Essentiell tremor: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Essentiell tremor är ett kliniskt definierat, vanligen långsamt progredierande tremorsyndrom. Diagnosen kräver bilateral aktionstremor i övre extremiteterna under minst tre år, med eller utan tremor i huvud, röst eller ben, och utan tydliga tecken på dystoni, parkinsonism, ataxi eller annan neurologisk sjukdom [1]. Isolerad huvudtremor, uttalad ensidighet, vilotremor som dominerande fynd, bradykinesi, rigiditet, dyston kroppsställning eller snabbt insjuknande talar för annan diagnos.

Diagnosen är klinisk. Anamnes, läkemedelsgenomgång och strukturerad neurologisk undersökning är viktigare än laboratorieprov och bilddiagnostik. Provtagning och neuroradiologi ska styras av anamnes, ålder och avvikande undersökningsfynd. DAT-SPECT kan användas vid kvarstående diagnostisk osäkerhet mellan essentiell tremor och degenerativ parkinsonism, men är inte ett rutinprov.

Behandlingsindikationen avgörs av funktionell och psykosocial påverkan, inte enbart av tremoramplituden. Vid lindriga besvär räcker ofta information, minskning av tremorframkallande faktorer, arbetsterapeutiska strategier och anpassade hjälpmedel. Propranolol eller primidon är förstahandsbehandling vid funktionsnedsättande extremitetstremor. Topiramat är ett alternativ när dessa inte fungerar eller tolereras. Botulinumtoxin kan övervägas vid fokal handtremor, huvudtremor eller rösttremor, men muskelsvaghet, dysfoni och dysfagi begränsar behandlingen. Vid svår läkemedelsrefraktär tremor bör patienten bedömas på multidisciplinär rörelsestörningskonferens för djup hjärnstimulering eller unilateral MR-styrd fokuserad ultraljudstalamotomi.

flowchart TD
A["Bilateral aktionstremor<br>i händer eller armar"] --> B["Anamnes, läkemedelsgenomgång<br>och neurologstatus"]
B --> C["Tydlig dystoni, parkinsonism,<br>ataxi eller sekundär orsak"]
C -->|"Ja"| D["Utred och behandla<br>alternativ diagnos"]
C -->|"Nej"| E["Duration minst tre år<br>och typisk fenomenologi"]
E -->|"Nej"| F["Klassificera som obestämd tremor<br>och följ över tid"]
E -->|"Ja"| G["Essentiell tremor<br>eller essentiell tremor plus"]
G --> H["Bedöm funktion, social påverkan<br>och patientens behandlingsmål"]
H --> I["Lindrig påverkan"]
H --> J["Funktionsnedsättande tremor"]
I --> K["Råd, hjälpmedel<br>och arbetsterapi"]
J --> L["Propranolol eller primidon"]
L --> M["Otillräcklig effekt<br>eller intolerans"]
M --> N["Kombination, topiramat<br>eller selekterad botulinumtoxinbehandling"]
N --> O["Svår läkemedelsrefraktär tremor"]
O --> P["Multidisciplinär bedömning för<br>DBS eller MRgFUS"]

Bakgrund och epidemiologi

Tremor definieras som en ofrivillig, rytmisk och oscillerande rörelse i en kroppsdel. Essentiell tremor är ett syndrom, inte en etiologiskt enhetlig sjukdom. International Parkinson and Movement Disorder Society klassificerar tremor längs två axlar. Axel 1 beskriver klinisk fenomenologi, bland annat debutålder, tidsförlopp, kroppsutbredning, aktiveringsförhållanden och associerade neurologiska tecken. Axel 2 beskriver sannolik etiologi, exempelvis genetisk, förvärvad eller idiopatisk [1].

Prevalensuppgifterna varierar betydligt beroende på åldersfördelning, diagnostiska kriterier och undersökningsmetod. En metaanalys uppskattade prevalensen i hela befolkningen till 0,32 procent, från 0,04 procent före 20 års ålder till 2,87 procent från 80 års ålder [2]. En annan sammanställning av 42 populationsbaserade studier fann en poolad prevalens på 1,33 procent i alla åldrar och 5,79 procent från 65 års ålder. I de äldsta grupperna rapporterade flera studier prevalenser över 20 procent [3]. Den stora heterogeniteten innebär att en enskild procentsiffra ska tolkas försiktigt.

Tillståndet kan debutera i alla åldrar. Kliniska material har ofta visat två debuttoppar, en i yngre vuxenålder och en senare i livet, medan populationsstudier huvudsakligen visar en kontinuerlig ökning med stigande ålder. Tidig debut är oftare familjär och kan följas av långsam progression under flera decennier. Sen debut har i vissa studier förknippats med snabbare progression.

Familjär ansamling är vanlig, men ärftligheten är komplex. Familjehistorien kan förefalla autosomalt dominant, men penetransen är varierande och enskilda monogena orsaker förklarar endast en liten andel. En stor genomomfattande associationsstudie identifierade fem oberoende riskloci som tillsammans förklarade omkring 18 procent av den beräknade ärftligheten. Genetiska signaler var anrikade i cerebellum och i gener relaterade till axonutveckling [4]. Systematiska familjestudier visar viss familjär samvariation i debutålder, progression och alkoholrespons, men underlaget är heterogent [5]. Genetisk testning är därför inte motiverad vid typisk essentiell tremor utan andra neurologiska eller syndromiska fynd.

Patofysiologi

Patofysiologin är inte fullständigt klarlagd och används ännu inte för att diagnostisera enskilda patienter. Funktionell avbildning och neurofysiologi talar för dysfunktion i ett nätverk som omfattar cerebellum, dentato-rubro-talamiska banor, nucleus ventralis intermedius i talamus och motorisk bark. Funktionell konnektivitet i den cerebello-talamo-kortikala kretsen är ofta förändrad, medan strukturella studier har gett mindre enhetliga resultat [6].

Det finns stöd för förändrad GABA-signalering, men fynden är otillräckliga för att fastställa en specifik neurotransmittordefekt. Dopaminerga avbildningsmarkörer är i regel bevarade, till skillnad från vid Parkinsons sjukdom. Det är omdiskuterat om essentiell tremor är neurodegenerativ. Klinisk progression och vissa neuropatologiska fynd talar för detta hos åtminstone en undergrupp, men bilddiagnostiska studier har inte visat konsekventa tecken på fortskridande cerebellär nervcellsförlust [6].

Den kliniska heterogeniteten, exempelvis skillnader i debutålder, familjehistoria, tremorutbredning och associerade neurologiska tecken, talar för att dagens syndrom sannolikt omfattar flera biologiskt skilda tillstånd.

Klinisk bild

Typisk tremor

Det centrala fyndet är bilateral postural och kinetisk tremor i händer och armar. Tremorn märks när patienten håller armarna framsträckta, håller ett föremål, skriver, äter, dricker, häller vätska eller utför precisionsarbete. Kinetisk tremor är ofta mer funktionsnedsättande än den posturala komponenten. Intentionstremor, med ökande amplitud nära ett mål, kan förekomma men ska inte åtföljas av tydlig cerebellär ataxi.

Tremorn är vanligen relativt symmetrisk men en måttlig sidoskillnad är vanlig. Uttalad eller långvarigt strikt unilateral tremor bör föranleda förnyad differentialdiagnostisk bedömning. Vid långvarig essentiell tremor kan vilotremor förekomma, men den är då vanligen mindre uttalad än aktionstremorn och begränsad till armarna [7].

Huvudtremor och rösttremor utvecklas hos en del patienter, oftast efter att handtremorn funnits en längre tid. Huvudtremorn kan vara horisontell eller vertikal och minskar ofta i liggande. Isolerad huvudtremor eller isolerad rösttremor är inte förenlig med den strikta definitionen av essentiell tremor och ska särskilt väcka misstanke om dystoni [1,7].

Tremorn varierar med stress, sömnbrist, fysisk ansträngning, hunger och sympatikuspåslag. Koffein kan förstärka tremorn hos känsliga personer. Många rapporterar tillfällig förbättring efter alkohol, men alkoholrespons är varken sensitiv eller specifik för essentiell tremor.

Funktionell påverkan

Vanliga aktivitetsbegränsningar är svårigheter att:

• dricka ur glas eller kopp
• äta med bestick
• hälla vätska
• skriva under handlingar eller fylla i formulär
• använda nycklar, verktyg, mobiltelefon eller datormus
• applicera smink, raka sig eller hantera kontaktlinser
• utföra yrkesuppgifter som kräver precision
• tala inför andra om röst eller huvud är påverkade

Den upplevda funktionsnedsättningen korrelerar endast måttligt med tremoramplituden. En liten tremor kan vara yrkesavgörande för en kirurg, musiker eller laboratoriearbetare, medan en större tremor kan accepteras av en annan patient. Skam, rädsla för att uppfattas som berusad och undvikande av sociala måltider kan vara mer belastande än själva motoriken [8].

Associerade tecken

Milda gångsvårigheter, nedsatt tandemgång, balansproblem, kognitiva besvär och affektiva symtom har rapporterats. Dessa fynd är inte nödvändiga för diagnosen och kan bero på samsjuklighet eller ålder. Tydlig ataxi, uttalad kognitiv svikt, neuropati eller dystoni innebär att ett kombinerat tremorsyndrom bör övervägas.

Begreppet essentiell tremor plus används när patienten uppfyller kriterierna för essentiell tremor men dessutom har diskreta neurologiska tecken av osäker betydelse, exempelvis lätt nedsatt tandemgång, tveksam dyston hållning, minnesbesvär eller vilotremor [1]. Begreppet är omdiskuterat eftersom bedömningen av mjuka tecken är subjektiv och eftersom biologisk avgränsning mot vanlig essentiell tremor saknas. Fynden bör därför beskrivas konkret i journalen, snarare än att diagnosen enbart anges som essentiell tremor plus.

Utredning och diagnostik

Diagnoskriterier

Diagnosen essentiell tremor förutsätter samtliga följande kriterier [1]:

Tremor som endast förekommer vid en särskild uppgift eller kroppsställning, exempelvis skrivtremor eller tremor enbart när ett instrument spelas, ska inte klassificeras som essentiell tremor. Detsamma gäller isolerad fokal huvudtremor eller rösttremor och plötsligt debuterande eller stegvis försämrad tremor.

Anamnes

Kartlägg:

1. Debutålder och om debuten var smygande eller plötslig.
2. Tidsförlopp, inklusive perioder med snabb försämring.
3. Vilka kroppsdelar som först och senare har påverkats.
4. Tremor i vila, vid hållning, rörelse och målinriktad aktivitet.
5. Uppgiftsberoende eller positionsberoende.
6. Funktionspåverkan i arbete, måltider, hygien, skrivande och socialt liv.
7. Förvärrande faktorer, exempelvis koffein, stress, sömnbrist och hypoglykemi.
8. Alkoholrespons och alkoholkonsumtion.
9. Läkemedel, naturläkemedel, nikotin, stimulantia och andra substanser.
10. Symtom på parkinsonism, dystoni, neuropati, cerebellär sjukdom eller hypertyreos.
11. Familjehistoria, med konkret beskrivning av symtom och diagnoser.
12. Kognitiva, depressiva och ångestrelaterade symtom.

Vanliga läkemedel och substanser som kan orsaka eller förstärka tremor är beta-2-agonister, litium, valproat, ciklosporin, takrolimus, tyroxin i för hög dos, amiodaron, koffein, centralstimulerande läkemedel, vissa antidepressiva och dopaminreceptorblockerande läkemedel. Alkoholabstinens ska särskilt efterfrågas vid akut eller subakut tremor.

Neurologisk undersökning

Undersök patienten sittande, stående och gående. Armarna ska bedömas under flera aktiveringsförhållanden:

• fullständigt understödd vila
• armarna framsträckta med pronerade händer
• armarna i så kallad vingposition, med flekterade armbågar
• finger-näsprov
• spiralritning med båda händerna
• handstil och signatur
• vattenhällning mellan två muggar
• kopp mot munnen
• användning av sked eller penna

Essentiell tremor är vanligen rytmisk. Vid spiralritning ses ofta en relativt stabil tremoraxel. Dyston tremor är oftare oregelbunden, ryckig och positionsberoende. Dokumentera gärna spiraler och handstil i journalen, eftersom jämförelse över tid är kliniskt värdefull.

Bedöm samtidigt:

• bradykinesi med fingerknackning, handöppning och fotstampning
• rigiditet, inklusive aktivering med motsatt arm
• ansiktsmotorik, röststyrka och gång
• dyston hållning i fingrar, handled, skuldra och nacke
• sensoriskt trick och tremorfri position
• dysmetri, nystagmus och tandemgång
• reflexer, sensibilitet och tecken på neuropati
• kognition när anamnesen eller helhetsbilden motiverar det

Essentiell tremor feldiagnostiseras ofta. I ett specialistmaterial hade 37 procent av patienter som remitterats med diagnosen essentiell tremor en annan diagnos, oftast Parkinsons sjukdom eller dystoni. Ensidig tremor, dyston fingerställning och ovanlig fokal tremor var särskilt associerade med feldiagnos [9].

Skattningsskalor

TETRAS, Essential Tremor Rating Assessment Scale, är utvecklad för essentiell tremor och omfattar både undersökningsfynd och funktion. Skalan har mindre takeffekt vid svår tremor än Fahn-Tolosa-Marin-skalan och inkluderar tremor i vingposition [10]. I specialistvård och inför avancerad behandling bör samma validerade skala användas före och efter intervention.

I vanlig mottagningsverksamhet kan uppföljningen förenklas till:

• standardiserade spiraler med höger och vänster hand
• en kort handskriven mening
• vattenhällning eller kopp mot mun
• patientens tre viktigaste problemsituationer
• aktuell dos, biverkningar och patientskattad nytta

Laboratorieprov

Det finns inget diagnostiskt blodprov för essentiell tremor. Riktad provtagning kan omfatta:

• TSH och fritt T4 vid nytillkommen eller förstärkt postural tremor
• glukos vid episodiska symtom eller misstänkt hypoglykemi
• elektrolyter, kalcium, leverstatus och njurfunktion vid relevant systemsjukdom eller läkemedelsexponering
• läkemedelskoncentration för exempelvis litium eller valproat
• ceruloplasmin, kopparutredning och leverprover hos yngre patient med atypisk tremor eller andra tecken på Wilsons sjukdom
• alkoholmarkörer när kliniken talar för riskbruk eller abstinens

Bred provtagning utan klinisk frågeställning har låg diagnostisk avkastning.

Neurofysiologi och bilddiagnostik

Tremorregistrering med accelerometri och yt-EMG är inte rutinmässigt nödvändig. Den kan vara värdefull när rytmicitet, frekvens, muskelaktivering eller påverkan av belastning och distraktion är svårbedömd. Neurofysiologi kan ge positivt stöd för funktionell tremor genom att visa distraherbarhet, frekvensförändring och entrainment, och kan skilja central tremor från mekanisk eller reflexmedierad oscillation [11].

MR hjärna är indicerad vid plötslig debut, snabbt förlopp, strikt unilateral tremor, fokalneurologi, uttalad ataxi, kognitiv eller personlighetsmässig förändring, eller misstanke om strukturell lesion. Normal MR bekräftar inte essentiell tremor.

DAT-SPECT ska inte användas som screeningundersökning. Vid kvarstående osäkerhet mellan essentiell tremor och degenerativ parkinsonism kan undersökningen påvisa nedsatt presynaptisk dopamintransport vid parkinsonism. En metaanalys fann hög diagnostisk träffsäkerhet för att skilja Parkinsons sjukdom från essentiell tremor, men resultatet ska alltid tolkas tillsammans med kliniken [12].

Differentialdiagnoser

Alkoholrespons skiljer inte säkert essentiell tremor från dyston eller annan tremor. Alkohol ska inte rekommenderas som behandling på grund av kortvarig effekt, rebound, tolerans och beroenderisk [13].

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandling behövs inte enbart för att tremor kan påvisas. Indikation föreligger när tremorn begränsar aktiviteter, arbete, kommunikation eller social delaktighet, eller orsakar betydande psykiskt lidande. Behandlingsmålet ska formuleras konkret, exempelvis att kunna dricka med en hand, skriva en namnteckning eller äta på restaurang.

Behandlingen är symtomatisk. Fullständig tremorfrihet är ovanlig med läkemedel. Propranolol och primidon ger i genomsnitt omkring 50 procents minskning av extremitetstremor hos dem som svarar, men en betydande andel får otillräcklig effekt eller biverkningar [14,15].

Icke-farmakologisk behandling

Ge information om att tremorn ofta progredierar långsamt och att variation från dag till dag är vanlig. Praktiska åtgärder kan ha stor betydelse:

• minska koffein och energidrycker om tydlig individuell effekt föreligger
• optimera sömn, måltidsmönster och behandling av ångest
• ompröva tremorframkallande läkemedel när det är medicinskt möjligt
• stöd armbågar eller handleder mot underlag vid precisionsarbete
• använd två händer, lockförsedd mugg och lättfyllda kärl
• ersätt manuella redskap med elektriska, exempelvis tandborste
• använd röststyrning, anpassad datormus eller tangentbord
• överväg tyngre bestick eller penna efter individuell utprovning
• remittera till arbetsterapeut vid aktivitetsbegränsning
• överväg logoped vid rösttremor och fysioterapeut vid balansproblem

Tyngre föremål hjälper vissa men kan förvärra tremorn hos andra genom muskeltrötthet. Hjälpmedel ska därför provas i den aktivitet där de ska användas. Bärbara stabiliserande eller perifert stimulerande enheter finns internationellt, men effekten varierar och tillgänglighet samt subventionering i Sverige kan avvika från internationell praxis [8].

Läkemedelsbehandling

Propranolol och primidon har bäst etablerad nytta. Topiramat har stöd från randomiserade studier, men tolerabiliteten är ofta sämre. En evidensgenomgång från Movement Disorder Society klassificerade propranolol, primidon och topiramat över 200 mg per dygn som kliniskt användbara vid extremitetstremor [15]. En senare nätverksmetaanalys bekräftade effekt av propranolol och fann att invasiva behandlingar gav större genomsnittlig tremorreduktion, men den samlade evidensgraden var låg eller mycket låg [16].

Doser och godkända indikationer ska kontrolleras mot aktuell svensk produktinformation. Flera läkemedel används utanför godkänd indikation vid essentiell tremor.

Propranolol

Propranolol lämpar sig bäst vid postural och kinetisk extremitetstremor. Effekten på huvud och röst är mindre säker. Bedöm vilopuls, blodtryck, astma eller KOL, överledningshinder, hjärtsvikt, diabetes och samtidig pulssänkande behandling. Vanliga biverkningar är trötthet, yrsel, hypotension, bradykardi, sömnstörning och erektil dysfunktion.

Vid tremor som främst är problematisk i förutsägbara situationer kan enstaka dos ibland användas före aktiviteten, men respons och tolerans bör först prövas under säkra förhållanden. Regelbundet behov talar för kontinuerlig behandling. Abrupt utsättning efter hög eller långvarig dos bör undvikas.

Primidon

Primidon kan ge god tremorreduktion redan vid lägre plasmanivåer än de som används vid epilepsi. Akut intolerans efter första doserna är vanlig och kan bestå av illamående, uttalad trötthet, yrsel, ostadighet och förvirring. Börja därför med mycket låg kvällsdos och titrera långsammare hos äldre, sköra patienter och personer med balansproblem.

En dygnsdos omkring 250 mg kan vara lika effektiv som högre doser hos många patienter. Om ingen effekt alls ses vid 250 till 500 mg per dygn är fortsatt dosökning sällan meningsfull [17]. Propranolol och primidon kan kombineras vid partiell effekt och acceptabel tolerans. Kombinationen 80 mg propranolol och 250 mg primidon per dygn har visat additiv effekt [17].

Topiramat

Topiramat är ett alternativ efter behandlingsförsök med propranolol och primidon, eller tidigare när samtidig migrän eller obesitas gör läkemedlet attraktivt. En Cochraneöversikt med tre studier och 309 deltagare fann förbättrad funktion jämfört med placebo men låg till mycket låg evidenskvalitet. Avbrott var vanligare med topiramat, riskkvot 1,78, 95 procents konfidensintervall 1,23 till 2,60 [18].

Fråga aktivt efter ordletningssvårigheter, långsammare tankeförmåga, minnesbesvär, parestesier, viktnedgång och njurstensanamnes. Vid kognitiv sårbarhet bör ett annat alternativ väljas.

Övriga läkemedel

Atenolol kan övervägas när en beta-1-selektiv betablockerare är mer lämplig, men dokumentationen är svagare än för propranolol. Metoprolol har otillräckligt underlag som specifik tremorbehandling.

Gabapentin har gett motstridiga resultat och bör inte betraktas som standardbehandling. Bensodiazepiner kan kortvarigt minska ångestförstärkt tremor men rekommenderas endast i undantagsfall på grund av sedering, fallrisk, kognitiv påverkan, tolerans och beroende. Alprazolam klassificeras som möjligen användbart i äldre evidensgenomgångar, men riskprofilen begränsar den kliniska nyttan [15].

Zonisamid har otillräckligt stöd. En Cochraneöversikt identifierade endast en studie med 20 deltagare och kunde inte fastställa effekt. Biverkningar rapporterades hos 60 procent med zonisamid och hos ingen i placebogruppen, men skattningen var mycket osäker [19].

Levetiracetam, pregabalin, mirtazapin, trazodon, acetazolamid, nifedipin och verapamil har inte visat tillräcklig nytta för rutinbehandling [8,15]. Clozapin kan minska tremor men dess allvarliga hematologiska och metabola risker gör att det inte bör användas för okomplicerad essentiell tremor.

Botulinumtoxin

Botulinumtoxin typ A kan övervägas när tremorn är fokal och de mest bidragande musklerna kan identifieras. Behandlingen bör ges av kliniker med erfarenhet av tremorfenomenologi och gärna med EMG eller ultraljud som stöd. Dosen måste individualiseras efter tremoraxel, muskelmassa och önskad funktion och kan därför inte anges som en generell standarddos.

Vid handtremor ska behandlingsmålet vägas mot risken för finger-, handleds- eller greppsvaghet. En metaanalys av sex randomiserade studier med 245 deltagare fann ingen säker förbättring av kliniska tremorskalor vid essentiell handtremor, medan risken för handsvaghet var ökad, riskkvot 2,96, 95 procents konfidensintervall 1,40 till 6,24 [20]. Nyare individualiserade injektionsstrategier kan ge bättre funktion än äldre fasta injektionsmönster, men behandlingen förblir specialistkrävande.

Botulinumtoxin kan vara särskilt värdefullt vid:

• svår huvudtremor, efter noggrann bedömning av eventuell cervikal dystoni
• rösttremor, i samarbete mellan neurolog, foniater eller öronläkare och logoped
• fokal proximal eller distal extremitetstremor där systemiska läkemedel inte tolereras

Vid röstbehandling är övergående läckande röst och dysfagi viktiga risker. Vid nackbehandling kan nacksvaghet och sväljningssvårigheter förekomma [21].

Avancerad behandling

Avancerad behandling övervägs vid svår tremor som orsakar betydande funktionsnedsättning trots adekvata behandlingsförsök med minst två relevanta läkemedel, eller när läkemedel är kontraindicerade eller inte tolereras. Diagnosen ska först omprövas av neurolog med rörelsestörningskompetens.

Utredningen bör omfatta:

• standardiserad tremorskattning
• dokumentation av aktivitetsbegränsning och behandlingsmål
• genomgång av genomförda läkemedelsförsök
• MR hjärna
• kognitiv och psykiatrisk bedömning vid behov
• bedömning av gång, balans, tal och sväljning
• anestesiologisk och neurokirurgisk riskbedömning
• diskussion om bilateralitet, reversibilitet och långsiktigt uppföljningsbehov

Djup hjärnstimulering

Djup hjärnstimulering, DBS, riktas vanligen mot nucleus ventralis intermedius eller närliggande cerebello-talamiska fiberbanor. Metoden är justerbar och kan användas bilateralt. Den ger ofta kraftig minskning av kontralateral handtremor och är den etablerade invasiva standardmetoden vid svår bilateral tremor [8,22].

Nackdelarna är intrakraniell operation, permanent implantat och behov av programmering, batteribyten och livslång teknisk uppföljning. Komplikationer omfattar intrakraniell blödning, infektion, krampanfall, elektrod- eller kabelproblem och huderosion. Stimuleringsrelaterade biverkningar är dysartri, parestesier, ataxi och gång- eller balanspåverkan. Bilateral stimulering ökar särskilt risken för tal- och balansproblem.

Effekten kan minska över tid genom sjukdomsprogression, habituering eller suboptimal stimulering. Vid försämring ska programmering, elektrodläge, läkemedel, samsjuklighet och nytillkomna neurologiska tecken bedömas innan behandlingen betraktas som sviktande.

MR-styrd fokuserad ultraljudstalamotomi

MRgFUS skapar en permanent termisk lesion i tremornätverket utan kraniotomi eller implantat. Behandlingen utförs vanligen unilateralt för den mest funktionshindrande handen. Patienten behöver kunna ligga stilla i MR-kamera under flera timmar och måste ha lämplig skallbensdensitet och avsaknad av relevanta MR-kontraindikationer.

En metaanalys från 2025 omfattade 42 analyserade studier. Efter ett år sågs stora förbättringar av handtremor, total tremor, funktionsnedsättning och livskvalitet. Under den första månaden förekom sensoriska symtom hos omkring 22 procent och ostadighet hos omkring 23 procent. Efter ett år kvarstod sensoriska symtom hos cirka 18 procent och cerebellära biverkningar hos cirka 10 procent. Studierna var heterogena och endast en randomiserad studie ingick [23]. En tidigare metaanalys fann cirka 62 procents förbättring i total tremorskattning och 46,5 procents förbättring av sjukdomsspecifik livskvalitet [24].

MRgFUS saknar implantatrelaterade komplikationer men lesionen är irreversibel och kan inte finjusteras efteråt. Parestesier, dysgeusi, dysartri, svaghet och gångataxi kan kvarstå. Effektstorleken förefaller minska över flera år, men långtidsunderlaget är begränsat [23]. Bilateral stegvis behandling är under utveckling men ska fortfarande bedömas försiktigt eftersom risken för tal-, svälj- och balansproblem kan öka. Svensk tillgänglighet och regionala kriterier kan avvika från internationella behandlingsrekommendationer.

Övrig lesionell behandling

Radiofrekvenstalamotomi är effektiv men irreversibel och används numera mer sällan där DBS eller MRgFUS finns tillgängligt. Bilateral radiofrekvenslesionering bör undvikas på grund av hög risk för dysartri, dysfagi och ataxi. Stereotaktisk strålkirurgi har fördröjd och mindre förutsägbar effekt och saknar den intraoperativa återkoppling som används vid MRgFUS och DBS [8].

Uppföljning och prognos

Essentiell tremor är oftast långsamt progredierande men förloppet varierar betydligt. Försämringen är inte nödvändigtvis linjär. I en longitudinell studie med i genomsnitt drygt tio års observation uppvisade en tredjedel till hälften av patienterna periodvisa hopp eller tillfälliga förbättringar snarare än en jämn ökning av spiralpoängen [25]. En tillfällig försämring ska därför föranleda bedömning av stress, sömn, infektion, metabol påverkan, läkemedelsförändringar och alkoholbruk innan den tolkas som permanent progression.

Uppföljningsintervall anpassas efter behandling och svårighetsgrad. Efter läkemedelsinsättning eller dosändring är uppföljning inom cirka 4 till 12 veckor rimlig. Vid stabil lindrig tremor kan kontroll ske vid behov eller årligen. Följ upp:

• de aktivitetsmål som formulerades före behandlingen
• tremor med samma standardiserade uppgifter och spiraler
• puls och blodtryck vid propranolol
• sedering, balans och kognition vid primidon
• vikt, kognition och njurstenssymtom vid topiramat
• läkemedelsföljsamhet och faktisk dos
• nytillkommen vilotremor, bradykinesi, rigiditet, dystoni eller ataxi
• fall, sväljning, röst och social isolering
• depression, ångest och kognitiva besvär

Diagnosen bör omprövas när nya neurologiska tecken tillkommer. Essentiell tremor utesluter inte senare utveckling av Parkinsons sjukdom, dystoni eller annan neurologisk sjukdom.

Kognitiv påverkan är vanligare än vad som tidigare antogs, men resultaten påverkas starkt av ålder och urval. I en prospektiv kohort med medelålder 79 år var den kumulativa prevalensen av lindrig kognitiv störning 26,6 procent och av demens 18,5 procent. Årlig övergång från lindrig kognitiv störning till demens var 12,2 procent, högre än i historiska populationskontroller men lägre än vid Parkinsons sjukdom [26]. Resultaten kan inte direkt överföras till yngre patienter, men motiverar kognitiv bedömning vid kliniska symtom.

Tillståndet beskrivs ofta som benignt i fråga om livslängd, men evidensen är inte entydig. En populationsbaserad studie av äldre personer fann en justerad mortalitetsrisk på 1,45 jämfört med kontroller, 95 procents konfidensintervall 1,01 till 2,08. Resultatet behöver bekräftas och kan påverkas av samsjuklighet och diagnostisk heterogenitet [27]. För den enskilda patienten domineras prognosen i regel av funktionspåverkan, sociala konsekvenser, fallrisk och samsjuklighet snarare än av tremorn i sig.

Källor

1. Bhatia KP m.fl. Consensus Statement on the classification of tremors. From the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Movement Disorders 2018. PMID: 29193359
2. Song P m.fl. The global prevalence of essential tremor, with emphasis on age and sex: A meta-analysis. Journal of Global Health 2021. PMID: 33880180
3. Louis ED, McCreary M. How Common is Essential Tremor? Update on the Worldwide Prevalence of Essential Tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements 2021. PMID: 34277141
4. Liao C m.fl. Association of Essential Tremor With Novel Risk Loci: A Genome-Wide Association Study and Meta-analysis. JAMA Neurology 2022. PMID: 34982113
5. van der Stouwe AMM m.fl. Which disease features run in essential tremor families? A systematic review. Parkinsonism and Related Disorders 2019. PMID: 31698217
6. Holtbernd F, Shah NJ. Imaging the Pathophysiology of Essential Tremor, A Systematic Review. Frontiers in Neurology 2021. PMID: 34220687
7. Wagle Shukla A. Diagnosis and Treatment of Essential Tremor. Continuum 2022. PMID: 36222768
8. Hopfner F, Deuschl G. Managing Essential Tremor. Neurotherapeutics 2020. PMID: 32915385
9. Jain S m.fl. Common misdiagnosis of a common neurological disorder: how are we misdiagnosing essential tremor? Archives of Neurology 2006. PMID: 16908735
10. Ondo W m.fl. Comparison of the Fahn-Tolosa-Marin Clinical Rating Scale and the Essential Tremor Rating Assessment Scale. Movement Disorders Clinical Practice 2018. PMID: 30363460
11. Deuschl G m.fl. The clinical and electrophysiological investigation of tremor. Clinical Neurophysiology 2022. PMID: 35149267
12. Vlaar AM m.fl. Meta-analysis of the literature on diagnostic accuracy of SPECT in parkinsonian syndromes. BMC Neurology 2007. PMID: 17764571
13. Mostile G, Jankovic J. Alcohol in essential tremor and other movement disorders. Movement Disorders 2010. PMID: 20721919
14. Schneider SA, Deuschl G. The treatment of tremor. Neurotherapeutics 2014. PMID: 24142589
15. Ferreira JJ m.fl. MDS evidence-based review of treatments for essential tremor. Movement Disorders 2019. PMID: 31046186
16. Zhang J m.fl. Treatment for essential tremor: a systematic review and Bayesian Model-based Network Meta-analysis of RCTs. EClinicalMedicine 2024. PMID: 39498461
17. Hopfner F m.fl. Tips and tricks in tremor treatment. Journal of Neural Transmission 2024. PMID: 39043978
18. Bruno E m.fl. Topiramate for essential tremor. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28409827
19. Bruno E m.fl. Zonisamide for essential tremor. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28836659
20. Zheng X m.fl. Botulinum toxin type A for hand tremor: a meta-analysis of randomised controlled trials. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2020. PMID: 33047784
21. Sharma S, Pandey S. Treatment of essential tremor: current status. Postgraduate Medical Journal 2020. PMID: 31575730
22. Bogdan ID m.fl. Optimal Parameters of Deep Brain Stimulation in Essential Tremor: A Meta-Analysis and Novel Programming Strategy. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32545887
23. Shiramba A m.fl. Efficacy and Safety of Magnetic Resonance-Guided Focused Ultrasound Thalamotomy in Essential Tremor: A Systematic Review and Metanalysis. Movement Disorders 2025. PMID: 40243386
24. Mohammed N m.fl. A meta-analysis of outcomes and complications of magnetic resonance-guided focused ultrasound in the treatment of essential tremor. Neurosurgical Focus 2018. PMID: 29385917
25. McGurn MM m.fl. Longitudinal Progression of Essential Tremor: Do Tremor Severity Scores Increase at a Uniform Rate? Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35711255
26. Ghanem A m.fl. Prevalence of and Annual Conversion Rates to Mild Cognitive Impairment and Dementia: Prospective, Longitudinal Study of an Essential Tremor Cohort. Annals of Neurology 2024. PMID: 38654628
27. Louis ED m.fl. A population-based study of mortality in essential tremor. Neurology 2007. PMID: 18025392