Epithelial Renewal and Repair

Sammanfattning

Epitelförnyelse och vävnadsreparation beskrivs inte i artikeltexten. Det framgår därför inte hur tillståndet definieras eller känns igen kliniskt. Texten anger inte heller någon diagnostisk metod för att bekräfta det. Någon behandling av störd epitelförnyelse eller epitelskada kan därmed inte sammanfattas utan att tillföra information som saknas.

Riskbedömning vid akut lungemboli

Riskbedömningen ska göras omedelbart efter diagnostiserad eller starkt misstänkt akut lungemboli. Den kliniska presentationen varierar från en relativt opåverkad patient till snabbt fortskridande högerkammarsvikt, obstruktiv chock och hjärtstillestånd. Det är framför allt graden av hemodynamisk påverkan, inte enbart embolins anatomiska utbredning, som styr indelningen i låg, intermediär och hög risk.

Identifiera högrisklungemboli

Hemodynamisk instabilitet innebär högrisklungemboli. Tecken på perifer eller cerebral hypoperfusion signalerar dekompensation och låg hjärtminutvolym. Kliniska varningstecken är:

• tilltagande cirkulatorisk svikt
• hypotension eller plötsligt sjunkande hjärtminutvolym
• stigande centralt ventryck
• hypoxi med försämrad syresättning
• takykardi eller arytmi
• tecken på akut högerkammarbelastning
• obstruktiv chock
• hjärtstillestånd

Vid svår lungemboli ökar den pulmonella vaskulära resistensen akut. Den tryckbelastade högerkammaren dilaterar, väggspänningen och syrgasbehovet ökar och koronarperfusionen försämras. Följden kan bli högerkammarischemi och svikt, minskat inflöde till vänster kammare samt sjunkande hjärtminutvolym och medelartärtryck. Detta kan snabbt utvecklas till cirkulationskollaps.

Diagnostiken får inte fördröja akut handläggning hos en instabil patient. CT-angiografi av lungartärerna eller lungscintigrafi används när situationen medger detta. Om transport eller radiologisk diagnostik inte är möjlig kan bedömningen behöva baseras på anamnes, status, EKG och ekokardiografi. Vid peroperativ misstanke ska högerkammarfunktionen snarast bedömas med TEE.

Intermediärrisk

Intermediärrisk delas in i låg respektive hög intermediärrisk. Hög intermediärrisk föreligger när både högerkammardilatation på CT eller UCG och patologiskt förhöjda hjärtmarkörer, troponin och/eller NT-proBNP, påvisas.

Gruppen är heterogen och uppfyller i allmänhet inte kriterier för omedelbar trombolys. Patienten ska dock övervakas noggrant eftersom hemodynamisk försämring kan inträffa trots pågående antikoagulationsbehandling. Upprätta tidigt en konkret plan för intensifierad behandling vid försämring, inklusive ställningstagande till trombolys eller, vid kontraindikation, kateterburen intervention eller kirurgi.

Följande fynd har vid efterhandsanalyser korrelerat med ökad risk för hemodynamisk kollaps:

Dessa fynd ska vägas samman med kliniskt förlopp, högerkammarfunktion och syresättningsbehov. En patient med flera varningsmarkörer bör inte betraktas som stabil enbart för att uttalad hypotension ännu saknas.

Bedömning av lågriskpatient och möjlig poliklinisering

Relativt opåverkade patienter kan efter strukturerad bedömning övervägas för poliklinisk behandling. Den lokala checklistan med elva frågor ska då gås igenom. Om minst en fråga besvaras jakande ska patienten läggas in enligt sedvanlig rutin. Om bedömaren är olegitimerad ska beslutet stämmas av med legitimerad kollega.

Inför beslut kontrolleras:

• Hb och TPK
• elektrolytstatus inklusive kalcium
• leverstatus
• PK och APTT
• SR
• PSA hos män över 50 år

Troponin och NT-proBNP tas inte rutinmässigt inom denna polikliniseringsrutin. Om de ändå är tagna och visar nytillkommen stegring talar detta mot poliklinisering och för inläggning. Vid hemgång ska antikoagulationsbehandling påbörjas, patienten informeras och uppföljning ordnas via antikoagulationsmottagning inom något dygn samt läkare på trombosmottagning inom den första veckan. Vid läkarbesöket görs en ny klinisk bedömning och ett ställningstagande till fortsatt malignitetsutredning.

Hemodynamisk stabilitet och högerkammardysfunktion

Bedöm hemodynamiken som en helhet

Hemodynamisk stabilitet kan inte avgöras enbart utifrån blodtryck och hjärtfrekvens. Tecken på nedsatt perifer genomblödning kan uppträda trots att centrala parametrar fortfarande ligger inom normalgränser. Bedöm därför cirkulationen fortlöpande och inkludera:

• blodtryck och hjärtfrekvens
• kapillär återfyllnad
• förekomst och utbredning av marmorering
• perfusionsindex, om tillgängligt
• förändring över tid och svar på vidtagna åtgärder

Förlängd kapillär återfyllnad, marmorering och lågt perfusionsindex talar för vävnadshypoperfusion. Dessa fynd har associerats med utveckling av akut njursvikt, högre dödlighet och längre intensivvårdstid vid kritisk sjukdom. Normalt blodtryck utesluter därför inte en kliniskt betydelsefull cirkulationspåverkan.

Hemodynamisk instabilitet kräver omedelbar läkarbedömning. Ett enstaka normalt mätvärde ska inte leda till nedgradering om patientens perifera genomblödning försämras eller om den kliniska utvecklingen i övrigt inger oro. Seriemätningar är mer informativa än enstaka värden.

Värdera höger kammare med ekokardiografi

Ekokardiografi används för att identifiera och gradera högerkammarpåverkan. Bedömningen bör omfatta tecken på:

• högerkammardilatation
• högerkammarhypertrofi
• systolisk högerkammardysfunktion
• förhöjt skattat systoliskt lungartärtryck, sPAP

Ett enstaka skattat sPAP ska inte tolkas utan samtidig bedömning av höger kammare. Kombinationen av förhöjt lungartärtryck och strukturell eller funktionell högerkammarpåverkan är kliniskt mer betydelsefull än en tryckskattning utan kammarpåverkan.

Vid utredning av levertransplantationskandidater anges högersidig hjärtkateterisering vid ekokardiografiskt skattat sPAP >45 mmHg, eller vid sPAP >35 mmHg i kombination med högerkammarpåverkan. Som tecken på påverkan anges högerkammardilatation med RVEDD >3,3 cm, hypertrofi eller dysfunktion. Dessa gränsvärden är framtagna för transplantationsutredning och ska inte okritiskt användas som generella beslutsgränser i andra kliniska situationer.

Om de ekokardiografiska uppgifterna är otillräckliga eller om en exakt hemodynamisk kartläggning krävs kan högersidig hjärtkateterisering ge direkt tryckmätning. Indikationen måste anpassas till det kliniska sammanhanget.

Biomarkörer och sammanvägd riskvärdering

NT-proBNP kan användas för ytterligare riskbedömning vid misstänkt eller konstaterad högerkammarpåverkan. Värdet bör vägas samman med klinisk cirkulationsbedömning och ekokardiografi. Underlaget anger inget enskilt gränsvärde som ensamt avgör graden av högerkammardysfunktion eller behovet av åtgärd.

Principer vid hotande högerkammarsvikt

Behandlingen behöver balansera högerkammarens fyllnad, kontraktilitet, lungkärlsmotstånd och perfusionstryck. Vid avancerad perioperativ cirkulationsvård används flera åtgärder:

• inhalerat epoprostenol för lungkärlsvidgning och minskad belastning på höger kammare
• milrinon för inotrop effekt samt systemisk och pulmonell kärlvidgning
• noradrenalin för reglering av medelartärtryck och upprätthållande av koronarperfusion
• adrenalin i låg dos som inotropt stöd till höger kammare
• negativ vätskebalans när volymbelastning bedöms bidra till svikten
• sittande i hjärtläge

Dessa åtgärder är beskrivna i samband med avancerat mekaniskt cirkulationsstöd och kan inte överföras direkt till varje patient med högerkammardysfunktion. Valet måste anpassas individuellt utifrån blodtryck, perifer genomblödning, ekokardiografiska fynd och klinisk utveckling. Underlaget anger inga doser eller generella behandlingsmål.

Antikoagulation vid intermediärrisklungemboli

Inled behandling utan dröjsmål

Lungemboli med intermediär hög risk behandlas i första hand med antikoagulation. Gruppen har högerkammardilatation på DT eller UKG och patologiskt förhöjda hjärtmarkörer, TNI och/eller NT-proBNP, men uppfyller vanligen inte kriterierna för omedelbar trombolys. Antikoagulationen ska därför kombineras med övervakning och en dokumenterad plan för åtgärder vid klinisk försämring.

Vid misstänkt lungemboli eller stark misstanke om djup ventrombos ska antikoagulation påbörjas redan före avslutad diagnostisk utredning. Behandlingen ska inte fördröjas i väntan på bilddiagnostik när den kliniska misstanken är stark.

Lågmolekylärt heparin är förstahandsval för majoriteten

Majoriteten av patienterna med lungemboli med intermediär hög risk ska behandlas med lågmolekylärt heparin, LMH, i full dos och som endosbehandling. Ofraktionerat heparin som kontinuerlig intravenös infusion bör inte väljas rutinmässigt.

Skälen till att föredra LMH är att heparininfusion är förknippad med:

• större blödningsrisk
• högre risk för heparininducerad trombocytopeni
• betydande variationer i APTT
• risk för att det tar lång tid att uppnå terapeutisk effekt

Val av preparat och dosering måste anpassas till patienten och följas enligt aktuellt lokalt behandlingsschema. Kombinationer av olika antikoagulantia ökar blödningsrisken och ska särskilt uppmärksammas.

När ofraktionerat heparin kan vara lämpligt

Intravenöst ofraktionerat heparin kan övervägas när det är särskilt viktigt att snabbt kunna styra behandlingen eller häva effekten akut.

Valet mellan LMH och heparininfusion ska således baseras på både trombosrisk och blödningsrisk samt behovet av att snabbt kunna ändra behandlingen eller häva dess effekt. Vid misstanke om hemostasrubbning ska TPK, PK(INR) och APTT kontrolleras. Koagulationsspecialist bör kontaktas vid komplicerad riskbild.

Bedöm behandlingssvaret under de första dygnen

Patienter med lungemboli med intermediär hög risk förbättras vanligen tydligt avseende puls och blodtryck inom 24 till 48 timmar efter inledd antikoagulation. Samtidigt minskar risken för fortsatt försämring. Övervakningen ska dock vara tillräcklig för att tidigt upptäcka sviktande högerkammarfunktion eller hypoperfusion av organ.

Hos patienter med ökad risk för försämring bör övervakningen omfatta:

• telemetri
• upprepade blodtryckskontroller, om möjligt via artärkateter
• syrgasmättnad
• laktat
• troponin
• kliniska tecken på hypoperfusion av organ

Ett initialt UKG är önskvärt för fördjupad riskbedömning. Puls över 100/min, systoliskt blodtryck 90 till 100 mmHg, andningsfrekvens över 20/min, syrgasmättnad under 90 %, laktat över 2, hjärtsvikt och aktiv cancer har kopplats till ökad risk för hemodynamisk kollaps.

Utebliven förbättring eller försämring

Det saknas en vetenskapligt fastställd definition av utebliven förbättring. I klinisk praxis avses vanligen kvarstående avvikande vitalparametrar efter 24 till 48 timmar med antikoagulation i full dos, oftast kvarstående takykardi.

Vid utebliven förbättring kan reperfusionsbehandling bli aktuell, särskilt om förnyad DT visar oförändrad eller ökad trombmassa och UKG visar uttalad högerkammarbelastning. Vid kontraindikation mot trombolys ska kateterledd intervention eller kirurgisk behandling övervägas genom tidig kontakt med specialist.

Om patienten försämras under pågående antikoagulation eller blir cirkulatoriskt instabil ska handläggningen omedelbart ändras till den som gäller för högrisklungemboli. Antikoagulation får då inte fördröja bedömning inför trombolys eller annan reperfusionsbehandling.

Reperfusionsbehandling vid cirkulatorisk försämring

Identifiera behovet av akut eskalering

En patient med akut lungemboli som utvecklar tilltagande cirkulatorisk svikt trots initial behandling ska omedelbart omvärderas med ställningstagande till reperfusionsbehandling. Försämringen kan utvecklas snabbt och bedömningen måste ske parallellt med stabiliserande åtgärder. Vänta inte med att intensifiera behandlingen tills långvarig hypoperfusion och sekundär ischemi i andra organsystem har uppstått.

Kontinuerlig klinisk bedömning vid sängen är central. Följ särskilt:

• medvetandegrad och nytillkommen neurologisk påverkan
• blodtryck och behov av ökande vasopressorbehandling
• tecken på försämrad perifer genomblödning
• syrgasmättnad, andningsfrekvens och ventilationsbehov
• utveckling mot svår högerkammarsvikt eller hjärtstillestånd

Uteslut samtidigt andra behandlingsbara orsaker till försämringen, exempelvis ventilationsproblem, infektion och elektrolytrubbning. Detta får dock inte fördröja reperfusionsbehandling när lungemboli bedöms vara den sannolika orsaken till den akuta cirkulationssvikten.

Systemisk trombolys som räddningsbehandling

Systemisk trombolys är den reperfusionsbehandling som särskilt aktualiseras när en patient med lungemboli försämras till uttalad cirkulatorisk svikt eller hjärtstillestånd. Beslutet ska fattas skyndsamt utifrån den samlade kliniska bilden. Vid pågående hjärt-lungräddning och välgrundad misstanke om lungemboli kan räddningstrombolys övervägas även när fullständig diagnostik inte kan genomföras före behandlingsbeslutet.

Trombolytisk behandling under hjärt-lungräddning vid lungemboli har studerats både som räddningsbehandling efter inledningsvis resultatlös hjärt-lungräddning och i kliniska material där lungemboli bedömts vara orsaken till hjärtstilleståndet. Behandlingen ersätter inte avancerad hjärt-lungräddning. Bröstkompressioner, luftvägshantering, ventilation och cirkulationsstöd ska fortsätta utan avbrott.

Val av trombolytiskt läkemedel, dosering och praktiskt administreringssätt ska följa aktuellt lokalt behandlingsprotokoll. Någon generell dosering anges inte här. Kontrollera samtidigt om patienten redan behandlas med antikoagulantia och beakta att koagulopati och trombocytdysfunktion kan öka blödningsrisken.

Cirkulationsstöd under reperfusionen

Reperfusionsbehandling måste kombineras med aktivt stöd av högerkammaren och den systemiska cirkulationen. Hypotension ska undvikas eftersom den försämrar kranskärlsperfusionen och kan förvärra högerkammarsvikten. Noradrenalin kan användas som vasopressor för att upprätthålla ett adekvat medelartärtryck.

Ventilationen ska optimeras för att motverka ökat pulmonellt kärlmotstånd. Undvik acidos, hyperkapni och hypoxisk pulmonell vasokonstriktion. Samtidigt måste vätsketillförseln individualiseras. Målet är tillräcklig fyllnad av höger kammare utan överdriven vätskebehandling som ytterligare belastar en redan sviktande högerkammare.

Vid kvarstående svår svikt trots reperfusionsbehandling och farmakologiskt cirkulationsstöd kan temporärt mekaniskt cirkulationsstöd behöva övervägas. VA-ECMO är ett möjligt alternativ vid uttalad cirkulationskollaps. Sådant stöd bör, när det bedöms indicerat och är tillgängligt, etableras hellre tidigt än efter långvarig hypoperfusion med tilltagande multiorgansvikt.

Omedelbar omvärdering efter behandlingen

Efter given reperfusionsbehandling ska effekten bedömas fortlöpande. Följ blodtryck, vasopressorbehov, perifer genomblödning, syresättning och tecken på högerkammaråterhämtning. Utebliven förbättring eller fortsatt försämring kräver omedelbar ny bedömning av diagnosen, behandlingssvaret och behovet av ytterligare avancerat cirkulationsstöd.

Kirurgisk och antimikrobiell behandling av epiduralabscess

Handlägg som ett neurokirurgiskt akuttillstånd

Epiduralabscess är en sällsynt men allvarlig komplikation till epidural smärtlindring. Misstanke ska leda till omedelbar kontakt med anestesiolog och skyndsam MR, följt av neurokirurgisk bedömning. Behandlingsbeslut får inte fördröjas av att symtombilden är ofullständig.

Fynd som ska utlösa akut handläggning är:

• ökande ryggsmärta
• oförklarlig feber
• tilltagande muskelsvaghet
• sensibilitetsbortfall
• motorisk blockad eller sensibilitetsbortfall som inte avtar när EDA-infusionen har stängts av
• tilltagande neurologiska bortfall trots oförändrad infusionstakt

Lokal rodnad, sekretion eller var vid insticksstället talar för kateterrelaterad infektion och ska föranleda omedelbar bedömning av smärtsjuksköterska eller anestesiolog. Avsaknad av uttalade lokala infektionstecken utesluter inte en djup epidural infektion.

Kirurgisk behandling

Vid bekräftad eller starkt misstänkt epiduralabscess krävs skyndsamt ställningstagande till neurokirurgisk åtgärd. Den kirurgiska handläggningen individualiseras efter infektionens lokalisation, utbredning, neurologisk påverkan och patientens allmäntillstånd. Planeringen behöver ta hänsyn till behovet av friläggning, abscessbehandling och eventuell samtidig hantering av infekterad eller nekrotisk vävnad.

Inför operation ska neurokirurg och ansvarig anestesiolog gemensamt planera:

• patientens uppläggning och eventuella vändningar
• tillgång till relevant röntgenutrustning
• nödvändiga instrument och eventuell specialutrustning
• beredskap för större friläggning
• risken för betydande blödning
• möjligheten till lång operationstid
• behovet av postoperativ övervakning

Preoperativt bör blodgruppering, Rh-bestämning och BAS-test finnas. Relevant laboratorieprovtagning omfattar Hb, LPK, TPK, PK, APTT, natrium, kalium, kreatinin, ASAT, ALAT, ALP och bilirubin. Anestesiologisk bedömning ska genomföras utan att den akuta neurokirurgiska handläggningen fördröjs.

Det kirurgiska ingreppets mål är att behandla abscessen och avlägsna infekterad eller nekrotisk vävnad i den omfattning som krävs. Om fistelgångar eller annan sammanhängande infekterad vävnad påvisas behöver även detta beaktas. Exakt metod kan därför inte standardiseras utan avgörs av anatomiska och intraoperativa fynd.

Antimikrobiell behandling

Antimikrobiell behandling ska integreras med den kirurgiska handläggningen och individualiseras. Preparatvalet styrs i första hand av mikrobiologiska fynd och resistensmönster. Om empirisk behandling har inletts ska den omprövas när odlingssvar eller bakterie-PCR föreligger.

Behandlingsplanen bör fastställas av patientansvarig specialist i samråd med infektionskonsult och dokumenteras tydligt. Planen ska ange:

• valt preparat eller preparatkombination
• intravenös eller peroral administrering
• kontinuerlig eller intermittent infusion, när detta är relevant
• planerad behandlingstid
• tidpunkt och kriterier för omprövning
• plan för eventuell övergång till peroral behandling

Någon enhetlig behandlingstid kan inte anges utan hänsyn till infektionstyp, mikrobiologiskt fynd, kirurgiskt resultat och patientens kliniska utveckling. Vid bekräftad infektion avgörs behandlingens längd av infektionens karaktär och värdfaktorer. Fortsatt feber, neurologisk försämring eller utebliven klinisk förbättring ska medföra omedelbar förnyad bedömning av både kontrollen av infektionen och behovet av ytterligare neurokirurgisk åtgärd.

Läkemedelsdistribution till perifera vävnader

Läkemedel kan tillföras perifera vävnader genom systemisk behandling, perifer intravenös administrering, regionalanestesi eller lokal implantation. Val av administreringssätt och beredningsform måste göras med hänsyn till behandlingsmål, infartens egenskaper och risken för lokal vävnadsskada. Ordinationen ska därför inte enbart ange substans och dos, utan även en lämplig och genomförbar administreringsväg.

Säkerställ rätt beredningsform och administreringsväg

För barn finns doserings- och administreringsinformation för flertalet läkemedel i ePed. Läkemedelsordinationen är ofta direkt kopplad till en ePed-instruktion. Om koppling saknas ska aktuell instruktion hämtas via ePed:s webbplats. FASS kan användas som kompletterande informationskälla.

Inför administrering ska följande kontrolleras:

• att substansen och den valda beredningsformen kan ges via avsedd infart
• att infartens innerdiameter är tillräcklig
• om läkemedlet behöver spädas
• om beredningen riskerar att ge ocklusion eller lokal irritation
• om samtidig näringstillförsel kan påverka administreringen
• om läkemedlet ska ges fastande
• om lokal rutin anger särskild övervakning eller handläggning vid extravasering

Vid oklarhet om beredningsform, kompatibilitet eller administrering bör apotekare eller receptarie konsulteras.

Enteral tillförsel och tillgänglighet för systemisk distribution

Vid nyinsättning av enteral läkemedelsbehandling, eller vid byte från peroral eller annan administreringsväg till enteral tillförsel, ska ordinerande läkare kontrollera att läkemedlet kan ges via sond eller gastrostomikateter. Enterala infarter ska vara tydligt märkta för att förebygga administrering i fel infart.

Administrera om möjligt ett läkemedel i taget. Detta minskar risken för inkompatibilitetsreaktioner och sondocklusion. Spola infarten före och efter läkemedel samt mellan olika läkemedel. För vuxna anges 5–10 ml före och mellan läkemedel och minst 20 ml efter avslutad administrering. Vid kraftig vätskerestriktion och nasogastrisk sond kan 1–5 ml användas före och mellan läkemedel samt 10 ml efteråt. Volymen måste samtidigt anpassas till patienten och infartens dimension.

Perifer intravenös och regional administrering

Perifer intravenös administrering kräver läkemedelsspecifika anvisningar när preparatet kan orsaka lokal skada. Lokala rutiner för noradrenalin omfattar särskilda anvisningar för perifer administrering samt separat handläggning av extravasering. Innan behandlingen påbörjas ska aktuell styrka, spädning, övervakning och extravaseringsrutin därför verifieras. Ospecifika antaganden om att alla intravenösa läkemedel kan ges säkert i en perifer ven ska undvikas.

Vid perifer regional anestesi distribueras lokalanestesimedlet nära den anatomiska struktur som ska blockeras. Val av blockad ska följa anatomisk lokal och gällande anestesirutin. Handläggningen ska omfatta kontroll av kontraindikationer, korrekt utrustning, dokumentation och övervakning med avseende på dosering och toxicitet hos lokalanestesimedlet. Kvarliggande perifera katetrar kräver särskilda rutiner för fortsatt behandling och tillsyn.

Lokal läkemedelsbehandling i vävnadsdefekter

Vid beninfektion eller nekros kan lokal antibiotikabärande behandling ingå i den kirurgiska rekonstruktionen. Medullära defekter kan behandlas med kalciumsulfatbaserade gentamicinpellets. Kortikomedullära eller segmentella defekter kan behandlas med Cerament-G eller Cerament-V, vid behov tillsammans med plastikkirurgiskt ingrepp. Metoden väljs utifrån defektens anatomiska utbredning och ersätter inte nödvändig kirurgisk behandling av nekrotisk vävnad.

Laddningsdos och intravenös administreringshastighet

Vanligen ingen laddningsdos

Levosimendan har kärlvidgande effekt. Många patienter med akut nyuppkommen hjärtsvikt eller subakut dekompensation av kronisk hjärtsvikt har redan lågt blodtryck. Ett normalt blodtryck kan dessutom upprätthållas genom vasokonstriktion. En inledande laddningsdos kan därför utlösa betydande hypotension.

I de flesta fall rekommenderas levosimendan utan laddningsdos. Behandlingen inleds då direkt som kontinuerlig infusion. Ställningstagandet ska göras utifrån önskad hemodynamisk effekt och risken för blodtrycksfall.

Om laddningsdos ordineras ges 6 eller 12 µg/kg som intravenös infusion under 10 minuter. Laddningsdosen ska alltså inte ges som snabb bolusinjektion. Vid användning av infusionslösning med koncentrationen 50 µg/ml styr patientens vikt vilken pumphastighet som krävs under de tio minuterna.

Beredning och infart

Späd en ampull Simdax, 5 ml med styrkan 2,5 mg/ml, i 250 ml glukos 5 %. Den färdigberedda lösningen får koncentrationen 0,05 mg/ml, motsvarande 50 µg/ml.

Infusionen kan ges i central eller perifer ven. Använd volympump och välj programmet ”Levosimendan”. Ange patientens vikt och ordinerad dos i µg/kg/min. Infusionshastigheten ska ordineras av läkare.

Kontinuerlig infusion

Rekommenderad inledande infusionshastighet är 0,1 µg/kg/min. Om patienten tolererar denna dos och ytterligare hemodynamisk effekt önskas kan hastigheten ökas till 0,2 µg/kg/min. Vid behov av dosreduktion används 0,05 µg/kg/min.

Effekten utvecklas successivt inom 20 till 40 minuter. Dosändringar bör värderas med hänsyn till att full effekt inte uppträder omedelbart. Rekommenderad behandlingstid är 24 timmar, även om behandling under 24 eller 48 timmar förekommer enligt lokal ordination. Ingen dosjustering behövs enbart på grund av hög ålder.

Exempel på pumphastigheter för lösningen 50 µg/ml:

Åtgärder vid hypotension eller takykardi

Vid kraftigare hypotension eller takykardi kan noradrenalininfusion inledas för att motverka levosimendans perifera kärlvidgande effekt. Eftersom hypotension eller kompensatorisk vasokonstriktion ofta föreligger redan före behandlingsstart kan noradrenalin inledas samtidigt med, eller strax före, levosimendan.

Om noradrenalin ger otillräcklig effekt trots dosökning ska levosimendans infusionshastighet sänkas till 0,05 µg/kg/min eller infusionen avbrytas. Levosimendan och noradrenalin har inga rapporterade inkompatibiliteter vid samtidig administrering enligt tillgänglig produktinformation.

Proteinbindningens kliniska betydelse

Skilj läkemedelsbindning från analys av plasmaproteiner

Proteinbindningsgraden för enskilda läkemedel kan inte användas som grund för dosering, val av infusionsform eller bedömning av vävnadsdistribution utan preparatspecifika uppgifter. De kliniska rutinerna anger inga generella gränsvärden för proteinbindning och ger inte stöd för att korrigera en läkemedelsdos enbart utifrån en misstänkt förändring av plasmaproteinnivån.

Begreppet protein kan däremot få direkt klinisk betydelse vid koagulationsutredning. Protein C, fritt protein S och antitrombin ingår bland de analyser som kan användas vid utredning av koagulationsrubbning. Resultaten måste tolkas med hänsyn till pågående antikoagulationsbehandling och patientens ålder. Ett avvikande värde under behandling behöver inte motsvara en primär eller ärftlig brist.

Antikoagulantia påverkar proteinanalyser

Pågående behandling ska alltid anges vid provtagning och beaktas innan diagnos ställs.

Koagulationsproverna bör bedömas av en läkare med särskild kompetens inom koagulation när frågeställningen gäller möjlig proteinbrist eller annan koagulationsrubbning. I en sådan utredning kan även faktor V, fibrinogen, D-dimer samt genetisk analys av faktor V Leiden och protrombinmutation ingå.

Särskild försiktighet hos spädbarn

Hos spädbarn varierar nivåerna av koagulationsproteiner naturligt inom vida gränser. Låga värden ska därför tolkas med stor försiktighet. En diagnos på koagulationsrubbning ska inte ställas hos ett spädbarn utan att prover också har tagits på föräldrarna. Detta är särskilt viktigt när ett enstaka lågt värde av protein C, protein S eller antitrombin annars riskerar att övertolkas.

Blanda inte ihop proteinbindning med njurberoende ackumulation

Vid nedsatt njurfunktion kan läkemedel ackumuleras, men detta ska inte automatiskt tillskrivas förändrad proteinbindning. För dabigatran anges risk för ackumulation vid mGFR <60, vilket har betydelse för blödningsrisken och behovet av reversering. Dossänkning ska då övervägas. Dabigatran är enligt angiven produktinformation kontraindicerat vid mGFR <30 och kan avlägsnas med dialys.

Dessa ställningstaganden bygger på njurfunktion och preparatspecifik handläggning, inte på en generell uppskattning av proteinbindningen. Samma princip gäller vid kronisk njursvikt och dialys: antibiotikadoseringen ska individualiseras och ske i samråd med relevant specialist, hos barn med barnnefrolog och vid infektion även med infektionskonsult.

Praktisk tillämpning

Inför tolkning av ett proteinrelaterat laboratorieresultat ska följande dokumenteras:

• aktuella antikoagulantia och tidpunkt för senaste dos
• patientens ålder
• njurfunktion
• aktuella APTT-, PK- och fibrinogenvärden
• om provet tagits under warfarin-, heparin- eller trombinhämmarbehandling
• hos spädbarn, om föräldraprover har tagits

Ändra inte behandling eller ställ diagnos på grundval av ett isolerat proteinvärde utan att först värdera läkemedelspåverkan, ålder och njurfunktion.