Farmakologisk behandling vid hjärtsvikt

Sammanfattning

Farmakologisk behandling vid hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (HFrEF) bygger på fyra läkemedelsgrupper som alla minskar sjukhusinläggningar och död: ACE-hämmare eller ARNI (sakubitril/valsartan, Entresto), betablockerare, mineralokortikoidreceptorantagonist (MRA) och SGLT2-hämmare (dapagliflozin, Forxiga, eller empagliflozin, Jardiance). I ESC:s riktlinje från augusti 2026 kallas dessa grundläggande läkemedelsbehandling (foundational medical therapy), och ordningen mellan dem är fri [1].

Behandlingen ska starta i låg dos med alla fyra grupperna inom dagar till några veckor, inte som en lång sekventiell upptitrering av ett läkemedel i taget. Därefter höjs doserna med 1 till 2 veckors mellanrum tills måldos eller högsta tolererade dos nås, med kontroll av blodtryck, puls, vikt, kalium och kreatinin vid varje steg. En randomiserad studie av snabb upptitrering efter sjukhusvård minskade risken för död eller återinläggning inom 180 dagar jämfört med vanlig vård [25].

Loopdiuretika lindrar symtom men förbättrar inte prognosen och doseras efter volymstatus. Vid hypotension reduceras först läkemedel som saknar prognosvinst, vid hyperkalemi korrigeras utlösande faktorer innan MRA eller RAAS-hämning tas bort, och en måttlig kreatininstegring efter start av RAAS-hämning eller SGLT2-hämmare är oftast förväntad. Ivabradin, vericiguat, digoxin och hydralazin med isosorbiddinitrat är tillägg i utvalda situationer.

Vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion är SGLT2-hämmare och MRA grundbehandling. Artikeln är den samlade dosreferensen på ekg.nu för kronisk hjärtsvikt. Diagnostik och utredning finns i hjärtsviktsartikeln, akut behandling i akut hjärtsvikt och HFpEF i en egen artikel om hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion.

Klassificering och behandlingsmål

Hjärtsvikt delas efter vänsterkammarens ejektionsfraktion (LVEF). Gränserna är kliniska kategorier och inte skarpa biologiska skillnader, eftersom etiologi, belastning, rytm och mätvariation påverkar värdet. ESC:s riktlinje 2021 använde tre grupper: HFrEF (LVEF ≤40 %), HFmrEF (41–49 %) och HFpEF (≥50 %) [2]. Riktlinjen från 2026 tar bort HFmrEF som egen kategori. HFrEF definieras nu som symtomatisk hjärtsvikt med LVEF under 50 % och HFpEF som LVEF på 50 % eller högre, med objektiva tecken på förhöjda fyllnadstryck eller förhöjda natriuretiska peptider [1].

Evidensen för ACE-hämmare, ARNI och betablockerare bygger främst på studier med LVEF på 40 % eller lägre, medan SGLT2-hämmare och MRA har effekt över hela spektrumet [1,6,14,15,16]. Svenska produktresuméer och förmånsbeslut för ARNI och vericiguat anger fortfarande nedsatt ejektionsfraktion, och det är i praktiken dessa texter som styr förskrivningen [28,29].

Behandlingsmålen är färre sjukhusinläggningar, lägre dödlighet, bättre funktionsförmåga och livskvalitet samt euvolemi med lägsta effektiva diuretikados. Prognosläkemedlen påverkar neurohormonell aktivering som följer på sänkt slagvolym och minskad njurperfusion. Sympatikus och renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) aktiveras, efterbelastning och natriumretention ökar, och över tid driver detta kammarremodellering, arytmier och fibros. De fyra läkemedelsgrupperna angriper olika delar av detta, och effekterna är delvis additiva.

Bedömning före behandlingsstart

Diagnosen ska vara verifierad med anamnes, status, EKG, natriuretiska peptider och ekokardiografi. Ekokardiografin ska beskriva mer än LVEF: kammarstorlek, hypertrofi, diastolisk funktion, högerkammarfunktion, lungartärtryck och klaffel. Se ejektionsfraktion och dilaterad kardiomyopati. Vid misstänkt ischemisk genes, infiltrativ sjukdom, myokardit eller genetisk kardiomyopati behövs riktad utredning.

Bedöm NYHA-klass, ortopné, nattlig dyspné och gångsträcka, blodtryck inklusive ortostatisk reaktion, vilopuls, rytm och tecken på hypoperfusion. Kongestion värderas genom viktutveckling, jugularvenstas, perifera ödem, ascites, rassel och pleuravätska. Sök utlösande eller behandlingsbara faktorer: ischemi, okontrollerad hypertoni, snabbt förmaksflimmer, bradyarytmi, klaffel, infektion, anemi, tyreotoxikos, alkohol, bristande följsamhet och NSAID.

Obesitas kan ge oväntat låga natriuretiska peptider, medan förmaksflimmer, hög ålder och njursvikt höjer dem utan uttalad kongestion. Hög ålder är i sig inget skäl att avstå från prognosbehandling [27].

HFrEF: de fyra grundpelarna

Basbehandlingen vid HFrEF består av fyra läkemedelsgrupper [1]:

1. ACE-hämmare eller ARNI, och ARB om ingen av dem tolereras.
2. Betablockerare (bisoprolol, metoprololsuccinat, karvedilol eller nebivolol).
3. MRA (spironolakton eller eplerenon).
4. SGLT2-hämmare (dapagliflozin eller empagliflozin).

ESC 2026 anger ingen särskild ordning och säger att behandlingarna kan påbörjas tillsammans med individuell anpassning [1]. Samtidig start i låg dos ger i regel större biologisk täckning än full dos av ett eller två preparat. Socialstyrelsens nationella utvärdering 2024 beskriver samma princip och konstaterar att fyra läkemedelsklasser vid nydebuterad HFrEF ska erbjudas från start, utan åldersgräns [27].

Ordningen individualiseras:

• Vid kongestion prioriteras avsvällning och SGLT2-hämmare. Betablockerare sätts inte in eller höjs snabbt hos en tydligt övervätskad eller instabil patient.
• Vid lågt blodtryck är SGLT2-hämmare och MRA ofta lättare att införa än full dos ARNI eller betablockerare, eftersom de påverkar blodtrycket lite.
• Vid hög vilopuls och klinisk stabilitet är betablockad särskilt angelägen.
• Hyperkalemi eller eGFR under 30 begränsar MRA, och bradykardi eller höggradigt AV-block begränsar betablockad.

Upptitrering och snabb upptitrering efter sjukhusvård

ESC 2026 rekommenderar att grundbehandlingen höjs minst var 1:a till 2:a vecka, vägledd av symtom, vitalparametrar och laboratorieprov, tills de doser som prövats i studierna eller högsta tolererade dos nås (klass I, evidensnivå C). Behandlingen ska fortsätta i högsta tolererade dos även om patienten blir symtomfri eller LVEF förbättras (klass I, C) [1].

I STRONG-HF randomiserades 1 078 patienter som lagts in med akut hjärtsvikt till vanlig vård eller intensiv vård, där läkemedlen höjdes till 100 % av rekommenderad dos inom 2 veckor efter utskrivning och patienten fick fyra besök under 2 månader. Efter 90 dagar hade 84 % mot 46 % MRA i full dos, 55 % mot 2 % RAAS-hämmare i full dos och 49 % mot 4 % betablockerare i full dos. Död eller hjärtsviktsinläggning inom 180 dagar inträffade hos 15,2 % mot 23,3 % (riskkvot 0,66; 95 % KI 0,50–0,86). Biverkningar var vanligare i den intensiva gruppen (41 % mot 29 %), men andelen allvarliga biverkningar var lika [25]. Studien stoppades i förtid.

Efter cirka 3 månaders optimerad behandling bedöms ICD- och CRT-behandling hos patienter med kvarstående LVEF på 35 % eller lägre och symtom [27]. Se pacemaker, ICD och CRT.

Doser i översikt

Tabellen sammanfattar startdoser enligt svenska produktresuméer och måldoser enligt ESC:s sammanställning av doser från de stora studierna [1]. Måldosen är den dos som visat effekt i studierna; högsta tolererade dos är ett legitimt mål när måldosen inte nås.

ACE-hämmare, ARB och ARNI

ACE-hämmare minskar bildningen av angiotensin II och därmed vasokonstriktion, aldosteronfrisättning, natriumretention och fibros. I SOLVD sänkte enalapril dödligheten med 16 % hos patienter med LVEF ≤35 % [4]. ARB blockerar angiotensin II:s AT1-receptor. Kandesartan minskade kardiovaskulär död eller hjärtsviktsinläggning (riskkvot 0,77) hos patienter som inte tolererade ACE-hämmare, där hosta var vanligaste skälet [5]. ACE-hämmare och ARB ska inte kombineras, eftersom dubbel RAAS-blockad ökar risken för hypotension, hyperkalemi och njurskada [29].

Sakubitril/valsartan kombinerar AT1-blockad med neprilysinhämning, som minskar nedbrytningen av natriuretiska peptider. I PARADIGM-HF (8 442 patienter, LVEF ≤40 %) minskade sakubitril/valsartan 97/103 mg × 2 risken för kardiovaskulär död eller hjärtsviktsinläggning jämfört med enalapril 10 mg × 2 (21,8 % mot 26,5 %; riskkvot 0,80), liksom total dödlighet (riskkvot 0,84). Hypotension och ickeallvarligt angioödem var vanligare med sakubitril/valsartan [6]. ESC 2026 rekommenderar ACE-hämmare eller ARNI vid symtomatisk HFrEF (klass I, A) och ARB om ingen av dem tolereras [1].

PIONEER-HF visade att ARNI kan påbörjas under sjukhusvård efter hemodynamisk stabilisering: NT-proBNP föll mer med sakubitril/valsartan än med enalapril (kvot 0,71), och frekvensen av försämrad njurfunktion, hyperkalemi, symtomgivande hypotension och angioödem skilde sig inte signifikant mellan grupperna [7]. I Sverige är ARNI ett förstahandsalternativ vid HFrEF hos patienter som uppfyller kraven på blodtryck och kalium.

Praktiska villkor enligt produktresumén för Entresto [29]:

• Uppehåll på minst 36 timmar efter sista ACE-hämmardosen före första ARNI-dosen, på grund av angioödemrisk. Vid byte från ARB behövs inget uppehåll, men ARB sätts ut.
• Behandlingen får inte starta vid systoliskt blodtryck under 100 mmHg eller kalium över 5,4 mmol/l.
• Kontraindikationer: tidigare angioödem kopplat till ACE-hämmare eller ARB, hereditärt eller idiopatiskt angioödem, graviditetens andra och tredje trimester, svår leversjukdom, samtidig behandling med ACE-hämmare, samt aliskiren hos patienter med diabetes eller eGFR under 60.
• Litium rekommenderas inte i kombination. Vid kombination med kaliumsparande läkemedel rekommenderas kaliumkontroll, och vid NSAID rekommenderas kontroll av njurfunktionen.
• De vanligaste biverkningarna var hypotension (17,6 %), hyperkalemi (11,6 %) och nedsatt njurfunktion (10,1 %).

Hos patienter som inte står på ACE-hämmare eller ARB eller står på låg dos är erfarenheten begränsad, och produktresumén anger då startdos 24/26 mg × 2 med långsam upptitrering [29].

Betablockerare

Betablockad sänker hjärtfrekvensen, förlänger diastole, minskar katekolamintoxicitet och reninfrisättning och kan över tid ge reverserad remodellering. Effekten på dödlighet är visad för bisoprolol, metoprololsuccinat och karvedilol:

• Bisoprolol i CIBIS-II (NYHA III–IV, LVEF ≤35 %): total dödlighet 11,8 % mot 17,3 %, riskkvot 0,66 [8].
• Metoprololsuccinat i MERIT-HF (NYHA II–IV, LVEF ≤40 %): riskkvot 0,66 för död [9].
• Karvedilol i COPERNICUS (LVEF <25 %, euvolema patienter): 35 % lägre risk för död [10].
• Nebivolol i SENIORS (ålder ≥70 år, oavsett LVEF): sammansatt effektmått (död eller kardiovaskulär sjukhusinläggning) med riskkvot 0,86, men utan säkerställd effekt på dödligheten [11].

Resultaten kan inte överföras till andra betablockerare. Dosering och titreringsschema framgår av tabellen ovan. Bisoprolols produktresumé föreskriver ett långsamt schema (1,25 mg, 2,5 mg, 3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg och 10 mg över cirka 11 veckor), medan ESC 2026 och STRONG-HF talar för snabbare upptitrering när patienten tolererar det [1,25,30].

Behandlingen sätts in när patienten är klinisk stabil och helst euvolem, inte vid progredierande lungödem, hypoperfusion eller behov av inotropi. Metoprololsuccinat och karvedilol är kontraindicerade vid instabil dekompenserad hjärtsvikt enligt produktresuméerna [30]. En redan etablerad betablockerare fortsätter vanligen vid dekompensation, med dosreduktion vid hypoperfusion, uttalad bradykardi eller symtomgivande hypotension. Utsättning ska ske gradvis över minst två veckor [30].

Höggradigt AV-block utan pacemaker, symtomgivande bradykardi och symtomgivande hypotension är kontraindikationer. KOL är inget generellt hinder; en β1-selektiv betablockerare (bisoprolol eller metoprolol) kan vanligen användas med försiktig titrering, medan aktiv bronkospasm vid astma kräver större återhållsamhet [30]. Se också antiarytmika och frekvensreglerande läkemedel.

Mineralokortikoidreceptorantagonister

Aldosteron ger natriumretention och kaliumförlust i distala nefronet och har dessutom proinflammatoriska och profibrotiska effekter i hjärta och kärl. MRA har i två stora studier minskat dödlighet och sjukhusinläggning vid HFrEF:

• RALES (spironolakton 25 mg, svår hjärtsvikt, LVEF ≤35 %): död hos 35 % mot 46 %, relativ risk 0,70, och 35 % färre hjärtsviktsinläggningar. Gynekomasti eller bröstsmärta rapporterades hos 10 % av männen mot 1 % på placebo [12].
• EMPHASIS-HF (eplerenon upp till 50 mg, NYHA II, LVEF ≤35 %): kardiovaskulär död eller hjärtsviktsinläggning 18,3 % mot 25,9 % (riskkvot 0,63). Kalium över 5,5 mmol/l förekom hos 11,8 % mot 7,2 % [13].

ESC 2026 rekommenderar MRA vid symtomatisk hjärtsvikt oavsett LVEF (klass I, A), med steroid MRA (spironolakton, eplerenon) vid HFrEF och steroid eller icke-steroid MRA (finerenon) vid HFpEF [1]. Försiktighet gäller vid eGFR under 25 och kalium från 5,0 mmol/l [1].

Enligt svenska produktresuméer [31]:

• Spironolakton: start 25 mg dagligen vid kalium ≤5,0 mmol/l och kreatinin ≤2,5 mg/dl (cirka 220 µmol/l), upptitrering till 50 mg. Kontraindicerat vid eGFR under 30, hyperkalemi, samtidig behandling med andra kaliumsparande medel och dubbel RAAS-blockad. Kontroll av kalium och kreatinin efter 1 vecka, därefter varje månad under 3 månader, kvartalsvis under första året och sedan var sjätte månad.
• Eplerenon (Inspra): start 25 mg dagligen, upptitrering till 50 mg, helst inom 4 veckor. Kalium kontrolleras före start, under första veckan och efter 1 månad samt vid dosändring. Dosen justeras efter kalium: under 5,0 höjs dosen, 5,0–5,4 behålls den, 5,5–5,9 reduceras den och från 6,0 sätts läkemedlet ut. Kontraindicerat vid kalium över 5,0 vid start, eGFR under 30 och starka CYP3A4-hämmare.

Spironolakton ger gynekomasti hos en del män (13 % i produktresumén vid doser under 100 mg), vilket oftast går tillbaka efter utsättning. Eplerenon och finerenon är mer receptorspecifika och ger mindre gynekomasti [1,31]. Se gynekomasti.

SGLT2-hämmare

Dapagliflozin och empagliflozin ges i dosen 10 mg en gång dagligen vid hjärtsvikt, utan upptitrering och oavsett diabetes.

• DAPA-HF (4 744 patienter, LVEF ≤40 %): kardiovaskulär död eller försämrad hjärtsvikt hos 16,3 % mot 21,2 % (riskkvot 0,74). Effekten var likartad med och utan diabetes [14].
• EMPEROR-Reduced (3 730 patienter, LVEF ≤40 %): riskkvot 0,75 för kardiovaskulär död eller hjärtsviktsinläggning. eGFR föll långsammare med empagliflozin (−0,55 mot −2,28 ml/min/1,73 m² per år) [15].
• DELIVER (6 263 patienter, LVEF över 40 %): dapagliflozin gav riskkvot 0,82 för försämrad hjärtsvikt eller kardiovaskulär död [16].

ESC 2026 rekommenderar SGLT2-hämmare vid symtomatisk hjärtsvikt oavsett LVEF (klass I, A) och att behandlingen påbörjas under sjukhusvård efter initial stabilisering (klass I, B). En lätt initial sänkning av eGFR är förväntad, medan njurfunktionen på sikt gynnas [1]. SGLT2-hämmare ger mild osmotisk diures men skiljer sig från loopdiures, och de kräver ingen blodtrycksmässig upptitrering. Mekanismen involverar förändrad tubulär natriumhantering och ändrad intraglomerulär hemodynamik, sannolikt tillsammans med metaboliska och cellulära effekter.

Enligt produktresuméerna för Forxiga (reviderad 2026-03) och Jardiance anges ingen särskild nedre eGFR-gräns för hjärtsviktsindikationen. Vanligaste biverkningar är genitala infektioner, och volymförlust rapporterades hos cirka 7 % mot 6,5 % på placebo i hjärtsviktsstudierna. Behandlingen pausas vid större kirurgi och akut svår sjukdom tills ketonvärdena är normala och patientens tillstånd stabiliserats. Ketoacidos kan uppträda utan kraftigt förhöjt blodglukos; se normoglykemisk ketoacidos [32]. Hos patienter med typ 2-diabetes hänvisas till läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes.

Tilläggsbehandling vid HFrEF

ESC 2026 kallar läkemedel utanför grundbehandlingen för tilläggsbehandling (additional medical therapy). Dit hör läkemedel med klass II-rekommendation, med effekt enbart på symtom eller livskvalitet, eller med klass I i särskilda grupper [1].

Ivabradin

Ivabradin hämmar If-strömmen i sinusknutan och sänker hjärtfrekvensen utan negativ inotropi. I SHIFT (LVEF ≤35 %, sinusrytm, vilopuls ≥70, hjärtsviktsinläggning senaste året) minskade ivabradin kardiovaskulär död eller hjärtsviktsinläggning (24 % mot 29 %; riskkvot 0,82), drivet av färre hjärtsviktsinläggningar (riskkvot 0,74) [19]. Indikationen gäller sinusrytm, och läkemedlet ger ingen frekvenskontroll vid förmaksflimmer. Den svenska produktresumén anger vilopuls på minst 75 slag/min vid hjärtsvikt, startdos 5 mg × 2 (2,5 mg × 2 från 75 års ålder), titrering mot vilopuls 50–60, och kontraindikation vid vilopuls under 70 före behandling, sjuk sinusknuta, AV-block grad III, graviditet och samtidig verapamil eller diltiazem. Vanliga biverkningar är ljusfenomen (14,5 %) och bradykardi (3,3 %) [33].

Vericiguat

Vericiguat stimulerar lösligt guanylatcyklas. VICTORIA inkluderade 5 050 patienter med LVEF under 45 % och nyligen försämrad hjärtsvikt (sjukhusinläggning eller intravenös diuretika) och visade riskkvot 0,90 för kardiovaskulär död eller hjärtsviktsinläggning, utan signifikant effekt på kardiovaskulär död ensam [18]. ESC 2026 ger klass IIb [1]. Start- och måldos framgår av tabellen. Verquvo får inte kombineras med andra sGC-stimulerare (riociguat), och PDE5-hämmare bör undvikas på grund av hypotensionsrisk [32].

Digoxin och digitoxin

DIG visade att digoxin inte minskade total dödlighet (34,8 % mot 35,1 %) men minskade hjärtsviktsinläggningar (26,8 % mot 34,7 %) [20]. DIGIT-HF (digitoxin, LVEF ≤40 % med NYHA III–IV, eller ≤30 % med NYHA II) minskade död eller hjärtsviktsinläggning med riskkvot 0,82 [21]. ESC 2026 har uppgraderat rekommendationen för digoxin och digitoxin till klass IIa vid symtomatisk HFrEF trots optimal grundbehandling [1]. Digoxin ges i låg dos med koncentrationsbestämning, eftersom det terapeutiska fönstret är smalt, och hypokalemi, njursvikt och interaktioner (amiodaron, verapamil, makrolider) ökar risken för toxicitet [33]. Se digitalis, arytmier och toxicitet och S-digoxin.

Hydralazin och isosorbiddinitrat

A-HeFT randomiserade 1 050 svarta patienter med NYHA III–IV och dilaterad vänsterkammare till fast kombination av isosorbiddinitrat och hydralazin eller placebo utöver standardbehandling. Dödligheten var 6,2 % mot 10,2 %, och studien stoppades i förtid [22]. Kombinationen kan också övervägas när ACE-hämmare, ARB och ARNI inte tolereras. Tre doser dagligen, huvudvärk och hypotension begränsar användningen. ESC 2026 anger klass IIb [1].

Omega-3-fettsyror och övrigt

I GISSI-HF minskade 1 g n-3-fettsyror dagligen total dödlighet marginellt (27 % mot 29 %; justerad riskkvot 0,91) [23]. Effekten är liten och omega-3 ingår inte i grundbehandlingen. Järnbrist vid hjärtsvikt diagnostiseras med ferritin och transferrinmättnad, och intravenöst järn rekommenderas av ESC; definition, preparat och doser finns i artikeln om järnbrist vid hjärtsvikt [1].

Diuretika och behandling av kongestion

Loopdiuretika lindrar dyspné, ortopné och ödem genom att sänka fyllnadstrycken, men förbättrar inte prognosen. ESC 2026 klassar dem som tilläggsbehandling (klass I, C). Principen är lägsta dos som upprätthåller euvolemi, med dynamisk och individualiserad dosering efter klinisk bedömning och biomarkörer [1]. Furosemid är vanligast. Torasemid har mer förutsägbar oral biotillgänglighet. Dosen styrs av kongestion, njurfunktion och tidigare diuretikaexponering; se artikeln om diuretika.

Kronisk tiaziddiuretika bör undvikas på grund av elektrolytrubbningar [1]. Vid resistent ödem som inte svarar på ökad loopdos bör kombination med tiaziddiuretikum övervägas (klass IIa, B). Vid vätskeöverskott under sjukhusvård kan kortvarig intravenös acetazolamid eller peroral hydroklortiazid övervägas (klass IIa, B) [1]. Vid diuretikaresistens kontrolleras NSAID-intag, saltintag, tarmabsorption och njurperfusion.

När euvolemi uppnåtts minskas loopdiuretikan till lägsta dos som håller vikten och symtomen stabila. En begränsad kreatininstegring under effektiv avsvällning är ingen anledning att avbryta diuresen om patienten fortfarande är kongestiv och perfusionen är god. Akut dekompensation beskrivs i akut hjärtsvikt och läkemedel i akut situation.

Kaliumbindare vid hyperkalemi

Patiromer (Veltassa) och natriumzirkoniumcyklosilikat (Lokelma) binder kalium i tarmen och kan göra det möjligt att fortsätta eller trappa upp RAAS-hämning och MRA. I DIAMOND (patienter med HFrEF och tidigare eller aktuell RAAS-relaterad hyperkalemi) minskade patiromer risken för kalium över 5,5 mmol/l (riskkvot 0,63) och för dosreduktion av MRA (riskkvot 0,62) jämfört med placebo [24]. ESC 2026 har inga specifika rekommendationer om kaliumbindare, eftersom nytta på kliniska utfall inte är visad [1].

Enligt produktresuméerna startas Veltassa med 8,4 g dagligen (högst 25,2 g/dygn) med minst 3 timmars mellanrum till andra perorala läkemedel, och magnesium följs under minst en månad. Lokelma ges som 10 g tre gånger dagligen i korrektionsfasen (normokalemi inom 24–48 timmar) och därefter 5 g dagligen, som kan titreras till högst 10 g dagligen. Varje 5 g innehåller cirka 400 mg natrium, och patienter med hjärtsvikt ska följas med avseende på ödem och försämring [33]. Se hyperkalemi och akut behandling av hyperkalemi.

Kontroller och åtgärder vid biverkningar

Kreatinin och kalium kontrolleras före start, efter 1 till 2 veckor och efter varje dosökning (se tabellen över titrering). Interkurrent sjukdom med dehydrering, uppkomst av NSAID eller ny läkemedelsbehandling som påverkar kalium eller njurfunktion motiverar ny provtagning. Vid kronisk njursjukdom och fördjupad dosanpassning, se kronisk njursjukdom och läkemedelsdosering vid njursvikt.

Behandlingssvaret värderas med symtom, NYHA-klass, gångförmåga, vikt och inläggningar. NT-proBNP kan användas för trendbedömning men ska inte ensamt styra doseringen. Patienten bör väga sig regelbundet och ha en plan för tillfällig diuretikajustering.

Läkemedel som bör undvikas

Flera läkemedel kan försämra hjärtsvikt eller ge interaktioner med grundbehandlingen [2,3,29,31,32,33]:

Hypotension förstärks av nitrater, alfablockerare och PDE5-hämmare. Förmaksflimmer vid HFrEF behandlas med antikoagulantia efter tromboembolirisk och frekvenskontroll med betablockerare, vid behov digoxin; se förmaksflimmer.

HFmrEF, HFimpEF och återhämtad systolisk funktion

ESC 2026 beskriver inte längre HFmrEF som egen grupp. Patienter med LVEF 41–49 % hör till HFrEF-gruppen, men evidensen för ACE-hämmare, ARNI och betablockerare bygger främst på studier med LVEF ≤40 %, medan SGLT2-hämmare och MRA har stöd över hela området [1,14,15,16]. SGLT2-hämmare är därför förstahandsval vid LVEF över 40 %, och ARNI, ACE-hämmare, ARB och betablockerare kan övervägas utifrån etiologi, rytm, blodtryck och tidigare hjärtinfarkt.

Förbättrad systolisk funktion efter tidigare HFrEF (ofta kallat HFimpEF) innebär inte bot. ESC 2026 rekommenderar fortsatt behandling i högsta tolererade dos även när patienten blivit symtomfri eller LVEF förbättrats (klass I, C) [1]. Utsättning medför betydande risk för återkommande kammardilatation, sänkt LVEF och klinisk hjärtsvikt. Dosreduktion kan behövas vid biverkningar eller graviditetsplanering; se peripartum kardiomyopati.

HFpEF: kort översikt

Vid HFpEF är SGLT2-hämmare och MRA grundbehandling enligt ESC 2026 (klass I, A) [1]. DELIVER visade riskkvot 0,82 för försämrad hjärtsvikt eller kardiovaskulär död med dapagliflozin vid LVEF över 40 % [16], och FINEARTS-HF prövade finerenon (Kerendia) vid LVEF ≥40 % [17]. Kerendia har hjärtsviktsindikation i produktresumén (symtomatisk kronisk hjärtsvikt med LVEF ≥40 %), med startdos 20 mg vid eGFR ≥60 och 10 mg vid eGFR 25–60, måldos 40 respektive 20 mg, kontroll av kalium och eGFR efter 4 veckor och utsättning vid kalium från 6,0 mmol/l. Läkemedlet är kontraindicerat med starka CYP3A4-hämmare [32]. ACE-hämmare, ARB eller ARNI kan övervägas för att minska risken för hjärtsviktsinläggning (klass IIb, C) [1]. Vid HFpEF med obesitas har semaglutid eller tirzepatid fått klass IIa [1]; se val av GLP-1-läkemedel. Loopdiuretika används för euvolemi, men patienter med HFpEF är känsliga för överdiures. Blodtryckskontroll, rytmbehandling, ischemibehandling och vikt-, sömnapné- och diabetesbehandling hör till helhetsbehandlingen. Fördjupning finns i artikeln om hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion.

Akut hjärtsvikt: kort

Vid dekompensation prioriteras bedömning av perfusion och kongestion, tidig intravenös loopdiures och ventilatoriskt stöd efter behov. Prognosläkemedel fortsätter om möjligt och dosreduceras eller pausas vid chock, symtomgivande hypotension, svår akut njurskada, uttalad hyperkalemi eller betydande bradykardi. SGLT2-hämmare bör påbörjas under vårdtiden efter stabilisering [1]. Behandlingen bör vara optimerad före utskrivning eller planeras med täta uppföljande besök, eftersom perioden efter sjukhusvård innebär hög risk för återinläggning och död [25]. Detaljerad handläggning finns i akut hjärtsvikt.

Svensk praxis: preparat, förmån och riktlinjer

Svenska läkemedelsnamn och doser ovan följer FASS produktresuméer. Handelsnamn i Sverige är bland annat Entresto (sakubitril/valsartan), Forxiga (dapagliflozin, generika finns), Jardiance (empagliflozin), Kerendia (finerenon), Verquvo (vericiguat), Inspra (eplerenon), Procoralan (ivabradin), Atacand (kandesartan) och Seloken ZOC (metoprololsuccinat) [29,30,31,32,33].

Beslut om subvention från TLV:

• Forxiga ingår sedan 18 maj 2023 i förmånen för patienter med symtomatisk kronisk hjärtsvikt oavsett ejektionsfraktion. Av beslutet framgår att Jardiance subventioneras vid symtomatisk kronisk hjärtsvikt [28].
• Entresto ingår sedan 1 april 2016 i förmånen för kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion [28].
• Verquvo subventioneras sedan 24 mars 2023 endast för patienter som står på basbehandling och för vilka SGLT2-hämmare inte är lämplig [28].
• Veltassa ingår i högkostnadsskyddet med begränsning, bland annat vid kronisk hjärtsvikt när Resonium inte är lämpligt [33].

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård publicerades 2018, och hjärtsviktsdelen är enligt Socialstyrelsen till stor del inaktuell [26,27]. Den nationella utvärderingen 2024 rekommenderar fyra läkemedelsklasser från start vid nydebuterad HFrEF och hänvisar till det uppdaterade nationella vårdförloppet för hjärtsvikt från juni 2024. År 2023 hade 54 % av patienterna med nydiagnostiserad HFrEF hämtat ut samtliga fyra läkemedelsklasser inom 120 dagar (spridning mellan regioner 32–69 %), och andelen var lägre för kvinnor än för män. Utvärderingen pekar också på att ARNI används mindre än önskvärt och att basbehandlingen kostar cirka 3,5 gånger mer med ARNI än med ACE-hämmare eller ARB [27].

Vanliga frågor

Vilka läkemedel ska en patient med HFrEF få?

ACE-hämmare eller ARNI (ARB om dessa inte tolereras), betablockerare, MRA och SGLT2-hämmare. Alla fyra ska startas i låg dos tidigt och trappas upp till måldos eller högsta tolererade dos [1,27]. Diuretika ges efter volymstatus.

Hur snabbt ska doserna höjas?

Minst var 1:a till 2:a vecka enligt ESC 2026 [1]. Efter sjukhusvård gav upptitrering till full dos inom 2 veckor med täta besök färre återinläggningar och dödsfall inom 180 dagar än vanlig vård [25].

Kan man sätta in ARNI direkt, utan föregående ACE-hämmare?

Ja. Produktresumén anger då startdos 24/26 mg × 2 med långsam titrering, och PIONEER-HF visade att behandlingen kan påbörjas under sjukhusvård efter stabilisering [7,29]. Systoliskt tryck ska vara minst 100 mmHg och kalium högst 5,4 mmol/l.

Ska behandlingen sättas ut när LVEF har blivit normal?

Nej. ESC 2026 rekommenderar fortsatt behandling i högsta tolererade dos hos patienter som blivit symtomfria eller vars LVEF förbättrats (klass I, C) [1].

Vad gör man om kalium stiger på MRA?

Bekräfta provet, stoppa kaliumtillskott, NSAID och trimetoprim och korrigera dehydrering. För eplerenon gäller att dosen minskas vid kalium 5,5–5,9 och att läkemedlet sätts ut från 6,0 mmol/l [31]. Kaliumbindare kan övervägas för att kunna behålla behandlingen [24].

Kan SGLT2-hämmare ges till patienter utan diabetes?

Ja. Effekten på hjärtsvikt är oberoende av diabetes, och läkemedlen är subventionerade vid symtomatisk kronisk hjärtsvikt [14,28].

Källor

1. Køber L, Adamo M, Ruwald AC m.fl. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026;47:5346–5457. PMID: 42661420
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
3. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D m.fl. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation 2022. PMID: 35363499
4. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991. PMID: 2057034
5. Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S m.fl. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003. PMID: 13678870
6. McMurray JJ, Packer M, Desai AS m.fl. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014. PMID: 25176015
7. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD m.fl. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019. PMID: 30415601
8. CIBIS-II Investigators. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999. PMID: 10023943
9. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999. PMID: 10376614
10. Packer M, Coats AJ, Fowler MB m.fl. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001. PMID: 11386263
11. Flather MD, Shibata MC, Coats AJS m.fl. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005. PMID: 15642700
12. Pitt B, Zannad F, Remme WJ m.fl. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999. PMID: 10471456
13. Zannad F, McMurray JJ, Krum H m.fl. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011. PMID: 21073363
14. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE m.fl. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019. PMID: 31535829
15. Packer M, Anker SD, Butler J m.fl. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020. PMID: 32865377
16. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B m.fl. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022. PMID: 36027570
17. Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M m.fl. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2024. PMID: 39225278
18. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ m.fl. Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2020. PMID: 32222134
19. Swedberg K, Komajda M, Böhm M m.fl. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010. PMID: 20801500
20. Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997. PMID: 9036306
21. Bavendiek U, Großhennig A, Schwab J m.fl. Digitoxin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2025. PMID: 40879434
22. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C m.fl. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 2004. PMID: 15533851
23. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R m.fl. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial). Lancet 2008. PMID: 18757090
24. Butler J, Anker SD, Lund LH m.fl. Patiromer for the management of hyperkalemia in heart failure with reduced ejection fraction: the DIAMOND trial. Eur Heart J 2022. PMID: 35900838
25. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O m.fl. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022. PMID: 36356631
26. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2018 (webbsida med status för revidering och utvärdering).
27. Socialstyrelsen. Låt hjärtat orka längre: nationell utvärdering av vården vid hjärtsvikt 2024. Artikelnummer 2024-11-9307.
28. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut om subvention: Forxiga (dnr 4091/2022, 2023-05-17), Verquvo (dnr 2918/2022, 2023-03-23) och Entresto (dnr 2406/2024, 2024-12-12).
29. FASS. Produktresuméer för Entresto (reviderad 2026-01-12), Atacand (2025-01-23), Ramipril Teva och Enalapril Sandoz.
30. FASS. Produktresuméer för Bisoprolol Teva, Seloken ZOC och Carvedilol Hexal (reviderad 2026-01-23).
31. FASS. Produktresuméer för Spironolactone Accord (reviderad 2025-06-09) och Inspra (2026-03-16).
32. FASS. Produktresuméer för Forxiga (reviderad 2026-03-12), Jardiance, Kerendia (06/2026) och Verquvo (03/2026).
33. FASS. Produktresuméer för Procoralan, Digoxin Evolan, Lokelma (reviderad 2026-09-01) och Veltassa (2024-06-06).