Rabies: postexpositionsprofylax och handläggning

Sammanfattning

Rabies är en akut lyssavirusinfektion som efter symtomdebut nästan alltid är dödlig, men som kan förebyggas med korrekt postexpositionsprofylax (PEP). Globalt orsakar hundmedierad rabies uppskattningsvis 59 000 dödsfall årligen, främst i Afrika och Asien [1]. Efter möjlig exponering ska såret omedelbart tvättas grundligt med tvål och rikligt med vatten, desinfekteras och bedömas avseende behov av tetanusprofylax, antibiotika, kirurgisk behandling, rabiesvaccin och rabiesimmunglobulin (RIG). Behandlingen får inte fördröjas i väntan på djurdiagnostik när exponeringen bedöms medföra reell risk.

PEP styrs av exponeringens art, djurslag, geografisk förekomst av rabies, djurets kliniska tillstånd och möjlighet till säker observation eller laboratorieundersökning. Vaccin ges efter relevant exponering även om lång tid har gått, förutsatt att patienten inte har utvecklat symtom. Tidigare fullständigt vaccinerade får två vaccindoser, dag 0 och 3, men inte RIG. Tidigare ovaccinerade får vaccin, vanligen intramuskulärt dag 0, 3, 7 och 14, samt vid immunosuppression även dag 28. Vid WHO kategori III-exponering ska tidigare ovaccinerade dessutom få RIG infiltrerat i och omkring alla sår så snart som möjligt, senast sju dagar efter första vaccindosen. Humant RIG doseras 20 IE/kg och equint RIG 40 IE/kg. Den beräknade maxdosen får inte överskridas.

Rabiesvaccin och RIG ska aldrig blandas eller ges på samma anatomiska injektionsställe. Vaccin ges i deltoideus, eller anterolateralt i låret hos små barn, aldrig glutealt. Graviditet, amning, spädbarnsålder och hög ålder är inte kontraindikationer. Vid immunosuppression krävs utökat vaccinationsschema och kontroll av neutraliserande antikroppar. Misstänkt klinisk rabies är ett högspecialiserat infektionsmedicinskt tillstånd som kräver omedelbar kontakt med infektionsspecialist, kliniskt mikrobiologiskt referenslaboratorium och ansvarig smittskyddsorganisation.

Bakgrund och epidemiologi

Rabies orsakas av neurotropa RNA-virus inom släktet Lyssavirus. Klassisk rabies orsakas av rabiesvirus, men även andra lyssavirus, bland annat europeiska fladdermuslyssavirus, kan orsaka en kliniskt likartad och dödlig encefalit. Alla däggdjur kan infekteras, men epidemiologiskt viktiga reservoarer varierar geografiskt.

Hundar orsakar den stora majoriteten av humana rabiesfall globalt. Modellbaserade beräkningar anger cirka 59 000 dödsfall och 3,7 miljoner förlorade funktionsjusterade levnadsår per år till följd av hundmedierad rabies. Osäkerheten är betydande eftersom sjukdomen är kraftigt underrapporterad [1]. Barn är överrepresenterade bland de exponerade och utgör en stor andel av dödsfallen. De får oftare multipla bett och skador i huvud och hals, vilka kan medföra kortare inkubationstid.

I länder där hundrabies har eliminerats dominerar risk från vilda däggdjur, särskilt fladdermöss. Katter och hundar kan också smittas av vilda reservoarer och därefter exponera människor. Gnagare och hardjur är mycket sällan smittkällor, men bedömningen måste anpassas till lokal epidemiologi, onormalt djurbeteende och eventuell laboratoriebekräftad rabies i området.

Sverige och stora delar av Västeuropa har mycket låg risk för klassisk rabies hos landlevande djur. Exponering utomlands, kontakt med fladdermus och kontakt med illegalt eller nyligen importerat däggdjur kräver däremot särskild vaksamhet. Rabiesläget kan förändras, och aktuell information från smittskyddsmyndighet och veterinär myndighet ska därför ingå i varje bedömning. Erfarenheter från andra rabiesfria länder visar att osäkerhet framför allt uppstår efter kontakt med djur som inte kan observeras eller testas, och att geografisk risk måste vägas mot sjukdomens extrema konsekvens [2].

Vacciner framställda i cellkultur eller embryonerade ägg är mycket effektiva och har ersatt äldre nervvävnadsvacciner. PEP kan förebygga sjukdom även efter virusinokulation eftersom virus vanligen kvarstannar lokalt och därefter transporteras via perifera nerver innan centrala nervsystemet nås [3]. Detta tidsfönster förklarar varför lokal sårbehandling, passiv immunisering vid såret och snabb aktiv immunisering kompletterar varandra.

Smittvägar och patofysiologi

Smittvägar

Virus finns framför allt i saliv och neural vävnad från ett infekterat däggdjur. Etablerade eller biologiskt rimliga exponeringsvägar är:

• Bett som penetrerar huden.
• Klorning om klon kan vara kontaminerad med saliv.
• Saliv på slemhinna.
• Saliv på skadad hud, eksem eller öppet sår.
• Direkt kontakt med hjärna, ryggmärg eller annan neural vävnad.
• Aerosolexponering i särskilda laboratoriemiljöer och möjligen vid mycket intensiv exponering i täta fladdermuskolonier.
• Transplantation av infekterade organ eller vävnader.

Kontakt med intakt hud innebär inte exponering. Blod, urin och avföring betraktas inte som smittsamma i normal klinisk kontakt om de inte är kontaminerade med saliv eller neural vävnad. Att vistas nära, röra eller mata ett djur utan salivkontakt med slemhinna eller skadad hud är inte en rabiesexponering.

Överföring mellan människor har inte dokumenterats genom vanlig social kontakt eller rutinvård. De säkert belagda fallen av överföring mellan människor har huvudsakligen skett genom organ- eller vävnadstransplantation. En genomgång identifierade minst 13 sådana händelser från 1978 till 2017, med 30 exponerade mottagare och 20 dödsfall [4].

Spridning i kroppen

Efter inokulation kan virus replikera lokalt i muskel och annan vävnad. Det binder därefter till receptorer vid motoriska ändplattor och perifera nerver och transporteras retrogradt i axoner till ryggmärg och hjärna. Efter central infektion sker centrifugal spridning till bland annat salivkörtlar, hud och andra innerverade organ.

RIG verkar lokalt genom att neutralisera virus innan det når perifera nerver. Vaccination inducerar neutraliserande antikroppar, men mätbara nivåer uppkommer vanligen först efter 7 till 14 dagar. RIG ska därför ges tidigt, men inte senare än sju dagar efter den första vaccindosen, eftersom aktiv antikroppsproduktion då förväntas ha inletts och ytterligare passiv antikropp kan hämma vaccinsvaret [3].

Inkubationstiden är oftast flera veckor till månader, men kan vara kortare än två veckor eller längre än ett år. Kort inkubation är mer sannolik vid stor virusmängd, djupa eller multipla bett, skador i huvud, hals eller händer och utebliven lokal sårbehandling. Inkubationstiden kan inte användas för att avfärda en exponering.

Klinisk riskbedömning efter djurkontakt

Anamnes som ska dokumenteras

Riskbedömningen ska göras systematiskt och dokumenteras så att efterföljande vaccindoser och omprövningar kan genomföras korrekt.

1. Datum, klockslag och land för exponeringen.
2. Exakt geografisk plats, inklusive stad, landsbygd eller gränsområde.
3. Djurslag och om djuret var tamt, herrelöst, vilt eller importerat.
4. Om djuret bet, klöste, slickade eller endast berördes.
5. Om huden penetrerades eller blödde.
6. Salivkontakt med öga, mun, näsa, sår eller eksem.
7. Antal, djup och lokalisation av sår.
8. Djurets beteende, neurologiska symtom, vaccinationsstatus och ägare.
9. Om djuret kan observeras av veterinär eller undersökas laboratoriemässigt.
10. Tidigare rabiesvaccination, inklusive preparat, datum och fullständighet.
11. Immunosuppression, graviditet, läkemedel och allergier.
12. Vilken sårbehandling, vilket vaccin och vilket immunglobulin som redan har givits utomlands.

Fotografi av såren kan vara värdefullt, särskilt innan suturering. Uppgifter om utländska vaccin ska om möjligt styrkas med förpackning, batchnummer, vaccinationskort eller journalhandling.

WHO:s exponeringskategorier

WHO rekommenderar även RIG vid kategori II-exponering hos patienter med betydande immunbrist [2,5]. Fladdermuskontakt ska bedömas generöst eftersom små bett kan vara svåra att se. Att en fladdermus enbart har funnits i samma rum innebär inte automatiskt exponering hos en vaken och beslutskapabel person som säkert kan utesluta fysisk kontakt. Om personen sov, var berusad, medvetandesänkt, kognitivt påverkad eller är ett litet barn kan säker kontaktanamnes saknas.

Bedömning av djuret

För hund, katt och iller finns internationell praxis med veterinär observation i tio dagar när djuret är friskt och tillgängligt. Principen bygger på att ett djur som utsöndrade rabiesvirus i saliv vid bettet förväntas insjukna eller dö under observationsperioden. Observationen måste vara formell och tillförlitlig. Patienten ska inte själv ansvara för bedömningen.

PEP kan ibland avvaktas vid bett av ett friskt, identifierat och säkert observerbart sällskapsdjur i ett område med mycket låg rabiesrisk. I ett endemiskt område, vid onormalt beteende, efter oprovocerat bett eller om observationen är osäker ska PEP normalt påbörjas direkt. Om djuret senare testas negativt med validerad metod eller förblir friskt under korrekt observation kan fortsatt behandling omprövas i samråd med expert.

Ett vilt djur ska inte observeras enligt tiodagarsprincipen. Om det kan avlivas och hjärnvävnad undersökas snabbt kan laboratorieresultatet påverka fortsatt PEP, men initial behandling ska inte fördröjas vid högriskexponering.

Praktisk algoritm

flowchart TD
A["Möjlig kontakt med<br>däggdjur eller lyssavirus"] --> B["Tvätta och desinfektera<br>omedelbart"]
B --> C["Bedöm hudpenetration,<br>salivkontakt och djurslag"]
C -->|"Ingen relevant kontakt"| D["Ingen PEP<br>dokumentera bedömningen"]
C -->|"Möjlig exponering"| E["Bedöm land, lokal epidemiologi<br>och möjlighet till djurtest"]
E --> F["Klassificera som<br>WHO kategori II eller III"]
F --> G["Ge vaccin snarast<br>om indikation finns"]
F -->|"Kategori III och ovaccinerad"| H["Infiltrera RIG i<br>och omkring alla sår"]
F -->|"Tidigare fullvaccinerad"| I["Vaccin dag 0 och 3<br>inget RIG"]
G --> J["Planera återstående doser<br>och dokumentera preparat"]
H --> J
I --> J
J --> K["Kontrollera serologi vid<br>immunosuppression eller avvikelse"]

Akut handläggning

Sårbehandling

Sårbehandlingen ska genomföras omedelbart, även om patienten presenterar sig flera timmar eller dagar efter exponeringen.

• Spola och tvätta alla sår med rikligt med vatten och tvål i omkring 15 minuter.
• Avlägsna främmande material och devitaliserad vävnad varsamt.
• Applicera ett virusinaktiverande antiseptikum, exempelvis povidonjod, om det finns tillgängligt och kan användas säkert.
• Undvik onödig manipulation som kan föra virus djupare i vävnaden.
• Infiltrera indicerat RIG före primär slutning.
• Undvik om möjligt tät primär suturering. Om suturering krävs av funktionella eller kosmetiska skäl ska den vara sparsam och utföras efter RIG-infiltration.
• Bedöm behov av tetanusvaccin och tetanusimmunglobulin enligt sedvanliga riktlinjer.
• Ge antibiotikaprofylax när bettets lokalisation, djup, förorening eller patientens riskfaktorer motiverar detta. Antibiotika förebygger bakteriell sårinfektion men påverkar inte rabiesrisken.

Noggrann lokal behandling är en självständig del av rabiesprofylaxen och får inte ersättas av vaccin. Internationella riktlinjer framhåller kombinationen av sårtvätt, vaccin och lokal RIG-infiltration som central [6].

När behandlingen ska startas

PEP ska påbörjas så snart som möjligt efter en relevant exponering. En fördröjd presentation är inte skäl att avstå. Samma grundregim används även när veckor eller månader har gått, om patienten fortfarande är symtomfri.

En kort fördröjning kan i vissa lågrisksituationer vara rimlig för att invänta säker veterinär observation eller snabb laboratorieanalys. Vid bett i ansikte, huvud, hals eller hand, multipla djupa sår, fladdermusexponering eller kontakt med misstänkt rabiessjukt djur ska behandlingen inte fördröjas.

PEP har ingen dokumenterad terapeutisk effekt efter att kliniska symtom på rabies har börjat. Vaccination av en patient med redan manifest encefalit får inte ersätta diagnostik och intensivvård.

Postexpositionsprofylax

Vaccin till tidigare ovaccinerad

Ett modernt, WHO-godkänt inaktiverat cellkulturvaccin ska användas. Äldre nervvävnadsvaccin ska inte användas.

I höginkomstländer används ofta intramuskulär fyrdosregim:

• Dag 0: första dosen, det datum då vaccinationen startar.
• Dag 3.
• Dag 7.
• Dag 14.
• Dag 28 ges dessutom vid immunosuppression.

Fyrdosregimen ger adekvat immunsvar hos immunokompetenta och en femte dos har inte visats förbättra utfallet i denna grupp [7]. Vaccinet ges i deltoideus hos vuxna och större barn. Hos små barn kan anterolaterala låret användas. Vaccin ska aldrig ges glutealt eftersom fettvävnad kan medföra otillräcklig antigenexponering.

WHO accepterar även intradermal PEP med 0,1 ml på två separata injektionsställen dag 0, 3 och 7, under förutsättning att vaccinet är godkänt för intradermal användning och att verksamheten har utbildning, rutiner och tillräcklig patientvolym för säker hantering. Systematiska genomgångar stöder att den förkortade intradermala regimen är immunogen och kliniskt ändamålsenlig [6,8]. Intradermal behandling bör inte improviseras i svensk rutinsjukvård utan följas enligt nationellt fastställt protokoll.

Nästan alla vaccinerade med renat kycklingembryocellvaccin når minst 0,5 IE/ml neutraliserande antikroppar omkring dag 14, både efter intramuskulära och intradermala regimer [9]. Olika internationellt accepterade regimer ska inte kombineras utan expertbedömning. Om preparatbyte är nödvändigt är det vanligen bättre att fullfölja med ett annat modernt vaccin än att fördröja behandlingen. Tillgängliga data talar för att byte av produkt eller administrationsväg kan fungera, men dokumentation och specialistkontakt rekommenderas [6].

Tidigare vaccinerad

En person räknas som tidigare vaccinerad om hen har dokumenterad fullständig preexpositionsprofylax eller PEP med modernt cellkulturvaccin, eller dokumenterat adekvat neutraliserande antikroppssvar efter annan godtagbar vaccinationsserie.

Efter en ny relevant exponering ges:

• En vaccindos dag 0.
• En vaccindos dag 3.
• Inget RIG.

Antikroppsnivåerna kan sjunka med tiden, men immunologiskt minne och snabbt boostersvar kvarstår vanligen under lång tid. En systematisk översikt fann adekvat boostersvar efter både intramuskulär och intradermal grundimmunisering, även efter långa intervall [10].

Om tidigare vaccination är osäker, ofullständig, genomförd med nervvävnadsvaccin eller inte kan dokumenteras ska patienten tills vidare handläggas som ovaccinerad.

Rabiesimmunglobulin

RIG ges en gång till tidigare ovaccinerade vid WHO kategori III-exponering. Vid betydande immunbrist kan det också vara indicerat vid kategori II-exponering.

• Humant rabiesimmunglobulin, HRIG: 20 IE/kg.
• Equint rabiesimmunglobulin, ERIG: 40 IE/kg.

Hela den beräknade mängden ska användas för noggrann infiltration i och omkring samtliga sår, fördelad efter sårens storlek och anatomiska risk. Vid små sår i finger, tå, näsa eller öra ska infiltrationen göras försiktigt för att undvika tryckskada. Vid multipla sår kan immunglobulinet spädas enligt produktens anvisning så att alla sår kan infiltreras. Totaldosen i IE får inte överskridas, eftersom för hög dos kan hämma det aktiva vaccinsvaret.

RIG ska helst ges samtidigt med första vaccindosen. Om det inte finns tillgängligt får det ges till och med dag 7 efter första vaccindosen. Därefter ska det normalt inte ges.

WHO rekommenderar sedan 2018 att RIG endast infiltreras i och omkring såren och att eventuell återstående mängd inte rutinmässigt injiceras intramuskulärt på annan plats. Amerikanska riktlinjer har traditionellt rekommenderat att resterande mängd ges intramuskulärt på avstånd från vaccinet. Kliniska data från 7 506 patienter som behandlades med enbart sårinfiltration av ERIG, inklusive 26 personer bitna av laboratoriebekräftat rabiessjuka hundar, visade inga rabiesfall bland dem som följdes i ett år [11]. Svensk handläggning ska följa aktuell nationell rekommendation och produktresumé. Om dessa avviker från WHO bör infektionsspecialist konsulteras.

Felaktig anatomisk administration är ett viktigt patientsäkerhetsproblem. I en sjukhusstudie infiltrerades RIG korrekt i såret hos endast 56 procent av berättigade patienter, trots att dos och tidpunkt oftast var korrekta [12]. RIG och vaccin får aldrig blandas i samma spruta eller injiceras på samma ställe.

Samlade doser

Särskilda patientgrupper och avvikelser

Immunosuppression

Rabiesvaccin är inaktiverat och kan ges vid immunosuppression, men immunsvaret kan vara otillräckligt. Patienten ska få fem intramuskulära vaccindoser dag 0, 3, 7, 14 och 28 samt RIG enligt exponeringskategori. Intradermal regim bör undvikas om inte en expertverksamhet uttryckligen rekommenderar den.

Neutraliserande antikroppar ska kontrolleras med validerad metod, vanligen RFFIT eller FAVN, 1 till 2 veckor efter avslutad serie. Ett värde på minst 0,5 IE/ml används internationellt som adekvat vaccinsvar, även om någon absolut skyddande gräns inte har fastställts [3,13].

Vid nivå under 0,5 IE/ml krävs omedelbar specialistkontakt för kompletterande vaccination och förnyad serologi. Om möjligt ska tillfälligt immunsuppressiv behandling minskas eller pausas, men detta får inte försena initial PEP och måste vägas mot grundsjukdomens risker.

Ett välutrett dödsfall inträffade hos en 84-årig man som fått korrekt HRIG och fyra vaccindoser efter laboratoriebekräftat fladdermusbett. Patienten saknade neutraliserande antikroppar och visade sig ha tidigare okänd monoklonal gammopati och avancerad cancersjukdom. Fallet illustrerar att serologi bör göras vid misstänkt eller möjlig immunbrist, även när denna inte tidigare har diagnostiserats [14].

Graviditet och amning

Graviditet och amning är inte kontraindikationer mot sårbehandling, RIG eller rabiesvaccin. PEP ska inte senareläggas eftersom obehandlad rabies är dödlig för både gravid och foster. Tillgängliga data talar för att vaccination under graviditet är säker och immunogen [6]. Graviditet är inte heller i sig indikation för extra vaccindos eller rutinmässig serologi.

Barn

Barn får samma vaccindos som vuxna. HRIG och ERIG doseras efter kroppsvikt. Den mindre totalvolymen hos små barn kan vara otillräcklig för multipla sår och kan då behöva spädas enligt produktanvisningen.

I en prospektiv studie av 30 barn som fick HRIG 20 IE/kg och vaccin dag 0, 3, 7 och 14 inträffade inga allvarliga biverkningar. Alla behandlingsrelaterade reaktioner var lindriga, och 28 av 30 hade minst 0,5 IE/ml neutraliserande antikroppar dag 14 [15].

Försenade eller missade doser

En mindre försening på några dagar innebär vanligen att serien fortsätter där den avbröts. Serien ska normalt inte startas om. Vid längre avbrott, fel administrationsväg, gluteal vaccininjektion, okänt vaccin, misstänkt bruten kylkedja eller behandling med äldre nervvävnadsvaccin krävs individuell bedömning och ofta serologi.

Om RIG har utelämnats kan det kompletteras till och med sju dagar efter första vaccindosen. Efter dag 7 ska det normalt inte ges.

PEP påbörjad utomlands

Kontrollera:

• Preparatnamn och tillverkare.
• Om vaccinet är cellkultur- eller embryobaserat.
• Dos, administrationsväg och anatomiskt injektionsställe.
• Exakta datum.
• Om RIG gavs och om det infiltrerades i såren.
• Eventuella avvikelser från kylkedja eller aseptik.

En modern och dokumenterad WHO-godkänd serie kan vanligen fullföljas utan omstart. Om kvaliteten är osäker bör en infektionsspecialist bedöma behovet av kompletterande doser och serologi.

Biverkningar och kontraindikationer

Lokala reaktioner som smärta, rodnad, svullnad och klåda är vanliga. Feber, huvudvärk, myalgi, illamående och sjukdomskänsla förekommer. Allvarliga allergiska reaktioner är sällsynta. En metaanalys av PEP-studier fann god immunogenicitet och acceptabel säkerhet för moderna rabiesvacciner [16].

PEP får inte avbrytas på grund av lindriga reaktioner. Vid anafylaxi behandlas reaktionen enligt sedvanliga rutiner och fortsatt vaccination planeras i övervakad miljö, vid behov med alternativt vaccin. Eftersom rabies är nästan hundraprocentigt dödlig efter symtomdebut finns ingen absolut kontraindikation mot PEP efter en verklig exponering.

Klinisk rabies

Klinisk bild

Prodromalfasen varar vanligen några dagar och kan ge:

• Feber, sjukdomskänsla och huvudvärk.
• Illamående, halsbesvär eller aptitlöshet.
• Smärta, klåda eller parestesier vid det tidigare bettstället.
• Oro, sömnstörning eller personlighetsförändring.

Därefter utvecklas encefalitisk eller paralytisk rabies.

Encefalitisk rabies ger fluktuerande agitation, konfusion, hallucinationer, autonom instabilitet, hypersalivation och smärtsamma inspiratoriska eller faryngeala spasmer. Hydrofobi är en reflexmässig spasm vid försök att dricka eller vid åsynen av vätska, inte en psykologisk rädsla. Aerofobi kan utlösas av luftdrag. Perioder av uttalad agitation kan växla med relativ klarhet.

Paralytisk rabies ger tilltagande slapp pares och kan initialt likna Guillain-Barrés syndrom, myelit eller annan perifer neuropati. Hydrofobi och agitation kan saknas. Båda formerna progredierar till koma, respirationssvikt och död.

En genomgång av amerikanska fall visade att tidiga symtom ofta var ospecifika och att klassiska tecken kunde dröja omkring fyra dagar efter symtomdebut. Diagnosen ställdes ofta först kort före döden eller post mortem [17].

Diagnostik

Vid misstänkt rabies ska infektionsspecialist, smittskydd och referenslaboratorium kontaktas omedelbart innan provtagning. Ett enstaka negativt prov utesluter inte rabies eftersom virusutsöndringen i saliv är intermittent.

Vanliga prov är:

• Flera salivprov för RT-PCR.
• Fullhudsstans från nackens hårbärande hud med hårfolliklar, för PCR och antigenpåvisning.
• Serum och likvor för neutraliserande antikroppar.
• Hjärnvävnad efter dödsfall, om diagnosen inte redan är säkrad.

Antikroppar i likvor hos en ovaccinerad patient stödjer diagnosen starkt. Antikroppar i serum måste tolkas mot eventuell tidigare vaccination. Saliv-PCR och nackhudbiopsi kompletterar varandra. I ett importerat fall kunde diagnosen ställas antemortem med immunfluorescens i nackhud, medan PCR och sekvensering av saliv identifierade en afrikansk hundvariant [17].

Likvor kan visa lindrig eller måttlig lymfocytär pleocytos och förhöjt protein, men fynden är ospecifika. MR hjärna kan vara normal tidigt. EEG och neurofysiologi kan ge stöd men är inte diagnostiska.

Differentialdiagnoser

Behandling och prognos

Patienten ska vårdas på intensivvårdsavdelning med infektionsmedicinsk, neurologisk, intensivvårdsmedicinsk och mikrobiologisk expertis. Behandlingen är huvudsakligen understödjande:

• Luftvägssäkring och ventilatorbehandling.
• Behandling av kramper, agitation och smärtsamma spasmer.
• Noggrann vätske- och elektrolytbalans.
• Behandling av arytmier och uttalad autonom instabilitet.
• Prevention av trycksår, trombos och sekundära infektioner.
• Tidig diskussion om prognos och vårdnivå med närstående.

Det så kallade Milwaukeeprotokollet med inducerad koma, ketamin, amantadin och andra interventioner saknar övertygande stöd. En kritisk litteraturgenomgång fann att de centrala behandlingskomponenterna inte kunde motiveras av evidens från rabies eller annan viral encefalit [18]. Experimentell behandling bör endast övervägas efter internationell expertkonsultation och får inte framställas som etablerad standard.

Överlevnad efter klinisk rabies är exceptionell och är ofta förenad med långvariga neurologiska funktionsnedsättningar. Palliativ inriktning kan vara medicinskt rimlig när diagnosen är säker och progressiv sjukdom föreligger.

Smittskydd och exponerad vårdpersonal

Standardåtgärder med handskar, skyddsrock samt ögon- och ansiktsskydd vid risk för stänk är vanligen tillräckliga. Aerosolgenererande procedurer ska genomföras med lämpligt andningsskydd enligt lokal vårdhygienisk bedömning.

PEP till vårdpersonal är endast indicerad vid:

• Bett av patienten.
• Saliv eller neural vävnad på skadad hud.
• Saliv eller neural vävnad på ögon, mun eller annan slemhinna.
• Oskyddad höggradig exponering vid laboratoriearbete eller särskild aerosolgenererande situation.

Att ha befunnit sig i samma rum, berört intakt hud, hanterat sängkläder eller kommit i kontakt med blod eller urin utan salivkontamination är inte i sig indikation för PEP. Strukturerad riskbedömning minskar onödig profylax och oro. I en undersökning av 222 exponerade vårdanställda fick 9 personer PEP efter identifierad högriskkontakt, utan sekundärfall [19].

Vid misstänkt rabies hos en organ- eller vävnadsdonator ska transplantation stoppas och samtliga mottagare samt exponerad personal omedelbart identifieras. Tidigt insatt PEP har varit skyddande för flera mottagare av organ från senare diagnostiserade donatorer [4].

Uppföljning

Efter PEP

Säkerställ innan patienten lämnar mottagningen:

• Skriftligt vaccinationsschema med datum och vårdenhet.
• Dokumentation av vaccinets namn, batchnummer, dos, administrationsväg och injektionsställe.
• Dokumentation av RIG-produkt, totaldos, spädning och volym per sår.
• Plan för sårkontroll och behandling av bakteriell infektion.
• Information om förväntade biverkningar och när akut vård ska sökas.
• Kontaktväg vid missad dos.

Rutinmässig serologi behövs inte hos immunokompetenta efter korrekt genomförd PEP med godkänt vaccin. Serologi ska övervägas eller genomföras vid immunosuppression, betydande avvikelse från schemat, osäkert vaccin, fel administrationsställe, misstänkt kylkedjeproblem eller annan omständighet som kan ha minskat immunsvaret.

Preexpositionsprofylax i korthet

Preexpositionsprofylax ersätter aldrig PEP efter exponering, men eliminerar behovet av RIG och minskar antalet efterföljande vaccindoser. Den är relevant för personer som arbetar med levande lyssavirus, fladdermöss, misstänkt rabiessmittade djur eller diagnostiska prover samt för vissa resenärer med hög exponering och dålig tillgång till PEP.

Internationella rekommendationer använder två intramuskulära doser dag 0 och 7. Vid fortsatt risk kan serologisk uppföljning eller senare booster behövas beroende på riskkategori. Ett värde på minst 0,5 IE/ml används som lägsta acceptabla nivå [20]. Systematiska data visar att preexpositionsprofylax är säker och immunogen hos både barn och vuxna, men att riktad vaccination bör komplettera, inte ersätta, säker tillgång till PEP och kontroll av rabies hos djur [21].

Förebyggande av behandlingsfel

De mest betydelsefulla undvikbara felen är:

1. Otillräcklig sårtvätt.
2. Fördröjd start av vaccin vid högriskexponering.
3. Uteblivet RIG till tidigare ovaccinerad med kategori III-exponering.
4. RIG givet enbart intramuskulärt utan sårinfiltration.
5. Vaccin givet glutealt.
6. RIG och vaccin givet på samma injektionsställe.
7. Felaktigt låg eller hög RIG-dos.
8. Att graviditet, amning eller låg ålder felaktigt betraktas som kontraindikation.
9. Att en ofullständig utländsk vaccinationsserie accepteras utan kvalitetsbedömning.
10. Att immunosuppression förbises och serologi inte planeras.

Monoklonala antikroppsprodukter mot rabies har utvecklats som alternativ till plasmaframställt RIG och har införts i vissa länder. De kan förbättra tillgänglighet och standardisering, men preparaten har olika neutraliserande bredd och regulatorisk status [22]. De ska endast användas enligt godkänd produktinformation och nationell rekommendation.

Källor

1. Hampson K m.fl. Estimating the global burden of endemic canine rabies. PLoS Negl Trop Dis 2015. PMID: 25881058
2. Stahl JP m.fl. Update on human rabies in a dog- and fox-rabies-free country. Med Mal Infect 2014. PMID: 25011930
3. Briggs DJ, Moore SM. The Route of Administration of Rabies Vaccines: Comparing the Data. Viruses 2021. PMID: 34199111
4. Lu XX m.fl. Rabies virus transmission via solid organs or tissue allotransplantation. Infect Dis Poverty 2018. PMID: 30107857
5. World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018, Recommendations. Vaccine 2018. PMID: 30107991
6. Kessels J m.fl. Rabies post-exposure prophylaxis: A systematic review on abridged vaccination schedules and the effect of changing administration routes during a single course. Vaccine 2019. PMID: 30737043
7. Rupprecht CE m.fl. Use of a reduced 4-dose vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2010. PMID: 20300058
8. Tarantola A m.fl. Evaluating new rabies post-exposure prophylaxis regimens or vaccines. Vaccine 2019. PMID: 30471958
9. Preiss S m.fl. Post-exposure prophylaxis for rabies with purified chick embryo cell vaccine: a systematic literature review and meta-analysis. Expert Rev Vaccines 2018. PMID: 29939085
10. Langedijk AC m.fl. Rabies Antibody Response After Booster Immunization: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis 2018. PMID: 29788204
11. Bharti OK m.fl. Wound-only injection of rabies immunoglobulin saves lives and costs less than a dollar per patient by pooling strategy. Vaccine 2019. PMID: 31395454
12. Hwang GS m.fl. Adherence to guideline recommendations for human rabies immune globulin patient selection, dosing, timing, and anatomical site of administration in rabies postexposure prophylaxis. Hum Vaccin Immunother 2020. PMID: 31210569
13. Rao AK m.fl. Use of a Modified Preexposure Prophylaxis Vaccination Schedule to Prevent Human Rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022. PMID: 35511716
14. Holzbauer SM m.fl. Fatal Human Rabies Infection With Suspected Host-Mediated Failure of Post-Exposure Prophylaxis Following a Recognized Zoonotic Exposure, Minnesota, 2021. Clin Infect Dis 2023. PMID: 36988328
15. Hobart-Porter N m.fl. Safety and efficacy of rabies immunoglobulin in pediatric patients with suspected exposure. Hum Vaccin Immunother 2021. PMID: 33563087
16. Wang L m.fl. Safety and immunogenicity of human rabies vaccine for the Chinese population after PEP: A systematic review and meta-analysis. Vaccine 2022. PMID: 35750539
17. Soun VV m.fl. Antemortem diagnosis of New York human rabies case and review of U.S. cases. Int J Biomed Sci 2006. PMID: 23675013
18. Zeiler FA, Jackson AC. Critical Appraisal of the Milwaukee Protocol for Rabies: This Failed Approach Should Be Abandoned. Can J Neurol Sci 2016. PMID: 26639059
19. Kan VL m.fl. Risk assessment for healthcare workers after a sentinel case of rabies and review of the literature. Clin Infect Dis 2015. PMID: 25352591
20. Manning SE m.fl. Human rabies prevention, United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2008. PMID: 18496505
21. Kessels JA m.fl. Pre-exposure rabies prophylaxis: a systematic review. Bull World Health Organ 2017. PMID: 28250534
22. Sparrow E m.fl. Recent advances in the development of monoclonal antibodies for rabies post exposure prophylaxis: A review of the current status of the clinical development pipeline. Vaccine 2019. PMID: 30503659