Hepatit E: diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Hepatit E ska övervägas vid akut eller oförklarad leverpåverkan även utan utlandsresa. I Sverige och övriga Europa orsakas lokalt förvärvad infektion främst av zoonotisk HEV-genotyp 3, ofta efter exponering för otillräckligt upphettat griskött, viltkött eller inälvsprodukter. Genotyp 1 och 2 överförs huvudsakligen fekalt och oralt via förorenat vatten i endemiska områden. De flesta infektioner är asymtomatiska eller självläkande, men akut leversvikt kan förekomma. Risken för svår sjukdom är särskilt hög vid underliggande kronisk leversjukdom och, vid genotyp 1-infektion, under graviditet. Immunsupprimerade patienter riskerar kronisk infektion med fibrosutveckling och cirros [1,2].

Hos en immunkompetent patient med misstänkt akut hepatit E analyseras anti-HEV IgM och HEV-RNA i plasma eller serum. Positivt HEV-RNA visar aktiv infektion. Ett negativt RNA-prov utesluter inte nyligen genomgången infektion eftersom viremin är kortvarig. Hos immunsupprimerade ska HEV-RNA alltid ingå, eftersom antikroppssvaret kan vara fördröjt eller utebli. Kvarstående HEV-RNA i minst tre månader betraktas praktiskt som kronisk infektion och ska föranleda aktiv handläggning. Akut okomplicerad hepatit E behandlas stödjande. Vid kronisk infektion minskas immunsuppressionen om detta är möjligt och säkert. Om virus inte elimineras, eller om immunsuppressionen inte kan minskas, är ribavirin i specialistregi förstahandsbehandling, vanligen under tre månader. Doseringen måste anpassas efter vikt, njurfunktion, hemoglobin och tolerabilitet. Pegylerat interferon kan undantagsvis övervägas efter ribavirinsvikt, främst hos levertransplanterade, men innebär risk för transplantatavstötning [1].

Bakgrund och epidemiologi

Hepatit E orsakas av hepatit E-virus, HEV, ett enkelsträngat RNA-virus inom familjen Hepeviridae. Viruset förekommer i blodet i en kvasihöljebärande form men utsöndras i feces utan hölje. Den globala sjukdomsbördan uppskattas till omkring 20 miljoner infektioner och drygt 3 miljoner symtomatiska fall per år. Serologiska studier talar samtidigt för att den stora majoriteten av alla infektioner aldrig diagnostiseras [2].

Fyra genotyper står för nästan all human sjukdom:

Genotyperna tillhör samma serotyp. Genotypning behövs därför sällan för den enskilda patientens diagnostik eller behandling, men kan vara värdefull vid smittspårning, misstänkt utbrott, atypiskt förlopp eller epidemiologisk utredning.

Epidemiologi i Sverige och Europa

HEV-3 är endemiskt i Europa. Infektionen är därför inte endast en reseassocierad sjukdom. Skandinaviska data har visat lokalt förvärvade fall hos personer utan resa till endemiskt område, och de lokalt förvärvade infektionerna har orsakats av genotyp 3 [3]. Svenska molekylärepidemiologiska studier har dessutom påvisat närbesläktade HEV-stammar hos människor, tamgrisar och vildsvin från samma geografiska områden, vilket stöder inhemsk zoonotisk överföring [4].

Risken är främst kopplad till råa eller otillräckligt upphettade produkter av gris och vilt. Lever, leverkorv, paté, kallrökta produkter och vissa torkade korvar kan innebära risk om tillverkningsprocessen inte inaktiverar virus. Direktkontakt med infekterade djur kan också bidra, särskilt vid arbete med gris, vildsvin eller slakt. Skaldjur som odlats i fekalt förorenat vatten har mer sällan kopplats till smitta.

Blodburen överföring förekommer eftersom asymtomatiska personer kan ge blod under den viremiska fasen. I europeiska studier har prevalensen av HEV-RNA i blodgivningar varierat betydligt mellan regioner och år. Överföring har dokumenterats via flera typer av blodkomponenter, med störst klinisk betydelse hos immunsupprimerade mottagare [5]. Svensk strategi för blodgivarscreening och tillgång till HEV-screenade komponenter måste kontrolleras mot aktuella nationella och regionala rutiner, eftersom dessa inte kan utläsas av den internationella litteraturen.

Riskgrupper för komplicerat förlopp

Följande grupper har ökad risk för svår akut eller kronisk sjukdom:

• patienter med cirros eller annan avancerad kronisk leversjukdom
• organtransplanterade
• patienter efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation
• patienter med hematologisk malignitet eller cytostatikabehandling
• patienter som behandlas med T-cellsinriktad eller annan betydande immunsuppression
• patienter med primär immunbrist
• personer med avancerad HIV-infektion, särskilt vid lågt CD4-tal
• gravida som smittats med HEV-1, framför allt under andra eller tredje trimestern
• äldre personer, särskilt män, med samtidig metabol eller alkoholrelaterad leversjukdom.

I en metaanalys av graviditetsdata, huvudsakligen från högendemiska områden, var HEV-infektion associerad med maternell död, prematuritet, låg födelsevikt, intrauterin fosterdöd och dödfödsel. Den sammanvägda andelen vertikal överföring var 36,9 procent, men osäkerheten var stor och resultaten dominerades av genotyp 1-infektion [6].

Hos patienter med kronisk leversjukdom kan HEV utlösa akut försämring eller akut leversvikt på kronisk leversjukdom. En metaanalys fann lever­svikt hos 35,8 procent och mortalitet hos 14,3 procent av patienter med kronisk leversjukdom och HEV-superinfektion. Risken för både leversvikt och död var omkring fem gånger högre än hos motsvarande patienter utan HEV [7].

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Leverskadan vid hepatit E förefaller huvudsakligen vara immunmedierad snarare än orsakad av direkt omfattande cytolys. Ett fungerande cellulärt immunsvar eliminerar vanligen virus inom några veckor. Nedsatt T-cellsfunktion förklarar varför organtransplanterade och andra immunsupprimerade patienter kan få kvarstående virusreplikation.

Kronisk infektion är framför allt beskriven vid HEV-3, men har även rapporterats vid HEV-4. Fortsatt virusreplikation kan ge progressiv portal inflammation och fibros. Förloppet kan vara betydligt snabbare än vid kronisk hepatit B eller C, med cirros inom några få år hos en del patienter. Fibros kan åtminstone delvis gå tillbaka när HEV elimineras.

Neurologiska, renala och hematologiska manifestationer kan uppkomma vid både akut och kronisk infektion. Mekanismerna omfattar sannolikt en kombination av immunmedierad vävnadsskada, immunkomplexbildning och möjlig virusreplikation utanför levern. I en systematisk översikt var neurologiska manifestationer vanligast, särskilt neuralgisk amyotrofi och Guillain-Barrés syndrom [8].

Klinisk bild

Akut hepatit E

Inkubationstiden är vanligen två till åtta veckor. HEV-RNA kan påvisas i blod och feces före symtomdebut. Viremin varar ofta några veckor, medan virusutsöndring i feces kan kvarstå något längre.

Majoriteten av infektionerna är asymtomatiska. Symtomatisk sjukdom börjar ofta med en prodromal fas som kan omfatta:

• trötthet och sjukdomskänsla
• aptitlöshet
• illamående och kräkningar
• feber
• myalgi eller artralgi
• bukobehag eller smärta under höger arcus
• klåda.

Därefter kan mörk urin, ljus avföring och ikterus utvecklas. ALAT och ASAT är vanligen kraftigt förhöjda. Bilirubinstegringen varierar och kan vara långdragen vid kolestatiskt förlopp. ALP och GT kan stiga, men en uttalat kolestatisk laboratoriebild bör också föranleda utredning av gallvägsobstruktion.

Hos immunkompetenta normaliseras symtom och laboratorievärden vanligen inom veckor till några månader. Långdragen trötthet och klåda förekommer. Återinfektion är möjlig, även om tidigare immunitet sannolikt minskar risken för symtomatisk sjukdom.

Svår akut hepatit och akut leversvikt

Varningsfynd är:

• stigande INR eller förlängd protrombintid
• hypoglykemi
• snabbt stigande bilirubin
• encefalopati
• laktatstegring
• njursvikt
• uttalad trombocytopeni
• cirkulatorisk instabilitet
• försämring hos patient med känd cirros.

Fallande ALAT vid samtidigt stigande INR och bilirubin är inte ett säkert tecken på förbättring utan kan avspegla minskande mängd fungerande levervävnad.

Kronisk hepatit E

Kronisk infektion är ofta asymtomatisk. Det vanligaste fyndet är lätt eller måttligt, ibland fluktuerande, förhöjt ALAT hos en immunsupprimerad patient. Ikterus är ovanligt. Trötthet, diarré och artralgi kan förekomma.

Kronisk infektion ska misstänkas vid:

• kvarstående HEV-RNA
• långvarig oförklarad transaminasstegring under immunsuppression
• oförklarad grafthepatit efter levertransplantation
• nytillkommen fibros eller cirros hos immunsupprimerad patient
• glomerulonefrit eller kryoglobulinemi i kombination med leverpåverkan.

Kronisk hepatit E förekommer inte bara hos transplanterade. I en europeisk kohort av patienter inom reumatologi och internmedicin kvarstod HEV-infektionen längre än tre månader hos 7 av 21 patienter. Kroniska förlopp sågs bland annat vid primär immunbrist, metotrexatbehandling, abatacept, mykofenolat och kombinerad immunsuppression [9].

Extrahepatiska manifestationer

HEV bör övervägas vid följande tillstånd, särskilt om leverproverna är förhöjda eller om patienten är immunsupprimerad:

Förekomsten av en association innebär inte att antiviral behandling alltid förbättrar den extrahepatiska manifestationen. Behandlingen ska därför samordnas med relevant specialist.

Utredning och diagnostik

När ska hepatit E misstänkas?

Provtagning för HEV är motiverad vid:

• akut hepatit med förhöjt ALAT, oavsett reseanamnes
• misstänkt läkemedelsinducerad leverskada
• akut försämring av kronisk leversjukdom
• akut leversvikt
• oförklarad leverpåverkan hos organtransplanterad, stamcellstransplanterad eller annan immunsupprimerad patient
• nytillkommen eller försämrad grafthepatit
• leverpåverkan efter transfusion
• neuralgisk amyotrofi eller Guillain-Barrés syndrom med möjlig infektiös genes
• glomerulonefrit, proteinuri eller kryoglobulinemi tillsammans med leverpåverkan
• akut hepatit under graviditet, särskilt efter vistelse i endemiskt område.

Avsaknad av konsumtion av griskött eller vilt utesluter inte HEV. Smittan kan komma från andra livsmedel, miljöexponering, blodprodukter eller en exponering som patienten inte minns.

Initial bedömning

Anamnesen bör omfatta:

• symtomdebut och tidsförlopp
• resa eller vistelse i område med bristande vattenhygien
• intag av rått eller otillräckligt upphettat gris-, vildsvins- eller hjortkött
• intag av lever, leverkorv, paté eller torkad korv
• jakt, slakt, djurhållning eller yrkesmässig kontakt med gris
• transfusion eller transplantation
• graviditet
• känd lever- eller njursjukdom
• alkohol och läkemedel, inklusive naturläkemedel och kosttillskott
• immunsuppressiva läkemedel, cytostatika och biologisk behandling
• tecken på neurologisk eller renal komplikation.

Status bör särskilt värdera ikterus, encefalopati, blödning, ascites, dehydrering, cirkulation och tecken på kronisk leversjukdom.

Basprover

Initial laboratorieutredning omfattar vanligen:

• blodstatus
• ALAT, ASAT, ALP, GT och bilirubin
• PK(INR), albumin och glukos
• kreatinin, eGFR och elektrolyter
• CRP
• hepatit A-, B- och C-diagnostik
• vid behov EBV-, CMV- och herpes simplex-virusdiagnostik
• graviditetstest när relevant
• autoantikroppar och IgG vid misstanke om autoimmun hepatit
• paracetamolkoncentration och toxikologisk bedömning när detta är kliniskt motiverat.

Ultraljud av lever och gallvägar görs vid ikterus, kolestas, buksmärta eller osäker diagnos. Bilddiagnostik kan utesluta gallvägsobstruktion men kan inte diagnostisera hepatit E.

HEV-specifik diagnostik

Anti-HEV IgM talar för aktuell eller nyligen genomgången infektion. Anti-HEV IgG visar tidigare exponering men kan också förekomma tidigt under akut infektion. HEV-RNA i plasma, serum eller feces visar aktiv virusreplikation.

Serologiska analyser är inte fullständigt standardiserade. I en svensk jämförelse av fem kommersiella analyser varierade sensitiviteten för anti-HEV mellan 42 och 96 procent. Tre HEV-RNA-positiva prover saknade både IgM och IgG i samtliga analyser [10]. Ett isolerat positivt IgM-resultat måste därför tolkas tillsammans med klinik, leverprover, IgG och HEV-RNA. Korsreaktivitet och ospecifika positiva resultat kan förekomma, bland annat vid EBV- och CMV-infektion.

Ett användbart diagnostiskt arbetssätt är följande:

flowchart TD
A["Akut eller oförklarad<br>leverpåverkan"] --> B["Analysera anti-HEV IgM<br>och HEV-RNA"]
B --> C["HEV-RNA positivt"]
B --> D["HEV-RNA negativt"]
C --> E["Aktiv HEV-infektion<br>bedöm svårighetsgrad"]
D --> F["Anti-HEV IgM positivt"]
D --> G["Anti-HEV IgM negativt"]
F --> H["Sannolik nylig infektion<br>bekräfta och följ leverprover"]
G --> I["Immunsuppression eller<br>fortsatt stark misstanke"]
I -->|"Ja"| J["Upprepa HEV-RNA<br>överväg fecesprov"]
I -->|"Nej"| K["Utred annan genes"]
E --> L["HEV-RNA kvar efter<br>tre månader"]
L -->|"Ja"| M["Kronisk HEV-infektion"]
L -->|"Nej"| N["Utgången akut infektion"]

Hos immunsupprimerade bör man inte börja med enbart antikroppstest. HEV-RNA ska tas direkt och upprepas om den kliniska misstanken kvarstår. Riktlinjer rekommenderar en kombination av serologi och molekylär diagnostik, men en systematisk granskning har visat betydande skillnader mellan riktlinjer och generellt låg evidensnivå bakom flera diagnostiska och terapeutiska rekommendationer [11].

Definition av kronisk infektion

Äldre studier definierade kronisk hepatit E som HEV-RNA-positivitet i mer än sex månader. Nyare klinisk praxis använder kvarstående HEV-RNA i minst tre månader, eftersom spontan viruseliminering därefter är ovanlig hos organtransplanterade och eftersom väntan kan tillåta fibrosprogression [12]. Man bör därför inte avvakta till sex månader innan behandlingsstrategin diskuteras.

Leverbiopsi och fibrosbedömning

Leverbiopsi behövs inte för att fastställa HEV-infektion. Den kan övervägas vid:

• oklar samtidig leversjukdom
• misstänkt transplantatavstötning
• misstänkt autoimmun hepatit
• oförklarad kvarstående leverpåverkan trots eliminerat HEV
• behov av att bedöma inflammationsgrad eller fibros när resultatet påverkar handläggningen.

Elastografi kan användas för fibrosbedömning, men resultat under aktiv hepatit kan överskatta fibrosgraden. Förnyad mätning efter biokemisk och virologisk remission kan därför behövas.

Differentialdiagnoser

Hepatit E kan kliniskt inte säkert skiljas från andra orsaker till akut hepatit.

Det är särskilt viktigt att inte feltolka kronisk HEV som läkemedelstoxicitet eller transplantatavstötning. En ogrundad ökning av immunsuppressionen kan förvärra viruspersistensen.

Behandling

Akut okomplicerad hepatit E

De flesta immunkompetenta patienter behöver ingen antiviral behandling. Handläggningen omfattar:

• information om förväntat förlopp och alarmsymtom
• adekvat vätske- och näringstillförsel
• behandling av illamående och klåda vid behov
• utsättning av icke nödvändiga potentiellt hepatotoxiska läkemedel
• alkoholabstinens tills leverproverna normaliserats
• uppföljning av bilirubin, ALAT, PK(INR), glukos och kreatinin.

Strikt sängläge eller särskild fettsnål kost påverkar inte viruselimineringen. Paracetamol behöver inte automatiskt förbjudas i all framtid, men bör undvikas eller användas restriktivt under aktiv uttalad leverskada och aldrig över rekommenderad dos.

Inläggning bör övervägas vid stigande INR, uttalad ikterus, ihållande kräkningar, dehydrering, hypoglykemi, njurpåverkan, encefalopati, graviditet med misstänkt HEV-1, betydande immunsuppression eller underliggande avancerad leversjukdom.

Akut leversvikt

Akut leversvikt handläggs på intensivvårdsnivå i samråd med levertransplantationscentrum. Behandlingen följer etablerade principer för akut leversvikt med täta kontroller av neurologi, glukos, syra-basstatus, koagulation, njurfunktion och cirkulation. Transplantationsbedömning får inte fördröjas i väntan på virologiskt svar.

Ribavirin kan övervägas vid svår akut hepatit E, snabbt progredierande leverskada, akut leversvikt på kronisk leversjukdom eller akut infektion hos uttalat immunsupprimerad patient. Evidensen bygger huvudsakligen på fallserier och retrospektiva studier, inte randomiserade studier [1,13]. I en retrospektiv serie behandlades 21 patienter med akut HEV med ribavirin 600 till 800 mg dagligen i upp till tre månader. Virus eliminerades hos samtliga överlevande, men två patienter med encefalopati avled och två utvecklade svår anemi [13].

Kronisk hepatit E

Handläggningen bör ske tillsammans med hepatolog, infektionsläkare och ansvarig transplantations- eller organspecialist.

Steg 1: värdera om immunsuppressionen kan minskas

Målet är att återställa tillräcklig T-cellsfunktion för spontan viruseliminering. Vilket läkemedel som kan minskas beror på organ, grundsjukdom och avstötningsrisk. Någon generell rangordning kan inte tillämpas utan transplantationsmedicinsk bedömning.

I en systematisk översikt eliminerades HEV hos 55 av 174 patienter, 32 procent, efter minskad immunsuppression [14]. Risken för avstötning eller försämrad grundsjukdom innebär att dosändringar aldrig bör göras utan ansvarig specialists medverkan.

HEV-RNA kontrolleras vanligen varje månad. Om RNA kvarstår efter omkring tre månader, eller om immunsuppressionen inte kan reduceras, bör ribavirin övervägas.

Steg 2: ribavirin

Ribavirin är inte formellt godkänt specifikt för hepatit E i Europa, men är den bäst dokumenterade antivirala behandlingen. Behandlingen är off-label och bör ordineras av specialist.

Historiskt har 600 mg dagligen varit vanlig startdos. I den första större transplantationsserien motsvarade mediandosen 8,1 mg/kg dagligen och behandlingen gav varaktigt virologiskt svar hos 78 procent [15]. I en senare europeisk studie med 255 organtransplanterade var mediandosen 600 mg dagligen, motsvarande i genomsnitt 8,6 mg/kg dagligen. Varaktigt virologiskt svar uppnåddes hos 81,2 procent efter första behandlingskuren och hos 89,8 procent efter eventuell ytterligare behandling [16].

Nyare expertpraxis använder ofta en vikt- och njurfunktionsanpassad dos. Någon universellt validerad startdos, titreringsalgoritm eller maxdos för kronisk HEV finns dock inte. Njurfunktionsnedsättning ökar exponeringen och anemirisken. Dosreduktion baseras därför på eGFR, hemoglobin, biverkningar och ibland ribavirinkoncentration.

Kontroll före ribavirin omfattar blodstatus, retikulocyter, bilirubin, kreatinin, eGFR, leverprover och graviditetsbedömning. Blodstatus och njurfunktion bör kontrolleras tätt under de första veckorna, ofta efter en till två veckor och därefter minst månatligen. Hemolytisk anemi är den viktigaste dosbegränsande biverkningen. I behandlingsmetaanalysen behövde 37 procent dosreduktion, erytropoetin eller transfusion på grund av anemi [14].

Ribavirin är kontraindicerat under graviditet på grund av teratogenicitet. Preventivmedelsråd och aktuella produktresuméer måste följas för både kvinnliga och manliga patienter, inklusive rekommenderad tid efter avslutad behandling.

Behandlingstid och virologisk styrning

Standardförloppet är 12 veckor. HEV-RNA kontrolleras under behandlingen, vid behandlingsslut och efter avslutad behandling. Fecesprov i slutet av behandlingen kan övervägas, eftersom virusutsöndring i feces ibland kvarstår efter att plasma blivit negativt och kan signalera återfallsrisk.

Om HEV-RNA fortfarande är positivt vid vecka 12 bör behandlingen i regel förlängas till totalt sex månader efter specialistbedömning. Vid återfall efter en tremånaderskur används ofta en ny, längre kur. I metaanalysen uppnådde 39 av 51 patienter, 76 procent, varaktigt virologiskt svar efter förnyad ribavirinbehandling [14].

Ribavirinsvikt

Vid kvarstående virus trots adekvat exponering bör följande värderas:

• följsamhet
• dosreduktion eller avbrott på grund av anemi
• njurfunktion och läkemedelsexponering
• grad av kvarvarande immunsuppression
• återstående möjlighet att minska immunsuppression
• samtidig leversjukdom
• fortsatt HEV-RNA i feces
• behov av längre ribavirinkur.

Pegylerat interferon alfa kan övervägas i särskilda fall, främst hos levertransplanterade eller patienter utan transplantat. I en metaanalys uppnåddes virologiskt svar hos 11 av 13 behandlade, men två patienter fick akut transplantatavstötning [14]. Behandlingen är därför olämplig efter hjärt-, lung-, njur- eller pankreastransplantation och kräver stor försiktighet även efter levertransplantation.

Sofosbuvir har antiviral aktivitet mot HEV i laboratoriemodeller men har inte visat tillräckligt tillförlitlig klinisk effekt. Det ska inte användas rutinmässigt mot hepatit E [12].

Graviditet

Gravida med akut hepatit efter vistelse i område där genotyp 1 förekommer ska provtas skyndsamt och följas tätt. Svår genotyp 1-infektion under andra eller tredje trimestern kan snabbt progrediera till koagulopati, encefalopati, disseminerad intravasal koagulation och multiorgansvikt [17]. I en metaanalys från Bangladesh, Kina och Indien var mortaliteten vid HEV-relaterad akut leversvikt bland gravida i Indien 64 procent, men resultaten hade stor heterogenitet och kan inte överföras direkt till europeisk genotyp 3-infektion [18].

Behandlingen är stödjande med tidig kontakt med högspecialiserad obstetrik, hepatologi, intensivvård och transplantationscentrum. Ribavirin är kontraindicerat under graviditet. Det finns inte tillräckligt stöd för rutinmässig förlossning eller graviditetsavslut som behandling av HEV. Obstetriska beslut baseras på maternell och fetal situation, inte enbart på HEV-diagnosen.

Infektionsförebyggande åtgärder

Patienter med uttalad immunsuppression eller kronisk leversjukdom bör rekommenderas att:

• undvika rått eller otillräckligt upphettat griskött och viltkött
• undvika rå lever, rå leverkorv och osäkert tillagade inälvsprodukter
• iaktta god handhygien vid hantering av rått kött
• undvika att smaka rå köttfärs eller korvsmet
• dricka säkert vatten vid resa i endemiska områden
• undvika råa skaldjur från osäker källa.

HEV är relativt värmetåligt. Europeiska sammanställningar anger att en innertemperatur över 71 °C under minst 20 minuter inaktiverar virus i livsmedel [5].

Person-till-person-smitta är ovanlig vid genotyp 3. Normala hygienrutiner är vanligen tillräckliga i hemmet. Noggrann handtvätt efter toalettbesök och före matlagning är särskilt viktig så länge virus kan utsöndras i feces.

Vaccination

Ett rekombinant vaccin, HEV 239, är licensierat i Kina men inte allmänt tillgängligt eller godkänt i Sverige eller övriga Europa. I en randomiserad studie gav tre doser vid månad 0, 1 och 6 en skyddseffekt på 86,8 procent under 4,5 års uppföljning [19]. Data är otillräckliga för rutinmässig vaccination av europeiska riskgrupper, gravida, barn och immunsupprimerade. Svensk klinisk praxis måste därför tills vidare bygga på smittförebyggande råd, diagnostisk vaksamhet och tidig behandling av kronisk infektion.

Uppföljning och prognos

Efter akut infektion

Klinik och leverprover följs tills tydlig förbättring och därefter tills normalisering eller stabil basnivå. Kontrollintervall bestäms av svårighetsgrad. Vid uttalad hepatit kan provtagning behövas efter några dagar, medan stabila polikliniska patienter kan följas efter en till två veckor.

Hos immunkompetenta med okomplicerat förlopp behöver virologisk utläkning inte alltid dokumenteras upprepade gånger. HEV-RNA bör däremot kontrolleras vid kvarstående leverpåverkan, långdragna symtom eller osäker immunstatus.

Hos immunsupprimerade ska viruseliminering dokumenteras. Ett negativt enstaka plasma­prov tidigt i förloppet kan vara otillräckligt. Ny kontroll efter minst tre månader från infektionens början eller diagnos rekommenderas för att utesluta persistens.

Under och efter antiviral behandling

Ett praktiskt uppföljningsschema är:

Efter kronisk infektion bör patienter med påvisad fibros följas hepatologiskt även efter viruseliminering. Cirrospatienter behöver fortsatt sedvanlig övervakning för portal hypertension och hepatocellulär cancer. Det finns däremot inte stöd för särskild tumörövervakning efter utläkt HEV hos patienter utan avancerad fibros.

Prognos

Prognosen är god vid okomplicerad akut hepatit E hos immunkompetenta. Kronisk infektion kan däremot orsaka progressiv fibros, cirros och leverdekompensation, men antiviral behandling är effektiv hos en stor majoritet. Högre lymfocyttal vid behandlingsstart har associerats med bättre svar, medan ribavirindosreduktion på grund av hematologisk toxicitet har associerats med återfall [16].

Transfusionsöverförd infektion ger ofta få akuta symtom men kan bli långvarig hos immunsupprimerade. I en brittisk studie överfördes infektion till 18 av 43 uppföljda mottagare av HEV-RNA-positiva blodkomponenter. Tio utvecklade långvarig eller kvarstående infektion [20]. Ny oförklarad leverpåverkan efter upprepade transfusioner ska därför föranleda HEV-RNA-analys, även om patienten saknar typiska hepatitsymtom.

Källor

1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection. Journal of Hepatology 2018. PMID: 29609832
2. Songtanin B m.fl. Hepatitis E Virus Infections: Epidemiology, Genetic Diversity, and Clinical Considerations. Viruses 2023. PMID: 37376687
3. Norder H m.fl. Endemic hepatitis E in two Nordic countries. Eurosurveillance 2009. PMID: 19442399
4. Widén F m.fl. Molecular epidemiology of hepatitis E virus in humans, pigs and wild boars in Sweden. Epidemiology and Infection 2011. PMID: 20546635
5. Domanović D m.fl. Hepatitis E and blood donation safety in selected European countries: a shift to screening? Eurosurveillance 2017. PMID: 28449730
6. Bigna JJ m.fl. Burden of hepatitis E virus infection in pregnancy and maternofoetal outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy and Childbirth 2020. PMID: 32723309
7. Qiu LX m.fl. Prognosis of hepatitis E infection in patients with chronic liver disease: A meta-analysis. Journal of Viral Hepatitis 2023. PMID: 36177994
8. Rawla P m.fl. A Systematic Review of the Extra-Hepatic Manifestations of Hepatitis E Virus Infection. Medical Sciences 2020. PMID: 32033102
9. Pischke S m.fl. Chronic Hepatitis E in Rheumatology and Internal Medicine Patients: A Retrospective Multicenter European Cohort Study. Viruses 2019. PMID: 30813268
10. Norder H m.fl. Diagnostic Performance of Five Assays for Anti-Hepatitis E Virus IgG and IgM in a Large Cohort Study. Journal of Clinical Microbiology 2016. PMID: 26659210
11. Gu T m.fl. Systematic Evaluation of Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hepatitis E Virus Infection. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2024. PMID: 39130619
12. Ma Z m.fl. Chronic hepatitis E: Advancing research and patient care. Journal of Hepatology 2022. PMID: 35605741
13. Péron JM m.fl. Treatment of autochthonous acute hepatitis E with short-term ribavirin: a multicenter retrospective study. Liver International 2016. PMID: 26179015
14. Gorris M m.fl. Treatment for chronic hepatitis E virus infection: A systematic review and meta-analysis. Journal of Viral Hepatitis 2021. PMID: 33301609
15. Kamar N m.fl. Ribavirin for chronic hepatitis E virus infection in transplant recipients. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24645943
16. Kamar N m.fl. Ribavirin for Hepatitis E Virus Infection After Organ Transplantation: A Large European Retrospective Multicenter Study. Clinical Infectious Diseases 2020. PMID: 31793638
17. Khuroo MS. Hepatitis E and Pregnancy: An Unholy Alliance Unmasked from Kashmir, India. Viruses 2021. PMID: 34372535
18. Dong R m.fl. The burden of HEV-related acute liver failure in Bangladesh, China and India: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2023. PMID: 38031080
19. Zhang J m.fl. Long-term efficacy of a hepatitis E vaccine. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25738667
20. Hewitt PE m.fl. Hepatitis E virus in blood components: a prevalence and transmission study in southeast England. Lancet 2014. PMID: 25078306