Utahs COVID-19-riskpoäng

Klinisk bakgrund

Under covid-19-pandemin blev tidiga behandlingar för icke-inlagda patienter, framför allt monoklonala antikroppar, tillgängliga i begränsad mängd. För att prioritera patienter med högst risk att utveckla svår sjukdom behövdes ett instrument som kunde appliceras omedelbart vid ett positivt PCR-svar, i såväl öppenvård som akutmottagning, och som enbart byggde på data som fanns tillgängliga vid den tidpunkten. Laboratorievärden och bilddiagnostik uteslöts medvetet, eftersom de inte alltid fanns att tillgå vid testtillfället. Utahs COVID-19-riskpoäng konstruerades för att fylla detta behov: att vid testpositivitet klassificera risken för sjukhusinläggning och död inom en kort tidshorisont och därmed styra vem som ska erbjudas tidig öppenvårdsbehandling [1].

Beräkning av Utahs COVID-19-riskpoäng

Poängen beräknas enligt:

$$\text{Poäng} = 0{,}5 \times \left\lfloor \frac{\text{ålder}}{10} \right\rfloor + 2 \times (D + I + O) + 1 \times (M + B + H + K + A + F + N + L + V + C + G)$$

där variablerna är binära (1 om riskfaktorn föreligger, 0 om den inte föreligger) med undantag för ålder som ger 0,5 poäng per fullbordat decennium. Förkortningarna betyder: $D$ = diabetes mellitus, $I$ = uttalat immunsuppression, $O$ = obesitas (BMI $\geq 30$), $M$ = manligt kön, $B$ = dyspné, $H$ = hypertoni, $K$ = kranskärlssjukdom, $A$ = hjärtarytmi, $F$ = hjärtsvikt, $N$ = kronisk njursjukdom, $L$ = kronisk lungsjukdom, $V$ = kronisk leversjukdom, $C$ = cerebrovaskulär sjukdom och $G$ = kronisk neurologisk sjukdom.

Uttalad immunsuppression definierades i härledningsstudien som: mottagare av solid organ- eller hematopoetisk stamcellstransplantation, pågående kemoterapi, biologisk eller annan immunsupprimerande behandning riktad mot B- eller T-cellsaktivitet, kronisk kortikosteroidbehandling motsvarande prednison $\geq 20$ mg/dygn i mer än 30 dagar, HIV med aids, eller ärftlig immunbrist [1].

Härledningskohorten utgjordes av samtliga konsekutiva patienter med positiv SARS-CoV-2-PCR inom Intermountain Healthcare i Utah från 25 mars till 1 oktober 2020, totalt 22 816 patienter [1]. Medelåldern var 40 år, 50,1 procent var kvinnor och 43,9 procent identifierade sig som tillhörande en etnisk minoritet. Kohorten delades slumpmässigt i en härledningsgrupp (70 procent, n = 16 030) och en valideringsgrupp (30 procent, n = 6 786). Modellen utvecklades för utfallet sjukhusinläggning inom 14 dagar från testtillfället och validerades därefter mot 28-dagars mortalitet. Inläggningsfrekvensen var 6,2 procent och mortaliteten 0,4 procent [1].

Den ursprungliga modellen inkluderade även en term för ras/etnicitet (2 poäng för patienter som identifierade sig som icke-vita eller som hispanoamerikaner/latinamerikaner), vilken senare togs bort från klinisk användning och är utelämnad i denna kalkylator [1].

Tolkning i praktiken

Till skillnad från många andra riskpoäng har Utahs COVID-19-riskpoäng inga universellt fastställda riskband. Tröskelvärdena för vilka patienter som skulle erbjudas behandling sattes i originalkontexten av Utahs krisberedskapskommitté för begränsade läkemedel och varierade med resurstillgång och vaccinationsstatus [1]. Poängen ska därför tolkas som en kontinuerlig riskgradient snarare än som fasta kategorier.

I praktiken innebär det att en högre poäng motsvarar en högre sannolikhet för sjukhusinläggning och död, och att tröskeln för behandlingsberättigande måste sättas utifrån aktuell behandlingstillgång och lokal praxis. Vid god tillgång på effektiv öppenvårdsbehandling kan en lägre tröskel väljas; vid brist måste tröskeln höjas så att endast patienter med högst poäng prioriteras. En patient med låg poäng, särskilt 0 till 1, har låg absolut risk för svårt utfall i kohorten där poängen utvecklades, och behandling kan i regel avstås om inga andra indikationer föreligger.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde modellen en AUROC på 0,82 (95 procent KI 0,81 till 0,84) för sjukhusinläggning och 0,91 (0,83 till 0,94) för 28-dagars mortalitet [1]. I den simultana valideringskohorten sjönk diskriminationen till AUROC 0,80 (0,78 till 0,82) för inläggning och 0,80 (0,69 till 0,90) för mortalitet, vilket indikerar en viss överanpassning i härledningen men ändå god prestanda [1].

En tidsmässigt oberoende intern validering genomfördes på patienter med laboratoriebekräftad covid-19 från 1 november 2020 till 15 augusti 2021, det vill säga under en period med delvis annan patientdemografi och annan variant epidemiologi än härledningsperioden [1]. Författarna noterade att denna kohort skilde sig från originalkohorten vad gäller åldersfördelning och vaccinationsstatus, men poängen bibehöll sin förmåga att stratifiera risk.

Någon oberoende extern validering i ett annat sjukvårdssystem har inte publicerats för poängen i dess ursprungliga form. Författarna underströk själva behovet av sådan validering [1]. En senare studie från samma forskargrupp, genomförd under Omicron-dominans (december 2021 till mars 2023), utvecklade i stället en ny, mer sparsam modell med endast tre prediktorer (andningsfrekvens, ålder och pulsoximetri) och extern validering i ett oberoende sjukvårdssystem i Pennsylvania [2]. Detta indirekt att den ursprungliga Utah-poängens prestanda inte har bekräftats utanför Intermountain Healthcare, och att fältet har rört sig mot enklare modeller med vitalparametrar.

Begränsningar

Poängen härleddes från en obvaccinerad population under tidig pandemi (vår till höst 2020), innan både vaccination och Omicron-varianten förändrade risklandskapet. Inläggningsfrekvensen var 6,2 procent och mortaliteten 0,4 procent, vilket speglar en tidig pandemifas med hög virulens och begränsade behandlingsalternativ. Dessa siffror är inte överförbara till en vaccinerad population där Omicron dominerar, där både inläggnings- och mortalitetsrisk är lägre.

Modellen bygger enbart på variabler som finns tillgängliga vid testtillfället: demografi, symtom och comorbiditet. Vitalparametrar och laboratorievärden ingår inte. Detta gör poängen enkel att använda men innebär att den inte fångar akut försämring som visar sig i syresattningsfall eller onormal andningsfrekvens, vilka i senare studier visat sig vara starka prediktorer [2].

Termen för ras/etnicitet togs bort från den kliniska versionen, sannolikt mot bakgrund av diskussioner om huruvida ras är en relevant biologisk prediktor eller en proxy för socioekonomiska strukturfaktorer. Borttagningen ändrar poängens kalibrering, eftersom 2 poäng saknas för en betydande andel av originalkohorten (43,9 procent identifierade sig som tillhörande en minoritet). Ingen rekalibrering av de övriga vikterna har publicerats i samband med borttagningen, och prestandasiffrorna från originalartikeln avser alltså den fullständiga modellen inklusive ras/etnicitet.

Poängen gäller inte för redan inlagda patienter. Den är avsedd för patienter som testas i öppenvård eller på akutmottagning och där inläggningsbeslut ännu inte är fattat. För patienter som redan är inlagda saknas instrumentet validitet.

Källor

1. Webb BJ, Levin NM, Grisel N m.fl. Simple scoring tool to estimate risk of hospitalization and mortality in ambulatory and emergency department patients with COVID-19. PLoS One 2022;17(3):e0261508. PMID: 35239664
2. Williams RJ, Brintz BJ, Grisel N m.fl. Development and External Validation of a Prognostic Prediction Model for Hospitalization in SARS-CoV-2-Infected Ambulatory Patients. Open Forum Infect Dis 2026;13(5):ofag226. PMID: 42111963