Bröstcancer och utredning av bröstsymtom

Sammanfattning

Bröstcancer är en heterogen grupp av maligniteter som skiljer sig avseende morfologi, receptorstatus, prognos och behandlingskänslighet. De flesta patienter söker inte på grund av cancer utan för vanliga benigna symtom som knöl, smärta eller sekretion från bröstvårtan. Uppgiften vid första bedömningen är därför att identifiera fynd som kräver skyndsam standardiserad utredning, utan att överutreda diffusa eller fysiologiska besvär.

En nytillkommen kvarstående knöl, blodig eller ensidig spontan sekretion, nytillkommen indragning av bröstvårtan, apelsinhud, sår, tydlig formförändring, inflammatoriska förändringar utan snabbt svar på behandling eller patologiska axillära lymfkörtlar ska väcka misstanke om malignitet. Negativ bilddiagnostik utesluter inte cancer om det kliniska fyndet är tydligt suspekt [1].

Utredningen bygger på trippeldiagnostik:

1. Klinisk anamnes och undersökning.
2. Bilddiagnostik med ultraljud, mammografi eller tomosyntes beroende på ålder och kliniskt fynd.
3. Vävnadsdiagnostik, vanligen med bildstyrd grovnålsbiopsi.

Den sammanvägda bedömningen är avgörande. Diskordans mellan klinik, bilddiagnostik och patologi måste utredas vidare. Magnetresonanstomografi, MR, är ett komplement i utvalda fall men ersätter inte biopsi [2].

Patologisvaret ska vid invasiv cancer ange histologisk typ, grad, tumörutbredning, invasionsmönster samt uttryck av östrogenreceptor, progesteronreceptor och HER2. Dessa biomarkörer definierar behandlingsrelevanta huvudgrupper och kompletteras i vissa fall av Ki67, genetiska analyser eller multigentest [3,4].

Behandlingen är multidisciplinär och kombinerar kirurgi, strålbehandling och systemisk behandling utifrån stadium, tumörbiologi, patientens ålder, samsjuklighet och preferenser. Bröstbevarande kirurgi med efterföljande strålbehandling är ett onkologiskt likvärdigt alternativ till mastektomi för många patienter med tidig bröstcancer [5]. Neoadjuvant systemisk behandling är särskilt viktig vid stadium II eller III HER2-positiv eller trippelnegativ bröstcancer [6].

Efter kurativ behandling består uppföljningen främst av anamnes, klinisk bedömning och regelbunden mammografi. Rutinmässiga tumörmarkörer, datortomografi, PET eller skelettundersökning rekommenderas inte hos asymtomatiska patienter [7]. Nytillkomna symtom som kan tala för lokalt återfall eller fjärrmetastaser ska däremot utredas skyndsamt.

Bakgrund och epidemiologi

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor globalt. År 2022 uppskattades cirka 2,3 miljoner nya fall och ungefär 666 000 dödsfall i världen [8]. Sjukdomen förekommer även hos män, men är betydligt ovanligare. Bröstcancer hos män ska utredas enligt samma onkologiska principer som hos kvinnor, samtidigt som sannolikheten för ärftlig predisposition är högre.

Incidensen stiger kraftigt med åldern. En mindre andel diagnostiseras före 40 års ålder, men cancer hos yngre patienter har särskild klinisk betydelse genom tätare bröstvävnad, högre sannolikhet för ärftlighet och större konsekvenser för fertilitet och graviditetsplanering.

Biologi och uppkomst

Bröstcancer uppkommer genom en stegvis ansamling av genetiska och epigenetiska förändringar i epitelceller i bröstets terminala duktolobulära enheter. Dessa förändringar påverkar bland annat DNA-reparation, hormonell signalering, cellcykelkontroll, apoptos och interaktion med tumörens mikromiljö.

De flesta invasiva tumörer är adenokarcinom. Invasiv bröstcancer av icke specificerad typ är vanligast, medan invasiv lobulär cancer är den näst vanligaste huvudtypen. Därutöver finns ett stort antal ovanligare morfologiska former. Morfologisk klassifikation är fortfarande grundläggande, även när molekylära och genetiska analyser används för att förfina prognos och behandlingsval [3].

Duktal cancer in situ, DCIS, är en malign epitelproliferation som är begränsad av basalmembranet och därför saknar invasiv växt. DCIS kan utvecklas till invasiv cancer, men den individuella progressionrisken varierar. Lobulär neoplasi betraktas i huvudsak som en riskmarkör och som tecken på ökad bilateral risk, snarare än som en lokal föregångare som alltid kräver kirurgisk behandling.

Riskfaktorer

De viktigaste riskfaktorerna är:

• Högre ålder.
• Kvinnligt kön.
• Tidigare bröstcancer eller vissa proliferativa bröstförändringar.
• Hög mammografisk brösttäthet.
• Förstagradssläkting med bröstcancer, särskilt vid ung insjuknandeålder.
• Patogen variant i en ärftlig predispositionsgen.
• Tidig menarche, sen menopaus, nulliparitet eller hög ålder vid första fullgångna graviditeten.
• Tidigare strålbehandling mot thorax, särskilt i ung ålder.
• Kombinerad menopausal hormonbehandling.
• Alkohol.
• Övervikt och viktuppgång efter menopaus.
• Låg fysisk aktivitet.

En omfattande paraplyöversikt fann övertygande eller starkt stöd för samband mellan ökad risk och bland annat alkohol, hög brösttäthet, viktuppgång och högt kroppsmasseindex efter menopaus. Regelbunden fysisk aktivitet och en sammantaget hälsosam livsstil var associerade med lägre risk, men evidensstyrkan varierade mellan olika exponeringar [9].

Riskfaktorer ska tolkas probabilistiskt. De flesta som utvecklar bröstcancer har inte någon identifierbar högpenetrant genetisk predisposition, och frånvaro av hereditet utesluter inte sjukdomen.

Ärftlig bröstcancer

Ärftliga patogena varianter orsakar uppskattningsvis 8 till 10 procent av all bröstcancer. BRCA1 och BRCA2 står för en stor andel, men även bland annat PALB2, TP53, PTEN, CDH1, CHEK2 och ATM kan vara kliniskt relevanta [6].

Genetisk bedömning bör övervägas särskilt vid:

• Bröstcancer i ung ålder.
• Trippelnegativ bröstcancer.
• Bilateral eller multipel primär bröstcancer.
• Manlig bröstcancer.
• Ovarialcancer, pankreascancer eller prostatacancer i familjen.
• Flera nära släktingar med bröstcancer.
• Känd patogen variant i släkten.
• Situation där resultatet påverkar kirurgi eller behandling med PARP-hämmare.

En aktuell ASCO-riktlinje rekommenderar att BRCA1- och BRCA2-testning erbjuds alla nydiagnostiserade patienter som är 65 år eller yngre samt utvalda äldre patienter beroende på hereditet, bakgrund och behandlingskonsekvens. Varianter av oklar signifikans ska inte styra kirurgi eller annan behandling [10]. Svenska kriterier och tillgång till bred paneltestning kan skilja sig från internationella rekommendationer, varför regionala vårdprogram ska följas.

Screening

Organiserad mammografiscreening minskar bröstcancerdödligheten men medför återkallelser, falskt positiva fynd, biopsier och överdiagnostik. I en systematisk översikt var den relativa minskningen av bröstcancerdödlighet i randomiserade studier cirka 15 procent, medan effekten på total mortalitet var liten och statistiskt osäker. Den absoluta nyttan ökade med åldern [11].

Europeiska riktlinjer stödjer organiserad mammografiscreening inom definierade åldersgrupper och betonar att intervall och kompletterande metoder ska anpassas efter ålder, risk och brösttäthet [12]. För kvinnor med genomsnittlig risk tycks screening vartannat år vanligen ge en rimligare balans mellan nytta och skada än årlig screening, särskilt i åldern 50 till 69 år [13].

Ultraljud ska inte rutinmässigt läggas till mammografi för alla asymtomatiska kvinnor. I en Cochraneöversikt upptäckte tillägg av ultraljud ungefär två ytterligare cancerfall per 1 000 undersökta, men orsakade också omkring 37 fler falskt positiva resultat och 27 fler biopsier per 1 000. Mortalitetseffekten var okänd [14].

Screening är avsedd för asymtomatiska personer. Nytillkomna symtom ska handläggas diagnostiskt och inte hänvisas till nästa screeningtillfälle.

Klinisk bild

Knöl i bröstet

En palpabel knöl är det viktigaste symtomet. Malignitet är mer sannolik om förändringen är:

• Hård.
• Oregelbunden.
• Dåligt avgränsad.
• Fixerad till hud eller underlag.
• Nytillkommen och kvarstående.
• Associerad med hudindragning, bröstvårteindragning eller patologiska lymfkörtlar.

Palpationsfynd är dock inte tillräckliga för att skilja benign från malign förändring. Fibroadenom kan vara fasta och cancer kan vara välavgränsad eller rörlig. En kvarstående nytillkommen knöl ska därför bedömas med bilddiagnostik även om den kliniskt förefaller benign.

Bröstsmärta

Bröstsmärta är vanligt och orsakas sällan av cancer om den är bilateral, diffus eller tydligt cyklisk och inte åtföljs av andra fynd. I riktlinjeunderlaget var malignitetsfrekvensen vid isolerad bröstsmärta cirka 0 till 3 procent. Cancerrelaterad smärta är oftare fokal, ensidig och ihållande [15].

Smärta kan klassificeras som:

• Cyklisk mastalgi, ofta bilateral och mest uttalad före menstruation.
• Icke cyklisk mastalgi, lokaliserad eller diffus.
• Extramammär smärta från exempelvis muskler, revben, kostokondrala leder, hjärta, lungor eller gallvägar.

Fokal och ihållande icke cyklisk smärta bör bilddiagnostiseras utifrån ålder. Diffus eller cyklisk smärta utan kliniskt fynd kräver vanligen inte annan bilddiagnostik än ordinarie screening [15].

Sekretion från bröstvårtan

Fysiologisk sekretion är ofta bilateral, kommer från flera mjölkgångar och uppstår vid kompression. Den kan vara mjölkig, grönaktig eller brun.

Patologisk sekretion kännetecknas av ett eller flera av följande:

• Spontan sekretion.
• Ensidig sekretion.
• Sekretion från en enskild mjölkgång.
• Blodig eller klar serös vätska.
• Samtidig knöl, hudförändring eller indragen bröstvårta.

Patologisk sekretion ska utredas med bilddiagnostik. För personer 40 år eller äldre rekommenderas i regel mammografi eller tomosyntes tillsammans med riktat ultraljud. Hos yngre personer används vanligen ultraljud först [16]. Vanliga orsaker är intraduktalt papillom och gångvidgning, men DCIS eller invasiv cancer måste uteslutas.

Mjölkliknande bilateral sekretion utanför graviditet och amning talar för galaktorré. Läkemedel, graviditet, hypotyreos och hyperprolaktinemi ska då övervägas.

Hud- och bröstvårteförändringar

Misstänkta fynd omfattar:

• Nytillkommen indragning av hud eller bröstvårta.
• Apelsinhud.
• Diffust ödem eller asymmetrisk förstoring.
• Rodnad och värme utan tydlig infektion.
• Sår som inte läker.
• Eksem eller erosion på bröstvårtan, särskilt ensidigt.

Pagets sjukdom i bröstvårtan kan likna eksem. Kvarstående ensidig fjällning, erosion, sekretion eller sårbildning ska bedömas med bilddiagnostik och biopsi.

Inflammatorisk bröstcancer karakteriseras kliniskt av snabbt tillkomna inflammatoriska förändringar med rodnad, ödem och apelsinhud över en betydande del av bröstet. En tydlig knöl behöver inte finnas. Diagnosen kräver invasiv cancer och ska handläggas skyndsamt med multidisciplinär utredning och primär systemisk behandling [17].

Axillära fynd

Förstorade axillära lymfkörtlar kan orsakas av infektion, vaccination, inflammatorisk sjukdom, lymfom, melanom eller metastaser. Hårda, runda, fixerade eller kvarstående lymfkörtlar ska bedömas med ultraljud och vid misstanke provtas med finnål eller grovnål.

Symtom vid metastaserad sjukdom

Fjärrmetastaser förekommer främst i skelett, lungor, lever och centrala nervsystemet. Varningssymtom omfattar:

• Ihållande fokal skelettsmärta eller patologisk fraktur.
• Nytillkommen dyspné eller långvarig hosta.
• Oförklarad viktnedgång.
• Buksmärta, hepatomegali eller ikterus.
• Neurologiska bortfall, epileptiskt anfall eller nytillkommen svår huvudvärk.
• Ryggsmärta med kraftnedsättning, sensibilitetsbortfall eller blåsrubbning, vilket kan tala för ryggmärgskompression.

Differentialdiagnoser

De flesta bröstsymtom har benign orsak. Differentialdiagnoserna varierar med ålder, graviditet, amning och symtomens karaktär.

Hos ammande patienter är mastit vanligt, men en kvarstående knöl ska inte tillskrivas amning utan bilddiagnostik. Graviditet och laktation får inte leda till att cancerutredning fördröjs.

Utredning

Anamnes

Anamnesen ska kartlägga:

• Debut och tidsförlopp.
• Lokalisation och om fyndet förändras med menstruationscykeln.
• Nytillkommen knöl, storleksökning eller asymmetri.
• Sekretionens färg, spontanitet och om den kommer från en eller flera gångar.
• Smärta, feber, rodnad och amning.
• Hudförändring eller nytillkommen indragen bröstvårta.
• Trauma, tidigare kirurgi, strålbehandling eller implantat.
• Graviditet och amning.
• Hormonella läkemedel och andra läkemedel som kan orsaka galaktorré.
• Tidigare bröstsjukdom och tidigare bilddiagnostik.
• Familjehistoria av bröstcancer, ovarialcancer, pankreascancer, prostatacancer och manlig bröstcancer.
• Allmänsymtom eller symtom som kan tala för metastaser.

Klinisk undersökning

Undersökningen görs både sittande och liggande. Inspektera bröstens form, symmetri, hud, bröstvårtor och rörelse vid lyfta armar. Palpera systematiskt hela bröstet, inklusive området mot axillen, samt axillära och supraklavikulära lymfkörtelstationer.

Ett palpabelt fynd dokumenteras med:

• Sida och position, gärna enligt klockslag och avstånd från bröstvårtan.
• Storlek.
• Konsistens.
• Avgränsning.
• Rörlighet.
• Relation till hud och thoraxvägg.
• Samtidiga hud- eller bröstvårteförändringar.

Ett tydligt suspekt palpationsfynd ska utredas vidare även om mammografi eller ultraljud är negativt [1].

Bilddiagnostik efter ålder och symtom

Dessa åldersgränser är praktiska riktmärken och får inte användas mekaniskt. Klinisk misstanke, graviditet, tidigare cancer och ärftlig risk kan motivera annan strategi [1].

Mammografi och tomosyntes

Mammografi kan visa spikulerad massa, arkitekturstörning, asymmetri eller suspekta mikrokalkansamlingar. Tomosyntes minskar överlagring av vävnad och kan förbättra karakteriseringen av vissa förändringar.

Mammografins sensitivitet är lägre i täta bröst. Ett negativt mammogram ska därför alltid värderas tillsammans med palpation och ultraljud.

Ultraljud

Ultraljud skiljer cystiska från solida förändringar och används för att bedöma palpabla fynd, lokalisera lesioner och vägleda biopsi. Vid axillutredning bedöms bland annat kortikaltjocklek, hilus och nodens form.

En typisk enkel cysta är anekogen, tunnväggig och har posterior förstärkning. Komplicerade eller komplexa cystiska och solida förändringar kan kräva biopsi.

Magnetresonanstomografi

Kontrastförstärkt MR har hög sensitivitet men lägre specificitet och kan ge falskt positiva fynd. Metoden används bland annat vid:

• Screening av personer med mycket hög ärftlig risk.
• Oklar utbredning av känd cancer.
• Misstänkt multifokal eller kontralateral sjukdom där resultatet påverkar behandling.
• Lobulär cancer i utvalda fall.
• Bedömning inför eller under neoadjuvant behandling.
• Misstänkt cancer med ockult primärtumör.
• Särskilda problemfall där mammografi och ultraljud inte räcker.

MR ska normalt inte vara första undersökning vid okomplicerade bröstsymtom och ett negativt MR-fynd ersätter inte biopsi av en kliniskt suspekt förändring [2].

Vävnadsprov

Grovnålsbiopsi är standard vid suspekta solida förändringar eftersom den ger vävnadsarkitektur och möjliggör analys av invasivitet och biomarkörer. Vakuumassisterad biopsi kan användas vid mikrokalk eller små lesioner. Finnålscytologi kan vara användbar för exempelvis misstänkta lymfkörtlar eller cystor men är vanligen otillräcklig som enda prov från en misstänkt primärtumör.

Biopsin ska styras av den metod som bäst visar lesionen:

• Ultraljudsledd biopsi vid ultraljudssynlig förändring.
• Stereotaktisk eller tomosyntesledd biopsi vid mammografiskt fynd.
• MR-ledd biopsi vid förändring som endast ses med MR.

Radiologisk och patologisk överensstämmelse måste alltid bedömas. Ett benignt biopsiresultat från en tydligt suspekt lesion får inte accepteras utan förnyad provtagning eller kirurgisk excision.

BI-RADS och handläggning

Bilddiagnostiska fynd kategoriseras ofta enligt BI-RADS:

Laboratorieprover

Laboratorieprover diagnostiserar inte primär bröstcancer. Vid galaktorré kan graviditetstest, prolaktin och tyreoideaprover vara relevanta. Vid misstänkt infektion kan inflammationsprover och odling vara motiverade.

Vid verifierad cancer tas prover utifrån planerad behandling och misstanke om spridning. Tumörmarkörer som CA 15-3 eller CEA ska inte användas för primär diagnostik eller screening.

Stadieutredning

Vid tidig asymtomatisk bröstcancer med låg risk behövs vanligen inte omfattande metastasutredning. Datortomografi av thorax och buk, skelettundersökning eller PET kan bli aktuellt vid:

• Lokalt avancerad sjukdom.
• Omfattande lymfkörtelengagemang.
• Aggressiv tumörbiologi och hög återfallsrisk.
• Symtom eller laboratoriefynd som talar för metastaser.
• Planering av behandling vid misstänkt fjärrspridning.

Graviditet

Palpabla förändringar under graviditet och amning utreds i första hand med ultraljud. Mammografi kan genomföras vid klinisk indikation eftersom fosterdosen är mycket låg. Biopsi ska inte fördröjas. Behandling planeras av ett multidisciplinärt team med kompetens inom onkologi, bröstkirurgi, obstetrik och fostermedicin. Kirurgi kan vanligen genomföras under graviditet, medan strålbehandling och flera systemiska läkemedel måste senareläggas eller anpassas [18].

Diagnostiska kriterier

Histologisk diagnos

Definitiv bröstcancerdiagnos kräver histopatologisk verifiering. Patologen anger:

• In situ eller invasiv cancer.
• Histologisk typ.
• Histologisk grad.
• Förekomst av lymfovaskulär invasion.
• Östrogenreceptor, ER.
• Progesteronreceptor, PR.
• HER2-status.
• Proliferationsmarkören Ki67 när den är kliniskt relevant.
• Resektionsmarginaler efter kirurgi.
• Tumörstorlek och lymfkörtelstatus i operationspreparat.
• Behandlingssvar efter neoadjuvant terapi.

ER och PR analyseras med immunhistokemi. HER2 bedöms med immunhistokemi och vid gränsvärdigt resultat med in situ-hybridisering. De etablerade kriterierna för HER2-positiv cancer ligger fast. Samtidigt har noggrann åtskillnad mellan immunhistokemi 0, 1+ och 2+ utan genamplifiering fått terapeutisk betydelse vid avancerad sjukdom genom nya antikroppskonjugat [4].

Kliniskt relevanta biologiska grupper

Dessa är kliniska surrogat för mer komplexa molekylära subtyper. Särskilt ER-positiv, HER2-negativ cancer är biologiskt heterogen. Grad, tumörstorlek, nodstatus, Ki67 och ibland multigentest används för att uppskatta återfallsrisk och nytta av kemoterapi [6].

TNM-klassifikation

Stadieindelning bygger på:

• T, primärtumörens storlek och lokala utbredning.
• N, regionalt lymfkörtelengagemang.
• M, fjärrmetastasering.

Därutöver vägs grad och biomarkörer in i prognostisk stadieindelning. Kliniskt stadium fastställs före behandling. Patologiskt stadium fastställs efter operation, eller som yp-stadium efter neoadjuvant behandling.

Diagnos av inflammatorisk bröstcancer

Inflammatorisk bröstcancer är en klinisk diagnos med snabbt debuterande rodnad, ödem eller apelsinhud som omfattar en betydande del av bröstet, i kombination med verifierad invasiv cancer. Dermal lymfatisk tumörväxt kan stödja diagnosen men behöver inte påvisas för att den kliniska diagnosen ska kunna ställas [17].

Behandling

Behandlingsbeslut ska fattas vid multidisciplinär konferens. Planen grundas på stadium, histologi, ER-, PR- och HER2-status, menopausal status, ärftlighet, allmäntillstånd och patientens preferenser. Kronologisk ålder ensam ska inte avgöra behandling.

Kirurgi av primärtumören

Bröstbevarande kirurgi är lämplig när tumören kan avlägsnas med fria marginaler och acceptabelt kosmetiskt resultat, samt när efterföljande strålbehandling kan genomföras. Onkoplastiska tekniker kan möjliggöra bröstbevarande kirurgi vid större resektionsvolym.

Mastektomi övervägs bland annat vid:

• Utbredd tumör i förhållande till bröststorleken.
• Multicentrisk sjukdom som inte kan behandlas bröstbevarande.
• Kvarstående positiva marginaler efter rimliga försök till reoperation.
• Inflammatorisk bröstcancer efter neoadjuvant behandling.
• Kontraindikation mot nödvändig strålbehandling.
• Vissa ärftliga högrisksyndrom.
• Patientens informerade önskemål.

Bröstbevarande kirurgi med strålbehandling och mastektomi betraktas som likvärdiga alternativ vid lämpligt vald tidig cancer. Moderna observationsdata antyder bättre överlevnad efter bröstbevarande kirurgi med strålbehandling, men evidensens säkerhet är mycket låg och resultaten påverkas sannolikt av selektion [5].

Vid invasiv cancer är målet en fri marginal utan tumör i resektionsytan. Positiva eller mycket snäva marginaler är associerade med ökad risk för lokalt och fjärråterfall [19]. Marginalbedömningen måste samtidigt anpassas till om förändringen är invasiv cancer eller ren DCIS och till nationella patologiska riktlinjer.

Rekonstruktion kan göras omedelbart eller senare med implantat eller autolog vävnad. Förväntad strålbehandling, rökning, diabetes, kroppsbyggnad och patientens prioriteringar påverkar metod och tidpunkt.

Axillkirurgi

Sentinel node-biopsi är standard för många patienter med kliniskt nodnegativ invasiv cancer. Metoden ger stadieinformation med lägre risk för lymfödem och rörelseinskränkning än axillutrymning [20].

Axillutrymning ska inte rutinmässigt göras vid negativ sentinel node. Den kan också undvikas hos många patienter med en eller två positiva sentinel nodes som genomgår bröstbevarande kirurgi och efterföljande strålbehandling [21]. En uppdaterad ASCO-riktlinje medger dessutom att sentinel node-biopsi kan utelämnas hos noggrant utvalda postmenopausala patienter från 50 års ålder med liten, grad 1 eller 2, hormonreceptorpositiv, HER2-negativ tumör och normal preoperativ axillundersökning [21]. Svensk tillämpning ska följa nationellt vårdprogram.

Efter neoadjuvant behandling beror axillkirurgin på initial nodstatus och behandlingssvar. Markering av en biopsiverifierad metastatisk lymfkörtel före behandlingsstart kan möjliggöra riktad axillkirurgi.

Strålbehandling

Strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi minskar risken för lokalt återfall och är standard för de flesta patienter. Hypofraktionering med färre behandlingstillfällen är etablerad standard [22].

Strålbehandling kan i vissa fall utelämnas hos äldre patienter med liten, lågrisk, hormonreceptorpositiv cancer som behandlas endokrint. Detta ökar risken för lokalt återfall men har i studerade grupper inte visat tydlig överlevnadsvinst av strålningen [6,22].

Efter mastektomi rekommenderas strålbehandling vanligen vid hög lokal återfallsrisk, exempelvis stor tumör, positiva marginaler eller omfattande lymfkörtelengagemang. Vid en till tre positiva axillära lymfkörtlar görs en individuell riskbedömning. En Cochraneöversikt fann minskad lokoregional återfallsrisk och möjlig överlevnadsvinst, men underlaget byggde huvudsakligen på äldre systemisk behandling [23].

Vid vänstersidig behandling används hjärtsparande teknik när det är lämpligt. Sena risker omfattar fibros, lymfödem, hjärt- och lungpåverkan samt en liten risk för sekundär malignitet.

Neoadjuvant systemisk behandling

Neoadjuvant behandling ges före kirurgi och har flera mål:

• Göra inoperabel sjukdom operabel.
• Öka möjligheten till bröstbevarande kirurgi.
• Minska axillens tumörbörda.
• Mäta tumörens behandlingskänslighet.
• Styra postoperativ behandling efter patologiskt svar.

Den är särskilt relevant vid:

• HER2-positiv cancer i stadium II eller III.
• Trippelnegativ cancer i stadium II eller III.
• Inflammatorisk eller annan lokalt avancerad cancer.
• Stor tumör där bröstbevarande kirurgi eftersträvas.
• Utvald hormonkänslig cancer, där neoadjuvant endokrin behandling kan vara lämplig.

Patologisk komplett respons har stark prognostisk betydelse främst vid HER2-positiv och trippelnegativ cancer. Kvarvarande invasiv cancer kan medföra indikation för ytterligare postoperativ behandling [6].

Endokrin behandling

Endokrin behandling rekommenderas vid hormonreceptorpositiv invasiv cancer. Grundprinciperna är:

• Premenopausalt används tamoxifen, ibland kombinerat med ovariefunktionshämning.
• Postmenopausalt används ofta aromatashämmare, antingen initialt eller sekventiellt med tamoxifen.
• Behandlingen ges vanligen i minst fem år.
• Förlängd behandling upp till totalt sju till tio år kan övervägas vid högre återfallsrisk.

Ovariefunktionshämning är särskilt relevant hos yngre premenopausala patienter med högriskcancer. Aromatashämmare får inte ges till en premenopausal patient utan säker ovariefunktionshämning.

Biverkningar av tamoxifen omfattar klimakterieliknande symtom och ökad risk för venös tromboembolism och endometriecancer. Aromatashämmare kan ge artralgier, vaginal torrhet och minskad bentäthet. Följsamhet och biverkningar ska aktivt efterfrågas.

Cytostatika och HER2-riktad behandling

Indikationen för cytostatika bestäms av återfallsrisk och förväntad absolut nytta. Faktorer som vägs in är tumörstorlek, grad, nodstatus, ålder, samsjuklighet, receptorstatus och ibland multigentest.

Vid HER2-positiv tidig cancer kombineras cytostatika med HER2-riktad behandling, vanligen trastuzumab. Vid högre risk kan pertuzumab ingå. Vid kvarvarande invasiv HER2-positiv cancer efter neoadjuvant behandling kan trastuzumab emtansin vara aktuellt. Vid kvarvarande trippelnegativ cancer kan postoperativ kapecitabin övervägas [24].

Behandlingen individualiseras på onkologisk enhet. Kardiell funktion följs vid HER2-riktad behandling och vissa cytostatikaregimer.

Duktal cancer in situ

DCIS behandlas vanligen med kirurgi. Bröstbevarande kirurgi följs oftast av strålbehandling, vilket minskar risken för lokalt återfall med cirka 50 till 60 procent [22]. Mastektomi kan behövas vid utbredd eller multicentrisk DCIS.

Sentinel node-biopsi görs normalt inte vid bröstbevarande kirurgi för ren DCIS men övervägs vid mastektomi eller betydande misstanke om samtidig invasion.

Vid hormonreceptorpositiv DCIS kan endokrin behandling minska nya händelser i det behandlade och kontralaterala bröstet. I en metaanalys minskade tamoxifen ipsilateralt återfall av DCIS och kontralateral invasiv cancer, men ingen förbättring av total överlevnad visades [25].

Metastaserad bröstcancer

Metastaserad bröstcancer betraktas vanligen som icke botbar men ofta behandlingsbar under lång tid. Behandlingsmål är förlängd överlevnad, symtomkontroll och bibehållen livskvalitet. Ny biopsi av metastas bör eftersträvas när det är genomförbart, eftersom receptorstatus kan skilja sig från primärtumören.

Övergripande principer är:

• Hormonreceptorpositiv och HER2-negativ sjukdom behandlas i första hand med endokrin behandling kombinerad med en CDK4/6-hämmare, om inte visceral kris kräver snabbare cytostatikaeffekt.
• HER2-positiv sjukdom behandlas med sekventiell HER2-riktad terapi.
• Trippelnegativ sjukdom behandlas med cytostatika och i utvalda fall immunterapi, PARP-hämmare eller antikroppskonjugat.
• Patogen BRCA1- eller BRCA2-variant kan ge indikation för PARP-hämmare.
• Palliativ strålbehandling används vid exempelvis smärtsamma skelettmetastaser, hjärnmetastaser eller lokal tumörproblematik.

Vid hormonreceptorpositiv sjukdom föredras vanligen sekventiell endokrin behandling framför tidig cytostatika. Kombinationsterapi med cytostatika reserveras ofta för snabbt progredierande, högsymtomatisk eller livshotande sjukdom. Tidig palliativmedicinsk bedömning ska integreras med tumörbehandlingen [26].

Fertilitet och graviditet

Fertilitetsfrågan ska tas upp före gonadotoxisk behandling. Nedfrysning av embryon eller obefruktade ägg är etablerade metoder. Ovarial suppression med gonadotropinfrisättande hormonanalog kan minska risken för kemoterapiinducerad ovarialsvikt men ersätter inte etablerad fertilitetsbevarande behandling [27].

Graviditetsönskemål efter genomgången behandling kräver individuell diskussion utifrån återfallsrisk, återstående endokrin behandling, ålder och ovarialreserv.

Symtomlindring vid benigna tillstånd

Vid cyklisk eller diffus mastalgi kan information, välpassande behå och vanliga analgetika vara tillräckligt. Lokalt NSAID kan övervägas om kontraindikation saknas. Hormonell behandling av mastalgi hör till specialiserad handläggning på grund av biverkningar.

Mastit behandlas med fortsatt effektiv tömning av bröstet vid amning, analgetika och antibiotika när bakteriell infektion är sannolik. Misstänkt abscess ska ultraljudsundersökas och dräneras. Uteblivet svar, återkommande inflammation eller atypisk klinik kräver biopsi för att utesluta inflammatorisk cancer eller granulomatös mastit.

Uppföljning

Efter kurativ behandling

Uppföljningen ska upptäcka behandlingsbara lokala återfall och ny kontralateral cancer samt identifiera sena komplikationer, behandlingsbiverkningar och psykosociala behov.

Anamnesen ska omfatta:

• Nya fynd i bröst, bröstkorgsvägg eller axill.
• Följsamhet och biverkningar av endokrin behandling.
• Skelettsmärta, neurologiska symtom, dyspné och viktnedgång.
• Arm- eller bröstsvullnad.
• Smärta, fatigue och sömnbesvär.
• Klimakteriebesvär, sexualitet och vaginala symtom.
• Nedstämdhet, oro och rädsla för återfall.
• Arbetsförmåga och social situation.

Kliniska besök görs tätare under de första åren och därefter vanligen årligen, men upplägget anpassas efter risk, behandling och lokala vårdprogram. Hormonreceptorpositiv bröstcancer kan återkomma efter mer än tio år, vilket motiverar långsiktig symtommedvetenhet även när specialistuppföljningen avslutats [28].

Bilddiagnostisk uppföljning

Efter bröstbevarande kirurgi rekommenderas regelbunden mammografi av båda brösten. Efter ensidig mastektomi mammograferas kvarvarande bröst. Det mastektomerade området undersöks kliniskt och bilddiagnostik görs vid symtom eller fynd.

MR används inte rutinmässigt efter behandling men kan vara motiverad vid mycket hög ärftlig risk eller särskilda radiologiska problem.

Rutinmässig datortomografi, PET, skelettscintigrafi, leverultraljud eller tumörmarkörer hos asymtomatiska patienter förbättrar inte visad överlevnad och rekommenderas inte [7].

Lymfödem

Risken ökar efter axillutrymning, regional lymfkörtelbestrålning, övervikt och cellulit. Tidiga symtom är tyngdkänsla, spänning, svullnad och smycken eller kläder som sitter trängre.

Tidigt upptäckt subkliniskt lymfödem kan behandlas innan tillståndet blir kroniskt. Förstahandsbehandling vid etablerat lymfödem är vanligen en kombination av kompression, fysisk aktivitet, hudvård och behandling hos fysioterapeut med lymfödemkompetens. Aerob träning och styrketräning förvärrar inte lymfödem när de byggs upp successivt [29].

Det finns inte stark evidens för kategoriska livslånga förbud mot blodtrycksmätning, venprovtagning eller flygresor på den behandlade sidan. Om ett alternativ finns kan den andra armen användas, men nödvändiga medicinska åtgärder ska inte fördröjas [29].

Skelett och bentäthet

Aromatashämmare och ovariefunktionshämning kan orsaka benförlust. Bedöm riskfaktorer för osteoporos, säkerställ adekvat fysisk aktivitet och överväg bentäthetsmätning enligt menopausal status och behandling.

Bisfosfonater och denosumab kan minska benförlust och frakturer men medför risker som käkbensnekros, hypokalcemi och, för vissa bisfosfonater, njurpåverkan. En Cochraneöversikt visade förbättrad bentäthet och minskad frakturfrekvens med flera benmodifierande läkemedel, men ingen säker generell överlevnadsvinst i en population som omfattade både pre- och postmenopausala patienter [30].

Kardiovaskulär uppföljning

Anthracykliner, HER2-riktad behandling och strålbehandling kan bidra till hjärtpåverkan. Blodtryck, lipider, diabetes, rökning och andra kardiovaskulära riskfaktorer ska behandlas aktivt. Symtom som ansträngningsdyspné, ortopné, ödem eller nedsatt fysisk kapacitet kräver bedömning. Rutinmässig ekokardiografi efter avslutad behandling individualiseras efter given behandling och riskprofil.

Psykosociala och sexuella konsekvenser

Långtidsöverlevare kan ha kvarstående fatigue, smärta, sömnstörning, kognitiva besvär, förändrad kroppsuppfattning, oro, depression och sexuella problem. Dessa frågor förbises ofta i kliniska riktlinjer trots betydande påverkan på livskvaliteten [28].

Vaginal torrhet och dyspareuni behandlas i första hand med hormonfria fuktgivare och glidmedel. Lokal östrogenbehandling efter hormonreceptorpositiv cancer kräver individuell riskbedömning och dialog med behandlande onkolog, särskilt vid aromatashämmarbehandling.

Levnadsvanor

Rekommendera regelbunden fysisk aktivitet, bibehållen muskelstyrka, hälsosam vikt, rökstopp och låg alkoholkonsumtion. Fysisk aktivitet är associerad med bättre allmän hälsa och lägre dödlighet efter bröstcancer, även om observationsdata inte ensamma bevisar kausalitet.

När ny utredning krävs

Följande efter tidigare bröstcancer ska leda till riktad och skyndsam utredning:

• Nytillkommen knöl i bröst, operationsområde, bröstkorgsvägg eller axill.
• Hudnoduli, sår eller tilltagande rodnad.
• Nytillkommen indragning eller spontan blodig sekretion.
• Ihållande fokal skelettsmärta.
• Neurologiska symtom.
• Nytillkommen dyspné eller långvarig hosta.
• Oförklarad viktnedgång eller leverpåverkan.
• Uttalad ryggsmärta med neurologiska bortfall.
• Huvudvärk med fokalneurologi eller kramper.

Utredningen ska styras av symtomet och kan omfatta riktad bilddiagnostik och biopsi. Ett misstänkt återfall bör om möjligt histologiskt verifieras innan ny systemisk behandling inleds.

Källor

1. Athanasiou A m.fl. ESR Essentials: diagnostic work-up in patients with symptomatic breast disease-practice recommendations by the European Society of Breast Imaging. European Radiology 2025. PMID: 39085641
2. Mann RM m.fl. Breast MRI: EUSOBI recommendations for women's information. European Radiology 2015. PMID: 26002130
3. Rakha EA m.fl. An update on the pathological classification of breast cancer. Histopathology 2023. PMID: 36482272
4. Wolff AC m.fl. Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: ASCO-College of American Pathologists Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2023. PMID: 37284804
5. Rajan KK m.fl. Overall survival after mastectomy versus breast-conserving surgery with adjuvant radiotherapy for early-stage breast cancer: meta-analysis. BJS Open 2024. PMID: 38758563
6. Burstein HJ m.fl. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021. Annals of Oncology 2021. PMID: 34242744
7. Runowicz CD m.fl. American Cancer Society/American Society of Clinical Oncology Breast Cancer Survivorship Care Guideline. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2016. PMID: 26641959
8. Pimentel-Parra GA m.fl. Systematic review of clinical practice guidelines for long-term breast cancer survivorship: assessment of quality and evidence-based recommendations. British Journal of Cancer 2025. PMID: 40382523
9. Yiallourou A m.fl. Non-genetic factors and breast cancer: an umbrella review of meta-analyses. BMC Cancer 2024. PMID: 39061008
10. Bedrosian I m.fl. Germline Testing in Patients With Breast Cancer: ASCO-Society of Surgical Oncology Guideline. Journal of Clinical Oncology 2024. PMID: 38175972
11. Bennett A m.fl. Screening for breast cancer: a systematic review update to inform the Canadian Task Force on Preventive Health Care guideline. Systematic Reviews 2024. PMID: 39702409
12. Schünemann HJ m.fl. Breast Cancer Screening and Diagnosis: A Synopsis of the European Breast Guidelines. Annals of Internal Medicine 2020. PMID: 31766052
13. Canelo-Aybar C m.fl. Benefits and harms of annual, biennial, or triennial breast cancer mammography screening for women at average risk of breast cancer: a systematic review for the European Commission Initiative on Breast Cancer. British Journal of Cancer 2022. PMID: 34837076
14. Glechner A m.fl. Mammography in combination with breast ultrasonography versus mammography for breast cancer screening in women at average risk. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36999589
15. Holbrook AI m.fl. ACR Appropriateness Criteria Breast Pain. Journal of the American College of Radiology 2018. PMID: 30392596
16. Sanford MF m.fl. ACR Appropriateness Criteria Evaluation of Nipple Discharge: 2022 Update. Journal of the American College of Radiology 2022. PMID: 36436958
17. Ma L m.fl. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of inflammatory breast cancer: Chinese Society of Breast Surgery Practice Guidelines 2022. Chinese Medical Journal 2023. PMID: 37455259
18. Loibl S m.fl. ESMO Expert Consensus Statements on the management of breast cancer during pregnancy. Annals of Oncology 2023. PMID: 37572987
19. Bundred JR m.fl. Margin status and survival outcomes after breast cancer conservation surgery: prospectively registered systematic review and meta-analysis. BMJ 2022. PMID: 36130770
20. Bromham N m.fl. Axillary treatment for operable primary breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28052186
21. Park KU m.fl. Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2025. PMID: 40209128
22. Polgár C m.fl. Radiotherapy of Breast Cancer-Professional Guideline 1st Central-Eastern European Professional Consensus Statement on Breast Cancer. Pathology and Oncology Research 2022. PMID: 35832115
23. Verma R m.fl. Post-mastectomy radiotherapy for women with early breast cancer and one to three positive lymph nodes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37327075
24. Denduluri N m.fl. Selection of Optimal Adjuvant Chemotherapy and Targeted Therapy for Early Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Focused Update. Journal of Clinical Oncology 2018. PMID: 29787356
25. Staley H m.fl. Postoperative Tamoxifen for ductal carcinoma in situ: Cochrane systematic review and meta-analysis. Breast 2014. PMID: 25023044
26. Al Sukhun S m.fl. Systemic Treatment of Patients With Metastatic Breast Cancer: ASCO Resource-Stratified Guideline. JCO Global Oncology 2024. PMID: 38206277
27. Oktay K m.fl. Fertility Preservation in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2018. PMID: 29620997
28. Cardoso F m.fl. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2019. PMID: 31161190
29. McEvoy MP m.fl. The prevention and treatment of breast cancer-related lymphedema: A review. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 36561522
30. Adams A m.fl. Bone-modifying agents for reducing bone loss in women with early and locally advanced breast cancer: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38979716