Akut mediaotit och extern otit

Sammanfattning

Akut mediaotit (AOM) är en akut varig inflammation i mellanörat och en av de vanligaste bakteriella infektionerna i barnaåldern, medan extern otit är en inflammation i hörselgången som förekommer i alla åldrar [1][2]. Flertalet AOM-episoder läker spontant. I Sverige rekommenderas aktiv exspektans till barn 1 till 12 år utan komplicerande faktorer, medan barn under 1 år, personer över 12 år, barn under 2 år med bilateral AOM och alla med perforerad AOM bör få antibiotika; förstahandsmedel är fenoximetylpenicillin i 5 dagar [3][7]. Extern otit behandlas i första hand med smärtlindring och lokalverkande antibakteriellt preparat i kombination med glukokortikoid i 7 till 10 dagar; fluorokinolondroppar som ciprofloxacin saknar ototoxisk risk och föredras vid osäker eller perforerad trumhinna, medan polymyxin B och neomycin ska undvikas vid perforerad trumhinna [2][4]. Vid utebliven förbättring inom 2 till 4 dagar kan läkemedelstillförseln underlättas med öronveke eller gasväv, medan perorala antibiotika och lokala svampmedel inte rekommenderas vid okomplicerad extern otit [4]. Påverkat allmäntillstånd, minsta tecken till mastoidit, nackstelhet eller facialispares vid AOM kräver akut remiss till öron-, näs- och halsspecialist eller barnakutmottagning [7].

Definitioner, etiologi och riskfaktorer

Akut mediaotit

AOM är en akut varig process i mellanörat med tecken och symtom på akut inflammation. Tillståndet skiljs från sekretorisk mediaotit (otitis media med sekret), där seg vätska finns bakom en intakt trumhinna utan tecken på akut infektion, och från kronisk suppurativ mediaotit, som kännetecknas av långvarig varig inflammation med bestående trumhinneperforation [1]. AOM föregås ofta av en virusinfektion i övre luftvägarna: slemhinnesvullnad i nässvalg och örontrumpet (tuba auditiva) stör tryckutjämningen, och aspiration av nasofaryngeala patogener till mellanörat utlöser inflammation och varbildning [1]. Spontan trumhinneperforation med flytning uppträder hos omkring 5 % och läker vanligen av sig själv [1].

De bakterier som oftast isoleras ur mellanöresekret är Streptococcus pneumoniae (cirka 50 %), icke-typbar Haemophilus influenzae (cirka 30 %) och Moraxella catarrhalis (cirka 10 %), i lägre grad Staphylococcus aureus och Streptococcus pyogenes [1][5]. Predisponerande faktorer är barnets anatomi (en kortare och mer horisontell tuba auditiva som mognar först vid 7 års ålder), ålder under 5 år, manligt kön, låg födelsevikt, prematuritet, napp­användning, utebliven amning, förskolevistelse, många syskon, låg socioekonomisk status samt exponering för tobaksrök [1].

Extern otit

Extern otit är en inflammation i hörselgången (meatus acusticus externus) och uppstår oftast efter fuktexponering eller lindrigt trauma mot hörselgången [2]. Infektionen är i regel bakteriell, med Pseudomonas aeruginosa och Staphylococcus aureus som vanligaste agens, och är i många fall polymikrobiell [4]. Upp till 10 % av fallen är svamputlösta, oftast av Aspergillus- eller Candida-arter [2][4]. Predisponerande faktorer är vattensporter och simning, fuktig miljö, hudsjukdomar som psoriasis och eksem, mekanisk retning (bomullspinnar, hörapparat, öronproppar), trång hörselgång, immunsuppression och diabetes [4].

Epidemiologi

Mellan 50 % och 85 % av alla barn har haft minst en episod av AOM vid 3 års ålder, med högsta incidensen mellan 6 och 15 månaders ålder [1]. En global systematisk översikt har uppskattat cirka 709 miljoner nya AOM-fall årligen, varav mer än hälften hos barn under 5 år [1]. Efter införandet av pneumokockkonjugatvaccin (PCV) har incidensen minskat; i Sverige minskade svår mediaotit hos barn under 2 år med 32 % efter införandet av det 13-valenta vaccinet (PCV13), samtidigt som andelen penicillinresistenta pneumokocker sjunkit [5].

Extern otit har en årlig incidens på cirka 0,4 % i USA och 1 % i Storbritannien och drabbar upp till 10 % av befolkningen någon gång under livet; incidensen är högre i varmt och fuktigt klimat och vid vattensporter [2][4].

Klinisk bild vid akut mediaotit

AOM har vanligen kort anamnes och debuterar ofta under en pågående övre luftvägsinfektion. Vanliga symtom är öronsmärta, feber, irritabilitet, flytning (otorré), trötthet, aptitlöshet och kräkning. Symtomen är var för sig ospecifika och har låg sensitivitet och specificitet för diagnos; hos små barn kan bilden vara diffus med skrikighet och örontuggande [1]. Otoskopi är avgörande: den klassiska bilden är en buktande, ogenomskinlig och rörelseinskränkt trumhinna, ofta med rodnad, och vid spontan perforation ses otorré [1]. Enbart rodnad av trumhinnan räcker inte för diagnos, eftersom den kan orsakas av skrik och feber utan mellanöreinfektion.

Varningstecken på begynnande komplikation är kvarstående eller stigande feber, postaurikulär svullnad och ömhet över processus mastoideus (mastoidit), facialispares samt medvetandepåverkan eller nackstelhet vid intrakraniell spridning [1].

Klinisk bild vid extern otit

Patienten söker typiskt för akut öronsmärta, klåda, lockkänsla eller flytning, och ibland nedsatt hörsel; smärtsam regional lymfkörtelsvullnad förekommer [2][4]. Det mest utmärkande fyndet, som skiljer extern otit från mediaotit med flytning, är smärta vid tryck på tragus eller drag i ytterörat (pinna), till följd av retning av den inflammerade hörselgången [4]. Vid otoskopi ses rodnad och svullnad i hörselgången med debris eller sekret [2]. Bakteriell extern otit ger en svullen, ömtålig hörselgång med eller utan debris, medan svamputlöst extern otit ger krämig flytning med svarta eller vita sporer eller synliga hyfer [4].

Otoskopi och övrig utredning

Diagnosen ställs kliniskt, och en fullgod inspektion av trumhinnan respektive hörselgången är central [1]. Enligt den amerikanska barnläkarföreningens (American Academy of Pediatrics, AAP) kriterier diagnostiseras AOM vid måttlig till uttalad buktning av trumhinnan, eller vid nydebuterad otorré som inte beror på extern otit. Diagnosen kan även ställas vid lätt buktning i kombination med nydebuterad öronsmärta eller uttalad rodnad. Förekomst av mellanöresekret krävs för diagnos, och i frånvaro av sekret är AOM osannolik [1]. Mellanöresekret påvisas med pneumatisk otoskopi eller tympanometri, som båda bedömer trumhinnans rörlighet: en icke-perforerad men orörlig trumhinna talar för sekret i mellanörat [1]. Läkemedelsverket betecknar AOM som säker vid purulent sekretion eller perforerad trumhinna, eller vid buktande, ogenomskinlig, färgförändrad och orörlig trumhinna. En ogenomskinlig och orörlig men inte buktande trumhinna, eller en trumhinna som inte kan identifieras, ger osäker AOM [7].

Vid extern otit ska trumhinnans status bedömas innan lokalt preparat väljs, eftersom aminoglykosidinnehållande droppar ska undvikas vid perforation. Kan trumhinnan inte överblickas eller misstänks vara perforerad väljs ciprofloxacin, som saknar ototoxicitet [4][2]. Vid ihållande symtom trots adekvat behandling bör svabbodling tas för att utesluta svampinfektion, och hörselgången granskas noga efter varningstecken på malign extern otit [2].

Utredning vid misstänkt komplikation

Påverkat allmäntillstånd (till exempel slöhet, oförmåga till normal kontakt eller irritabilitet), minsta tecken till mastoidit (rodnad, svullnad eller ömhet bakom örat, utstående ytteröra) och andra komplikationstecken som nackstelhet eller facialispares föranleder akut remiss till öron-, näs- och halsspecialist eller barnakutmottagning [7]. Vid akut mastoidit tas odling från mellanörat, via paracentes om spontan flytning saknas. Datortomografi görs vid atypiskt förlopp, utebliven förbättring, när otoskopi inte är möjlig eller vid misstänkt intrakraniell eller intratemporal komplikation [8].

Diagnostiska kriterier och differentialdiagnoser

Diagnosen bygger på anamnes och otoskopi. Följande fynd skiljer tillstånden åt:

Extern otit är en klinisk diagnos där smärta vid manipulation av ytterörat och en inflammerad hörselgång är de bärande fynden [4].

Viktiga differentialdiagnoser är sekretorisk mediaotit (sekret utan akut inflammation, oftast med hörselnedsättning som ledande symtom), kronisk suppurativ mediaotit (långvarig flytning genom en bestående perforation), malign extern otit, herpes zoster oticus, främmande kropp, kolesteatom samt, hos vuxna med terapiresistent förlopp, skivepitelcancer i hörselgången [1][4].

Behandling

Akut mediaotit

Adekvat smärtlindring med paracetamol eller NSAID är en central del av behandlingen från diagnostillfället [1]. AOM har ett gynnsamt förlopp utan antibiotika: omkring 80 % av barnen förbättras spontant inom 2 till 14 dagar, och en inledande observationsperiod ökar inte risken för komplikationer jämfört med omedelbar antibiotika [1]. Aktiv exspektans med säkrad uppföljning är därför lämpligt hos i övrigt friska barn utan komplicerande faktorer.

Den svenska rekommendationen från Läkemedelsverket utgår från diagnostisk säkerhet och ålder [7]:

Komplicerande faktorer är svår värk trots adekvat smärtlindring, nedsatt infektionsförsvar på grund av annan sjukdom eller behandling, missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra, tidigare skall- eller ansiktsfraktur, cochleaimplantat, känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (plaströr undantagna) samt känd sensorineural hörselnedsättning. Patienter med säker AOM bör, oavsett om antibiotika givits eller inte, erbjudas nytt läkarbesök efter 2 till 3 dygn vid utebliven eller tveksam förbättring och omgående vid försämring [7].

Den amerikanska barnläkarföreningen rekommenderar i stället antibiotika vid svår AOM (måttlig till svår öronsmärta, smärta i minst 48 timmar eller feber ≥39 °C), vid bilateral AOM hos barn 6 till 23 månader samt hos barn under 6 månader. Vid icke-svår ensidig AOM hos barn 6 till 23 månader, eller icke-svår AOM hos barn från 24 månader, kan antibiotika ges eller observation väljas, förutsatt att antibiotika kan sättas in om symtomen inte förbättras inom 48 till 72 timmar [1].

I Sverige är fenoximetylpenicillin förstahandsmedel när antibiotika behövs [3][7]:

Detta skiljer sig från den amerikanska rekommendationen, där högdos amoxicillin (80 till 90 mg/kg/dygn i två doser) eller amoxicillin-klavulansyra (90/6,4 mg/kg/dygn) är förstahandsval; amoxicillin-klavulansyra föredras vid samtidig purulent konjunktivit, vid antibiotikabehandling senaste 30 dagarna eller vid behov av täckning för betalaktamasbildande H. influenzae och M. catarrhalis [5]. Vid penicillinallergi används cefdinir, cefuroxim, cefpodoxim eller ceftriaxon, och vid behandlingssvikt efter 48 till 72 timmar ceftriaxon eller klindamycin [5]. Rekommenderad behandlingstid internationellt är 10 dagar, men 5 till 7 dagar kan räcka hos äldre barn [5].

Komplicerad AOM

Akut mastoidit och andra komplikationer behandlas på sjukhus med intravenös antibiotika, empiriskt vanligen ett tredje generationens cefalosporin (cefotaxim eller ceftriaxon), ibland kombinerat med klindamycin eller metronidazol. Paracentes, eventuellt med inläggning av ventilationsrör, övervägs när spontan flytning saknas. Utebliven förbättring efter 24 till 48 timmar, subperiostal abscess eller misstänkt intrakraniell eller intratemporal komplikation är indikation för kirurgisk dränering, vanligen mastoidektomi [8].

Extern otit

Behandlingen består i första hand av smärtlindring och lokal behandling i hörselgången [4].

Smärtlindring

Öronsmärtan vid extern otit kan vara uttalad. Ge paracetamol eller NSAID; adekvat analgesi är en väsentlig del av behandlingen [2][4].

Lokal behandling

Förstahandsprincipen är ett eller flera lokalverkande antibakteriella preparat i kombination med glukokortikoid under 7 till 10 dagar. Topikal behandling ger klinisk läkning hos 65 % till 90 % av patienterna inom 7 till 10 dagar, med förbättring ofta redan inom 72 timmar [2].

I Sverige används bland annat Terracortril med Polymyxin B (oxitetracyklin, polymyxin B och hydrokortison) samt ciprofloxacininnehållande droppar, med eller utan glukokortikoid [7]. Aminoglykosidinnehållande preparat (bland annat neomycin) är potentiellt ototoxiska vid perforation och ska då undvikas [4][2]. Kontrollera därför om trumhinnan är perforerad innan ett preparat som innehåller polymyxin B eller neomycin används; kan trumhinnan inte bedömas väljs ciprofloxacin [4].

Utebliven förbättring

Om tillståndet inte förbättras inom 2 till 4 dagar trots lokal behandling bör tillförseln av läkemedel till hörselgången underlättas. En öronveke eller gasväv som impregnerats eller fuktats med infektionshämmande medel kan då placeras i hörselgången [4]. Öronveken förs in helt i hörselgången utan att sticka ut; enligt nyare data kan den ligga kvar upp till 5 dagar innan den byts [4].

Behandlingar som inte rekommenderas

Vid okomplicerad extern otit rekommenderas inte:

• perorala antibiotika
• lokala svampmedel

Systemiska antibiotika ska inte ersätta adekvat lokal behandling vid okomplicerad extern otit, utan reserveras för spridning till ytterörat eller omgivande mjukdelar; väljs de bör de ha antipseudomonal effekt [4].

Förebyggande behandling vid återkommande extern otit

Extern otit återkommer ofta, särskilt hos personer med trång eller vindlande hörselgång. Recidiv förebyggs genom att hålla hörselgången torr, undvika mekaniskt trauma (bomullspinnar och öronspolning avråds) och skydda öronen vid vattensporter. God öronhygien efter bad med surgörande, sammandragande eller alkoholhaltiga droppar påskyndar upptorkning och minskar risken för ny infektion [4].

Malign extern otit

Malign (nekrotiserande) extern otit är en invasiv infektion som sprider sig från hörselgången till omgivande mjukdelar, temporalben och skallbas [6]. Den drabbar främst äldre patienter och personer med diabetes eller immunsuppression [6][2]. Pseudomonas aeruginosa är vanligaste agens (cirka 50 % av fallen) [6]. Varningstecken är svår, terapiresistent öronsmärta som är oproportionerlig mot statusfynden och ofta värre nattetid, granulationsvävnad i hörselgången samt kranialnervspåverkan, särskilt facialispares [6][2].

Utredningen omfattar kontrastförstärkt datortomografi av temporalbenet, kompletterad med magnetkamera vid misstänkt djup eller intrakraniell spridning, svabbodling för riktad antibiotika samt biopsi av granulationsvävnad för att utesluta skivepitelcancer; CRP och SR är förhöjda och används i uppföljningen [6][2]. Behandlingen innebär inläggning, optimering av samsjuklighet inklusive glykemisk kontroll, upprepad rengöring av hörselgången och långvarig antibiotika med antipseudomonal effekt. Vanliga val hos inneliggande patienter är ceftazidim, piperacillin-tazobaktam, cefepim, meropenem eller ciprofloxacin intravenöst; vid poliklinisk uppföljning ges ciprofloxacin 750 mg två gånger dagligen peroralt under lång tid [6]. Tillståndet har hög morbiditet och mortalitet trots behandling [6].

Uppföljning, komplikationer och remissindikationer

Komplikationer till AOM är ovanliga men allvarliga. Akut mastoidit (incidens cirka 1,2 till 6,0 per 100 000) är den vanligaste och kräver inläggning, intravenös antibiotika och kirurgi om abscess bildats eller tillståndet inte svarar på antibiotika [1][8]. I Sverige uppskattas antalet mastoiditer till omkring 70 per år, vilket motsvarar en incidens under 1 per 100 000 invånare och år [7]. Infektionen kan även spridas intrakraniellt med meningit, hjärnabscess och sinustrombos, samt ge facialispares [1]. Recidiverande AOM definieras som tre episoder inom 6 månader eller fyra inom 12 månader; kirurgisk inläggning av rör (ventilationsrör) övervägs framför allt när det finns kvarstående mellanöresekret mellan episoderna [1]. Sekretorisk mediaotit efter AOM handläggs med aktiv exspektans, eftersom sekretet ofta läker spontant (63 % inom 3 månader och 88 % inom 1 år); behandling övervägs först vid bilateralt sekret som kvarstår mer än 3 månader och påverkar hörsel och utveckling [1].

Vid extern otit ses komplikationer när infektionen sprids: myringit med risk för perforation, perikondrit i ytterörat, periaurikulär och regional ansiktscellulit samt, hos immunsupprimerade och diabetiker, malign extern otit [4].

Remissindikationer

Akut kontakt med öron-, näs- och halsspecialist eller inläggning krävs vid:

• perikondrit, särskilt hos barn, som kan kräva intravenös antibiotika
• ansiktscellulit eller systempåverkan
• misstänkt malign extern otit hos diabetiker eller immunsupprimerade
• tecken på intrakraniell spridning (medvetandepåverkan, nackstelhet, synsymtom eller svår huvudvärk)

Elektiv remiss till öron-, näs- och halsspecialist är motiverad vid extern otit som är refraktär mot minst 2 veckors adekvat topikal behandling, vid komplikationer som trumhinneperforation, vid ockluderad hörselgång som kräver öronveke eller rengöring under mikroskop samt vid svamputlöst extern otit som behöver upprepad rengöring [4]. Vid AOM föranleder påverkat allmäntillstånd, tecken till mastoidit, nackstelhet eller andra intrakraniella tecken samt facialispares akut remiss till öron-, näs- och halsspecialist eller barnakutmottagning [1][7]. Barn med recidiverande AOM bör remitteras till öron-, näs- och halsspecialist [7].

Källor

1. Qureishi A, Lee Y, Belfield K, m.fl. Update on otitis media: prevention and treatment. Infect Drug Resist 2014. PMID: 24453496
2. Kirubalingam K, You P, Bajin D. Otitis externa. CMAJ 2026. PMID: 42373116
3. Hansen MP, Høye S, Hedin K. Antibiotic treatment recommendations for acute respiratory tract infections in Scandinavian general practices: time for harmonization? Scand J Prim Health Care 2024. PMID: 39494720
4. Khatri H, Huang J, Guazzo E, m.fl. Topical antibiotic treatments for acute otitis externa: emergency care guidelines from an ear, nose and throat perspective. Emerg Med Australas 2021. PMID: 34569162
5. Dissanayake G, Zergaw M, Elgendy M, m.fl. Effectiveness of Pneumococcal Conjugate Vaccines Over Antibiotic-Resistant Acute Otitis Media in Children: A Systematic Review. Cureus 2024. PMID: 39323722
6. Costa MB, Onishi ET. Necrotizing Otitis Externa: A Proposal for Diagnostic and Therapeutic Approach. Int Arch Otorhinolaryngol 2023. PMID: 37876706
7. Läkemedelsverket. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM): ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2010:5, avsnittet om rörotit uppdaterat 2018.
8. Mierzwiński J, Tyra J, Haber K, m.fl. Therapeutic approach to pediatric acute mastoiditis: an update. Braz J Otorhinolaryngol 2019. PMID: 30056031