Torra ögon: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Torra ögon, eller dry eye disease, är en multifaktoriell ögonytesjukdom där tårfilmens homeostas har gått förlorad. Diagnosen kräver typiska symtom tillsammans med minst ett objektivt fynd som visar nedsatt tårfilmsstabilitet, hyperosmolaritet eller ögonyteskada. Enbart symtom, Schirmer-test eller kort tårfilmsuppbrytningstid räcker inte för säker diagnos. Utredningen ska samtidigt identifiera dominerande mekanism: avdunstningsrelaterad sjukdom, oftast på grund av meibomkörteldysfunktion, vattenbrist, ofta med misstanke om Sjögrens sjukdom eller annan systemisk orsak, eller en blandform. Uttalad smärta utan motsvarande ögonytefynd bör väcka misstanke om neuropatisk kornealsmärta.

Behandlingen individualiseras. Basen är information om sjukdomens kroniska förlopp, minskad exponering för torr luft och luftdrag, regelbundna blinkpauser vid skärmarbete, behandling av blefarit och meibomkörteldysfunktion samt konserveringsfria tårsubstitut. Vid kvarstående inflammation kan ögonläkare ordinera en kort kur topikal kortikosteroid eller längre behandling med topikalt ciklosporin. Punktumpluggar kan övervägas vid uttalad vattenbrist, men evidensen är osäker och inflammationen bör behandlas först. Svår epitelpåverkan kan kräva autologa serumdroppar, sklerala kontaktlinser eller annan specialiserad ögonytebehandling. Omega-3-tillskott bör inte rutinmässigt rekommenderas som behandling eftersom en stor randomiserad studie inte visade bättre effekt än placebo.

Bakgrund och epidemiologi

Torra ögon definieras som en multifaktoriell sjukdom i ögonytan med förlust av tårfilmens homeostas och åtföljande ögonsymtom. Tårfilmsinstabilitet, hyperosmolaritet, inflammation, ögonyteskada och neurosensoriska avvikelser har etiologisk betydelse [1]. Begreppet omfattar således mer än otillräcklig tårproduktion.

Två huvudmekanismer brukar särskiljas:

• Avdunstningsrelaterade torra ögon, vanligen orsakade av meibomkörteldysfunktion.
• Vattenbristrelaterade torra ögon, orsakade av nedsatt sekretion från tårkörtlarna.

Mekanismerna bildar ett kontinuum och förekommer ofta samtidigt. Uppdelningen är ändå kliniskt användbar eftersom behandlingen behöver riktas mot den dominerande mekanismen.

Rapporterad prevalens varierar från omkring 5 till 50 procent beroende på ålder, population, diagnostiska kriterier och om definitionen bygger på symtom, kliniska fynd eller båda [2]. Skillnaderna gör en enskild global prevalenssiffra missvisande. Symtom är vanligare hos kvinnor och äldre personer. I en metaanalys av 48 studier med nästan 500 000 deltagare var högre ålder associerad med oddskvoten 1,82 och kvinnligt kön med oddskvoten 1,56 [3].

Skärmarbete är en vanlig bidragande faktor. En metaanalys av personer som arbetade vid bildskärm fann en sammanvägd prevalens på 49,5 procent, men resultaten varierade från 9,5 till 87,5 procent och hade mycket stor heterogenitet. När tre diagnostiska kriterier krävdes sjönk prevalensen till 11,6 procent [4]. Sambandet förklaras sannolikt av minskad blinkfrekvens, fler ofullständiga blinkningar och ökad avdunstning, inte av skärmens ljus i sig.

Riskfaktorer och associerade tillstånd

Viktiga riskfaktorer är:

• hög ålder och kvinnligt kön
• långvarigt skärmarbete och låg blinkfrekvens
• låg luftfuktighet, luftdrag, luftkonditionering, rök och luftföroreningar
• kontaktlinsbärande
• meibomkörteldysfunktion, blefarit, rosacea och atopisk sjukdom
• allergisk konjunktivit
• genomgången kataraktkirurgi, refraktiv kirurgi eller annan ögonkirurgi
• diabetes, tyreoideasjukdom och autoimmun systemsjukdom
• Sjögrens sjukdom
• graft-versus-host disease efter allogen hematopoetisk stamcellstransplantation
• Parkinsons sjukdom, facialispares och andra tillstånd med nedsatt blinkning eller slutningsdefekt
• depression, ångest, migrän, fibromyalgi och andra kroniska smärttillstånd
• systemiska retinoider, antikolinerga läkemedel, antihistaminer, vissa antidepressiva läkemedel, diuretika och beta-blockerare
• långvarig behandling med konserverade ögondroppar, särskilt flera glaukomläkemedel.

En metaanalys baserad på justerade skattningar fann bland annat associationer med rosacea eller akne, allergisk konjunktivit, refraktiv kirurgi, diabetes, tyreoideasjukdom, ångest och depression. Resultaten var dock heterogena och byggde huvudsakligen på observationsstudier, varför de inte alltid visar orsakssamband [5].

Efter kataraktkirurgi kan tårfilmsstabiliteten vara nedsatt i upp till tre månader. En systematisk översikt fann en genomsnittlig minskning av fluoresceinbaserad tårfilmsuppbrytningstid med omkring 2 sekunder under perioden från en vecka till tre månader, medan resultaten för symtom, Schirmer-test och färgning var mer varierande [6].

Patofysiologi

Tårfilmen består funktionellt av ett yttre lipidlager och ett underliggande mucoaqueöst skikt. Lipider från meibomkörtlarna begränsar avdunstning och bidrar till en jämn optisk yta. Tårkörtlarna tillför vatten, elektrolyter och proteiner, medan konjunktivala bägarceller och epitel producerar muciner som gör ögonytan vätbar.

Vid meibomkörteldysfunktion obstrueras körtelutförsgångarna och meibum blir grumligt, trögflytande eller tandkrämsliknande. Lipidlagret försämras, tårarna avdunstar snabbare och tårfilmen bryts upp mellan blinkningarna. Inflammatorisk ögonlockskantsjukdom, rosacea och ofullständiga blinkningar förstärker processen [7].

Vid vattenbrist minskar tårkörtelns sekretion. Orsaken kan vara immunmedierad körtelskada, exempelvis vid Sjögrens sjukdom eller graft-versus-host disease, neurogen dysfunktion, läkemedelseffekt, åldersrelaterad hyposekretion eller ärrbildande konjunktivitsjukdom [8].

Båda mekanismerna kan leda till hyperosmolaritet. Detta aktiverar epiteliala stressreaktioner och inflammatoriska signalvägar, skadar epitelets barriär och destabiliserar tårfilmen ytterligare. Därmed uppstår en självunderhållande cirkel av instabilitet, inflammation och neurosensorisk påverkan.

Korneala nervändar reglerar blinkning, reflexmässig tårsekretion och upplevelsen av torrhet och smärta. Nervskada kan ge nedsatt känsel och neurotrof keratopati, men också hyperestesi och neuropatisk smärta. Symtomens intensitet korrelerar därför ofta dåligt med graden av färgning eller andra kliniska fynd.

Klinisk bild

Typiska symtom

Vanliga symtom är:

• torrhetskänsla, sveda eller brännande känsla
• sandkänsla eller främmande kroppskänsla
• trötthet och tyngdkänsla i ögonen
• intermittent dimsyn som tillfälligt förbättras efter blinkning
• ljuskänslighet
• rodnad
• klåda, särskilt vid samtidig allergi eller blefarit
• reflexmässigt tårflöde
• kontaktlinsintolerans
• försämring vid läsning, bilkörning, skärmarbete, luftdrag eller låg luftfuktighet.

Tårflöde utesluter inte torra ögon. En instabil eller skadad ögonyta kan utlösa reflexsekretion som ändå inte ger en stabil tårfilm.

Kliniska ledtrådar till subtyp

Varningssymtom

Akut eller skyndsam ögonläkarbedömning krävs vid:

• nytillkommen synnedsättning som inte försvinner efter blinkning
• uttalad ensidig smärta eller rodnad
• kornealt infiltrat, sår, epiteldefekt eller misstänkt infektion
• kraftig ljuskänslighet
• trauma eller kemisk exponering
• kontaktlinsbärare med smärta och rodnad
• varig sekretion
• progredierande ärrbildning, symblefaron eller fornixförkortning
• uttalad kornealfärgning, filament, uttunning eller smältning
• kvarstående ensidig blefarit med ögonfransförlust, knöl eller sårbildning.

Utredning och diagnostik

Diagnosen ska bygga på anamnes, symtombedömning och flera kompletterande undersökningar. Ingen enskild undersökning är tillräckligt träffsäker. Sannolikheten för korrekt diagnos ökar tydligt när symtom, korneal och konjunktival färgning, osmolaritet och tårfilmsstabilitet bedöms tillsammans [9].

Anamnes

Efterfråga:

• debut, duration, dygnsvariation och utlösande miljöer
• smärta, klåda, fotofobi och synpåverkan
• skärmtid och behov av långvarig visuell koncentration
• kontaktlinsanvändning
• ögonkirurgi, infektion, trauma eller herpes
• hudsjukdom, särskilt rosacea, seborré och atopiskt eksem
• muntorrhet, tandproblem, dysfagi för torr mat, ledvärk, Raynauds fenomen och systemsymtom
• tidigare stamcellstransplantation
• läkemedel, inklusive receptfria preparat och samtliga ögondroppar
• sömn med ofullständig ögonlocksslutning eller behandling med CPAP
• migrän, fibromyalgi, annan kronisk smärta, ångest och depression.

En strukturerad symtomskala underlättar uppföljning:

• DEQ-5: minst 6 poäng talar för relevanta symtom.
• OSDI: minst 13 poäng talar för relevanta symtom. Skalan omfattar symtom, synrelaterad funktion och miljöutlösta besvär.

Skalorna mäter patientens besvär men kan inte ensamma fastställa diagnos eller subtyp.

Klinisk undersökning

Undersök båda ögonen och dokumentera:

1. Synskärpa före och efter blinkning.
2. Ansiktshud och tecken på rosacea eller dermatit.
3. Blinkfrekvens och andel fullständiga blinkningar.
4. Ögonlockens ställning och slutningsförmåga.
5. Ögonlockskant, fransar, meibomkörtelöppningar och eventuella collarettes.
6. Meibums uttryckbarhet och kvalitet.
7. Tårmeniskens höjd.
8. Konjunktival rodnad, veckbildning, papiller och ärr.
9. Tårfilmsuppbrytningstid.
10. Korneal färgning med fluorescein och konjunktival färgning med lissamingrönt.
11. Kornealkänsel före lokalbedövning.
12. Schirmer-test när vattenbrist misstänks.

För att minska testernas inbördes påverkan bör de minst invasiva undersökningarna utföras först. Symtomskattning, blinkning, tårmenisk och icke-invasiv tårfilmsuppbrytning bör därför föregå färgämnen, ögonlocksexpression och Schirmer-test.

Diagnostiska gränsvärden

TFOS DEWS II rekommenderar att symtom kombineras med minst ett patologiskt mått på tårfilmens homeostas [10].

Fluoresceinbaserad uppbrytningstid under 10 sekunder visar instabil tårfilm men skiljer inte säkert mellan avdunstning och vattenbrist. Schirmer-test har stor variation och är främst användbart vid misstänkt uttalad vattenbrist. Normal tårfilmsuppbrytningstid eller normalt Schirmer-test utesluter inte torra ögon.

Bedömning av meibomkörtlar

Vid meibomkörteldysfunktion bedöms:

• förtjockad eller oregelbunden ögonlockskant
• telangiektasier
• pluggade eller förskjutna körtelöppningar
• uttryckbarhet
• meibumkvalitet: klart, grumligt, partikulärt eller tandkrämsliknande
• meibomkörtelförlust med meibografi, om resultatet påverkar behandlingsvalet.

Meibografi kan dokumentera körtelförkortning och körtelförlust men behövs inte för grunddiagnosen. Morfologiska avvikelser kan förekomma även utan symtom.

Utredning av vattenbrist och Sjögrens sjukdom

Misstänk vattenbrist vid låg tårmenisk, lågt Schirmer-värde och utbredd interpalpebral färgning. Vid samtidig muntorrhet, salivkörtelsvullnad, artralgi eller annan autoimmun manifestation bör Sjögrens sjukdom utredas i samarbete med reumatolog.

2016 års ACR/EULAR-kriterier bygger på fem viktade fynd. Minst 4 poäng klassificerar primär Sjögrens sjukdom hos en patient med förenliga symtom eller systemsjukdom [11]:

Kriterierna är klassifikationskriterier och ersätter inte klinisk diagnostik. Seronegativ Sjögrens sjukdom förekommer. Val av kompletterande analyser och eventuell läppspottkörtelbiopsi bör styras tillsammans med reumatolog.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Symtom på torra ögon"] --> B["Uteslut akut infektion,<br>uveit, trauma och annan varningssignal"]
B -->|"Varningssignal"| C["Akut eller skyndsam<br>ögonläkarbedömning"]
B -->|"Ingen varningssignal"| D["Symtomskala och<br>ögonyteundersökning"]
D --> E["Bedöm tårfilmsstabilitet,<br>färgning och ögonlock"]
E --> F["Objektivt patologiskt fynd"]
F -->|"Ja"| G["Klassificera dominerande mekanism:<br>avdunstning, vattenbrist eller blandform"]
F -->|"Nej"| H["Ompröva differentialdiagnos<br>och neuropatisk smärta"]
G --> I["Basbehandling och<br>mekanismriktad behandling"]
I --> J["Kontroll efter 6 till 12 veckor"]
J -->|"Förbättring"| K["Fortsätt lägsta effektiva<br>underhållsbehandling"]
J -->|"Otillräcklig effekt"| L["Kontrollera följsamhet,<br>diagnos och systemisk orsak"]
L --> M["Eskalera behandling eller<br>remittera till ögonytespecialist"]

Differentialdiagnoser

Neuropatisk kornealsmärta ska särskilt övervägas när smärtan är betydligt svårare än färgningsfynden, när vanliga behandlingar mot torra ögon misslyckas eller när patienten beskriver allodyni mot vind, ljus eller lätt beröring. Lokalbedövning kan användas diagnostiskt: tydlig lindring talar för en perifer komponent, partiell lindring för blandad perifer och central mekanism, medan utebliven lindring talar för central sensitisering [12].

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandlingen ska riktas mot identifierade mekanismer och modifierbara faktorer. Flera åtgärder behöver ofta kombineras. Sätt realistiska mål: mindre symtom, stabilare syn, minskad färgning, bättre funktionsförmåga och förebyggande av epiteldefekter. Fullständig symtomfrihet är inte alltid möjlig.

Information och miljöåtgärder

Rekommendera:

• undvik direkt luftdrag från fläkt, bilventilation och luftkonditionering
• överväg luftfuktare i torr inomhusmiljö
• placera bildskärmen något under ögonhöjd för att minska ögonspringans yta
• ta regelbundna korta pauser och blinka medvetet och fullständigt
• använd 20-20-20-regeln som minnesstöd, var 20:e minut, titta på cirka 20 fots avstånd i 20 sekunder
• minska sammanhängande skärmpass snarare än att enbart minska total skärmtid
• använd tättslutande skyddsglasögon vid vind eller mycket torr miljö
• undvik rökning och passiv rökning
• behandla sömnrelaterad exponering, felriktad CPAP-luft och ofullständig ögonlocksslutning
• optimera kontaktlinsrutiner eller gör ett tillfälligt uppehåll vid aktiva besvär.

Gå igenom lokala och systemiska läkemedel. Ändra inte viktig systembehandling utan samråd med ansvarig läkare. Vid glaukom kan färre doseringstillfällen, kombinationspreparat eller konserveringsfria alternativ minska ögonytebelastningen.

Tårsubstitut

Tårsubstitut är förstahandsbehandling vid de flesta former. Det finns ingen formulering som konsekvent är överlägsen alla andra. En metaanalys av natriumhyaluronat jämfört med andra tårsubstitut fann små skillnader i Schirmer-test och tårfilmsuppbrytningstid, men skillnaderna bedömdes inte vara kliniskt betydelsefulla [13].

Praktiskt val:

• lågviskös droppe vid lindriga, intermittenta besvär
• hyaluronat, cellulosaderivat eller annan viskös polymer vid mer ihållande besvär
• lipidhaltig emulsion vid avdunstningsrelaterade torra ögon
• gel vid behov av längre retention
• salva till natten vid uttalade nattliga eller morgonrelaterade symtom.

Välj konserveringsfritt vid dosering oftare än fyra till sex gånger per dag, vid måttlig till svår epitelpåverkan, kontaktlinsbruk, samtidig behandling med flera ögondroppar eller känd känslighet för konserveringsmedel. Högre viskositet ger längre retention men kan orsaka övergående dimsyn.

Meibomkörteldysfunktion och blefarit

Grundbehandlingen består av värme, ögonlockshygien och försiktig massage:

1. Värm slutna ögonlock med en temperaturkontrollerad mask eller varm kompress.
2. Eftersträva cirka 40 till 45 °C vid ögonlocket utan risk för brännskada.
3. Behandla omkring 5 till 10 minuter en eller två gånger dagligen.
4. Massera därefter försiktigt mot ögonlockskanten.
5. Rengör fransraden om det finns krustor eller främre blefarit.

Patienten behöver informeras om att en kompress som snabbt svalnar kan vara otillräcklig och att regelbundenhet är viktigare än kraftig massage. Hård expression kan skada vävnad och bör inte utföras av patienten.

Vid uttalad obstruktion kan ögonläkare genomföra kontrollerad körtelexpression. Topikalt eller systemiskt antibiotikum ska inte användas rutinmässigt enbart för torra ögon. Det kan övervägas vid inflammatorisk meibomkörteldysfunktion, bakre blefarit eller okulär rosacea.

Studier av azitromycin har visat förbättrade symtom, ögonlocksfynd och meibumkvalitet, men regimerna var mycket varierande och många studier saknade adekvat kontrollgrupp [14]. För peroralt doxycyklin är evidensen osäker. Två randomiserade studier undersökte 40 mg dagligen i tre månader respektive 20 mg två gånger dagligen eller 200 mg två gånger dagligen i en månad. Låg dos gav liknande förbättring som hög dos och färre biverkningar, men evidenssäkerheten var mycket låg [15].

Perorala makrolider kan ha bättre tolerabilitet än tetracykliner, men tillgängliga jämförelser är få och heterogena [16]. Antibiotikaval ska därför individualiseras med hänsyn till rosacea, gastrointestinala biverkningar, graviditet, amning, ålder, interaktioner och lokal antibiotikapolicy.

Topikal antiinflammatorisk behandling

Inflammation ska misstänkas vid tydlig konjunktival injektion, utbredd färgning, filamentär keratit eller otillräcklig effekt av tårsubstitut.

Topikala kortikosteroider kan ge snabb lindring men ska ordineras och följas av ögonläkare. En Cochraneöversikt fann en liten till måttlig förbättring av symtom och kornealfärgning jämfört med tårsubstitut. Evidensen för ökat intraokulärt tryck och katarakt var osäker eftersom studierna var korta, men riskerna är kliniskt välkända [17]. Kontroll av intraokulärt tryck behövs vid mer än kortvarig behandling eller hos riskpatienter.

Topikalt ciklosporin hämmar T-cellsmedierad inflammation och används som långsiktig behandling vid inflammatoriska torra ögon. En metaanalys av 11 randomiserade studier med 1 085 patienter visade förbättring av tårfilmsuppbrytningstid med i genomsnitt 0,94 sekunder, minskad kornealfärgning och en minskning av OSDI med 4,75 poäng jämfört med tårsubstitut. Lokala biverkningar, främst sveda, var vanligare [18]. Effekten utvecklas gradvis under veckor till månader.

Lifitegrast 5 procent hämmar interaktionen mellan LFA-1 och ICAM-1. En metaanalys med 3 197 deltagare visade förbättring av flera symtom- och färgningsmått, men instillationssmärta, irritation och smakförändring var vanliga [19]. Lifitegrast är inte rutinmässigt tillgängligt eller etablerat i svensk klinisk praxis. Även tillgängliga ciklosporinberedningar och godkända indikationer skiljer sig från dem i internationella studier, varför svensk produktinformation och lokal läkemedelspraxis ska följas.

Läkemedelsdoser

Tabellen visar studerade eller internationellt etablerade regimer. Val av preparat, indikation och behandlingstid ska anpassas till svensk produktinformation och specialistbedömning.

Topikala kortikosteroider anges inte med generell dos eftersom preparatens potens, indikation och säkerhetsprofil varierar. Dosering ska ordineras av ögonläkare efter undersökning.

Punktumocklusion

Punktumpluggar minskar tårdränaget och kan övervägas vid uttalad vattenbrist när tårsubstitut och antiinflammatorisk behandling inte räcker. Aktiv ögonyteinflammation bör behandlas först eftersom ocklusion annars kan förlänga kontakten med inflammatoriska komponenter i tårfilmen.

En Cochraneöversikt av 18 studier med 711 deltagare fann mycket låg eller låg evidenssäkerhet. Symtomförbättringen var inkonsekvent, medan enstaka studier visade små förbättringar av färgning, tårfilmsstabilitet och behov av tårsubstitut. Epifora, plugglossning och irritation förekom, mer sällan infektion eller dakryocystit [20].

Tillfälliga kollagenpluggar kan användas för att pröva effekten före permanent silikonplugg eller termisk kauterisering.

Apparaturbaserad behandling

Temperaturkontrollerad värme och termisk pulsation kan användas vid obstruktiv meibomkörteldysfunktion som inte svarat på egenbehandling. En Cochraneöversikt av 13 studier fann att termisk pulsation med LipiFlow gav ungefär likvärdiga resultat som andra vanliga behandlingar. Evidenssäkerheten var låg eller mycket låg, och överlägsenhet jämfört med enklare värmebehandling kunde inte visas [21].

Intensivt pulserat ljus kan övervägas vid terapiresistent meibomkörteldysfunktion, särskilt vid telangiektasier och rosacea. Metaanalyser visar förbättring av symtom och tårfilmsuppbrytningstid, men protokollen varierar och många studier har kombinerat behandlingen med körtelexpression eller andra åtgärder [22]. Hudtyp, pigmentering, läkemedel och lokala kontraindikationer måste bedömas av utbildad behandlare. Behandlingen är kostsam och kräver ofta flera sessioner.

Autologa serumdroppar

Autologa serumdroppar innehåller epitelstödjande proteiner och tillväxtfaktorer som saknas i vanliga tårsubstitut. De kan övervägas vid:

• svår vattenbrist med utbredd epitelpåverkan
• Sjögrens sjukdom eller okulär graft-versus-host disease
• persisterande epiteldefekt
• neurotrof keratopati
• svår läkemedelsintolerans
• utvalda fall av neuropatisk kornealsmärta.

En uppdaterad systematisk översikt identifierade endast sex randomiserade studier med 116 deltagare. Serumdroppar kan ge en mindre kortsiktig symtomförbättring, men effekten på färgning, tårfilmsuppbrytningstid och Schirmer-test var osäker [23].

Framställning, koncentration, sterilitetskontroll och förvaring varierar internationellt. En föreslagen 20-procentig beredning används ofta frekvent och förvaras fryst tills en flaska tas i bruk och därefter kylt. I Sverige ska serumdroppar endast framställas och ordineras genom verksamhet med validerade rutiner för blodprodukter, aseptik, transport och förvaring.

Kontaktlinser och kirurgiska åtgärder

Vanliga mjuka kontaktlinser kan förvärra torra ögon. Vid aktiva besvär bör passform, material, rengöringsvätska och bärtid bedömas. Undvik nattbruk. Dagslinser minskar exponering för beläggningar och rengöringsmedel men löser inte underliggande ögonytesjukdom.

Medicinska mjuka bandagelinser kan kortvarigt skydda en skadad kornea men medför infektionsrisk och kräver tät ögonläkaruppföljning.

Sklerala kontaktlinser välver över kornea och skapar en vätskefylld reservoar. De kan ge uttalad lindring vid svåra torra ögon, Sjögrens sjukdom, graft-versus-host disease, Stevens-Johnsons syndrom, exponeringskeratopati och persisterande epiteldefekter [24]. Evidensen för tidig användning vid okomplicerade torra ögon utan korneal oregelbundenhet är däremot sparsam [25].

Vid exponering kan nattlig salva, fuktkammare, tejpning av ögonlocket, behandling av ögonlocksfelställning eller tarsorafi behövas. Korneal uttunning eller hotande perforation kräver akut ögonytespecialist.

Åtgärder som inte bör användas rutinmässigt

Omega-3-tillskott har marknadsförts vid torra ögon och meibomkörteldysfunktion. I DREAM-studien randomiserades 535 patienter med måttliga till svåra torra ögon till 3 000 mg marina omega-3-fettsyror dagligen eller olivoljeplacebo i 12 månader. Skillnaden i OSDI var 1,9 poäng och inte statistiskt signifikant. Inte heller färgning, tårfilmsuppbrytningstid eller Schirmer-test förbättrades mer än med placebo [26]. Omega-3 bör därför inte rekommenderas rutinmässigt specifikt för behandling av torra ögon.

Undvik också:

• kronisk topikal kortikosteroid utan tryckkontroller och specialistuppföljning
• vasokonstriktiva blekningsdroppar
• frekvent användning av konserverade tårsubstitut
• empiriska antibiotikakurer utan blefarit, rosacea eller annan tydlig indikation
• långvarig lokalbedövning, som är kornealtoxisk och kan orsaka svåra epitelskador.

Uppföljning och prognos

Tidpunkt och utfallsmått

Vid ny eller ändrad behandling är kontroll efter 6 till 12 veckor ofta lämplig. Kortare intervall behövs vid:

• uttalad kornealfärgning
• behandling med topikal kortikosteroid
• bandage- eller skleral kontaktlins
• persisterande epiteldefekt
• Sjögrens sjukdom, graft-versus-host disease eller ärrbildande konjunktivit
• misstänkt neurotrof keratopati
• snabbt progredierande symtom.

Följ upp samma symtomskala och objektiva mått som vid baslinjen. Dokumentera särskilt:

• OSDI eller DEQ-5
• funktionspåverkan och kontaktlinstolerans
• behov av tårsubstitut
• synskärpa och synfluktuation
• tårfilmsuppbrytningstid
• korneal och konjunktival färgning
• meibumkvalitet och uttryckbarhet
• Schirmer-värde eller tårmenisk vid vattenbrist
• intraokulärt tryck vid kortikosteroidbehandling
• biverkningar och följsamhet.

Symtom och kliniska fynd kan förbättras i olika takt. Behandlingen bör därför inte bedömas enbart utifrån Schirmer-test eller en enstaka uppbrytningstid.

Prognos

Torra ögon är ofta kroniska och fluktuerande. Lindriga miljörelaterade besvär kan förbättras avsevärt när utlösande faktorer korrigeras. Meibomkörteldysfunktion kräver vanligen långvarig underhållsbehandling. Förlorade meibomkörtlar återbildas inte, vilket talar för tidig behandling av obstruktion och inflammation.

Prognosen är mer allvarlig vid Sjögrens sjukdom, graft-versus-host disease, Stevens-Johnsons syndrom, slemhinnepemfigoid, neurotrof keratopati och uttalad exponering. Dessa tillstånd kan ge ärrbildning, infektion, korneal uttunning och bestående synnedsättning.

Vid kvarstående oproportionerlig smärta bör neuropatisk mekanism utredas i stället för att obegränsat intensifiera tårsubstitutionen. Neuropatisk kornealsmärta kan kräva samarbete mellan ögonläkare, smärtspecialist, neurolog, allmänläkare och psykolog. Psykisk samsjuklighet ska behandlas som en relevant del av smärttillståndet, inte som ett argument för att symtomen saknar biologisk grund.

Källor

1. Craig JP m.fl. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. The Ocular Surface 2017. PMID: 28736335
2. Stapleton F m.fl. TFOS DEWS III: Digest. American Journal of Ophthalmology 2025. PMID: 40472874
3. Qian L, Wei W. Identified risk factors for dry eye syndrome: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022. PMID: 35984830
4. Courtin R m.fl. Prevalence of dry eye disease in visual display terminal workers: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2016. PMID: 26769784
5. Yang K m.fl. Association between potential factors and dry eye disease: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2024. PMID: 39969375
6. Ta H m.fl. Dry eye post-cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmology 2025. PMID: 39806338
7. Narang P m.fl. Evaporative dry eye disease due to meibomian gland dysfunction: Preferred practice pattern guidelines for diagnosis and treatment. Indian Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37026266
8. Donthineni PR m.fl. Aqueous-deficient dry eye disease: Preferred practice pattern guidelines on clinical approach, diagnosis, and management. Indian Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37026265
9. Papas EB. Diagnosing dry-eye: Which tests are most accurate? Contact Lens and Anterior Eye 2023. PMID: 37544866
10. Wolffsohn JS m.fl. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. The Ocular Surface 2017. PMID: 28736342
11. Shiboski CH m.fl. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren's Syndrome. Arthritis and Rheumatology 2017. PMID: 27785888
12. Watson SL, Le DT. Corneal neuropathic pain: a review to inform clinical practice. Eye 2024. PMID: 38627548
13. Ang BCH m.fl. Sodium Hyaluronate in the Treatment of Dry Eye Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Scientific Reports 2017. PMID: 28827614
14. Tao T, Tao L. Systematic review and meta-analysis of treating meibomian gland dysfunction with azithromycin. Eye 2020. PMID: 32346111
15. Onghanseng N m.fl. Oral antibiotics for chronic blepharitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34107053
16. Ben Ephraim Noyman D m.fl. Systemic antibiotic treatment for meibomian gland dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmologica 2024. PMID: 37139848
17. Liu SH m.fl. Topical corticosteroids for dry eye. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36269562
18. Tuan HI m.fl. An Updated Systematic Review With Meta-Analysis Of Randomized Trials On Topical Cyclosporin A For Dry-Eye Disease. Drug Design, Development and Therapy 2020. PMID: 32021110
19. Li JX m.fl. Lifitegrast Ophthalmic Solution 5% Is a Safe and Efficient Eyedrop for Dry Eye Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36078948
20. Ervin AM m.fl. Punctal occlusion for dry eye syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28649802
21. Pucker AD m.fl. LipiFlow for the treatment of dry eye disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38314898
22. Qin G m.fl. Efficacy of intense pulsed light therapy on signs and symptoms of dry eye disease: A meta-analysis and systematic review. Indian Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37026263
23. Quan NG m.fl. Autologous Serum Eye Drops for Dry Eye: Systematic Review. Optometry and Vision Science 2023. PMID: 37410855
24. Chaudhary S m.fl. Contact lenses in dry eye disease and associated ocular surface disorders. Indian Journal of Ophthalmology 2023. PMID: 37026246
25. Qiu SX m.fl. Scleral Lenses for Managing Dry Eye Disease in the Absence of Corneal Irregularities: What Is the Current Evidence? Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38999403
26. Dry Eye Assessment and Management Study Research Group m.fl. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29652551