Sekretion från bröstvårtan: utredning

Sammanfattning

Sekretion från bröstvårtan ska först klassificeras som fysiologisk, galaktorré eller patologisk. Fysiologisk sekretion är vanligen bilateral, kommer från flera mjölkgångar, uppträder endast vid kompression och är mjölkvit, gul eller grön. Den kräver normalt ingen diagnostisk bröstavbildning om anamnes och status är typiska och åldersanpassad screening är aktuell. Patologisk sekretion är spontan, ensidig och kommer vanligen från en enda mjölkgång. Den är ofta klar, serös eller blodig och ska utredas även om status är normalt [1,2].

Utredningen börjar med anamnes och noggrant bröststatus. Palpabel resistens, nytillkommen mamillindragning, sår eller eksem på mamillen, hudindragning och patologiska lymfkörtlar ökar misstanken om malignitet. Mammografi eller digital brösttomosyntes kombinerad med riktat ultraljud är förstahandsundersökning från 40 års ålder. Ultraljud är förstahandsmetod under 30 års ålder och under graviditet. Mellan 30 och 39 års ålder väljs vanligen ultraljud, ofta kompletterat med mammografi eller tomosyntes utifrån risk och lokala rutiner [1].

Vid patologisk sekretion och negativ mammografi samt ultraljud bör kontrastförstärkt bröst-MR övervägas, särskilt vid kvarstående spontan sekretion. En MR-synlig förändring ska om möjligt verifieras med bildstyrd nålbiopsi. Sekretcytologi har otillräcklig sensitivitet för att utesluta cancer och bör inte användas som enda diagnostiska test. Galaktografi och duktoskopi är selektiva specialistmetoder. Om all bilddiagnostik är negativ kan strukturerad uppföljning vara rimlig hos en välinformerad patient med låg klinisk risk. Kvarstående eller besvärande sekretion, hög risk, diskordanta fynd eller otillräcklig möjlighet till uppföljning motiverar bedömning för selektiv eller central mjölkgångsexcision.

Bakgrund och epidemiologi

Sekretion från bröstvårtan är ett vanligt bröstsymtom och anges i olika material utgöra cirka 2 till 10 procent av besöksorsakerna vid bröstmottagningar. De flesta episoder är benigna och övergående. Patologisk sekretion är däremot kliniskt viktig eftersom den kan vara enda tecknet på duktal cancer in situ, invasiv bröstcancer eller Pagets sjukdom [2,3].

De vanligaste orsakerna till patologisk sekretion är intraduktalt papillom och mjölkgångsektasi. Intraduktalt papillom har i sammanställningar svarat för cirka 35 till 56 procent av fallen och mjölkgångsektasi för 6 till 59 procent. Skillnaderna beror på varierande definitioner, åldersfördelning och selektion till kirurgi [2].

Den rapporterade malignitetsrisken vid patologisk sekretion varierar från cirka 5 till över 20 procent. Högre siffror ses i kirurgiskt selekterade material, hos äldre patienter och när sekretionen åtföljs av palpabel eller radiologisk avvikelse. Duktal cancer in situ är den vanligaste maligna diagnosen. I en systematisk översikt av patienter med patologisk sekretion men utan kliniskt eller radiologiskt malignitetsmisstänkt fynd påvisades malignitet hos i genomsnitt 8,1 procent efter mjölkgångsexcision. Det innebär samtidigt att omkring nio av tio opererades för benign sjukdom [4].

Kliniska riskuppgifter ska därför inte användas isolerat. Blodig sekretion är mer oroande än typisk fysiologisk sekretion, men färgen skiljer inte tillförlitligt papillom från cancer. Klar eller serös sekretion kan också orsakas av malignitet. Omvänt är en stor andel blodiga sekretioner benigna.

Klassifikation och klinisk bild

Fysiologisk sekretion

Fysiologisk sekretion har vanligen flera av följande egenskaper:

• bilateral
• kommer från flera mjölkgångar
• framkallas genom klämning eller upprepad manipulation
• är intermittent
• är mjölkvit, gul, grön eller brunaktig
• saknar associerad resistens eller hudförändring

Sekretionen kan bli kvarstående genom att patienten upprepade gånger kontrollerar bröstvårtan. Patienten bör därför avrådas från regelbunden provokation.

Galaktorré

Galaktorré är mjölkliknande sekretion utanför normal graviditet eller amning. Den är oftast bilateral och multiduktal. Mjölksekretion kan kvarstå upp till omkring ett år efter avslutad amning utan att detta behöver vara patologiskt [2,5].

Vanliga orsaker till galaktorré är graviditet, läkemedel, hyperprolaktinemi och hypotyreos. Läkemedelsanamnesen ska särskilt omfatta antipsykotika, vissa antidepressiva, antiemetika med dopaminantagonistisk effekt, opioider och östrogenpreparat. Njursvikt och leverpåverkan kan bidra genom förändrad hormonomsättning.

Patologisk sekretion

Patologisk sekretion kännetecknas främst av hur den uppstår och varifrån den kommer, inte enbart av färgen. Följande egenskaper ska föranleda bröstdiagnostisk utredning:

• spontan sekretion
• ensidig sekretion
• sekretion från en enda identifierbar mjölkgång
• klar, serös, rosafärgad eller blodig sekretion
• kvarstående eller återkommande symtom
• samtidig resistens, mamillindragning, sår, eksem eller annan hudförändring

Sekretion som endast kan pressas fram men är ensidig och uniduktal bör också bedömas med försiktighet. En helt rigid definition riskerar att missa kliniskt relevant intraduktal sjukdom.

Kliniska riskfaktorer

Malignitetsrisken påverkas av helhetsbilden. Högre ålder, tidigare ipsilateral bröstcancer, tidigare atypi, stark hereditet och patogen variant i exempelvis BRCA1 eller BRCA2 ökar betydelsen av patologisk sekretion. Palpabel resistens eller malignitetsmisstänkt hudförändring har större diagnostisk tyngd än sekretets färg [2].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Anamnesen ska klarlägga:

• debut, duration och frekvens
• om sekretionen uppkommer spontant eller efter kompression
• unilateral eller bilateral förekomst
• en eller flera mynningar
• färg och ungefärlig mängd
• samtidig resistens, smärta, rodnad, feber eller trauma
• graviditet, amning och tid sedan avslutad amning
• menstruationsmönster, amenorré och infertilitet
• huvudvärk eller synfältsymtom vid möjlig hypofyssjukdom
• läkemedel, inklusive hormonbehandling, psykofarmaka, opioider och antikoagulantia
• tidigare bröstsjukdom, atypi, strålbehandling mot thorax och bröstkirurgi
• hereditet för bröstcancer eller ovarialcancer
• tobaksbruk, särskilt vid recidiverande periduktal inflammation

Fråga om sekretionen verkligen kommer genom en mjölkgång. Vätskning från eksem, fissur, fistel, infekterad talgkörtel eller annan förändring i mamill eller vårtgård är inte egentlig mjölkgångssekretion.

Klinisk undersökning

Undersökningen ska omfatta båda brösten och regionala lymfkörtelstationer:

1. Inspektera brösten med armarna i olika positioner.
2. Bedöm asymmetri, hudindragning, rodnad, peau d'orange, sår och synliga kärl.
3. Inspektera mamill och vårtgård efter retraktion, erosion, fjällning, krusta, fistelmynning eller eksem.
4. Palpera hela bröstet, särskilt retroareolärt.
5. Palpera axillära och supraklavikulära lymfkörtlar.
6. Om sekretion kan framkallas med varsam kompression, identifiera sida, antal mynningar och färg.

Kraftig eller upprepad kompression bör undvikas. Den kan skapa lokalt trauma, vidmakthålla sekretion och göra bedömningen av spontanitet osäker.

Sekretets färg bedöms bättre mot vit kompress än direkt på huden. Att blod inte syns makroskopiskt utesluter inte malignitet, och test för ockult blod har ingen etablerad självständig roll.

Val av initial bilddiagnostik

Europeiska och amerikanska rekommendationer är samstämmiga om att patologisk sekretion kräver bilddiagnostik och att valet styrs av ålder och klinisk situation [1,6].

Svensk tillgänglighet och lokala vårdprogram kan påverka ordningsföljden mellan ultraljud och mammografi samt användningen av MR, galaktografi och duktoskopi. Patologisk sekretion bör normalt bedömas inom en bröstdiagnostisk verksamhet som kan utföra bildstyrd biopsi.

Mammografi och digital brösttomosyntes

Mammografi kan visa:

• pleomorfa, fina linjära eller segmentellt distribuerade kalk
• retroareolär eller annan massa
• fokal asymmetri
• arkitekturstörning
• solitär dilaterad mjölkgång
• hudförtjockning eller mamillindragning

Metodens sensitivitet är begränsad eftersom sekretorsakande lesioner ofta är små, intraduktala, retroareolära och utan kalk. I äldre studier har sensitiviteten rapporterats till 7 till 26 procent. Negativ mammografi utesluter därför inte intraduktal sjukdom [2,3].

Digital brösttomosyntes minskar överlagring av bröstvävnad och kan förbättra påvisandet av arkitekturstörningar och icke förkalkade förändringar. I en mindre retrospektiv studie med 53 patienter hade tomosyntes 100 procents sensitivitet men resultaten bygger på endast sex maligniteter och ska inte ensamma förändra handläggningen [16].

Ultraljud

Ultraljud kompletterar mammografi och är särskilt värdefullt för retroareolära mjölkgångar och intraduktala förändringar. Undersökningen ska omfatta mamill, vårtgård och mjölkgångarnas radiära förlopp. Radiär skanning, varsam perifer kompression och doppler kan förbättra visualiseringen [5].

Mjölkgångsektasi definieras ofta sonografiskt som en mjölkgång med diameter över 3 mm. Det är i sig inte ett malignitetskriterium. Mer misstänkta fynd är:

• intraduktal solid förändring
• intern kärlförsörjning
• oregelbunden mjölkgångsvägg
• fokal perifer mjölkgångsektasi
• omgivande hypoekogent område
• akustisk skugga
• massa med anslutande dilaterad mjölkgång

Rörligt ekogent material som ändrar läge eller försvinner vid lätt kompression talar för sekret eller debris. En verklig intraduktal massa ligger kvar och kan uppvisa kärlsignal. Ultraljud är samtidigt operatörsberoende och mycket små helt intraduktala lesioner kan missas [5].

Ett suspekt fynd ska klassificeras enligt BI-RADS och biopseras bildstyrt. Ultraljudsledd mellannålsbiopsi är förstahandsval när lesionen kan visualiseras med ultraljud. Vid kalk utan ultraljudskorrelat används stereotaktisk eller tomosyntesledd biopsi.

Bröst-MR

Kontrastförstärkt bröst-MR är inte förstahandsundersökning men är ett viktigt problemlösande test vid patologisk sekretion med negativ eller inkonklusiv mammografi och ultraljud. MR kan samtidigt bedöma båda brösten, den retroareolära regionen och lesioner långt från mamillen. I sådana situationer identifierar MR en möjlig orsak hos cirka 56 till 61 procent [7].

Vanliga MR-fynd är:

• intraduktal eller retroareolär kontrastladdande massa
• linjär eller segmentell icke massformad kontrastladdning
• kontrastladdning i mjölkgångsvägg
• dilaterad mjölkgång med proteinrikt eller blodigt innehåll
• asymmetrisk förändring i mamill eller vårtgård

Linjär eller segmentell icke massformad kontrastladdning är särskilt relevant eftersom duktal cancer in situ ofta växer längs mjölkgångssystemet. Låggradig eller mycket liten duktal cancer in situ kan dock sakna tydlig kontrastladdning.

I en metaanalys av 921 patienter var MR mer sensitiv än galaktografi för att påvisa bakomliggande förändring, 92 procent jämfört med 69 procent. För cancer rapporterades 92 procents sensitivitet och 97 procents specificitet, men studiernas patienturval och referensstandard varierade [8]. I en prospektiv multicenterstudie av patienter med negativ mammografi och ultraljud hade MR 96 procents sensitivitet och 96 procents negativt prediktivt värde för lesioner som bedömdes kräva excision [9].

Ett MR-fynd ska inte leda direkt till kirurgi utan försök till vävnadsdiagnos. Gör riktat ultraljud, så kallat second-look-ultraljud, och vid behov kompletterande mammografisk granskning. Om lesionen endast syns på MR krävs MR-ledd biopsi. MR bör därför utföras där MR-ledd provtagning finns tillgänglig eller kan ordnas.

En negativ MR minskar malignitetsrisken betydligt men upphäver inte ett tydligt kliniskt fynd. Kvarstående mamilleksem, palpabel resistens eller progressiv mamillindragning ska biopseras eller utredas kirurgiskt oavsett negativ bilddiagnostik.

Sekretcytologi

Sekretcytologi är enkel och minimalt invasiv men begränsas av låg cellhalt, degenererade celler och överlappande cytologiska drag mellan benigna papillom och papillära maligniteter. I en metaanalys med 8 648 prov var sensitiviteten för cancer 62 procent och specificiteten 71 procent [10]. En annan metaanalys rapporterade 63 procents sensitivitet och 95 procents specificitet, vilket visar att ett tydligt malignt fynd kan vara betydelsefullt men att ett negativt fynd inte utesluter cancer [11].

Sekretcytologi bör därför inte användas för att avstå från bilddiagnostik eller biopsi. Om cytologi ändå tas gäller följande:

• malign eller starkt suspekt cytologi kräver fortsatt vävnadsdiagnostik
• atypisk cytologi ska värderas tillsammans med klinik och bilddiagnostik
• benign eller acellulär cytologi får inte användas som frikännande test

Cytologisk skrapning från en eksematös mamill är en annan situation och kan bidra vid misstänkt Pagets sjukdom, men fullhudspunch eller kilbiopsi ger säkrare histologisk bedömning.

Galaktografi

Galaktografi innebär att den sekretproducerande mjölkgången kanyleras och fylls med en liten mängd jodkontrast före mammografisk avbildning. Metoden kan visa fyllnadsdefekt, väggoregelbundenhet, avstängning och lesionens avstånd från mamillen. Den kan vara användbar för lokalisering inför biopsi eller kirurgi, särskilt när MR är kontraindicerad eller otillgänglig [14].

Begränsningar är:

• aktiv sekretion måste kunna identifieras vid undersökningen
• kanyleringen kan misslyckas
• metoden är obehaglig och delvis invasiv
• fel mjölkgång kan kanyleras
• kontrastläckage och sällsynt mastit kan uppstå
• benign och malign förändring kan inte säkert särskiljas

Galaktografi ersätts på många enheter av MR, men är inte helt obsolet. I en retrospektiv studie med negativ mammografi ökade kombinationen galaktografi och efterföljande riktat ultraljud sensitiviteten för malignitet från 47,1 till 94,1 procent. Studien var selekterad och resultaten är beroende av erfaren operatör [15].

Duktoskopi

Duktoskopi möjliggör direkt inspektion av mjölkgången med ett tunt endoskop. Metoden kan lokalisera intraduktala lesioner och i vissa fall möjliggöra riktad provtagning eller avlägsnande. I en metaanalys var sensitiviteten 94 procent när varje synlig intraduktal avvikelse betraktades som positiv, men specificiteten var endast 47 procent. Visuell inspektion kan alltså inte tillförlitligt skilja papillom från cancer [13].

Metoden är inte allmänt tillgänglig. Trånga, ärriga eller avstängda mjölkgångar och perifera lesioner begränsar undersökningen. Duktoskopi ska betraktas som en specialistmetod, inte som ersättning för mammografi, ultraljud eller histologi. En nätverksmetaanalys fann hög diagnostisk noggrannhet för duktoskopi, men studierna var heterogena och tekniken varierade mellan centrum [12].

Vävnadsdiagnostik

Alla bilddiagnostiskt suspekta lesioner ska om möjligt provtas före definitiv kirurgi. Provtagningen styrs av den metod där förändringen syns bäst:

• ultraljudsledd mellannålsbiopsi vid sonografiskt synlig lesion
• vakuumassisterad biopsi eller excision vid liten intraduktal lesion
• stereotaktisk eller tomosyntesledd biopsi vid suspekta kalk
• MR-ledd biopsi vid enbart MR-synlig förändring
• hudbiopsi vid eksem, erosion eller annan suspekt mamillförändring

Radiologisk och histopatologisk överensstämmelse är avgörande. Ett benignt biopsifynd som inte förklarar en tydligt suspekt lesion är diskordant och kräver ny provtagning eller kirurgisk excision.

flowchart TD
A["Sekretion från bröstvårtan<br>anamnes och bröststatus"] --> B["Typisk fysiologisk sekretion<br>bilateral, multiduktal, provocerad"]
A --> C["Patologisk sekretion<br>spontan, ensidig eller uniduktal"]
A --> D["Mjölkliknande sekretion<br>utanför amning"]
B --> E["Normalt status och aktuell screening<br>ingen diagnostisk avbildning"]
C --> F["Åldersanpassad mammografi eller tomosyntes<br>samt riktat ultraljud"]
D --> G["Graviditetstest, läkemedelsgenomgång<br>prolaktin och TSH"]
F -->|"Suspekt fynd"| H["Bildstyrd nålbiopsi<br>och radiologisk patologisk korrelation"]
F -->|"Negativ eller oklar"| I["Överväg kontrastförstärkt bröst-MR"]
I -->|"Suspekt fynd"| J["Second-look-ultraljud eller mammografi<br>och bildstyrd biopsi"]
I -->|"Negativt fynd"| K["Klinisk riskvärdering<br>uppföljning eller kirurgbedömning"]
H --> L["Malignitet, atypi eller diskordans<br>multidisciplinär handläggning"]
K --> M["Kvarstående, besvärande eller högrisk<br>överväg duktoskopi eller mjölkgångsexcision"]
K --> N["Låg risk och uppföljningsbar<br>klinisk och radiologisk kontroll"]

Differentialdiagnoser

Särskilda situationer

Galaktorré och hyperprolaktinemi

Vid mjölkliknande bilateral multiduktal sekretion utan lokalt suspekta fynd ska utredningen inriktas mot hormonell orsak. Den bör omfatta graviditetstest när graviditet är möjlig, läkemedelsgenomgång, prolaktin och TSH. Vid känd eller misstänkt njurfunktionsnedsättning är kreatinin relevant.

Prolaktinprov bör helst tas utan omedelbart föregående kraftig fysisk aktivitet eller bröststimulering. Ett oväntat lätt förhöjt värde bör verifieras eftersom stress och provtagning kan ge övergående stegring. Vid kvarstående hyperprolaktinemi ska graviditet, läkemedel, hypotyreos och annan sekundär orsak värderas innan hypofys-MR övervägs. Endocrine Societys riktlinje rekommenderar etiologisk utredning av både läkemedelsinducerad hyperprolaktinemi och prolaktinom [22].

Galaktorré ska inte automatiskt betraktas som en bröstdiagnostisk fråga. Om sekretionen samtidigt är ensidig, blodig, klar eller uniduktal ska bröstutredning göras oberoende av prolaktinvärdet.

Graviditet och amning

Mjölk eller kolostrum är fysiologiskt under graviditet och amning, men spontan blodig sekretion, palpabel resistens eller fokal hudförändring ska inte avfärdas. Bilddiagnostik av symtom ska inte fördröjas under graviditet [17].

Ultraljud är förstahandsmetod. Mammografi kan användas när ultraljud är negativt men den kliniska misstanken kvarstår, vid suspekt ultraljud eller för kartläggning av kalk. Stråldosen till fostret är mycket låg. Kontrastförstärkt bröst-MR används restriktivt under graviditet eftersom gadolinium passerar placenta. Under amning kan MR utföras när det är kliniskt motiverat, och amningen behöver normalt inte avbrytas efter gadoliniumkontrast [18].

Mellannålsbiopsi är möjlig under graviditet och amning. Ökad kärlrikedom och mjölkproduktion medför viss ökad risk för blödning, infektion och mjölkfistel, men detta ska inte förhindra nödvändig vävnadsdiagnostik.

Mamilleksem och Pagets sjukdom

Pagets sjukdom kan ge klåda, rodnad, fjällning, erosion, blodig eller serös sekretion och successiv destruktion av mamillen. Tillståndet är nästan alltid ensidigt och är i mer än 90 procent av fallen associerat med underliggande duktal cancer in situ eller invasiv cancer [19].

Kvarstående ensidig mamillförändring ska biopseras även om mammografi, ultraljud eller MR är negativ. Hudbiopsin diagnostiserar Pagets sjukdom, medan bilddiagnostiken kartlägger eventuell underliggande tumör och dess utbredning. Långvarig behandling som eksem utan histologisk verifiering kan fördröja cancerdiagnosen.

Män

Sekretion från bröstvårtan hos en man är ovanlig och ska betraktas som potentiellt malign tills motsatsen visats. Bröstcancer hos män ligger ofta subareolärt och kan tidigt ge mamillindragning, hudpåverkan eller sekretion [20]. Hög ålder och blodig sekretion är särskilt oroande [21].

Män från 25 års ålder med patologisk sekretion bör enligt ACR initialt undersökas med mammografi eller tomosyntes, kompletterat med ultraljud när det är indicerat [1]. Palpabel eller bilddiagnostiskt suspekt förändring ska provtas med mellannålsbiopsi.

Handläggning efter bilddiagnostik

Suspekt bildfynd

Vid BI-RADS 4 eller 5 ska vävnadsdiagnostik utföras. Kirurgisk behandling bör i normalfallet inte baseras enbart på sekretets karaktär eller ett ospecifikt MR-fynd.

Malignitet handläggs enligt etablerat bröstcancerflöde. Atypi, papillära lesioner och annan B3-diagnos kräver multidisciplinär korrelation mellan klinik, radiologi och patologi.

Intraduktalt papillom

Papillom med atypi, radiologisk och patologisk diskordans, otillräcklig provtagning eller kvarstående tydliga symtom bör excideras kirurgiskt eller med vakuumassisterad teknik. Vid papillom utan atypi är risken beroende av provtagningskvalitet och överensstämmelse.

En internationell konsensus rekommenderar vakuumassisterad excision som alternativ till öppen kirurgi för många papillära lesioner utan atypi. Om lesionen är fullständigt avlägsnad och fynden är konkordanta kan radiologisk uppföljning väljas [23]. En metaanalys av radiologiskt och patologiskt konkordanta papillom utan atypi fann en malign uppgraderingsrisk på 1,4 procent [24]. Symtomgivande lesioner, perifer lokalisation, stor lesion, multipla papillom och samtidig atypi talar för mer aktiv handläggning.

Negativ mammografi och ultraljud

Om status är normalt men sekretionen uppfyller kriterier för patologisk sekretion ska följande värderas:

1. Har undersökningen utförts med adekvat retroareolärt ultraljud?
2. Är mammografi eller tomosyntes gjord när ålder och risk motiverar det?
3. Finns tidigare bilder för jämförelse?
4. Kvarstår spontan sekretion?
5. Finns hög ålder, tidigare bröstcancer, atypi eller stark hereditet?
6. Kan patienten genomgå och fullfölja uppföljning?

Kontrastförstärkt MR är ofta nästa steg. Galaktografi kan väljas när MR är kontraindicerad eller inte tillgänglig och när den aktuella mjölkgången kan kanyleras. Duktoskopi kan användas vid specialiserade centrum.

Negativ komplett bilddiagnostik

Vid normalt status och negativ mammografi, ultraljud och, när indicerat, MR är risken för ockult malignitet låg men inte noll. Två rimliga strategier finns:

• strukturerad klinisk och radiologisk uppföljning
• kirurgisk mjölkgångsexcision

Valet ska baseras på klinisk risk, symtomens varaktighet, patientens preferens, fertilitetsönskemål och möjligheten att följa upp. Observation är mest rimlig vid låg risk, negativ MR, frånvaro av palpabel eller kutan avvikelse och säker möjlighet till återbesök.

Kirurgbedömning bör väljas vid:

• kvarstående eller recidiverande spontan uniduktal sekretion
• stor mängd eller betydande besvär
• diskordans mellan klinik, bilddiagnostik och histologi
• högriskanamnes
• otillräcklig möjlighet till uppföljning
• patientens önskemål om definitiv diagnos eller symtomlindring

Selektiv mjölkgångsexcision, mikrodochektomi, avlägsnar den identifierade sekretproducerande mjölkgången. Central eller total mjölkgångsexcision avlägsnar flera större mjölkgångar bakom mamillen. Den senare metoden kan påverka framtida amningsförmåga och mamillkänsel. Andra komplikationer är hematom, infektion, serom, ärr, mamilldeformitet och sällsynt partiell nekros.

I den systematiska översikten av 1 108 patienter med patologisk sekretion men utan kliniskt eller radiologiskt malignitetsmisstänkt fynd var den sammanvägda malignitetsandelen efter operation 8,1 procent. Recidiv av sekretion rapporterades hos 0 till 12 procent och samlade rapporterade kirurgiska komplikationer hos 1,4 procent, men komplikationsrapporteringen var ofullständig [4].

Uppföljning och prognos

Vid typisk fysiologisk sekretion behövs ingen särskild bröstuppföljning utöver ordinarie screening. Patienten ska återkomma vid spontan, ensidig, klar eller blodig sekretion, ny resistens eller hudförändring.

Vid konservativ uppföljning av patologisk sekretion med negativ utredning kan ett praktiskt upplägg vara klinisk undersökning och riktat ultraljud efter cirka 6 månader, därefter fortsatt kontroll utifrån symtom och risk. Mammografi utförs årligen eller enligt ordinarie intervall beroende på ålder och tidigare fynd. Äldre litteratur har föreslagit klinisk undersökning och ultraljud var sjätte månad under två år samt årlig mammografi. Omkring 80 procent av benigna sekretioner upphör spontant inom två år [3,5].

Tidigare återbedömning krävs vid:

• ökande mängd eller frekvens
• nytillkommen blodig sekretion
• ny resistens
• mamillindragning
• sår eller ensidigt eksem
• hudindragning eller rodnad
• patologisk lymfkörtel
• kvarstående symtom trots avslutad planerad uppföljning

Prognosen styrs av bakomliggande diagnos. Papillom och mjölkgångsektasi är benigna och behandlas främst för diagnos eller symtomlindring. Cancer som upptäcks efter isolerad patologisk sekretion är ofta duktal cancer in situ eller liten invasiv cancer. Fördröjd utredning ska ändå undvikas eftersom kliniskt ockult cancer inte kan uteslutas enbart genom sekretets utseende eller negativ sekretcytologi.

Källor

1. Expert Panel on Breast Imaging, Sanford MF, Slanetz PJ m.fl. ACR Appropriateness Criteria® Evaluation of Nipple Discharge: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology 2022. PMID: 36436958
2. Panzironi G, Pediconi F, Sardanelli F. Nipple discharge: The state of the art. BJR Open 2019. PMID: 33178912
3. de Paula IB, Campos AM. Breast imaging in patients with nipple discharge. Radiologia Brasileira 2017. PMID: 29307929
4. Makineli S, van Wijnbergen JWM, Vriens MR m.fl. Role of duct excision surgery in the treatment of pathological nipple discharge and detection of breast carcinoma: systematic review. BJS Open 2023. PMID: 37459137
5. Yoon JH, Yoon H, Kim EK m.fl. Ultrasonographic evaluation of women with pathologic nipple discharge. Ultrasonography 2017. PMID: 28494526
6. Athanasiou A, Appelman L, Pijnappel RM m.fl. ESR Essentials: diagnostic work-up in patients with symptomatic breast disease, practice recommendations by the European Society of Breast Imaging. European Radiology 2025. PMID: 39085641
7. Samreen N, Madsen LB, Chacko C m.fl. Magnetic resonance imaging in the evaluation of pathologic nipple discharge: indications and imaging findings. British Journal of Radiology 2021. PMID: 33544650
8. Berger N, Luparia A, Di Leo G m.fl. Diagnostic Performance of MRI Versus Galactography in Women With Pathologic Nipple Discharge: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR American Journal of Roentgenology 2017. PMID: 28537847
9. Boisserie-Lacroix M, Doutriaux-Dumoulin I, Chopier J m.fl. Diagnostic accuracy of breast MRI for patients with suspicious nipple discharge and negative mammography and ultrasound: a prospective study. European Radiology 2021. PMID: 33846843
10. Jiwa N, Kumar S, Gandhewar R m.fl. Diagnostic Accuracy of Nipple Discharge Fluid Cytology: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Literature. Annals of Surgical Oncology 2022. PMID: 34839426
11. Li XQ, Xu F, Lei CQ m.fl. Accuracy for cytological evaluation in the detection of breast cancer among patients with pathologic nipple discharge: a PRISMA-compliant meta-analysis. Chinese Medical Journal 2020. PMID: 31977561
12. Filipe MD, Patuleia SIS, de Jong VMT m.fl. Network Meta-analysis for the Diagnostic Approach to Pathologic Nipple Discharge. Clinical Breast Cancer 2020. PMID: 32665191
13. Waaijer L, Simons JM, Borel Rinkes IH m.fl. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ductoscopy in patients with pathological nipple discharge. British Journal of Surgery 2016. PMID: 27004588
14. Alikhassi A, Curpen B. Breast ductography: to do or not to do? A pictorial essay. Insights into Imaging 2023. PMID: 37995065
15. Choi Y, Kim SM, Jang M m.fl. The Value of Adding Ductography to Ultrasonography for the Evaluation of Pathologic Nipple Discharge in Women with Negative Mammography. Korean Journal of Radiology 2022. PMID: 36047541
16. Barsic Ostojic S, Grbanovic L, Tonklin A m.fl. Diagnostic performance of digital breast tomosynthesis in female patients with nipple discharge. Cancer Reports 2022. PMID: 35142103
17. Expert Panel on Breast Imaging, diFlorio-Alexander RM, Slanetz PJ m.fl. ACR Appropriateness Criteria® Breast Imaging of Pregnant and Lactating Women. Journal of the American College of Radiology 2018. PMID: 30392595
18. Rosas CHS, Góes ACA, Saltão LM m.fl. Pregnancy-lactation cycle: how to use imaging methods for breast evaluation. Radiologia Brasileira 2020. PMID: 33304009
19. Scott-Emuakpor R, Reza-Soltani S, Altaf S m.fl. Mammary Paget's Disease Mimicking Benign and Malignant Dermatological Conditions: Clinical Challenges and Diagnostic Considerations. Cureus 2024. PMID: 39188449
20. Şafak KY. Mammography Findings of Male Breast Diseases. Journal of Breast Health 2015. PMID: 28331703
21. Yuan WH, Li AF, Chou YH m.fl. Clinical and ultrasonographic features of male breast tumors: A retrospective analysis. PLoS One 2018. PMID: 29558507
22. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR m.fl. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011. PMID: 21296991
23. Elfgen C, Leo C, Kubik-Huch RA m.fl. Third International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast. Virchows Archiv 2023. PMID: 37330436
24. Keating N, Cevik J, Hopkins D m.fl. Malignant upgrade rate and associated clinicopathologic predictors for concordant intraductal papilloma without atypia: A systematic review and meta-analysis. Journal of Surgical Oncology 2024. PMID: 38305061