H2FPEF-poäng för hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion

Klinisk bakgrund

Diagnosen hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) är särskilt svår hos euvolemiska patienter med ansträngningsdyspné men utan tydliga tecken till congestion på status, lungröntgen eller biomarkörer. Referensstandarden är invasiv hemodynamisk arbetsprovning med höger hjärtkateterisering, där hjärtsvikt definieras som ett vilopulmonalkapillärtryck (PCWP) ≥15 mmHg eller ett arbets-PCWP ≥25 mmHg [1]. Eftersom kateterisering är resurskrävande och inte kan erbjudas alla patienter med oförklarad dyspné, behövs ett icke-invasivt verktyg som kan skatta sannolikheten för HFpEF och därmed styra beslutet om vidare utredning. H₂FPEF-poängen togs fram för att fylla detta gap och ersätta tidigare expertkonsensusalgoritmer som saknade empirisk validering [1].

Beräkning av H₂FPEF

Poängen är en viktad additiv modell med sex variabler, hämtade från anamnes, medicinlista och standardekokardiografi:

$$\text{H}$$2\text{FPEF} = 2 \cdot H{\text{BMI}} + 1 \cdot H_{\text{med}} + 3 \cdot F + 1 \cdot P + 1 \cdot E + 1 \cdot F_{\text{fill}}

där:

• $H_{\text{BMI}} = 1$ om Body mass index >30 kg/m² (Heavy), annars 0
• $H_{\text{med}} = 1$ om ≥2 antihypertensiva läkemedel (Hypertensive), annars 0
• $F = 1$ om förmaksflimmer (paroxysmalt eller persisterande), annars 0
• $P = 1$ om eko-skattat pulmonellt artärtryck (systoliskt) >35 mmHg (Pulmonary hypertension), annars 0
• $E = 1$ om ålder >60 år (Elder), annars 0
• $F_{\text{fill}} = 1$ om eko E/e'-kvot >9 (Filling pressure), annars 0

Poängen sträcker sig från 0 till 9. Förmaksflimmer väger tyngst (3 poäng), obesitas ger 2 poäng, och övriga variabler ger 1 poäng vardera. Viktningen baseras på beta-koefficienterna i den multivariabla logistiska regressionen i härledningskohorten [1].

Härledningskohorten utgjordes av 414 konsekutiva patienter som remitterats till Mayo Clinic, Rochester, för invasiv arbetshemodynamik på grund av oförklarad dyspné mellan 2006 och 2016 [1]. Av dessa hade 267 HFpEF och 147 utgjorde kontroller med normala hemodynamikvärden i vila och vid arbete, vilket ger en HFpEF-prevalens på 64 %. Exklusionskriterier omfattade ejektionsfraktion <50 %, signifikant klaffsjukdom, pulmonell arteriell hypertension, konstriktiv perikardit, primär kardiomyopati och hjärttransplanterade patienter [1]. En separat testkohort om 100 konsekutiva patienter (61 med HFpEF) användes för intern validering [1].

Tolkning i praktiken

Poängen översätts till tre sannolikhetsband med olika klinisk handling:

Sannolikheten ökar stegvis med poängen: oddsen för HFpEF fördubblas för varje poängsteg (OR 1,98, 95 % KI 1,73–2,30) [1]. NT-proBNP tillför inte någon ytterligare diskriminerande information utöver poängen och ska inte läggas till som ett sjunde steg [1].

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnåddes en AUC på 0,841 (95 % KI 0,802–0,881), med bibehållen prestanda i den oberoende testkohorten (AUC 0,886) [1]. Bootstrap-validering med 1000 replikat gav en optimismkorrigerad AUC på 0,838, vilket tyder på låg överanpassning [1]. Kalibreringen var god, med nära överensstämmelse mellan modellförutsagda och observerade HFpEF-prevalenser per poängvärde (Hosmer-Lemeshow p >0,1) [1]. Poängen överträffade både 2007 och 2016 års ESC-konsensusalgoritmer signifikant (AUC-skillnad +0,169 respektive +0,173, båda p <0,0001) [1].

En multicenter-validering publicerad 2022 inkluderade 736 patienter från sex centra i USA, Nederländerna, Danmark och Australien, med invasiv arbetshemodynamik som referensstandard [2]. HFpEF-prevalensen var 76 %. H₂FPEF uppnådde en AUC på 0,845 (95 % KI 0,810–0,875) och var signifikant överlägsen HFA-PEFF-algoritmen (AUC 0,710, skillnad −0,134, p <0,001) [2]. Den falskt negativa raten för låga poäng var 25 % för H₂FPEF jämfört med 55 % för HFA-PEFF [2].

En systematisk översikt och metaanalys från 2026 sammanställde tio studier och fann en poolad sensitivitet på 0,76 (95 % KI 0,56–0,87) och en poolad specificitet på 0,72 (95 % KI 0,59–0,82) för H₂FPEF, med AUC-värden från 0,74 till 0,886 [3]. Heterogeniteten var betydande (I² = 84 % för sensitivitet). En nyckelfynd var att förmaksflimmerprevalensen i studiepopulationen förklarade 89,3 % av variansen i sensitivitet: i populationer med förmaksflimmerprevalens över 50 % låg sensitiviteten över 99 %, medan den i populationer med lägre förmaksflimmerprevalens sjönk till 58–84 % [3]. Detta återspeglar att förmaksflimmer är den tyngst vägande variabeln i poängen. Studier med invasiv hemodynamik som referensstandard uppvisade högre AUC (0,85) än studier med klinisk diagnos som referens (0,76) [3].

I en japansk prospektiv kohortstudie omfattande 356 stabila polikliniska patienter med kardiovaskulära riskfaktorer (medelålder 73,2 år, medelpoäng 3,1) förutsade H₂FPEF-poängen framtida hjärtsviktsrelaterade händelser (hospit­alisering eller kardiovaskulär död) under en uppföljning på i snitt 517 dagar, med en AUC på 0,77–0,78 [4]. Detta visar att poängen också har prognostiskt värde, även om den primärt är framtagen som ett diagnostiskt verktyg.

Begränsningar

Poängen gäller endast patienter med bevarad ejektionsfraktion (≥50 %) och oförklarad ansträngningsdyspné. Den ska inte användas hos patienter med HFrEF, signifikant klaffsjukdom, pulmonell arteriell hypertension, konstriktiv perikardit eller primär kardiomyopati, eftersom dessa tillstånd uteslöts i härledningskohorten [1].

Alla variabler är dikotomiserade, vilket medför informationsförlust. En patient med BMI 31 får samma 2 poäng som en med BMI 45, och en patient med E/e'-kvot 9,1 får samma 1 poäng som en med E/e' 20. Den kontinuerliga versionen av modellen presterade marginellt bättre (AUC-skillnad +0,022, p = 0,03) men är mindre kliniskt hanterbar [1].

Ekokardiografiska variabler (PASP och E/e') är operatörsberoende och kan variera mellan undersökare och maskiner. PASP skattas indirekt via tricuspidalisregurgitationshastighet och kan vara svår att mäta hos patienter utan påtaglig regurgitation. E/e'-kvoten har begränsad tillförlitlighet vid förmaksflimmer och vid svårbehandlad hypertoni med vänsterkammarhypertrofi.

Den stora heterogeniteten i sensitivitet mellan studier, driven av förmaksflimmerprevalens, innebär att poängen fungerar bäst i populationer där förmaksflimmer är vanligt [3]. I populationer med låg förmaksflimmerprevalens sjunker sensitiviteten påtagligt, vilket ökar risken för falskt negativa resultat.

Intermediärpoäng (2–5) utgör det största problemområdet: här kan poängen varken bekräfta eller utesluta HFpEF med tillräcklig säkerhet, och ytterligare objektiv testning är indicerad [1]. Att behandla en intermediärpoäng som om den vore diagnostisk är det vanligaste felet i klinisk användning.

Källor

1. Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861–870. PMID: 29792299
2. Reddy YNV, Kaye DM, Handoko ML, m.fl. Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Among Patients With Unexplained Dyspnea. JAMA Cardiology. 2022;7(9):891–899. PMID: 35830183
3. Estes-Schmalzl KJ, Wolden M, Lefebvre KM. Diagnostic Accuracy of H₂FPEF and HFA-PEFF Algorithms for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF): A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Practice and Research. 2026;48(1):9–18. PMID: 41908354
4. Suzuki S, Kaikita K, Yamamoto E, m.fl. H₂FPEF Score for Predicting Future Heart Failure in Stable Outpatients With Cardiovascular Risk Factors. ESC Heart Failure. 2020;7(1):65–74. PMID: 31967406