PRIEST klinisk allvarlighetsgradpoäng för covid-19

Klinisk bakgrund

PRIEST klinisk allvarlighetsgradpoäng togs fram under pandemins första våg för att lösa ett konkret problem på akutmottagningen: hur avgör man snabbt vilka patienter med misstänkt covid-19 som kan skickas hem och vilka som löper risk att behöva organstöd eller dör inom 30 dagar? Fysiologiska tidiga varningsscore som NEWS2 fångar akut försämring men beaktar inte ålder, kön eller funtionsstatus, faktorer som starkt påverkar prognosen vid covid-19. PRIEST bygger på NEWS2 och kompletterar med just dessa variabler för att ge en samlad riskstratifiering vid triage.

Verktyget är utformat för att användas vid akutmottagningen, inte på inneliggande avdelning. Det förutsätter misstänkt, inte bekräftad covid-19, och inkluderar patienter som bedöms och skickas hem, inte bara de som läggs in. Detta är avgörande: ett score som bara validerats på inlagda patienter överskattar nyttan av fysiologiska variabler eftersom syremättnad och andningsfrekvens samtidigt är kriterier för inläggning [1].

Beräkning av PRIEST klinisk allvarlighetsgradpoäng

Poängen är summan av sju fysiologiska NEWS2-komponenter plus tre tilläggsvariabler:

$$\text{PRIEST} = \text{NEWS2}_{\text{fysiologi}} + \text{ålder} + \text{kön} + \text{funktionsstatus}$$

De fysiologiska komponenterna är andningsfrekvens, syremättnad (SpO2-skala 1), syrgastillägg, systoliskt blodtryck, hjärtfrekvens, temperatur och medvetandegrad enligt ACVPU. Ålder poängsätts i fyra steg: 16 till 49 år ger 0 poäng, 50 till 65 år ger 2, 66 till 80 år ger 3 och över 80 år ger 4. Manligt kön ger 1 poäng, kvinnligt 0. Funktionsstatus enligt WHO:s femgradiga skala ger 0 till 4 poäng, från obegränsad normal aktivitet till säng- eller stolbunden utan egenvård. Totalt kan poängen uppgå till 29.

Härledningskohorten samlades in på 70 akutmottagningar i Storbritannien mellan 26 mars och 28 maj 2020. Totalt 22 445 patienter med misstänkt covid-19 inkluderades och delades i en härledningsuppsättning om 11 773 och en valideringsuppsättning om 9 118 patienter [1]. Primärt effektmått var död eller organstöd (respiratoriskt, kardiovaskulärt eller renalt) inom 30 dagar. Multivariabel analys identifierade ålder, kön, andningsfrekvens, systoliskt blodtryck, syremättnad i relation till syrgastillägg, funktionsstatus och medvetandegrad som självständiga prediktorer. Njurfunktionsnedsättning och andnöd identifierades också men utelämnades i det slutgiltiga scoret för att hålla det kliniskt hanterbart. Författarna valjde medvetet att bygga på NEWS2 i stället för att skapa en helt ny fysiologisk modell, för att minimera inlärningsbördan för kliniker som redan använder NEWS2 [1].

Tolkning i praktiken

Poängen sträcker sig från 0 till 29. Den rekommenderade tröskeln för ogynnsamt utfall är över 4 poäng. Vid denna gräns har scoret mycket hög sensitivitet men låg specificitet, vilket innebär att det i första hand är ett verktyg för att identifiera lågriskpatienter, inte för att bekräfta hög risk.

En patient som hamnar på 5 poäng enbart genom ålder, manligt kön och nedsatt funtionsstatus, utan fysiologiska avvikelser, är inte nödvändigtvis hög risk om symtomen är lätta i hemmet. Men i kontexten av en akutmottagning, där patienten har sökt vård, visar härledningsdata att även dessa patienter löper signifikant risk för ogynnsamt utfall [1]. Klinisk bedömning, patientens preferenser och tillgängliga resurser måste alltid väga in.

Validering och prestanda

I den interna valideringskohorten uppnådde PRIEST en c-statistik på 0,80 (95% konfidensintervall 0,79 till 0,81) för det sammansatta effektmåttet död eller organstöd [1]. Vid tröskeln över 4 poäng var sensitiviteten 0,98 (0,97 till 0,98) och specificiteten 0,34 (0,34 till 0,35). Scoret predicerade död utan organstöd bättre (c-statistik 0,83) än organstöd ensamt (c-statistik 0,68), vilket återspeglar att behovet av intensivvård påverkas av faktorer som poängen inte fångar, till exempel vårdkapacitet och behandlingsbeslut [1].

I en jämförande analys inom samma kohort (20 891 vuxna) överträffade PRIEST etablerade triageverktyg: CURB-65 hade c-statistik 0,75, NEWS2 0,77 och PMEWS 0,77, medan WHO:s algoritm nådde 0,61 [2].

Extern validering i Västra Kapprovinsen i Sydafrika omfattade 446 084 patienter med misstänkt covid-19 över flera pandemivågor, inklusive Omicron [3]. PRIEST bibehöll god diskrimination med c-statistik 0,79 till 0,82. Vid den rekommenderade tröskeln över 4 poäng uppvisades moderat sensitivitet (över 0,80) och specificitet mellan 0,41 och 0,64. En viktig fyndighet var att användning av PRIEST vid tröskeln över 4 skulle ha mer än fördubbat antalet inläggningar med endast en marginell minskning av falskt negativa triagebeslut (0,01%). Klinisk beslutsfattande utan score uppnådde sensitivitet 0,77 och specificitet 0,88 i samma kohort. Inget riskscore överträffade klinisk bedömning för att avgöra inläggningsbehov. Författarna fann att en tröskel en poäng högre än den rekommenderade bäst approximerade den kliniska noggrannheten [3].

I en prehospital validering i Yorkshire, England, med 7 549 patienter uppvisade PRIEST sensitivitet över 0,95 och specificitet 0,41. Verktyget kunde förbättra sensitiviteten i ambulansens triage utan att öka antalet transporter till sjukhus [4].

En grekisk studie på inlagda patienter med covid-19-pneumoni rapporterade AUC 0,852 (0,793 till 0,910) med en optimal tröskel vid 10 poäng (sensitivitet 83%, specificitet 69,4%), men kalibreringen var bristfällig i låg- och mycket hög-riskgrupperna [5]. Denna studie var begränsad till inlagda patienter, vilket innebär en annan population än den PRIEST är avsedd för.

Begränsningar

PRIEST är härlett och validerat på en akutmottagningspopulation och ska användas med försiktighet i andra sammanhang. Prehospital och primärvårdsvalidiering finns men visar lägre specificitet, och verktyget kan leda till övertriage om det tillämpas mekaniskt i miljöer med lägre prevalens av ogynnsamt utfall [1, 3, 4].

Tröskeln över 4 poäng är konstruerad för hög sensitivitet, vilket innebär att många patienter som inte kommer att ha ett ogynnsamt utfall ändå hamnar över gränsen. Detta är särskilt uttalat för äldre män med nedsatt funtionsstatus men utan fysiologiska avvikelser. I populationer med låg prevalens av allvarlig sjukdom minskar det positiva prediktiva värdet ytterligare [1, 3].

Scoret använder NEWS2 SpO2-skala 1, som gäller för patienter utan kronisk hyperkapnisk andningssvikt. För patienter med känd kronisk hyperkapni gäller en annan SpO2-skala (skala 2), och PRIEST har inte validerats med denna justering.

Funktionsstatus bedöms enligt en femgradig WHO-skala som inte är lika väl etablerad som till exempel Clinical Frailty Scale, även om den senare kan mappas mot den. Retroaktiv datainsamling i härledningsstudien medförde viss saknad av data, särskilt för registrering av syrgastillägg, men sensitivitetsanalyser med imputation visade god överensstämmelse [1].

Scoret inkluderar inga laboratorievärden eller bilddiagnostik, vilket är en medveten design för snabbhet vid triage men innebär att information som CRP, lymfocyttal eller lungröntgen inte beaktas.

Källor

1. Goodacre S, Thomas B, Sutton L m.fl. Derivation and validation of a clinical severity score for acutely ill adults with suspected COVID-19: the PRIEST study. PLoS One 2021. PMID: 33481930
2. Thomas B, Goodacre S, Lee E m.fl. Prognostic accuracy of emergency department triage tools for adults with suspected COVID-19: the PRIEST observational cohort study. Emerg Med J 2021. PMID: 34083427
3. Marincowitz C, Sbaffi L, Hasan M m.fl. External validation of triage tools for adults with suspected COVID-19 in a middle-income setting: an observational cohort study. Emerg Med J 2023. PMID: 37217302
4. Marincowitz C, Sutton L, Stone T m.fl. Prognostic accuracy of triage tools for adults with suspected COVID-19 in a prehospital setting: an observational cohort study. Emerg Med J 2022. PMID: 35140074
5. Paraskevas T, Michailides C, Karalis I m.fl. External validation of the 4C Mortality Score and PRIEST COVID-19 Clinical Severity Score in patients hospitalized with COVID-19 pneumonia in Greece. Rom J Intern Med 2022. PMID: 36153740