miljöstabilitet och epidemiologi

Respiratorisk transmission sker genom partiklar och sekret från luftvägarna och är central för influensa, SARS-CoV-2, RSV och mässling. Fekal–oral smitta dominerar för norovirus, rotavirus, hepatit A och många enterovirus. HIV och HCV sprids via blod; HIV även sexuellt och vertikalt. Arbovirus överförs genom biologiskt aktiva vektorer där virus replikerar, exempelvis myggor eller fästingar.

Zoonotiska virus kan överföras direkt från reservoaren eller via intermediära värdar. Gnagare är reservoarer för många arena- och hantavirus, fladdermöss för flera paramyxo-, filo- och coronavirus och fåglar för influensa A. Presymtomatisk och asymtomatisk utsöndring försvårar kontroll eftersom smitta kan ske innan klinisk diagnostik och isolering.

Nakna virus är i regel mer tåliga mot uttorkning, syra, eter och detergenter än höljeförsedda virus. Norovirus och enterovirus kan därför kvarstå på ytor och motstå vissa alkoholbaserade produkter. Lipidhöljet hos influensa-, corona- och retrovirus skadas lättare av tvål och lämpliga desinfektionsmedel. Stabiliteten påverkas dock även av kapsid, matrix, temperatur, luftfuktighet, organiskt material och den vätska där viruset finns.

Konsekvenserna är praktiska. Gastroenteritutbrott kräver noggrann mekanisk rengöring, handtvätt och ett desinfektionsmedel med dokumenterad effekt mot nakna virus. För diagnostik måste prov transporteras så att RNA inte bryts ned och så att smittförande material innesluts säkert. Provmedium, temperatur och transporttid ska följa analyslaboratoriets anvisningar.

Diagnostik, prevention och antiviral behandling

Provtypen ska motsvara infektionens anatomiska lokal och fas. Nasofarynx-, svalg- eller salivprov används vid luftvägsinfektion, feces vid gastroenterit, plasma vid viremi och cerebrospinalvätska vid misstänkt neuroinfektion. Tidig provtagning gynnar direktpåvisning, medan serologi ofta blir informativ först efter att antikroppssvaret utvecklats. Fel provlokal, otillräckligt cellmaterial, fördröjd transport och RNA-nedbrytning kan ge falskt negativa resultat.

RT-PCR omvandlar RNA till cDNA och amplifierar specifika målsekvenser. Multiplex-PCR påvisar flera agens samtidigt men kan ha annan känslighet än enkelriktade analyser. Ct-värdet påverkas av provtagning, provvolym, extraktion, reagens, instrument och målgen. Det ska därför inte ensamt tolkas som absolut virusmängd, smittsamhet eller behandlingssvar. Antigentest är snabbare men vanligen mindre känsliga.

Serologi används för att påvisa genomgången infektion, immunitet eller en stigande antikroppstiter. Korsreaktioner är särskilt problematiska mellan närbesläktade flavivirus. Virusodling är viktig för specialdiagnostik, resistensanalys och forskning men kräver levande virus och ibland hög säkerhetsnivå. Helgenomsekvensering används för utbrottskartläggning, variantövervakning, rekombinationsanalys och resistensbestämning.

Vaccinplattformar omfattar levande attenuerade, inaktiverade, proteinbaserade, virusvektorbaserade och mRNA-baserade vaccin. Valet påverkas av patogenens antigenvariation och patientens immunstatus. Levande vaccin ger ofta bred immunitet men är olämpliga vid vissa former av immunsuppression och under graviditet.

Resistens uppkommer genom selektion av varianter med förändrat läkemedelsmål, förbättrad diskriminering mot analoger eller kompenserande mutationer. Kombinationsterapi är grundläggande vid HIV och HCV eftersom flera samtidiga barriärer minskar risken för genombrott. Postexpositionsprofylax används bland annat efter möjlig exponering för HIV eller rabies. Behandlingsval måste väga in tid från symtomdebut, organfunktion, graviditet, interaktioner, immunstatus och lokal resistensepidemiologi.

Källor

• RNA virus
• RNA-virus
• RNA virus
• Bild: File:Schematic RNA Virus (NIH BioArt 484 - 635992).svg — Courtesy of NIAID, Ryan Kissinger, Public domain
• Bild: File:RdRp and RNA virus.jpg — Phacelias, CC BY 4.0
• Bild: File:Class III virus (dsRNA) RNA synthesis.svg — Nossedotti (Anderson Brito), CC BY-SA 3.0