Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS)

Klinisk bakgrund

Akut aortasyndrom (AAS), inklusive aortadissektion, intramuralt hematom och penetrerande aortasår, är sällsynta men livshotande tillstånd där dödligheten ökar med 1–2 % per timme från symtomdebut [4]. Handläggningen på akutmottagningen ställs inför en svår balans: AAS är tillräckligt ovanligt för att rutinmässig datortomografisk angiografi (CTA) av alla patienter med bröst-, rygg- eller buksmärta skulle innebära ohållbar överdiagnostik med strålrisk och kontrastnefropati, men samtidigt tillräckligt dödligt för att en missad diagnos har katastrofala konsekvenser. Symtomen överlappar med akut koronart syndrom och lungemboli, och upp till 40 % av fall diagnostiseras initialt fel [4].

ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score) utvecklades som ett strukturerat verktyg för pretest-sannolikhetsbedömning, med syfte att identifiera patienter där AAS är tillräckligt osannolikt för att ytterligare utredning kan stegvis med D-dimer, och patienter där misstanken är tillräckligt hög för att direkt gå till bilddiagnostik.

Beräkning av Aortic Dissection Detection Risk Score

Poängen bygger på tre kliniska kategorier, var och en bedömd som närvarande (1) eller frånvarande (0):

$$\text{ADD-RS} = \mathbb{1}(\text{högriskstillstånd}) + \mathbb{1}(\text{högrisksmärta}) + \mathbb{1}(\text{högriskfynd})$$

Summan ger ett värde mellan 0 och 3. Kategorierna är:

• Högriskstillstånd: Marfans syndrom eller annan bindvävssjukdom, hereditet för aortasjukdom, känd aortaklaffsjukdom, nyligen genomgången aortamanipulation, eller känt torakalt aortaaneurysm.
• Högriskkaraktäristika för smärtan: Bröst-, rygg- eller buksmärta med plötslig debut, svår intensitet, eller sönderslitande eller rivande karaktär.
• Högriskfynd vid undersökning: Pulsdeficit eller skillnad i systoliskt blodtryck, fokalneurologiskt bortfall med smärta, nytt diastoliskt blåsljud över aortan, eller hypotoni eller chock.

Härledningskohorten utgjordes av 2 538 patienter med bekräftad akut aortadissektion i International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD), inskrivna 1996–2009 [1]. Poängen konstruerades utifrån de 12 kliniska riskmarkörer som identifierades i 2010 års ACC/AHA-riktlinjer för thorakal aortasjukdom, och testades retrospektivt för sensitivitet: 95,7 % av patienterna hade minst en riskmarkör [1].

Tolkning i praktiken

ADD-RS används inte som ett fristående diagnostiskt test, utan som ett steg i en diagnostisk algoritm där nästa steg styrs av poängnivå och eventuellt D-dimer.

Den kliniskt viktigaste punkten är att ADD-RS ≥2 innebär att D-dimer inte ska användas som uteslutningstest. En missfrekvens på 4,2 % för negativt D-dimer vid ADD-RS >1 har rapporterats från ADvISED-data, vilket är oacceptabelt [5].

Validering och prestanda

I härledningskohorten fördelades patienterna enligt: 4,3 % hade ADD-RS 0, 36,5 % ADD-RS 1, och 59,2 % ADD-RS 2–3 [1]. Poängen designerades för sensitivitet, inte för specificitet, vilket är avgörande för tolkningen av alla efterföljande valideringsstudier.

Den prospektiva multicenterstudien ADvISED (1 850 patienter vid 6 sjukhus i 4 länder, 2014–2016; prevalens AAS 13 %) visade att en strategi med ADD-RS 0 och negativt D-dimer gav en missfrekvens på 0,3 % (95 % KI 0,1–1,9) med en effektivitet på 15,9 % [2]. Strategin ADD-RS ≤1 med negativt D-dimer gav samma missfrekvens, 0,3 % (95 % KI 0,1–1,0), men med betydligt högre effektivitet på 49,9 % [2].

En hierarkisk metaanalys inkluderande 13 studier (varav 6 utvärderade ADD-RS kombinerat med D-dimer) fann följande sammansatta diagnostiska prestanda [3]:

Den sistnämnda strategin ger den bästa balansen mellan säkerhet och resursutnyttjande enligt en beslutsanalys i samma projekt [4]. Vid en prevalens på 0,26 % i en ounvald population var dock ingen strategi med D-dimer kostnadseffektiv; först när kliniker selekterade fram en population med AAS-prevalens på 0,61 % blev kombinationen ADD-RS >1 eller (ADD-RS =1 och D-dimer >500) både kostnadseffektiv och genomförbar [4].

En retrospektiv studie från Auckland (181 patienter med ADD-RS ≤1 som genomgick CTA, 2009–2019) fann en missfrekvens på 0 % för negativt D-dimer, men med en övre 95 %-KI-gräns på 3,3 %, vilket överstiger det föreslagna acceptabla tröskelvärdet på 0,5 % [5]. AAS-prevalensen var endast 5,0 % och D-dimer var beställt hos endast 11 %, varför konfidensintervallet är brett och fyndet ska tolkas med försiktighet [5].

Begränsningar

ADD-RS härleddes på ett register av bekräftade fall, inte på en prospektiv kohort av patienter med misstänkt AAS. Det gör att poängen mäter sensitivitet men saknar en äkta kontrollgrupp i härledningen. Den låga specificiteten, bekräftad i metaanalysen till 34,7 % för ADD-RS >0, innebär att majoriteten av patienter utan AAS ändå poängar ≥1 [3].

Poängen kan enligt flera studier inte tillförlitligt särskilja låg från intermediär risk, det vill säga ADD-RS 0 från ADD-RS 1 [5]. Detta är kliniskt relevant eftersom båda nivåerna enligt ADvISED kan kombineras med negativt D-dimer för uteslutning, men med olika effektivitet: strategin som inkluderar ADD-RS 1 frigör betydligt fler patienter från CTA [2].

ADD-RS gäller för patienter där AAS är en verklig differentialdiagnos. Att tillämpa poängen på alla patienter med bröstsmärta i en ounvald population leder till hög grad av onödig CTA, eftersom specificiteten är för låg för att fungera som ett bredscreeningverktyg [4].

Ett tillägg som kan förbättra prestandan är point-of-care-ultraljud (POCUS). I PROFUNDUS-studien, en prospektiv multicenterstudie med 1 979 patienter vid 12 akutmottagningar, gav integration av POCUS med ADD-RS en nettoreklassifikation på 20 % jämfört med enbart klinisk poäng, och ingen patient som uppfyllde uteslutningskriterier utvecklade AAS inom 30 dagar (95 % KI 0–0,41) [6].

Källor

1. Rogers AM m.fl. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection. Circulation 2011;123(20):2213–8. PMID: 21555704
2. Nazerian P m.fl. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation 2018;137(3):250–8. PMID: 29030346
3. Ren S m.fl. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer for acute aortic syndromes: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(6):e0304401. PMID: 38905181
4. Goodacre S m.fl. Diagnostic strategies for suspected acute aortic syndrome: systematic review, meta-analysis, decision-analytic modelling and value of information analysis. Health Technol Assess 2025;29(45). PMID: 40944621
5. Bhat S m.fl. d-Dimer With the Aortic Dissection Detection Risk Score May Improve Patient Selection for Acute Aortic Syndrome Diagnostic Imaging. Emerg Med Australas 2026;38(1):e70217. PMID: 41582603
6. Morello F m.fl. Diagnosis of acute aortic syndromes with ultrasound and d-dimer: the PROFUNDUS study. Eur J Intern Med 2024;128:94–103. PMID: 38871565