Bakteriell konjunktivit: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Akut bakteriell konjunktivit ger typiskt konjunktival rodnad, skavkänsla och mukopurulent sekretion med sammanklibbade ögonlock, men inget enskilt symtom skiljer säkert bakteriell från viral konjunktivit. Diagnosen är vanligen klinisk och odling behövs inte vid ett okomplicerat förlopp. Undersökningen ska alltid omfatta synprövning, pupillreaktion och bedömning av kornea, vid behov med fluoresceinfärgning.

De flesta okomplicerade fall läker spontant inom 1 till 2 veckor. Lokal antibiotika ger en måttlig ökning av sannolikheten för klinisk läkning, men allvarliga komplikationer är mycket ovanliga även utan behandling. Exspektans, fördröjt recept och omedelbar lokal behandling är därför alla rimliga alternativ. Antibiotika bör prioriteras vid uttalad varig sekretion, betydande besvär, immunsuppression eller ögonsjukdom som påverkar ögats yta. Kontaktlinsbärare ska omedelbart ta ut linserna och bedömas skyndsamt med avseende på bakteriell keratit.

Synpåverkan, måttlig eller svår smärta, fotofobi, korneal grumling eller fluoresceinupptag, riklig snabbt återkommande varig sekretion, trauma, nyligen genomgången ögonkirurgi eller utebliven förbättring kräver skyndsam ögonbedömning. Hyperakut gonokockkonjunktivit och neonatal konjunktivit är akuta tillstånd. Misstänkt klamydiakonjunktivit kräver nukleinsyrapåvisning och systemisk behandling samt handläggning av sexualpartner.

Bakgrund och epidemiologi

Konjunktivit är inflammation i konjunktiva, slemhinnan som täcker insidan av ögonlocken och främre delen av ögonbulben fram till limbus. Inflammationen ger kärlinjektion, ödem och ofta sekretion. Konjunktivit står för omkring 1 procent av primärvårdsbesöken i amerikanska data, och majoriteten av patienterna handläggs utanför ögonsjukvården [1].

Virus är den vanligaste infektiösa orsaken totalt och bland vuxna. Bakteriell konjunktivit är vanligare bland barn och anges orsaka omkring 50 till 75 procent av infektiösa konjunktiviter i denna grupp [1]. I en senare pediatrisk översikt uppskattades bakterier kunna ligga bakom upp till 70 procent av fallen hos barn, jämfört med omkring 16 procent hos vuxna med akut konjunktivit [2]. Skattningarna varierar med population, provtagningsmetod och diagnostiska kriterier.

Vanliga bakterier är:

• Hos barn: icke typbar Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis.
• Hos vuxna: framför allt Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker, följt av S. pneumoniae och H. influenzae.
• Hos kontaktlinsbärare: gramnegativa bakterier, särskilt Pseudomonas aeruginosa, måste beaktas på grund av risken för keratit.
• Vid hyperakut konjunktivit: Neisseria gonorrhoeae.
• Vid långdragen follikulär konjunktivit: Chlamydia trachomatis.

Smitta sker främst genom direktkontakt med ögonsekret, kontaminerade händer eller föremål. Autoinokulation från luftvägar eller genital infektion förekommer. Nedsatt tårproduktion, skadad korneal eller konjunktival barriär, felställningar i ögonlocken, kronisk blefarit, trauma, kontaktlinser och immunsuppression ökar risken [3].

Klinisk bild

Okomplicerad akut bakteriell konjunktivit

Sjukdomen börjar ofta i ett öga men blir bilateral inom några dygn. Vanliga fynd är:

• diffus konjunktival injektion
• gulvit, gul eller grön mukopurulent sekretion
• sammanklibbade ögonlock efter sömn
• sekretion som återkommer kort efter avtorkning
• lindrig skavkänsla, sveda eller brännande känsla
• lätt ögonlocksödem
• normal syn efter att sekret torkats bort
• normal pupillreaktion
• avsaknad av uttalad smärta eller fotofobi

Ögonlock som klibbar samman bilateralt på morgonen ökar sannolikheten för bakteriell genes. Klåda och tidigare episoder av konjunktivit minskar sannolikheten. I en kohort med 184 vuxna varierade sannolikheten för positiv bakterieodling från 4 till 77 procent beroende på kombinationen av dessa tre anamnestiska uppgifter [4]. Modellen hade dock endast måttlig diskriminationsförmåga och var inte studerad hos kontaktlinsbärare eller barn.

Sekretets utseende är inte diagnostiskt i sig. Bland patienter med odlingsverifierad bakteriell konjunktivit har klåda, sveda och även serös eller obetydlig sekretion varit vanligt [1]. Samtidig akut otit hos ett barn talar för H. influenzae och motiverar otoskopi samt ställningstagande till systemisk behandling av otiten.

Hyperakut gonokockkonjunktivit

Gonokockkonjunktivit utvecklas snabbt och kännetecknas av:

• mycket riklig purulent sekretion som snabbt återkommer
• uttalad konjunktival injektion och chemos
• kraftigt ögonlocksödem
• ömhet eller smärta
• preaurikulär lymfkörtelförstoring
• ibland hemorragisk konjunktivit eller preseptal cellulit
• risk för kornealt infiltrat, ulceration och perforation

I en brittisk fallserie hade 93 procent purulent sekretion, 67 procent hemorragisk konjunktivit, 60 procent preseptal cellulit och 33 procent korneal påverkan [5]. Tillståndet kräver akut ögonbedömning, mikrobiologisk provtagning och omedelbar systemisk antibiotika.

Klamydiakonjunktivit hos vuxna

Adult inklusionskonjunktivit är oftast unilateral och mer långdragen än vanlig bakteriell konjunktivit. Typiskt ses mukopurulent sekretion, preaurikulär adenopati och folliklar på nedre tarsala konjunktiva. Besvären kvarstår ofta i veckor eller månader och svarar inte på sedvanlig lokal antibiotikabehandling. Samtidig asymtomatisk genital infektion är vanlig [3].

Varningssymtom

Följande talar emot isolerad okomplicerad konjunktivit:

• nytillkommen synnedsättning som kvarstår efter rengöring och blinkning
• måttlig eller svår smärta
• uttalad fotofobi
• ensidig djup värk eller huvudvärk med illamående
• korneal grumling, infiltrat eller sår
• fluoresceinupptag på kornea
• ljusstel, oregelbunden eller medelvid pupill
• ciliär eller perikorneal injektion
• proptos eller smärta vid ögonrörelser
• trauma, kemisk exponering eller nyligen genomgången ögonkirurgi
• vesikler på ögonlock, panna eller näsa
• uttalad immunsuppression

Dessa fynd kräver skyndsam bedömning för bland annat keratit, främre uveit, akut trångvinkelglaukom, sklerit, orbital cellulit eller endoftalmit [3].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Efterfråga:

• symtomduration och debutens hastighet
• ensidig eller bilateral sjukdom
• sekretets mängd och karaktär
• smärta, fotofobi och synpåverkan
• klåda, luftvägssymtom, feber och faryngit
• känd kontakt med konjunktivit
• kontaktlinsanvändning, linstyp, sovande med linser och vattenexponering
• trauma, främmande kropp eller kemisk exponering
• ögonkirurgi eller injektion i ögat
• tidigare ögonsjukdom, korneal sjukdom eller herpeskeratit
• immunsuppression och reumatologisk sjukdom
• tidigare antibiotikabehandling
• recidiv eller långdragna symtom
• genitala symtom, ny sexualpartner och oskyddad sexuell kontakt
• hos nyfödda: ålder vid debut, förlossningssätt och moderns provtagning för sexuellt överförbara infektioner

Klinisk undersökning

1. Mät synskärpan på vardera ögat separat. Sekret ska först torkas bort. Hos små barn bedöms fixation och förmåga att följa ett föremål.
2. Inspektera ögonlock och hud. Leta efter ödem, blefarit, vagel, vesikler, sår och felställda ögonfransar.
3. Bedöm pupillerna. Kontrollera storlek, symmetri, form och ljusreaktion.
4. Inspektera konjunktiva. Notera injektionens fördelning, chemos, folliklar, papiller, membran, blödning och sekret.
5. Undersök kornea. Leta efter grumling eller infiltrat. Fluoresceinfärgning ska göras vid smärta, fotofobi, främmande kroppskänsla, trauma, kontaktlinsbruk eller misstänkt korneal påverkan.
6. Everera övre ögonlocket om främmande kropp misstänks och perforerande skada inte är aktuell.
7. Palpera preaurikulära lymfkörtlar.
8. Otoskopera barn vid misstänkt bakteriell konjunktivit eftersom konjunktivit och akut otit kan förekomma samtidigt.

Ett normalt synprov, klar kornea, normala pupiller och endast lindrigt obehag stödjer diagnosen okomplicerad konjunktivit.

Mikrobiologisk diagnostik

Rutinmässig odling ger sällan handläggningsnytta. Konjunktival provtagning rekommenderas vid:

• neonatal konjunktivit
• hyperakut eller mycket rikligt purulent förlopp
• misstänkt gonokockinfektion
• långdragen follikulär konjunktivit och misstänkt klamydia
• kontaktlinsrelaterad infektion med misstänkt keratit
• immunsuppression
• återkommande infektion
• utebliven effekt av korrekt genomförd behandling
• misstänkt resistent bakterie eller vårdrelaterat utbrott

Vid gonokockmisstanke tas prov för odling och resistensbestämning samt nukleinsyrapåvisning. Klamydia påvisas med nukleinsyraamplifiering från konjunktiva och från relevanta genitala eller extragenitala lokaler. Behandlingen får inte invänta provsvar vid misstänkt gonokockkonjunktivit.

Amerikanska resistensdata från 1 198 konjunktivala isolat visade betydande resistens bland stafylokocker. Av S. aureus var 31,7 procent meticillinresistenta, och 30,2 procent var multiresistenta. Resistensen var betydligt lägre hos H. influenzae och P. aeruginosa [6]. Materialet var selekterat mot svårare fall och kan inte direkt överföras till svensk primärvård, men understryker vikten av odling vid behandlingssvikt.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Rött öga med sekretion"] --> B["Pröva syn<br>bedöm pupill och kornea"]
B --> C["Smärta, fotofobi, synnedsättning,<br>kornealfynd eller onormal pupill"]
C -->|"Ja"| D["Akut eller skyndsam<br>ögonbedömning"]
C -->|"Nej"| E["Kontaktlinser, neonatal debut<br>eller riklig purulent sekretion"]
E -->|"Ja"| F["Ta relevanta prover<br>och ordna skyndsam specialistbedömning"]
E -->|"Nej"| G["Långdraget follikulärt förlopp<br>eller STI-risk"]
G -->|"Ja"| H["Prov för klamydia och gonorré<br>systemisk behandling vid fynd"]
G -->|"Nej"| I["Trolig okomplicerad<br>akut konjunktivit"]
I --> J["Exspektans, fördröjt recept<br>eller lokal antibiotika"]
J --> K["Omvärdera vid försämring<br>eller utebliven förbättring"]

Differentialdiagnoser

Den kliniska överlappningen är betydande. Ingen enskild uppgift eller undersökningsfynd skiljer säkert viral från bakteriell konjunktivit [7].

Behandling

Okomplicerad akut bakteriell konjunktivit

De flesta fall är självläkande. I Cochranes översikt av 21 randomiserade studier med 8 805 deltagare hade 55,5 procent av placebobehandlade och 68,2 procent av antibiotikabehandlade patienter läkt kliniskt dag 4 till 9. Antibiotika ökade sannolikheten för klinisk läkning, relativ risk 1,26 med 95 procents konfidensintervall 1,09 till 1,46, och minskade kvarstående klinisk infektion, relativ risk 0,73 med 95 procents konfidensintervall 0,65 till 0,81 [8]. Någon tydlig skillnad mellan antibiotikaklasser kunde inte visas.

Hos barn visade en metaanalys av fyra studier och 584 deltagare färre kvarstående symtom dag 3 till 6 med lokal antibiotika, oddskvot 0,59 med 95 procents konfidensintervall 0,39 till 0,91 [9]. En separat studie med 326 barn fann däremot klinisk läkning dag 7 hos 86 procent med kloramfenikol och 83 procent med placebo, utan statistiskt säkerställd skillnad [10]. Sammantaget är behandlingseffekten måttlig och allvarliga komplikationer har inte visats vara vanligare vid exspektans.

Följande strategier är rimliga:

• Exspektans: vid lindriga symtom, normal syn och avsaknad av riskfaktorer.
• Fördröjt recept: använd om ingen tydlig förbättring ses efter 2 till 3 dygn eller vid försämring. I en randomiserad primärvårdsstudie gav detta liknande symtomkontroll som omedelbar behandling men minskade antibiotikaanvändningen från 99 till 53 procent [11].
• Omedelbar lokal antibiotika: vid uttalad mukopurulent sekretion, betydande obehag, känd bakteriell exponering, immunsuppression, sjukdom i ögats yta eller när snabbare läkning har särskilt värde.

Rengör sekret med rent vatten eller koksalt och separata kompresser för vardera ögat. Tårsubstitut kan lindra skav och bidrar mekaniskt till att skölja ögats yta. Tvätta händer före och efter kontakt med ögat. Undvik att dela handduk, kudde, kosmetika eller ögondroppar.

Valet av antibiotikum ska följa lokalt preparatutbud, produktresumé och regionala rekommendationer. Kloramfenikol är ett vanligt smalspektrigt förstahandsalternativ i nordisk praxis. I en dosjämförelse gav kloramfenikol 0,5 procent fyra gånger dagligen nästan samma läkningstid som initial dosering varje eller varannan timme, med bättre följsamhet [12]. Fusidinsyra har praktisk dosering men en placebokontrollerad studie visade ingen säker klinisk fördel efter 7 dagar, trots bättre bakteriell eradikering [13].

Salva kan vara enklare för små barn och till natten men ger tillfällig dimsyn. Om droppar används ska flaskspetsen inte vidröra ögat eller ögonfransarna. Vid bilateral sjukdom behandlas båda ögonen. Antibiotika med kortikosteroid ska inte användas rutinmässigt. Kortikosteroid kan förvärra oupptäckt herpeskeratit, bakteriellt kornealsår eller svampkeratit och ska endast ordineras efter ögonläkarbedömning [3].

Kontaktlinsbärare

Kontaktlinser ska omedelbart tas ut. Linsbruk återupptas först när ögat varit symtomfritt och behandlingen avslutats. Engångslinser, linsbehållare och använd linsvätska kasseras.

Kontaktlinsbärare med rött öga ska betraktas som möjliga keratitpatienter tills korneal sjukdom har uteslutits. Gör synprövning och fluoresceinfärgning och ordna skyndsam ögonbedömning, särskilt vid smärta, fotofobi, synpåverkan eller kornealt infiltrat. Behandling av misstänkt keratit ska styras av ögonläkare och ska inte reduceras till ett rutinrecept mot konjunktivit.

Gonokockkonjunktivit

Ta akut prov för odling, resistensbestämning och nukleinsyrapåvisning från ögat samt prov från relevanta genitala och extragenitala lokaler. Behandla omedelbart i samråd med ögonläkare, infektionsläkare och venereolog. En internationellt använd regim för vuxna är ceftriaxon 1 g intramuskulärt som engångsdos. Korneal påverkan, svår infektion eller osäker följsamhet kan motivera inläggning och intravenös behandling. Spolning med steril koksaltlösning kan användas för att avlägsna rikligt sekret.

Utred samtidig klamydia, syfilis och hiv. Partner ska erbjudas provtagning, behandling och smittspårning. I gonokockserier har samtidiga sexuellt överförbara infektioner och behov av ändrad systemisk behandling varit vanliga [5].

Klamydiakonjunktivit hos vuxna

Lokal antibiotika är otillräcklig eftersom samtidig genital och nasofaryngeal infektion är vanlig. I en randomiserad studie gav azitromycin 1 g som engångsdos mikrobiologisk eradikering hos 92 procent och doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 10 dagar hos 96 procent [14].

Sexualpartner ska handläggas samtidigt och patienten ska avstå från sexuell kontakt enligt gällande STI-råd. Svensk rekommenderad behandlingstid kan skilja sig från de okulära studiernas regimer och aktuell svensk STI-riktlinje ska följas.

Neonatal konjunktivit

Konjunktivit under de första 28 levnadsdagarna kräver samma dags bedömning av barnläkare och ögonläkare. Gonokocker debuterar ofta dag 2 till 5 med kraftigt ödem och riklig varig sekretion. Klamydia debuterar typiskt dag 5 till 14. Herpes simplex, andra bakterier, kemisk irritation och tårvägsstenos ingår i differentialdiagnostiken [2].

Ta konjunktivalt prov för gonokockodling och resistensbestämning samt nukleinsyrapåvisning av gonokocker och klamydia. Vid misstänkt gonokockinfektion ges omedelbar parenteral cefalosporinbehandling och ögonen spolas. Vid klamydia krävs systemisk behandling eftersom samtidig nasofaryngeal infektion och pneumoni kan förekomma.

Erytromycin 50 mg/kg kroppsvikt per dygn uppdelat på fyra doser i 14 dagar gav 96 procent klinisk och 97 procent mikrobiologisk läkning i en systematisk översikt. Gastrointestinala biverkningar förekom hos omkring 14 procent. Både erytromycin och azitromycin hos små spädbarn har förknippats med hypertrofisk pylorusstenos, särskilt vid exponering under de första två levnadsveckorna [15]. Preparatval och dosering ska därför beslutas av barnläkare enligt aktuella neonatala och svenska rekommendationer.

Uppföljning och prognos

Okomplicerad bakteriell konjunktivit förbättras vanligen inom några dagar och läker oftast inom 7 till 14 dagar. Vid insatt antibiotika förväntas åtminstone begynnande förbättring inom 2 till 3 dygn. Patienten ska söka tidigare vid tilltagande smärta, fotofobi, synpåverkan, ökat ögonlocksödem eller försämrat allmäntillstånd.

Om förbättring saknas efter 3 till 5 dygn bör diagnosen omprövas. Kontrollera följsamhet och överväg viral eller allergisk konjunktivit, blefarit, klamydia, resistent bakterie, främmande kropp, toxiskt läkemedel eller keratit. Ta odling om detta inte redan är gjort. Symtom som kvarstår över 7 till 10 dagar trots adekvat handläggning motiverar ögonbedömning. Konjunktivit som varat längre än 4 veckor betraktas som kronisk och bör inte behandlas med upprepade empiriska antibiotikakurer utan etiologisk utredning.

Barn behöver inte rutinmässigt ha fått antibiotika för att återgå till förskola eller skola. Allmäntillstånd, möjlighet att följa hygienrutiner och verksamhetens smittskyddsregler bör styra. Antibiotikabehandling ska inte ordineras enbart för att uppfylla ett administrativt återgångskrav.

Prognosen är mycket god vid okomplicerad sjukdom. Bestående synskada är ovanlig och bör väcka misstanke om att kornea eller djupare strukturer varit engagerade. Gonokockinfektion, keratit, neonatal infektion och felbehandlad herpeskeratit är de viktigaste undantagen.

Källor

1. Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA 2013. PMID: 24150468
2. Mahoney MJ, Bekibele R, Notermann SL m.fl. Pediatric Conjunctivitis: A Review of Clinical Manifestations, Diagnosis, and Management. Children 2023. PMID: 37238356
3. Azari AA, Arabi A. Conjunctivitis: A Systematic Review. Journal of Ophthalmic and Vision Research 2020. PMID: 32864068
4. Rietveld RP, ter Riet G, Bindels PJE m.fl. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ 2004. PMID: 15201195
5. Butler L, Shah M, Cottom L m.fl. Five-year review of ocular Neisseria gonorrhoeae infections presenting to ophthalmology departments in Greater Glasgow & Clyde, Scotland. Eye 2022. PMID: 34211138
6. Asbell PA, DeCory HH. Antibiotic resistance among bacterial conjunctival pathogens collected in the Antibiotic Resistance Monitoring in Ocular Microorganisms surveillance study. PLoS One 2018. PMID: 30335799
7. Winters S, Frazier W, Winters J. Conjunctivitis: Diagnosis and Management. American Family Physician 2024. PMID: 39172671
8. Chen YY, Liu SH, Nurmatov U m.fl. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36912752
9. Honkila M, Koskela U, Kontiokari T m.fl. Effect of Topical Antibiotics on Duration of Acute Infective Conjunctivitis in Children: A Randomized Clinical Trial and a Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2022. PMID: 36194412
10. Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB m.fl. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005. PMID: 15993231
11. Everitt HA, Little PS, Smith PW. A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. BMJ 2006. PMID: 16847013
12. Laerum E, Fiskaadal HJ, Erdal JE m.fl. Chloramphenicol eyedrops in acute bacterial conjunctivitis. A comparison of 2 dosage regimes in general practice. Tidsskrift for den Norske Laegeforening 1994. PMID: 8191447
13. Rietveld RP, ter Riet G, Bindels PJE m.fl. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid: a randomised controlled trial. British Journal of General Practice 2005. PMID: 16378561
14. Katusic D, Petricek I, Mandic Z m.fl. Azithromycin vs doxycycline in the treatment of inclusion conjunctivitis. American Journal of Ophthalmology 2003. PMID: 12654359
15. Zikic A, Schünemann H, Wi T m.fl. Treatment of Neonatal Chlamydial Conjunctivitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2018. PMID: 30007329