Bukaortaaneurysm

Sammanfattning

Bukaortaaneurysm är en patologisk, vanligen fortskridande vidgning av bukaortan med risk för trombos, distal embolisering och livshotande ruptur. Tillståndet är ofta asymtomatiskt, men nytillkommen buk- eller ryggsmärta, särskilt tillsammans med hypotoni, takykardi, kallsvettighet, perifer kyla eller synkope, ska väcka misstanke om symtomgivande aneurysm eller ruptur. Diagnosen bekräftas och följs med ultraljud, medan DT-angiografi används för anatomisk kartläggning och behandlingsplanering, även vid misstänkt ruptur. Mindre asymtomatiska aneurysm övervakas med återkommande ultraljud och minskning av kardiovaskulär risk. EVAR eller öppen operation är indicerad vid symtom, tillväxt >0,5 cm på sex månader, diameter ≥5,5 cm hos män eller ≥5,0 cm hos kvinnor, samt omedelbart vid ruptur eller stark misstanke om ruptur. Vid misstänkt ruptur kontaktas kärlkirurg direkt och blodtrycket hålls lågt med restriktiv vätsketillförsel fram till operation.

Definition och klassifikation

Bukaortaaneurysm

Bukaortaaneurysm är en patologisk vidgning av bukaortan. Sjukdomen är vanligen kronisk och fortskridande, med en genomsnittlig diameterökning på cirka 0,3–0,4 cm per år, men tillväxthastigheten varierar mellan patienter och över tid. Aneurysmet kan vara symtomfritt men medför risk för trombos, distal embolisering, dissektion och ruptur.

Beskrivningen ska omfatta:

• största uppmätta diameter
• anatomisk utbredning, inklusive förhållandet till njurartärerna och aortabifurkationen
• aneurysmets form och eventuell asymmetri
• förekomst av tromb i aneurysmsäcken
• förändring jämfört med tidigare undersökningar

Bukaortaaneurysm är oftast infrarenalt. Utbredningen kan även omfatta aortabifurkationen och iliacaartärerna, vilket påverkar möjligheten till endovaskulär aneurysmbehandling, EVAR, respektive öppen operation. Ett säckformat aneurysm bör särskilt uppmärksammas, eftersom ingrepp kan vara rimligt även när sedvanlig diametergräns inte har uppnåtts.

Aneurysm, dissektion och ruptur

Bukaortaaneurysm ska skiljas från aortadissektion. Aneurysm innebär primärt en patologisk diameterökning, medan dissektion innebär att blod tränger in i aortaväggen och delar den i ett äkta och ett falskt lumen. Aneurysm och dissektion kan förekomma samtidigt hos samma patient.

Ruptur innebär att aortaväggens kontinuitet brister med blödning utanför kärlet. Ett kroniskt bukaortaaneurysm övergår därmed till ett akut, omedelbart livshotande tillstånd. Diameter >5,5 cm och tillväxt ≥0,5 cm på sex månader är riskmarkörer för ruptur, inte definitioner av aneurysm. Symtom som kan tillskrivas aneurysmet eller snabb tillväxt kan motivera åtgärd oberoende av diameter.

Epidemiologi och riskfaktorer

Förekomst i Sverige

Bukaortaaneurysm är tydligt ålders- och könsrelaterat. Sjukdomen är upp till fyra gånger vanligare hos män än hos kvinnor och förekomsten ökar med stigande ålder.

Prevalensen har minskat över tid. I äldre befolkningsstudier, exempelvis Multicentre Aneurysm Screening Study, MASS, påvisades bukaortaaneurysm hos mer än 4 % av de undersökta männen. I det svenska screeningprogrammet för 65-åriga män, där 84 % av de inbjudna deltog, var prevalensen av screeningupptäckt bukaortaaneurysm 1,5 % [1]. Den sjunkande prevalensen har sammanfallit med minskad rökning i befolkningen. Även dödligheten till följd av bukaortaaneurysm har minskat.

Den förändrade epidemiologin påverkar bedömningen av screeningens nytta och kostnadseffektivitet. MASS visade efter 13 års uppföljning en 42-procentig minskning (95 % KI 31–51) av dödligheten till följd av aortaaneurysm och en 3-procentig minskning (95 % KI 1–5) av risken för död oavsett orsak [2]. Dessa och liknande resultat låg till grund för införandet av nationell screening i Sverige, där programmet har bedömts vara effektivt och kostnadseffektivt [1]. När sjukdomens prevalens sjunker blir den förväntade nyttan av allmän screening mindre, och värdet av mer riskfaktorbaserade strategier har därför aktualiserats.

Riskfaktorer för att utveckla bukaortaaneurysm

Kärlväggen i stora artärer kan försvagas av rökning, aterosklerotisk sjukdom, hypertoni och stigande ålder. Detta ökar benägenheten till sjuklig vidgning. Ärftliga faktorer bidrar sannolikt också genom att påverka kärlväggens hållfasthet.

Riskfaktorerna ska värderas tillsammans. En äldre man som röker eller tidigare har rökt och samtidigt har hypertoni eller aterosklerotisk kärlsjukdom har en högre grundsannolikhet än en patient utan dessa faktorer. Ärftlighet är särskilt relevant när flera biologiska släktingar har aneurysmsjukdom eller när aneurysm förekommer på flera anatomiska nivåer.

Aneurysmsjukdom i andra kärl

Även om aneurysmrisken är störst i aorta kan aneurysm förekomma i perifera artärer, exempelvis arteria poplitea. Förekomst av perifert aneurysm stärker därför misstanken om samtidig aneurysmsjukdom i bukaortan. Omvänt bör ett konstaterat bukaortaaneurysm ses som en markör för möjlig allmän kärlsjukdom, särskilt hos patienter med aterosklerotisk sjukdom.

Patofysiologi och naturalförlopp

Kärlväggsförsvagning och aneurysmbildning

Bukaortaaneurysm uppkommer genom en patologisk försvagning av aortaväggen, vilket medför fortskridande vidgning av kärlet. Vid ett aneurysm är samtliga tre vägglager utvidgade. Försvagningen kan vara relaterad till aterosklerotiska och inflammatoriska förändringar. När kärlväggen successivt förlorar sin strukturella hållfasthet kan aortans diameter öka och en aneurysmsäck utvecklas.

Bukaortaaneurysm är således i första hand en kronisk, fortskridande kärlväggssjukdom. Detta skiljer tillståndet från aortadissektion, där den primära förändringen är en skada i kärlväggens innersta lager. Aneurysm och dissektion är olika processer men kan förekomma samtidigt, och ett aortaaneurysm innebär också en ökad risk för dissektion.

Progressiv vidgning

Aneurysmets diameter ökar i genomsnitt med cirka 0,3–0,4 cm per år, men tillväxthastigheten varierar mellan patienter och över tid. Ett aneurysm kan därför vara stabilt under en period och senare börja växa snabbare. Förändringen i diameter måste alltid värderas tillsammans med tidigare mätningar, och en till synes snabb storleksökning bör verifieras när mätförhållandena varit osäkra (se Jämförelse över tid och mätosäkerhet).

Tillväxt på mer än 0,5 cm under sex månader betraktas som snabb och är förknippad med hög rupturrisk. Denna gräns är en riskmarkör i det naturliga förloppet och ska inte förväxlas med definitionen av aneurysm.

Trombos och distal embolisering

Blodflödet i en aneurysmatiskt vidgad aorta kan vara förenat med trombbildning i aneurysmsäcken. Tromben kan tillta lokalt och bidra till ocklusion eller utgöra källa till distal embolisering. Följden kan bli försämrad arteriell cirkulation nedanför aneurysmet, framför allt till benen.

Trombotiska och emboliska komplikationer kan således uppträda även utan ruptur. De utgör en viktig del av sjukdomens naturliga förlopp och kan innebära att ett tidigare symtomfritt aneurysm ger kliniska symtom.

Ruptur som slutstadium

Den allvarligaste utvecklingen är ruptur. Ruptur innebär att aortaväggens kontinuitet brister, med risk för omfattande blödning, cirkulationssvikt och död. Ett aneurysm kan förbli symtomfritt under lång tid och därefter övergå i symtomgivande expansion, hotande ruptur eller manifest ruptur.

Rupturrisken ökar med aneurysmets största diameter och anges som hög vid:

• diameter över 5,5 cm
• tillväxt över 0,5 cm under sex månader

Diameter är därmed en central, men inte ensam, riskmarkör. Kvinnor har högre rupturrisk än män redan vid mindre aneurysmdiametrar. Det naturliga förloppet måste därför bedömas utifrån både aktuell storlek, förändring över tid och patientens kön.

Vid ruptur kan blodförlusten snabbt bli massiv. Förloppet kan leda till hypotoni, chock och cirkulatorisk kollaps. Även med operation är morbiditet och mortalitet 25–50 % i moderna serier [3], vilket visar den stora prognostiska skillnaden mellan ett intakt och ett rupturerat bukaortaaneurysm.

Klinisk bild och komplikationer

Asymtomatiskt aneurysm

Bukaortaaneurysm är ofta asymtomatiskt och upptäcks genom screening eller vid bilddiagnostik av annan anledning. Avsaknad av symtom innebär inte att tillståndet är stabilt, eftersom aneurysmet vanligen växer successivt. Vid uppföljning är förändringen i diameter central.

Symtomgivande aneurysm

Nytillkomna symtom hos en patient med känt eller misstänkt bukaortaaneurysm är en kliniskt betydelsefull förändring. Buk-, flank- eller ryggsmärta kan signalera symtomgivande expansion, hotande ruptur eller konstaterad ruptur. Plötsligt insättande mycket kraftig bröst- eller ryggsmärta ska även väcka misstanke om aortadissektion, som är en viktig differentialdiagnos.

Nytillkommen buk- eller ryggsmärta tillsammans med cirkulatorisk påverkan ska handläggas som misstänkt ruptur. Frånvaro av uttalad hypotoni utesluter inte ruptur, eftersom blödningen initialt kan vara begränsad och hemodynamiken därefter snabbt försämras. Symtomgivande eller snabbt växande aneurysm är indikation för operativ åtgärd oavsett diameter.

Ruptur och cirkulationssvikt

Ruptur är den allvarligaste komplikationen och kan orsaka omfattande blodförlust, chock och död. Förutom buk- eller ryggsmärta kan ruptur yttra sig som synkope, oförklarat fall eller medvetandeförlust samt blåmärken i flanken eller kring naveln [3].

Tecken på stor blödning och begynnande cirkulationssvikt är:

• hypotoni
• takykardi
• kallsvettighet
• ökad andningsfrekvens
• oro
• perifer blekhet och kyla
• fluktuerande eller sjunkande medvetandegrad

Tillståndet kan försämras snabbt.

Tromboemboli

Tromb kan bildas i aneurysmsäcken och orsaka ocklusion eller distal embolisering. Nytillkommen smärta, kyla, blekhet, känselnedsättning eller nedsatt rörlighet i ett ben ska väcka misstanke om akut benischemi och föranleda omedelbar kärlkirurgisk bedömning.

Behandlingsrelaterade komplikationer

Komplikationsmönstret skiljer sig mellan öppen aortakirurgi och EVAR.

Efter EVAR bevakas insticksställena och benens cirkulation, det vill säga värme, färg, känsel, rörlighet och smärta. Vadmuskelsmärta kan signalera hotande kompartmentsyndrom, och blödning från insticksstället eller ny påverkan på benets cirkulation kräver skyndsam kärlkirurgisk bedömning.

EVAR medför mindre blodförlust och lägre sjuklighet på kort sikt än öppen operation, men fler sena ingrepp kan behövas. Fortsatt bilddiagnostisk uppföljning krävs därför för att upptäcka läckage och expansion av aneurysmsäcken.

Diagnostik och differentialdiagnoser

Klinisk misstanke och initial bedömning

Bukaortaaneurysm upptäcks ofta vid screening eller bilddiagnostik av annan anledning. Sannolikheten är högre vid stigande ålder, manligt kön, rökning, hypertoni, aterosklerotisk sjukdom, hereditet eller aneurysm i andra artärer.

Vid känt eller misstänkt aneurysm ska nytillkommen buk-, flank- eller ryggsmärta bedömas skyndsamt. Hypotoni, takykardi, kallsvettighet, ökad andningsfrekvens, perifer kyla eller blekhet, synkope och medvetandepåverkan talar för cirkulationssvikt och möjlig ruptur. Frånvaro av hypotoni utesluter inte ruptur. Bedöm även benens cirkulation med avseende på smärta, kyla, blekhet, känselpåverkan och nedsatt rörlighet. Akut handläggning och provtagning beskrivs under Akut handläggning nedan.

Ultraljud

Ultraljud används för att bekräfta och följa bukaortaaneurysm. Bukaortan undersöks från njurartärernas avgångar till aortabifurkationen, och största infrarenala diameter mäts i anteroposterior riktning. Teknik, mätprinciper och felkällor beskrivs under Screening och övervakning. Vid akut misstanke kan ultraljud vid sängkanten visa att ett aneurysm finns, men undersökningen räcker inte för att planera ett ingrepp [3].

Datortomografi

Kontrastförstärkt DT (DT-angiografi) är referensmetod för anatomisk kartläggning och behandlingsplanering och används även vid misstänkt ruptur [3]. Undersökningen visar aneurysmets relation till njurartärerna och iliacakärlen och avgör om EVAR är anatomiskt möjligt.

DT kan även identifiera trombos, ocklusion, distal embolisering och komplikationer efter EVAR, inklusive endoläckage och fortsatt tillväxt av aneurysmsäcken. Metoden innebär strålning och kräver potentiellt njurtoxiskt kontrastmedel. Valet mellan ultraljud och DT ska därför styras av frågeställning, klinisk angelägenhetsgrad och patientens riskprofil.

Differentialdiagnoser

Screening och övervakning av icke-opererade aneurysm

Screening och fortsatt handläggning

Ultraljud är förstahandsmetod vid screening och återkommande kontroll av ett icke-opererat bukaortaaneurysm. Metoden är icke-invasiv och har inga kända medicinska komplikationer. Screeningfyndet styr fortsatt handläggning:

Ett nyupptäckt bukaortaaneurysm bör bedömas vid kärlkirurgisk mottagning oavsett storlek, förutsatt att fortsatt utredning och eventuell behandling bedöms rimlig med hänsyn till samsjuklighet och interkurrent sjukdom. Om aorta inte kan bedömas, exempelvis på grund av skymmande tarmgas, ska detta anges uttryckligen.

Ultraljudsteknik och diametermätning

Patienten undersöks i ryggläge med bar buk och gärna lätt böjda knän för att minska bukväggens muskelspänning. Vid adipositas kan höger sidoläge förbättra avbildningen. Identifiera distala aorta i längd- och tvärsnitt. Använd färgdoppler och vid behov spektraldoppler för att verifiera kärlets lumen och flödet.

Vid aneurysmkontroll undersöks aorta från njurartärernas avgångar till aortabifurkationen för bedömning av aneurysmets utbredning. Största infrarenala diameter mäts anteroposteriort där aorta är som vidast. Om lokal vidgning saknas mäts diametern cirka 1–3 cm ovanför bifurkationen.

Mätningen görs enligt principen framkant till framkant. Den främre markören placeras vid främre adventitians främre begränsning och den bakre markören vid bakre kärlväggens främre begränsning. Trombpålagringar och större plack ska ingå i diametern, som mäts ut till adventitian. Vid diameter över 25 mm registreras största diameter när pulsvågen vidgar aorta maximalt.

Vid diameter ≥30 mm mäts aorta både i längdsnitt och tvärsnitt. Måtten bör överensstämma inom 10 %. Eftersom aneurysmsäcken kan vara asymmetrisk kan ett enstaka mått eller en sned projektion underskatta diametern. Anatomisk lägesmarkör används för att visa var det största måttet har registrerats.

Jämförelse över tid och mätosäkerhet

Tillförlitlig övervakning kräver konsekvent mätmetod och jämförelse med tidigare bilder. Detta är särskilt viktigt eftersom den genomsnittliga tillväxten är cirka 0,3–0,4 cm per år, medan mätningen påverkas av undersökare, bildplan och hjärtcykel.

Viktiga felkällor är:

• asymmetrisk eller svåravgränsad aneurysmsäck
• sned avbildning, som kan ge falskt för stor diameter
• tromber, plack och svårvisualiserade kärlväggar
• akustiska skuggor och andra artefakter, till exempel från stentgraft efter EVAR
• varierande mätfas i hjärtcykeln
• olika akustiska fönster eller mätmetoder

Vid större aneurysm kan tidigare bilder vägleda valet av akustiskt fönster. Om ett annat fönster ger ett större och mer representativt mått ska detta rapporteras. Vid osäkerhet kan ett intervall anges, exempelvis 54–56 mm. En väsentlig avvikelse från föregående mätning ska föranleda bildgranskning och diskussion med erfaren läkare. Kompletterande radiologisk bilddiagnostik bör övervägas om storleken inte kan fastställas tillförlitligt.

En diameterökning >0,5 cm på sex månader talar för snabb tillväxt och är indikation för operativ åtgärd oavsett aneurysmets storlek. Innan detta bedöms som verklig tillväxt måste skillnader i bildkvalitet och mätmetod uteslutas.

Dokumentation och riskreduktion

Utlåtandet ska ange största infrarenala diameter, mätplan, utbredning och förekomst av trombmassor, och bilderna ska sparas så att mätningen kan jämföras vid nästa kontroll.

Under övervakning rekommenderas blodtrycksbehandling till <130/80 mmHg för att minska kardiovaskulär risk, även om betablockerare och hämmare av renin-angiotensinsystemet inte har visats minska aneurysmets tillväxthastighet. Statin och trombocythämmare används för att minska aterosklerosrelaterade kardiovaskulära händelser, men deras aneurysmspecifika effekt är inte fastställd. Vid välkontrollerat blodtryck kan aerob aktivitet med lätt till måttlig intensitet uppmuntras 30–60 minuter minst 3–4 dagar per vecka. Intensiv isometrisk belastning, tunga lyft med Valsalvamanöver, explosiv ansträngning och kollisionsidrott bör undvikas.

Indikationer för EVAR och öppen operation

När ska operativ behandling övervägas?

Beslut om behandling fattas av kärlkirurg efter samlad bedömning av rupturrisk, aneurysmets anatomi, patientens fysiologiska reserv, samsjuklighet och förväntade livslängd. Aneurysmets diameter är central, men får inte bedömas isolerat.

Operativ åtgärd är indicerad vid:

• symtomgivande bukaortaaneurysm, oavsett diameter
• aneurysmtillväxt >0,5 cm under sex månader
• asymtomatiskt aneurysm med diameter minst 5,5 cm hos män
• asymtomatiskt aneurysm med diameter minst 5,0 cm hos kvinnor
• ruptur eller stark misstanke om ruptur, vilket kräver omedelbar kärlkirurgisk handläggning

Symtom som bedöms härröra från aneurysmet innebär ökad risk även om diametern ligger under den vanliga tröskeln för elektiv operation. Patienten ska därför inte enbart återföras till ordinarie ultraljudskontroller.

Profylaktisk operation är inte automatiskt motiverad enbart för att ett diametervärde har uppnåtts. Den förväntade nyttan måste överstiga den perioperativa risken. Patienter med mycket begränsad förväntad livslängd, omkring 2 till 3 år, opereras i regel inte elektivt.

Val mellan EVAR och öppen operation

När både EVAR och öppen operation är anatomiskt möjliga bör metodvalet göras genom delat beslutsfattande. Patienten behöver informeras om skillnaden mellan lägre tidig belastning efter EVAR och större behov av långvarig bilddiagnostisk kontroll och eventuella nya ingrepp.

Vid ruptur kan både akut EVAR och öppen operation användas. I randomiserade studier har ingen säker skillnad i 30-dagarsmortalitet mellan metoderna påvisats [4]. Metodvalet avgörs av anatomi, cirkulatoriskt tillstånd, tillgänglig kompetens och patientens samlade risk.

Anatomiska och patientrelaterade förutsättningar

Inför EVAR används kontrastförstärkt datortomografi för att kartlägga aneurysmets relation till njurartärerna, aortas övriga grenar och iliacakärlen. Det måste finnas tillräckliga zoner av icke-aneurysmatisk artär för tät infästning proximalt och distalt. Även kärldiameter, vinkling och möjligheten att föra in stentgraftet via femoralartärerna påverkar genomförbarheten. Elektiv EVAR bör följa stentgraftets godkända anatomiska användningsområde.

EVAR ger jämfört med öppen operation mindre blodförlust, lägre 30-dagarsmortalitet och morbiditet samt kortare sjukhusvistelse. Fördelen är särskilt relevant hos äldre och patienter med hög perioperativ risk. Någon säker skillnad i långtidsöverlevnad har däremot inte visats, och efter EVAR är nya ingrepp vanligare. Öppen operation kan därför vara fördelaktig hos yngre patienter med lång förväntad livslängd och låg operationsrisk.

Riskskattning får inte ensam styra behandlingen. Slutligt metodval ska väga samman aneurysmets rupturrisk, anatomisk lämplighet, samsjuklighet, fysiologisk reserv, förväntad överlevnad och patientens möjlighet att genomgå den livslånga bilddiagnostiska uppföljning som krävs efter EVAR.

Akut handläggning vid symtomgivande eller rupturerat aneurysm

När ska ruptur misstänkas?

Nytillkommen buk-, flank- eller ryggsmärta hos en patient med känt bukaortaaneurysm, eller hos en äldre patient med riskfaktorer, ska bedömas skyndsamt. Misstanken stärks av hypotoni, takykardi, kallsvettighet, ökad andningsfrekvens, perifer blekhet eller kyla, oro, fluktuerande medvetandegrad, synkope eller oförklarat fall samt blåmärken i flanken eller kring naveln [3]. Frånvaro av hypotoni utesluter inte hotande eller manifest ruptur.

Omedelbara åtgärder

Kontakta kärlkirurg omedelbart vid misstänkt ruptur. Stabilisering, diagnostik och förberedelse för operation sker parallellt. Övervaka kontinuerligt EKG och blodtryck samt följ medvetandegrad, perifer cirkulation och diures. Bedöm särskilt benens temperatur, färg, känsel och motorik eftersom trombos eller embolisering kan orsaka akut extremitetsischemi. Ge smärtlindring.

• Sätt två grova perifera venkatetrar [3].
• Ta blodgruppering och bastest och beställ blodprodukter; detta är det mest brådskande provet eftersom 30–50 % av patienterna med rupturerat aneurysm behöver transfusion [3].
• Ta blodstatus, elektrolyter och kreatinin, leverstatus, PK och APTT samt blodgas med laktat och basunderskott [3].
• Ta även troponin och EKG.

Kontrollerad hypotension

Vid misstänkt ruptur ska blodtrycket inte normaliseras med stora vätskevolymer. Snabb tillförsel av stora mängder kall kristalloid späder ut koagulationsfaktorer och trombocyter, kyler patienten och kan förvärra blödningen [5]. I stället eftersträvas kontrollerad (permissiv) hypotension med restriktiv kristalloidtillförsel, i regel med ett systoliskt blodtryck på 70–90 mmHg, och blodförlust ersätts med blodprodukter i balanserade proportioner [3]. Strategin bygger på erfarenheter från traumavård och observationsdata; randomiserade studier som jämför kontrollerad hypotension med normotensiv återupplivning vid rupturerat bukaortaaneurysm saknas [5].

Akut bilddiagnostik

DT-angiografi är referensmetod. Den bekräftar diagnosen, visar aneurysmets utbredning i förhållande till njurartärerna och avgör om EVAR är anatomiskt möjligt [3]. Många centrum genomför DT-angiografi före operation även hos cirkulatoriskt påverkade patienter, medan andra opererar instabila patienter utan föregående DT [3]. Bilddiagnostiken får inte orsaka onödigt dröjsmål med definitiv behandling, och handläggningen av en instabil patient styrs i direkt samråd med kärlkirurg och anestesiolog.

Definitiv behandling och perioperativa risker

Rupturerat bukaortaaneurysm kräver omedelbar operation. Akut EVAR används när anatomin medger det; med utvidgade anatomiska kriterier bedöms omkring 60–70 % av patienterna vara lämpliga [3]. Öppen operation används när endovaskulär behandling inte är möjlig eller inte är lämplig. Någon säker skillnad i 30-dagarsmortalitet mellan akut EVAR och öppen operation har inte påvisats, medan färre fall av tarmischemi har rapporterats efter EVAR [4].

Narkosinledning kan utlösa cirkulatorisk kollaps. Patienten bör därför vara på plats på operationsbordet, med infarter och operationsfältet förberett, innan intubation sker [3].

Var beredd på stor blodförlust, myokardischemi, akut njursvikt med hyperkalemi, distal trombos eller embolisering, tarmischemi, abdominellt kompartmentsyndrom och ryggmärgsischemi [3]. Efter EVAR ska blödning från femorala insticksställen och ischemi i behandlat ben aktivt eftersökas.

Källor

1. Wanhainen A, Hultgren R, Linné A m.fl. Outcome of the Swedish Nationwide Abdominal Aortic Aneurysm Screening Program. Circulation 2016. PMID: 27630132
2. Thompson SG, Ashton HA, Gao L m.fl. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg 2012. PMID: 23034729
3. Scali ST, Stone DH. Modern management of ruptured abdominal aortic aneurysm. Front Cardiovasc Med 2023. PMID: 38149264
4. Badger S, Forster R, Blair PH m.fl. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28548204
5. Moreno DH, Cacione DG, Baptista-Silva JC. Controlled hypotension versus normotensive resuscitation strategy for people with ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29897100