Hestiakriterier för poliklinisk behandling av lungemboli

Klinisk bakgrund

Lungemboli handläggs traditionellt med inläggning och parenteral antikoagulation, men en betydande andel patienter har så låg risk för komplikationer att poliklinisk behandling är säker och resurssnål. Svårigheten ligger i att identifiera dessa patienter på ett tillförlitligt sätt utan att missa dem som senare försämras hemma. Hestiakriterierna togs fram just för detta: en strukturerad exkluderande checklista som avgör om en patient med verifierad lungemboli kan skickas hem, snarare än en poängskala som beräknar sannolik risk. Instrumentet fyller samma funktion som PESI och sPESI men bygger på en annan princip, där varje enskilt kriterium utgör ett absolut hinder för poliklinisk behandling.

Beräkning av Hestiakriterier

Hestiakriterierna är en checklista med 11 exklusionskriterier, inte en additiv poängskala. Principen är binär: om något kriterium föreligger är patienten inte lämplig för poliklinisk behandling; om alla saknas kan poliklinisk behandling övervägas.

Kriterierna omfattar:

1. Hemodynamisk instabilitet (t.ex. uttalad hypotoni, behov av trombolys eller vasopressorer)
2. Behov av trombolys eller embolektomi
3. Pågående blödning eller hög blödningsrisk
4. Behov av syrgas i mer än 24 timmar för att hålla SpO₂ >90 %
5. Lungemboli diagnostiserad trots pågående antikoagulantiabehandling
6. Svår smärta som kräver intravenös behandling i mer än 24 timmar
7. Medicinsk eller social orsak till sjukhusvård i mer än 24 timmar (t.ex. samtidig infektion, malignitet som kräver inläggning, avsaknad av stöd i hemmet)
8. Kreatininclearance <30 mL/min
9. Uttalad leverpåverkan
10. Graviditet
11. Dokumenterad anamnes på heparininducerad trombocytopeni (HIT)

Härledningsstudien var en prospektiv kohortstudie i 12 nederländska sjukhus åren 2008 till 2010 [1]. Sammanlagt 297 patienter med objektivt verifierad akut lungemboli triagerades med kriterierna. De som uppfyllde inget exklusionskriterium skickades hem omedelbart eller inom 24 timmar, med nadroparin med övergång till vitamin K-antagonister. Under tre månaders uppföljning fick 2,0 % (95 % KI 0,8 till 4,3) recidiv av venös tromboembolism, 1,0 % (95 % KI 0,2 till 2,9) avled (ingen av lungemboli), och 0,7 % (95 % KI 0,08 till 2,4) hade en större blödning, varav en var dödlig intrakraniell blödning [1].

Tolkning i praktiken

Eftersom Hestiakriterierna är en exkluderande checklista finns bara två utfall:

Det subjektiva kriteriet "medicinsk eller social orsak till sjukhusvård" är det enda som kräver klinisk bedömning utan objektiv gräns. I en post hoc-analys av de kombinerade Hestia- och Vesta-kohorterna utgjorde detta kriterium den enda anledningen till inläggning hos 38 % av de inneliggande patienterna, och den vanligaste objektiva anledningen till inläggning överhuvudtaget var syrgasbehov (45 %) [3]. När det subjektiva kriteriet användes som enda motiv för inläggning hade läkarna beaktat högerkammarbelastning och hemodynamisk respons, inte enbart RV/LV-kvot på bilddiagnostik [3].

Validering och prestanda

Hestiakriterierna har validerats i flera prospektiva studier efter härledningen. Den viktigaste är Vesta-studien, en randomiserad icke-underlägsenhetsstudie i 17 nederländska sjukhus med 550 patienter, där Hestia utan biomarkörer jämfördes med Hestia kombinerat med NT-proBNP [4]. Det primära effektmåttet var dödlig lungemboli eller blödning, hjärt-lungräddning eller intensivvårdsinläggning inom 30 dagar. I gruppen som skickades hem direkt enligt Hestia enbart inträffade det primära effektmåttet hos 1,1 % (95 % KI 0,2 till 3,2), jämfört med 0 % i NT-proBNP-gruppen (P = 0,25), inom den fördefinierade icke-underlägsenhetsmarginalen på 3,4 % [4]. Studien kunde inte dra säkra slutsatser om NT-proBNP tillförde något, eftersom få patienter hade förhöjt värde, men den bekräftade att Hestia enbart var säkert [4].

I en jämförande studie mellan Hestia och sPESI på 468 patienter från samma kohort valde båda metoderna ut över hälften av patienterna som lämpliga för poliklinisk behandling, men de identifierade delvis olika patienter [5]. Båda visade god sensitivitet och negativt prediktivt värde för 30-dagarsmortalitet. Hestia identifierade en andel patienter som sPESI klassade som högrisk men som ändå kunde behandlas hemma säkert, vilket tyder på att Hestia kan vara mindre restriktiv [5].

En särskild fråga har varit om högerkammarksdysfunktion på CT, definierad som RV/LV-kvot >1,0, ska utgöra ett hinder för poliklinisk behandling. I en analys av 496 patienter hade 35 % av dem som behandlades hemma enligt Hestia högerkammarksdysfunktion och klassades som mellanhög risk enligt ESC, utan att några komplikationer inträffade [2]. Detta stöder att Hestia fungerar oavsett bilddiagnostiskt påvisad högerkammarfunktion, vilket också återspeglas i fallgropsbeskrivningen för kalkylatorn.

En Cochrane-översikt från 2022 identifierade endast två randomiserade studier totalt med 453 deltagare som jämförde poliklinisk med stationär behandling vid lågrisklungemboli [6]. Evidensstyrkan bedömdes som låg, med breda konfidensintervall som inkluderade effekter i båda riktningar för mortalitet, blödning och recidiv. Översikten fann ingen tydlig skillnad mellan poliklinisk och stationär behandling, men det bör noteras att studierna var små och få [6].

En aktuell översikt från 2023 sammanfattar att både sPESI och Hestiakriterierna är säkra beslutsstöd för att identifiera patienter som kan handläggas polikliniskt, förutsatt att de kombineras med läkarens samlade kliniska bedömning av behovet av sjukhusvård [7].

Begränsningar

Hestiakriterierna är avsedda för patienter som redan är hemodynamiskt stabila. Det är en lämplighetschecklista, inte en mortalitetsriskpoäng, och ger ingen information om prognos för dem som inte kan skickas hem.

Alla valideringsstudier har genomförts i nederländska sjukhus med etablerade tromboscentrum och god tillgång till poliklinisk uppföljning. Generaliserbarheten till sjukvårdssystem med annan organisation, särskilt där snabb poliklinisk uppföljning inte kan garanteras, är inte systematiskt utvärderad.

Det subjektiva kriteriet "medicinsk eller social orsak till sjukhusvård" är både en styrka och en svaghet. Det ger läkaren möjlighet att väga in patientspecifika faktorer som inte fångas av de objektiva kriterierna, men det innebär också att interobservatörreliabiliteten är lägre och att beslutet kan variera mellan kliniker. I praktiken används detta kriterium ofta för att säkerställa att patienter med påtaglig högerkammarbelastning eller hemodynamisk påverkan inte skickas hem, även om RV/LV-kvot ensam inte är ett formellt kriterium [3].

Kriterierna har validerats med LMWH och vitamin K-antagonister som antikoagulationsregim. Direkta perorala antikoagulantia (DOAK) används nu i första hand vid lungemboli i många länder, och även om principen för patienturval bör vara densamma, är data från de ursprungliga studierna hämtade från en annan behandlingskontext.

Graviditet och dokumenterad HIT utgör exklusionskriterier, inte därför att poliklinisk behandling i sig är kontraindicerad, utan därför att dessa patienter kräver särskild övervakning och val av antikoagulantia som inte kan standardiseras i en poliklinisk modell.

Källor

1. Zondag W m.fl. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011. PMID: 21645235
2. Zondag W m.fl. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost 2013. PMID: 23336721
3. Hendriks SV m.fl. Reasons for Hospitalization of Patients with Acute Pulmonary Embolism Based on the Hestia Decision Rule. Thromb Haemost 2020. PMID: 32594509
4. den Exter PL m.fl. Efficacy and Safety of Outpatient Treatment Based on the Hestia Clinical Decision Rule with or without N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Testing in Patients with Acute Pulmonary Embolism. A Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016. PMID: 27030891
5. Zondag W m.fl. Comparison of two methods for selection of out of hospital treatment in patients with acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2013. PMID: 23138355
6. Yoo HH m.fl. Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35511086
7. de Wit K, D'Arsigny CL. Risk stratification of acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2023. PMID: 37187357