Chikungunya: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Chikungunya är en myggburen alphavirusinfektion som bör misstänkas vid akut hög feber och uttalad, ofta symmetrisk polyartralgi efter vistelse i ett område med pågående eller nylig smittspridning. Inkubationstiden är vanligen 1 till 12 dagar. Diagnosen kan sällan säkerställas kliniskt eftersom dengue, Zika, malaria, leptospiros och andra infektioner kan ge liknande sjukdomsbild. Under den första sjukdomsveckan är nukleinsyrapåvisning med RT-PCR förstahandsmetod. Från omkring dag 5 till 7 används serologi, i första hand IgM, vid behov kompletterad med ett konvalescentprov och neutralisationstest. Ett negativt tidigt IgM-prov utesluter inte infektion.

Det finns ingen etablerad antiviral behandling. Akut behandling är symtomatisk med vätska, vila och paracetamol. Acetylsalicylsyra och andra NSAID bör undvikas tills dengue med relevant blödningsrisk har bedömts som osannolik. Patienter med neurologiska symtom, cirkulations- eller andningspåverkan, myokarditmisstanke, akut njurskada, blödning eller betydande samsjuklighet behöver sjukhusbedömning. Risken för svår sjukdom är störst hos nyfödda, äldre personer och patienter med diabetes, hypertoni, hjärt-kärlsjukdom eller kronisk njursjukdom.

Muskuloskeletala symtom kvarstår efter tre månader hos omkring 44 procent och efter tolv månader hos omkring 32 procent, men skattningarna varierar betydligt mellan studier [1]. Postakut och kronisk smärta ska fenotypas som icke-inflammatorisk smärta, synovit eller tenosynovit, neuropatisk smärta eller en kombination. Fysioterapi, gradvis fysisk aktivitet och funktionsinriktad rehabilitering är centrala. Vid dokumenterad inflammatorisk ledsjukdom kan en tidsbegränsad glukokortikoidbehandling övervägas efter den akuta viremiska fasen. Persisterande synovit efter tre månader bör bedömas reumatologiskt. Evidensen för hydroxyklorokin, metotrexat och andra sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel är begränsad och delvis motsägelsefull.

Bakgrund och epidemiologi

Chikungunyavirus, CHIKV, är ett höljeförsett enkelsträngat RNA-virus inom släktet Alphavirus och familjen Togaviridae. Namnet chikungunya kommer från makondespråket och anspelar på den framåtböjda hållning som svår ledsmärta kan orsaka. Viruset identifierades första gången vid ett utbrott i nuvarande Tanzania 1952 till 1953 [2].

Tre huvudsakliga fylogenetiska grupper har beskrivits: västafrikansk, asiatisk samt öst-, central- och sydafrikansk linje. Ur den sistnämnda utvecklades Indian Ocean lineage. En mutation i höljeglykoproteinet E1 ökade virusets anpassning till Aedes albopictus utan att påtagligt försämra spridningen via Aedes aegypti. Detta bidrog till omfattande epidemier på öarna i Indiska oceanen, i Asien och senare i andra världsdelar [3].

Den urbana smittcykeln upprätthålls främst av Aedes aegypti och Aedes albopictus. Båda arterna sticker huvudsakligen dagtid. Aedes albopictus finns etablerad i delar av södra Europa, vilket har möjliggjort lokal spridning efter introduktion av virus genom viremiska resenärer. Lokala utbrott har bland annat inträffat i Italien och Frankrike. Importerade fall förekommer återkommande i Europa, framför allt efter resor till områden med stora utbrott [4].

Människa till människa-smitta förekommer normalt inte genom direktkontakt. Viktiga undantag eller särskilda situationer är:

• vertikal överföring, framför allt när modern är viremisk nära förlossningen
• transfusions- eller transplantationsrelaterad smitta, vilket är biologiskt möjligt under viremi
• laboratorieexponering
• teoretisk exponering för infekterat blod

Virus-RNA har påvisats i vissa kroppsvätskor, men sexuell smitta har inte etablerats som en kliniskt relevant smittväg. Överföring genom amning har inte visats.

Sjukdomsbörda

Omkring 75 procent av infekterade personer utvecklar symtom, men andelen varierar mellan populationer. I en systematisk översikt var feber rapporterad hos 88 procent och artralgi hos 90 procent av symtomatiska vuxna. Myalgi förekom hos 63 procent, trötthet hos 56 procent, ledsvullnad hos 50 procent och utslag hos 44 procent [1].

Den akuta dödligheten är låg i den allmänna populationen, men svår chikungunya är inte en benign sjukdom. En metaanalys uppskattade mortaliteten till 0,3 procent i normalriskpopulationer, med mycket stor heterogenitet och betydligt högre mortalitet bland inneliggande högriskpatienter [1]. Äldre personer och patienter med dekompenserad samsjuklighet är överrepresenterade bland dödsfallen [5].

I svensk sjukvård ses chikungunya främst som en importerad infektion. En noggrann reseanamnes är därför avgörande. Aktuell geografisk epidemiologi förändras snabbt och bör kontrolleras mot internationell smittskyddsinformation när patienten bedöms.

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Efter inokulation genom ett myggbett replikeras virus lokalt och sprids hematogent. Viremin kan bli hög och sammanfaller vanligen med den febrila akutfasen. Virus-RNA kan oftast påvisas i blod under den första sjukdomsveckan och ibland längre vid svår sjukdom. Detta förklarar varför RT-PCR har högst diagnostiskt värde tidigt, medan serologi blir mer användbar efter att antikroppssvaret utvecklats.

Virus infekterar bland annat fibroblaster, muskelceller, endoteliala celler och celler i monocyto-makrofagsystemet. Den uttalade ledsmärtan är associerad med inflammation i leder, senor, senskidor och periartikulär vävnad. Under den kroniska fasen är det oklart i vilken grad besvären orsakas av kvarvarande virusmaterial, dysreglerad immunaktivering eller sekundär utveckling av inflammatorisk reumatisk sjukdom. Virus-RNA och virusprotein har påvisats i synovialvävnad och makrofager långt efter akut infektion, men fynden bevisar inte att replikationskompetent virus kvarstår [3].

Kronisk smärta är heterogen. Vissa patienter har objektiv synovit eller tenosynovit, medan andra har smärta och stelhet utan tydliga inflammatoriska fynd. Neuropatisk smärta, inklusive karpaltunnelsyndrom, förekommer också. Denna uppdelning är behandlingsstyrande eftersom analgetika, antiinflammatorisk behandling och läkemedel mot neuropatisk smärta har olika mål.

Klinisk bild

Inkubation och sjukdomsfaser

Inkubationstiden är vanligen 1 till 12 dagar, oftast 3 till 7 dagar [6]. Sjukdomsförloppet kan praktiskt delas in i:

Tidsgränserna är kliniska arbetsdefinitioner och speglar inte skarpa biologiska övergångar.

Typisk akut sjukdom

Debuten är ofta abrupt med hög feber och intensiv ledsmärta. Smärtan är vanligen bilateral och symmetrisk. Händer, handleder, fotleder och fötter är typiskt engagerade, men även knän, armbågar och axlar kan påverkas. Patienten kan ha svårt att gå, resa sig, öppna flaskor eller använda händerna.

Objektiv artrit är mindre vanlig än artralgi. I en metaanalys förekom artrit hos omkring 18 procent av symtomatiska vuxna, men definitionerna varierade och läkarverifierad ledsvullnad saknades i flera studier [1].

Makulo-papulöst utslag uppkommer vanligen efter några dagars feber och kan omfatta bål, ansikte, extremiteter, handflator och fotsulor. Klåda, ansiktsödem och konjunktival injektion kan förekomma. Vesikulösa eller bullösa hudförändringar ses främst hos spädbarn och vid svår sjukdom.

Andra symtom är:

• huvudvärk
• uttalad trötthet
• ryggsmärta
• myalgi
• illamående, kräkning eller diarré
• buksmärta
• konjunktivit
• cervikal lymfkörtelförstoring

Svår trombocytopeni och spontanblödning är mindre typiskt för chikungunya än för dengue. Förekomst av uttalad trombocytopeni, hemokoncentration, slemhinneblödning eller cirkulationspåverkan ska därför föranleda aktiv utredning av dengue och andra orsaker.

Atypisk och svår sjukdom

Svår sjukdom kan orsakas av direkt organengagemang, systemisk inflammation, sekundär dekompensation av samsjuklighet eller en kombination. Varningssymtom är:

• medvetandepåverkan, nytillkommen förvirring eller kramper
• fokalneurologi, muskelsvaghet eller snabbt tilltagande parestesier
• dyspné, hypoxemi eller uttalad takypné
• bröstsmärta, arytmi, synkope eller hjärtsviktstecken
• hypotension, oliguri eller laktatstegring
• uttalad eller ihållande kräkning
• blödning
• snabbt stigande kreatinin eller transaminaser
• rabdomyolys
• svår smärta som inte kan hanteras polikliniskt

Neurologiska komplikationer omfattar meningoencefalit, encefalopati, kramper, akut disseminerad encefalomyelit, myelit, kranialnervspares och Guillain-Barrés syndrom [7]. Meningoencefalit uppträder vanligen tidigt, medan Guillain-Barrés syndrom kan debutera senare.

Kardiell sjukdom kan yttra sig som myokardit, perikardit, arytmi eller akut hjärtsvikt. En systematisk översikt av rapporterade kardiella fall identifierade myokardit som den vanligaste manifestationen, men materialet var starkt selekterat och frekvensuppgifterna kan inte överföras till alla patienter med chikungunya [8].

Akut njurskada har rapporterats hos 21 till 45 procent av sjukhusvårdade högriskpatienter, särskilt vid atypisk eller svår sjukdom. Orsakerna kan omfatta hypovolemi, chock, rabdomyolys, läkemedel, interstitiell nefrit och dekompenserad njursjukdom [9].

Okulära komplikationer innefattar främre uveit, retinit, korioretinit, retinal vaskulit, neuroretinit och optikusengagemang. De flesta förbättras, men bestående synnedsättning förekommer [10]. Nytillkommen synnedsättning, fotofobi eller uttalad ögonsmärta kräver skyndsam ögonbedömning.

Riskgrupper

Risken för sjukhuskrävande eller fatal sjukdom är förhöjd hos:

• nyfödda och spädbarn
• äldre personer, särskilt från 60 till 65 års ålder
• patienter med diabetes
• patienter med hypertoni eller hjärt-kärlsjukdom
• patienter med kronisk njursjukdom
• immunsupprimerade
• sköra personer med begränsad fysiologisk reserv
• gravida nära förlossningen

I en metaanalys var mortalitet associerad med ålder minst 60 år, manligt kön, diabetes, hypertoni, kronisk njursjukdom och kräkningar. Konfidensintervallen var breda för flera riskfaktorer, men resultaten stödjer en lägre tröskel för observation och sjukhusvård i dessa grupper [11].

Graviditet och neonatal infektion

Chikungunya under större delen av graviditeten medför inte någon väl belagd hög risk för kongenitala missbildningar. Den kliniskt viktigaste situationen är maternell viremi omkring förlossningen. I äldre kohortmaterial var risken för symtomatisk neonatal sjukdom omkring 50 procent när modern insjuknade intrapartalt, jämfört med nära noll vid infektion långt före förlossningen [12].

Det infekterade barnet är ofta opåverkat vid födelsen och insjuknar efter 3 till 7 dagar med feber, irritabilitet, svårighet att suga, hyperalgesi, extremitetsödem, hudutslag eller sepsisliknande bild. Encefalit, kramper, hemodynamisk instabilitet, disseminerad intravasal koagulation och multiorgansvikt förekommer. En systematisk översikt av 266 laboratoriebekräftade neonatala fall fann neurologisk sjukdom hos en stor andel, men materialet dominerades av fallrapporter och intensivvårdade barn [13].

Kejsarsnitt har inte visats förhindra vertikal överföring och ska inte göras enbart på denna indikation. En gravid patient med misstänkt eller bekräftad chikungunya nära förlossningen bör handläggas i samråd med obstetriker, infektionsläkare och neonatolog.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga:

• samtliga resmål och mellanlandningar
• datum för utresa, hemkomst och symtomdebut
• kända lokala utbrott
• myggbett och användning av myggskydd
• kontakt med sötvatten, djur eller översvämningsvatten
• oskyddade sexuella kontakter
• vaccinationer och malariaprofylax
• tidigare ledsjukdom
• graviditet och beräknad förlossning
• samsjuklighet och immunsuppression
• läkemedel, särskilt antikoagulantia, trombocythämmare och NSAID

Malaria måste alltid övervägas vid feber efter vistelse i malariaområde, oberoende av om ledsmärtan talar för chikungunya.

Status

Bedöm vitalparametrar och hydreringsgrad. Inspektera hud och slemhinnor efter utslag, petekier, blödning och bullösa förändringar. Ledstatus ska omfatta både palpationsömhet och objektiv svullnad. Undersök aktivt efter tenosynovit, entesit, karpaltunnelsyndrom och rörelseinskränkning.

Neurologiskt status och bedömning av medvetandegrad ska dokumenteras vid svår huvudvärk, svaghet, parestesier, kramper eller beteendeförändring. Bröstsmärta, dyspné eller arytmikänsla motiverar EKG och riktad hjärtutredning.

Basal laboratorieutredning

Vid lindrig, typisk sjukdom hos en i övrigt frisk patient kan provtagningen begränsas. Vid diagnostisk osäkerhet, samsjuklighet eller allmänpåverkan rekommenderas:

• blodstatus med differentialräkning och trombocyter
• CRP
• natrium, kalium och kalcium
• kreatinin och beräknad GFR
• ALAT, ASAT, ALP, bilirubin och albumin
• glukos
• CK vid uttalad myalgi, muskelsvaghet eller mörk urin
• urinanalys
• blododling vid sepsisbild
• koagulationsprover vid blödning eller leversvikt

Vanliga fynd är leukopeni, särskilt lymfopeni, måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och lätt till måttlig transaminasstegring. Fynden är ospecifika. Uttalad trombocytopeni är mer förenlig med dengue, men samtidiga infektioner förekommer.

Specifik virusdiagnostik

Valet av test styrs främst av tiden från symtomdebut.

RT-PCR har generellt hög sensitivitet under den viremiska första veckan. Efter detta minskar sannolikheten för påvisbart RNA. I en diagnostisk metaanalys hade qPCR och IgM-ELISA sammanvägd sensitivitet och specificitet över 90 procent, men referensmetoder och patienturval varierade mellan studierna [14].

IgM blir vanligen påvisbart efter några dagar och kan kvarstå i flera månader. Ett isolerat positivt IgM-prov bevisar därför inte alltid att aktuella symtom orsakas av en ny infektion. Korsreaktioner kan förekomma med närbesläktade alphavirus, exempelvis Mayarovirus och o'nyong-nyongvirus.

Kommersiella IgM-analyser skiljer sig i prestanda. I ett brasilianskt material med samtidig cirkulation av chikungunya, dengue och Zika var sensitiviteten för två IgM-ELISA endast 4 respektive 10 procent i prover tagna omkring dag 1, men 92 respektive 97 procent i konvalescentprover. Specificiteten varierade från 84 till 98 procent beroende på metod och provtagningstid [15]. Resultatet understryker att ett tidigt negativt IgM-prov inte utesluter chikungunya och att ett positivt resultat måste tolkas mot exponering och klinik.

Virusisolering används främst vid referenslaboratorium och forskning. Snabbtester har varierande prestanda och ett negativt snabbtest bör inte användas för att utesluta infektion.

Diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Akut feber och artralgi<br>efter relevant resa"] --> B["Bedöm vitalparametrar,<br>riskgrupp och varningssymtom"]
B -->|"Instabil eller organsymtom"| C["Akut sjukhusvård<br>och bred differentialdiagnostik"]
B -->|"Stabil"| D["Fastställ dag för<br>symtomdebut"]
D -->|"Dag 0 till 7"| E["CHIKV RT-PCR<br>och riktade differentialprov"]
D -->|"Efter dag 7"| F["CHIKV IgM<br>eventuellt IgG"]
E -->|"Negativt men stark misstanke"| G["Nytt prov och serologi<br>i konvalescent fas"]
F -->|"Negativt tidigt prov"| G
E -->|"Positivt"| H["Bekräftad chikungunya<br>symtomatisk behandling"]
F -->|"Positivt och förenligt"| H
H --> I["Ny bedömning vid<br>kvarstående ledsymtom"]
I -->|"Mer än 3 månader"| J["Fenotypa smärtan<br>överväg reumatolog"]

Utredning vid organengagemang

Vid misstänkt encefalit eller meningit görs lumbalpunktion efter sedvanlig säkerhetsbedömning. Cerebrospinalvätska analyseras med celler, protein, glukos, odling och PCR för relevanta neurotropa agens. CHIKV RT-PCR och intratekal antikroppsdiagnostik kan diskuteras med referenslaboratorium. Ett negativt likvorprov utesluter inte CHIKV-associerad neurologisk sjukdom.

Vid myokarditmisstanke tas EKG, troponin och natriuretisk peptid. Ekokardiografi och hjärt-MR används enligt sedvanliga myokarditprinciper.

Vid kvarstående inflammatorisk ledsjukdom efter tre månader kan utredningen omfatta:

• SR och CRP
• reumatoid faktor
• anti-CCP
• ANA endast vid klinisk misstanke om systemisk autoimmun sjukdom
• HLA-B27 vid spondylartritliknande bild
• slätröntgen vid långvarig artrit
• ultraljud för synovit, tenosynovit och erosionsmisstanke
• MR vid särskild frågeställning

Positiv reumatoid faktor eller anti-CCP ska inte automatiskt tillskrivas chikungunya. Patienten kan ha debuterat med reumatoid artrit i tidsmässig anslutning till infektionen.

Differentialdiagnoser

Samtidig infektion med flera arbovirus förekommer. Ett positivt chikungunyaprov utesluter därför inte dengue, Zika eller annan infektion när epidemiologi och klinik talar för koinfektion.

Behandling

Akut okomplicerad chikungunya

Ingen antiviral behandling har visad klinisk effekt. Behandlingen är stödjande:

• vila under den mest symtomatiska fasen
• adekvat oral vätska och korrigering av elektrolytrubbningar
• paracetamol mot feber och smärta enligt ålder, vikt, leverfunktion och lokala dosrekommendationer
• aktiv information om varningssymtom
• ny bedömning vid försämring eller otillräckligt vätskeintag

Acetylsalicylsyra bör undvikas på grund av blödningsrisk och, hos barn, risk för Reyes syndrom. Andra NSAID bör inte ges innan dengue har bedömts som osannolik. Detta är särskilt viktigt under de första sjukdomsdagarna, när dengue-PCR eller NS1 fortfarande kan behöva inväntas.

Systemiska glukokortikoider rekommenderas inte rutinmässigt under den akuta viremiska fasen. Potentiella nackdelar är hyperglykemi, vätskeretention, gastrointestinala komplikationer, sekundär infektion och symtomrekyl vid snabb utsättning. Opioider bör användas restriktivt och endast kortvarigt vid svår smärta som inte kan hanteras på annat sätt.

Patienten bör skydda sig noggrant mot nya myggbett under åtminstone den första sjukdomsveckan för att minska risken att lokala Aedes-myggor infekteras. Det innebär täckande kläder, myggmedel och vistelse i rum med luftkonditionering, myggnät eller väl fungerande fönsterskydd.

Indikationer för sjukhusvård

Överväg inläggning vid:

• cirkulations-, andnings- eller medvetandepåverkan
• misstänkt encefalit, myelit eller Guillain-Barrés syndrom
• bröstsmärta, arytmi, troponinstegring eller hjärtsvikt
• akut njurskada eller rabdomyolys
• svår leverpåverkan
• betydande blödning eller koagulopati
• oförmåga att dricka
• svår smärta med uttalad funktionsförlust
• hög ålder, skörhet eller betydande samsjuklighet i kombination med allmänpåverkan
• graviditet nära förlossningen
• misstänkt neonatal infektion

Behandling av chock, myokardit, encefalit, akut njurskada och respiratorisk svikt följer etablerade principer för respektive organsvikt. Empirisk antibiotika eller antiviral encefalitbehandling ges när bakteriell sepsis eller behandlingsbar neuroinfektion inte kan uteslutas. Bekräftad chikungunya är inte i sig en indikation för antibiotika.

Postakuta muskuloskeletala symtom

Mellan dag 15 och 90 bör smärtan karakteriseras innan behandlingen intensifieras:

1. Icke-inflammatorisk smärta: ömhet och stelhet utan synovit.
2. Inflammatorisk sjukdom: objektiv artrit eller tenosynovit, ofta med morgonstelhet.
3. Neuropatisk smärta: brännande smärta, elektriska stötar, allodyni, domningar eller nervutbredning.
4. Blandform: vanligt och kräver kombinerad behandling.

Icke-inflammatorisk smärta behandlas med paracetamol och, när dengue inte längre är en rimlig förklaring och kontraindikation saknas, ett NSAID under begränsad tid. Valet ska baseras på gastrointestinal, renal och kardiovaskulär risk. Kombinera inte flera NSAID.

Vid tydlig artrit eller tenosynovit efter dag 14 kan prednison 0,5 mg/kg en gång dagligen, högst 40 mg dagligen, övervägas. En brasiliansk expertbaserad riktlinje föreslår fyra veckors behandling och därefter nedtrappning med en fjärdedel av dosen var sjunde dag om behandlingssvaret är gott [16]. Detta är inte underbyggt av stora placebokontrollerade studier och måste individualiseras. Diabetes, osteoporosrisk, latent infektion, psykiatrisk sjukdom och annan steroidrisk ska beaktas.

Neuropatisk smärta behandlas enligt etablerade principer med exempelvis gabapentin, pregabalin, duloxetin eller ett tricykliskt antidepressivum. Preparat och dos väljs efter ålder, njurfunktion, fallrisk, hjärtrytm och samtidig medicinering. Diagnosen bör omprövas om behandling mot nociceptiv smärta inte hjälper.

Rehabilitering

Rehabiliteringen ska starta tidigt men anpassas till smärtan. Målen är att bevara rörlighet, minska dekonditionering och återställa aktivitet. Lämpliga insatser är:

• rörelseträning för drabbade leder
• successivt stegrad muskelträning
• gångträning och balansarbete
• ergonomiska åtgärder och handträning
• aktivitetsbalans
• sömnåtgärder
• arbetsanpassning vid långvarig funktionsnedsättning

Fullständig immobilisering bör undvikas. Hård träning under uttalad akut inflammation kan däremot förvärra smärtan. Kontrollerade studier av träning och neuromodulation är små och ger inte höggradig evidens för en specifik metod, men funktionsinriktad rehabilitering är kliniskt rimlig [17].

Kronisk sjukdom efter tre månader

Kroniska besvär ska inte behandlas som en enhetlig sjukdom. Bedöm:

• antal ömma och svullna leder
• duration av morgonstelhet
• tenosynovit, entesit och daktylit
• funktionsnivå och arbetsförmåga
• neuropatiska symtom
• sömn, nedstämdhet och smärtrelaterad oro
• inflammationsmarkörer
• tecken på reumatoid artrit eller spondylartrit

Vid kvarstående objektiv synovit bör patienten remitteras till reumatolog. Chikungunya kan följas av en kronisk inflammatorisk artrit som liknar reumatoid artrit eller spondylartrit [18]. Det kan vara svårt att avgöra om infektionen orsakat en unik postviral artrit eller utlöst en reumatisk sjukdom hos en predisponerad individ.

Evidensen för sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel är begränsad:

• Hydroxyklorokin har inte visat säker fördel jämfört med antiinflammatorisk behandling eller placebo.
• Metotrexat som ensam behandling har inte visat konsekvent effekt.
• En öppen studie fann bättre effekt av kombinationen metotrexat, sulfasalazin och hydroxyklorokin än av hydroxyklorokin ensam vid artrit som kvarstått mer än ett år, men studiens öppna design och selekterade population begränsar slutsatserna [19].
• En systematisk översikt av metotrexat identifierade endast sex relevanta studier och bedömde att evidensen var otillräcklig för säkra behandlingsrekommendationer [20].
• En liten dubbelblind studie publicerad 2024 fann ingen statistiskt säker fördel av metotrexat i kombination med dexametason jämfört med dexametason ensam efter åtta veckor [21].
• En systematisk översikt av kontrollerade studier fann ingen säker tilläggseffekt av klorokin, hydroxyklorokin, metotrexat som monoterapi eller ribavirin. NSAID kunde minska smärta under behandling, men långtidseffekten efter utsättning var oklar [17].

DMARD-behandling ska därför inte sättas in enbart på grund av kvarstående artralgi eller positiv chikungunyaserologi. Vid kliniskt verifierad inflammatorisk artrit bör behandlingen individualiseras av reumatolog enligt fenotyp, svårighetsgrad och etablerade principer för inflammatorisk ledsjukdom. Screening för tuberkulos, hepatit B, hepatit C och hiv samt sedvanlig laboratorieövervakning krävs inför relevant immunsuppression.

Behandling under graviditet och neonatalperiod

Gravida behandlas i första hand med vätska och paracetamol. NSAID ska bedömas utifrån graviditetsvecka och obstetriska risker och bör inte användas rutinmässigt. Vid symtomdebut nära förlossningen krävs obstetrisk övervakning och neonatal beredskap.

Det finns ingen bevisad behandling som förhindrar vertikal överföring. Förlossningssättet styrs av obstetriska indikationer. Ett barn som exponerats för maternell infektion nära förlossningen behöver klinisk observation under den första levnadsveckan. Blodstatus med trombocyter och leverprover kan behöva följas. Symtomatiska barn ska handläggas på neonatalenhet med stöd av andning och cirkulation, behandling av kramper och sedvanlig sepsisutredning [13].

Vaccination och prevention

En levande försvagad engångsvaccinkandidat, VLA1553, gav neutraliserande antikroppsnivåer över ett fördefinierat skyddströskelvärde hos 98,9 procent av vaccinerade deltagare efter 28 dagar i en fas 3-studie. Studien mätte immunogenicitet och var inte dimensionerad för att visa klinisk skyddseffekt under naturlig smittexponering [22].

Regulatoriskt godkännande, tillgänglighet och rekommenderade målgrupper skiljer sig mellan länder och kan ändras snabbt. Svensk tillgång och svenska rekommendationer måste därför kontrolleras separat före ordination. Levande vaccin kräver särskild bedömning vid graviditet och immunsuppression.

Oavsett vaccinationsstatus är skydd mot dagaktiva Aedes-myggor viktigt:

• myggmedel på exponerad hud
• långärmade kläder och långbyxor
• permetrinbehandlade kläder där detta är lämpligt
• luftkonditionering, myggnät och fönsterskydd
• eliminering av stillastående vatten nära bostaden

Uppföljning och prognos

De flesta patienter återhämtar sig från febern inom en till två veckor, men ledsmärtan avtar långsammare. Vid tre månader har omkring 44 procent kvarstående symtom, vid sex månader 34 procent och vid tolv månader 32 procent. Resultaten varierar kraftigt beroende på population, utbrott, definition och uppföljningsmetod [1].

Riskfaktorer för långvariga besvär är:

• högre ålder
• kvinnligt kön
• svår akut ledsmärta
• uttalad ledsvullnad eller polyartrit
• tidigare ledsjukdom
• diabetes
• hög virusnivå eller kraftigt inflammatoriskt svar i akutfasen

Ett lämpligt uppföljningsprogram är:

• ny klinisk bedömning efter 1 till 2 veckor vid uttalade symtom eller riskfaktorer
• ny bedömning efter 4 till 6 veckor om smärta eller funktionsnedsättning kvarstår
• strukturerat ledstatus och smärtfenotypning vid tre månader
• reumatologbedömning vid persisterande synovit, erosionsmisstanke, inflammatorisk ryggsmärta eller behandlingssvikt
• neurologisk, kardiologisk eller nefrologisk uppföljning efter respektive organmanifestation
• utvecklingsneurologisk långtidsuppföljning efter neonatal encefalopati eller encefalit

Smärta, sömnstörning, fatigue och depression kan tillsammans ge större funktionsnedsättning än vad ledstatus antyder. Uppföljningen bör därför omfatta arbetsförmåga, fysisk aktivitet, sömn och psykiskt mående.

Patienten ska söka akut vid nytillkommen andfåddhet, bröstsmärta, svimning, förvirring, kramper, fokalneurologi, muskelsvaghet, minskad urinproduktion, blödning eller snabbt försämrat allmäntillstånd.

Källor

1. Rama K m.fl. Clinical outcomes of chikungunya: A systematic literature review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2024. PMID: 38848443
2. Weaver SC, Lecuit M. Chikungunya virus and the global spread of a mosquito-borne disease. N Engl J Med 2015. PMID: 25806915
3. Silva JVJ Jr m.fl. A scoping review of Chikungunya virus infection: epidemiology, clinical characteristics, viral co-circulation complications, and control. Acta Trop 2018. PMID: 30195666
4. Eckerle I m.fl. Emerging souvenirs-clinical presentation of the returning traveller with imported arbovirus infections in Europe. Clin Microbiol Infect 2018. PMID: 29339224
5. Cerbino-Neto J m.fl. Events preceding death among chikungunya virus infected patients: a systematic review. Rev Soc Bras Med Trop 2020. PMID: 32401863
6. Vairo F m.fl. Chikungunya: Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Features, Management, and Prevention. Infect Dis Clin North Am 2019. PMID: 31668189
7. Mehta R m.fl. The neurological complications of chikungunya virus: A systematic review. Rev Med Virol 2018. PMID: 29671914
8. Cotella JI m.fl. Chikungunya and the Heart. Cardiology 2021. PMID: 33789296
9. Costa DMDN m.fl. The relationship between chikungunya virus and the kidneys: A scoping review. Rev Med Virol 2023. PMID: 35521644
10. Abroug N m.fl. Ocular Manifestations of Emerging Arthropod-Borne Infectious Diseases. J Curr Ophthalmol 2021. PMID: 34765808
11. Micheleto JPC m.fl. Risk factors for mortality in patients with chikungunya: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 2025. PMID: 39894663
12. Contopoulos-Ioannidis D m.fl. Mother-to-child transmission of Chikungunya virus: A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2018. PMID: 29897898
13. Ferreira FCPADM m.fl. Vertical transmission of chikungunya virus: A systematic review. PLoS One 2021. PMID: 33891622
14. Flórez-Álvarez L, Cardona-Arias JA. Meta-analysis of the usefulness of ELISA, PCR, and immunochromatography for the diagnosis of Chikungunya. Rev Panam Salud Publica 2017. PMID: 31384276
15. Kikuti M m.fl. Evaluation of two commercially available chikungunya virus IgM enzyme-linked immunoassays in a setting of concomitant transmission of chikungunya, dengue and Zika viruses. Int J Infect Dis 2020. PMID: 31704226
16. Brito CAA m.fl. Update on the treatment of musculoskeletal manifestations in chikungunya fever: a guideline. Rev Soc Bras Med Trop 2020. PMID: 32756797
17. Rodrigo C m.fl. Treatment of chikungunya-associated joint pain: a systematic review of controlled clinical trials. Trans R Soc Trop Med Hyg 2022. PMID: 35666998
18. Pathak H, Mohan MC, Ravindran V. Chikungunya arthritis. Clin Med 2019. PMID: 31530685
19. Ravindran V, Alias G. Efficacy of combination DMARD therapy vs. hydroxychloroquine monotherapy in chronic persistent chikungunya arthritis: a 24-week randomized controlled open label study. Clin Rheumatol 2017. PMID: 27699657
20. Amaral JK, Sutaria R, Schoen RT. Treatment of Chronic Chikungunya Arthritis With Methotrexate: A Systematic Review. Arthritis Care Res 2018. PMID: 29361202
21. Amaral JK, Lucena G, Schoen RT. Chikungunya Arthritis Treatment with Methotrexate and Dexamethasone: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. Curr Rheumatol Rev 2024. PMID: 38173199
22. Schneider M m.fl. Safety and immunogenicity of a single-shot live-attenuated chikungunya vaccine: a double-blind, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37321235