Cyclosporainfektion: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Cyclosporainfektion, vanligen benämnd cyklosporiasis, är en tarminfektion orsakad av den humanpatogena koccidien Cyclospora cayetanensis. Infektionen bör misstänkas vid långdragen eller recidiverande vattnig diarré, särskilt efter resa till tropiska eller subtropiska områden, efter konsumtion av råa färska grönsaker, örter eller bär, vid epidemiologisk koppling till andra fall samt hos immunsupprimerade patienter. Inkubationstiden är vanligen omkring 7 dagar. Obehandlad sjukdom kan pågå i veckor eller månader och ge betydande viktnedgång, dehydrering och elektrolytrubbningar [1].

Diagnosen ställs genom detektion av Cyclospora-DNA eller oocystor i feces. PCR, ofta som del av en gastrointestinal multiplexpanel, är i regel känsligare än mikroskopi. Alla multiplexpaneler omfattar dock inte Cyclospora. Vid mikroskopisk diagnostik måste laboratoriet särskilt informeras om frågeställningen, eftersom rutinmässig fecesmikroskopi och standardfärgningar lätt missar parasiten. Rekommenderade metoder är koncentration följd av modifierad syrafast färgning, safraninfärgning eller UV-mikroskopi för påvisande av oocystornas autofluorescens. Vid negativt prov men kvarstående stark misstanke bör fecesprov upprepas, helst totalt tre prov från olika dagar.

Förstahandsbehandling är trimetoprim-sulfametoxazol, för vuxna 160 mg trimetoprim plus 800 mg sulfametoxazol peroralt två gånger dagligen i 7 till 10 dagar. Immunsupprimerade patienter kan behöva längre behandling, högre doseringsfrekvens och sekundärprofylax. Ciprofloxacin och nitazoxanid är sämre dokumenterade alternativ när trimetoprim-sulfametoxazol inte kan ges. Vätskeersättning och korrigering av elektrolytrubbningar är centrala vid svår diarré. PCR bör inte användas som rutinmässigt kontrollprov efter behandling eftersom parasit-DNA kan kvarstå trots klinisk utläkning [1].

Bakgrund och epidemiologi

Definition och avgränsning

Cyklosporiasis orsakas av Cyclospora cayetanensis, en encellig intracellulär protozo inom fylum Apicomplexa. Benämningen cyclosporainfektion ska inte förväxlas med infektion under behandling med ciklosporin. I denna artikel används Cyclospora-infektion och cyklosporiasis synonymt.

Människan betraktas som den enda säkerställda naturliga värden för C. cayetanensis. Närbesläktade Cyclospora-arter förekommer hos djur, men zoonotisk överföring av C. cayetanensis är inte visad. Avsaknad av fungerande djurmodell och etablerad odlingsmetod begränsar kunskapen om smittdos, miljööverlevnad, virulens och läkemedelskänslighet [2].

Parasiten har global utbredning men är vanligast i tropiska och subtropiska områden, bland annat i Centralamerika, Sydamerika, Karibien, delar av Mellanöstern, den indiska subkontinenten och Sydostasien. I Europa förekommer främst reseassocierade fall och livsmedelsburna utbrott, men lokalt förvärvad infektion kan förekomma [3].

Smittvägar

Smitta sker genom intag av sporulerade oocystor i fekalt kontaminerat vatten eller livsmedel. Följande livsmedel har återkommande kopplats till utbrott:

• bladgrönsaker och färdiga salladsblandningar
• koriander, basilika och andra färska örter
• hallon, björnbär, jordgubbar och blåbär
• sockerärter och andra grönsaker som äts råa
• färdigskurna grönsaksprodukter

Den långa inkubationstiden och färskvarornas korta hållbarhet gör det ofta svårt att identifiera smittkällan. När ett utbrott uppmärksammas har livsmedlet vanligen redan konsumerats eller kasserats.

Oocystorna utsöndras i omogen, osporulerad och därmed normalt icke-infektiös form. De behöver mogna i miljön, under laboratorieförhållanden vanligen under 7 till 14 dagar, innan de kan infektera en ny värd [2]. Direkt smitta från person till person är därför osannolik. Av samma skäl är sekundärfall i ett hushåll mer sannolikt uttryck för en gemensam livsmedels- eller vattenexponering än för direkt kontaktsmitta.

Oocystorna är relativt motståndskraftiga mot flera rutinmässiga kemiska desinfektionsmetoder. Noggrann sköljning av frukt och grönsaker kan minska kontaminationen men eliminerar inte säkert risken. Tillagning med tillräcklig upphettning inaktiverar parasiten. Evidensen för olika metoder att avlägsna eller inaktivera oocystor i livsmedel och vatten är begränsad [4].

Förekomst och riskgrupper

Den verkliga incidensen är okänd eftersom infektionen är underdiagnostiserad och diagnostiska metoder varierar mellan länder och laboratorier. I amerikansk övervakning under 2011 till 2015 rapporterades 2 207 fall. Av fallen bedömdes 62,7 procent vara inhemskt förvärvade och 18,8 procent reseassocierade. Bland de inhemskt förvärvade fallen med känd insjuknandetid började 92,9 procent under maj till augusti. Sjukhusvård dokumenterades för 6,7 procent av patienter med tillgängliga uppgifter, medan inga dödsfall rapporterades [5]. Dessa siffror kan inte direkt överföras till Sverige men illustrerar infektionens säsongsvariation och utbrottspotential.

Viktiga riskgrupper är:

• resenärer till endemiska områden
• personer som konsumerat misstänkt färskvara i samband med ett utbrott
• barn i områden med bristande vatten- och avloppssystem
• äldre och sköra patienter
• personer med avancerad HIV-infektion
• mottagare av solida organ eller hematopoetiska stamceller
• patienter med hematologisk malignitet eller pågående cytostatikabehandling
• personer som behandlas med kraftig immunhämmande terapi

En metaanalys av 45 studier och 9 310 personer med HIV rapporterade en sammanvägd prevalens på 3,89 procent, med betydande heterogenitet. HIV-infektion var associerad med högre förekomst än hos personer utan HIV, oddsratio 4,36. Diarré och CD4-positiva T-lymfocyter under 200 celler/µL var också associerade med högre förekomst [6].

Vid långdragen diarré efter resa är parasiter en viktig etiologisk grupp. I en systematisk översikt uppskattades omkring 6 procent av resenärer utveckla persistent eller kronisk diarré. Cyclospora påvisades hos 3,5 procent i en av de få studier som redovisade specifika etiologier bland resenärer med långdragna symtom [7].

Patofysiologi

Efter intag av en sporulerad oocysta frigörs sporozoiter i tunntarmen. De invaderar huvudsakligen epitelceller i duodenum och jejunum och genomgår både asexuell och sexuell förökning. Nya oocystor bildas i enterocyterna och utsöndras därefter med feces [2].

Infektionen skadar tunntarmens epitel och kan ge:

• avplaning och atrofi av villi
• kryptförändringar
• förlust av mikrovilli och borstbrämsenzymer
• lymfocytär och plasmacellsdominerad inflammation i lamina propria
• minskad absorption av vatten, elektrolyter och näringsämnen

Dessa förändringar förklarar den vattniga diarrén, sekundär malabsorption, anorexi, viktförlust och ibland övergående laktosintolerans. Histologisk inflammation kan kvarstå en tid efter att parasiten inte längre kan påvisas [8].

Hos immunkompetenta patienter är infektionen vanligen begränsad till tunntarmen. Hos personer med uttalad immunbrist kan parasiten även infektera gallvägar och gallblåsa och orsaka kolangit eller akalkulös kolecystit [1].

Klinisk bild

Inkubation och naturalförlopp

Inkubationstiden är vanligen cirka 7 dagar, med rapporterade intervall från 2 dagar till mer än 2 veckor. Symtomen kan börja plötsligt men är ofta mindre dramatiska än vid bakteriell dysenteri. Obehandlad cyklosporiasis kan pågå i veckor eller månader. Ett karakteristiskt mönster är att diarrén förbättras under några dagar för att sedan återkomma [1].

Asymtomatisk infektion förekommer, särskilt hos personer som bor i högendemiska områden och har utsatts upprepade gånger. Resenärer från icke-endemiska områden utvecklar oftare symtomatisk sjukdom.

Typiska symtom

Det dominerande symtomet är frekvent vattnig diarré. Följande manifestationer är vanliga:

Blodig diarré är ovanlig. Synligt blod, uttalad tenesmus, hög feber eller svår fokal buksmärta bör därför föranleda utredning av annan eller samtidig tarminfektion.

Svår sjukdom

Svår cyklosporiasis kan ge:

• hypovolemi och hypotension
• akut njurfunktionsnedsättning
• hypokalemi och andra elektrolytrubbningar
• protein- och energimalnutrition
• uttalad viktnedgång
• försämrat upptag av andra perorala läkemedel
• dekompensation av samsjuklighet

En immunsupprimerad patient med lymfom utvecklade efter fyra veckors diarré hypotension, kreatininstegring och kalium 1,7 mmol/L, vilket illustrerar att infektionen kan bli akut livshotande genom vätske- och elektrolytförluster [9].

Immunbrist

Vid avancerad HIV-infektion, efter transplantation eller under cancerbehandling är diarrén ofta mer långvarig, mer intensiv och mer recidivbenägen. Symtom från gallvägarna kan förekomma. Hos patienter med HIV kan kliniken inte säkert skiljas från kryptosporidios eller cystoisosporiasis.

Fyra patienter med malignitet och Cyclospora-infektion i en retrospektiv fallserie hade samtliga vattnig diarré och trötthet. Tre hade genomgått allogen stamcellstransplantation. Symtomen hade pågått i genomsnitt 22 dagar före eller under handläggningen [10]. Fallserien är liten men understryker behovet av tidig molekylär diagnostik hos immunsupprimerade.

Ovanliga komplikationer

Akalkulös kolecystit och gallvägsinfektion är beskrivna framför allt vid avancerad immunbrist. Reaktiv artrit har rapporterats men sambandet bygger huvudsakligen på fallrapporter och små observationsmaterial [11]. Guillain-Barrés syndrom, okulär inflammation och steril uretrit har också beskrivits, men dessa samband är osäkra och bör inte tillskrivas Cyclospora utan noggrann differentialdiagnostik.

Utredning och diagnostik

När infektionen ska misstänkas

Provtagning för Cyclospora bör övervägas vid:

• vattnig diarré som kvarstår eller recidiverar efter ungefär en vecka
• diarré under eller efter resa till tropiskt eller subtropiskt område
• insjuknande efter konsumtion av råa örter, bladgrönsaker eller bär
• flera epidemiologiskt kopplade fall
• diarré hos en immunsupprimerad patient
• negativ rutinmässig bakterie- och virusdiagnostik trots fortsatt diarré
• klinisk misstanke om tarminfektion där initial fecesmikroskopi varit negativ
• gallvägssymtom hos patient med avancerad HIV-infektion eller annan uttalad immunbrist

Frånvaro av resa utesluter inte diagnosen. Fall och utbrott har förekommit efter konsumtion av importerade och lokalt odlade livsmedel [3].

Anamnes

Anamnesen bör omfatta:

1. Symtomdebut, avföringsfrekvens och sjukdomens fluktuerande eller kontinuerliga förlopp.
2. Resmål, resdatum och vistelseförhållanden under de senaste veckorna.
3. Intag av råa bladgrönsaker, örter, sallader, bär och opastöriserade produkter.
4. Exponering för obehandlat dricksvatten, brunnsvatten eller ytvatten.
5. Måltider på restaurang, större sammankomster och andra personer med liknande symtom.
6. Antibiotikabehandling, sjukhusvistelse och risk för Clostridioides difficile.
7. HIV-status, CD4-tal, malignitet, transplantation och immunhämmande läkemedel.
8. Viktnedgång, urinmängd och tecken på dehydrering.
9. Nuvarande läkemedel, särskilt sådana där försämrat upptag eller njurfunktionsförändring kan få allvarliga konsekvenser.

Eftersom inkubationstiden vanligen är ungefär en vecka bör livsmedelsanamnesen omfatta minst de 14 dagarna före symtomdebut.

Status och basal laboratorieutredning

Bedöm cirkulation, hydreringsgrad, vikt, temperatur och bukstatus. Hos patienter med svår eller långdragen diarré är följande prover ofta motiverade:

• blodstatus
• CRP
• natrium, kalium, magnesium och kreatinin
• albumin
• leverstatus vid ikterus eller gallvägssymtom
• blodgas vid svår dehydrering
• HIV-test när klinik eller anamnes ger anledning och status är okänd
• CD4-tal och HIV-RNA vid känd HIV-infektion

Eosinofili är inte ett typiskt fynd och frånvaro av eosinofili påverkar inte sannolikheten nämnvärt.

Fecesdiagnostik

PCR på feces är lämplig förstahandsmetod när en validerad analys för C. cayetanensis finns tillgänglig. Ett positivt PCR-resultat hos en patient med kompatibel diarrésjukdom talar starkt för etiologisk betydelse. Samtidiga fynd måste dock värderas kliniskt eftersom gastrointestinala multiplexpaneler ofta detekterar mer än en mikroorganism.

I en multicenterutvärdering av en gastrointestinal multiplexpanel analyserades 1 556 fecesprov. Panelen omfattade 22 patogener, däribland C. cayetanensis. Specificiteten var minst 97,1 procent för samtliga målorganismer och analystiden kunde vara omkring en timme. Antalet positiva Cyclospora-prov var dock för lågt för en robust separat sensitivitetsskattning [12].

Multiplexpaneler kan öka det diagnostiska utbytet och förkorta svarstiden, men de är kostsamma och omfattar inte alla parasiter. I en öppenvårdspopulation med diarré ledde panelresultatet till en tydlig behandlingsindikation hos endast 2,9 procent, vilket talar för kliniskt riktad användning snarare än urskillningslös provtagning [13]. Hos immunsupprimerade och vid långdragen reseassocierad diarré är tröskeln för bred diagnostik lägre.

Mikroskopi

Om PCR saknas eller som konfirmation kan oocystor påvisas mikroskopiskt. Laboratoriet ska informeras om specifik misstanke om Cyclospora. En begäran om enbart rutinmässig fecesmikroskopi är otillräcklig.

Oocystorna är:

• sfäriska
• cirka 8 till 10 µm i diameter
• större än oocystor av Cryptosporidium
• mindre än oocystor av Cystoisospora belli
• refraktila i våtpreparat
• varierande syrafasta

Modifierad syrafast färgning, exempelvis Kinyounfärgning eller modifierad Ziehl-Neelsen-färgning, kan visa röda eller rosafärgade oocystor. Färgupptaget är emellertid ojämnt, och ofärgade så kallade spökformer kan förbises.

Uppvärmd safraninfärgning ger jämnare rödorange färgning än traditionell syrafast metod och kan användas som alternativ på laboratorier med relevant erfarenhet [14].

Oocystväggen autofluorescerar. Vid UV-excitation omkring 330 till 365 nm ses blå fluorescens, medan excitation vid 450 till 490 nm ger grönaktig fluorescens. UV-mikroskopi kan vara känsligare än permanent färgade utstryk, särskilt när få oocystor förekommer [1].

Utsöndringen kan vara sparsam och intermittent. Vid negativ initial undersökning och kvarstående misstanke bör totalt tre fecesprov från olika dagar analyseras. Koncentrationsmetod förbättrar möjligheten att hitta oocystor.

Endoskopi och biopsi

Endoskopi är inte rutinmässigt indicerad vid misstänkt cyklosporiasis. Duodenalbiopsi kan övervägas när:

• upprepade fecesanalyser är negativa trots uttalad misstanke
• annan tunntarmssjukdom måste uteslutas
• diarré och malabsorption kvarstår efter adekvat infektionsutredning
• immunsupprimerad patient har flera möjliga orsaker till enterit

Histologiskt kan villusavplaning, kryptförändringar och kronisk inflammation ses. Parasiten kan identifieras intracellulärt i enterocyternas apikala del. Fynden är inte alltid lätta att skilja från andra koccidier.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Vattnig, långdragen<br>eller recidiverande diarré"] --> B["Bedöm dehydrering,<br>immunstatus och exponering"]
B --> C["Beställ feces-PCR<br>som omfattar Cyclospora"]
C -->|"Positivt"| D["Bedöm samtidiga fynd<br>och behandla"]
C -->|"Negativt men stark misstanke"| E["Upprepa fecesprov<br>från olika dagar"]
E --> F["Begär koncentration,<br>syrafast färgning och UV-mikroskopi"]
F -->|"Påvisad parasit"| D
F -->|"Fortsatt negativt"| G["Utred andra infektiösa<br>och icke-infektiösa orsaker"]
D --> H["Följ kliniskt svar,<br>vätska, vikt och elektrolyter"]
H -->|"Recidiv eller immunsuppression"| I["Nytt fecesprov och<br>specialistbedömning"]

Smittskydd och utbrott

Vid flera tidsmässigt eller geografiskt kopplade fall bör vårdhygienisk och smittskyddsmässig kontakt tas tidigt. Särskilt värdefull information är insjuknandedatum, restaurangbesök, inköpsställe, produktnamn, förpackning, ursprungsland och konsumtion av specifika färskvaror.

Rapporteringskrav varierar mellan länder. Svensk anmälnings- och laboratorierapporteringspraxis kan avvika från internationella rekommendationer och bör kontrolleras med regional smittskyddsenhet och aktuella svenska föreskrifter.

Differentialdiagnoser

Den viktigaste differentialdiagnostiska gruppen är andra orsaker till persistent vattnig diarré.

Hos transplantationspatienter måste infektion skiljas från läkemedelstoxicitet, graft-versus-host-sjukdom efter allogen stamcellstransplantation och annan opportunistisk infektion. Diarré förekommer hos 10 till 30 procent efter transplantation och kan orsakas av såväl immunsuppressiva läkemedel som bakterier, virus och parasiter [15].

Ett positivt multiplexfynd utesluter inte ytterligare etiologi. Om behandlingen inte ger förväntat svar bör samtidig infektion, läkemedelsorsak, inflammatorisk tarmsjukdom och felaktig attribution av ett PCR-fynd omprövas.

Behandling

Understödjande behandling

Bedöm alltid behovet av:

• peroral eller intravenös vätskeersättning
• kalium- och magnesiumsubstitution
• kontroll av kreatinin och syra-basstatus
• nutritionsstöd
• tillfällig laktosreduktion vid sekundär laktosintolerans
• läkemedelsjustering vid akut njurfunktionsnedsättning
• kontroll av läkemedelskoncentrationer när diarré kan påverka absorptionen

Antimotilitetsmedel kan övervägas kortvarigt hos stabila vuxna utan blodig diarré, hög feber, ileusmisstanke eller svår kolit. De ersätter inte vätske- och orsaksbehandling.

Trimetoprim-sulfametoxazol

Trimetoprim-sulfametoxazol är förstahandsbehandling. I en randomiserad, dubbelblind studie av 40 resenärer och utlandsboende i Nepal gavs 160 mg trimetoprim plus 800 mg sulfametoxazol två gånger dagligen i 7 dagar. Efter avslutad behandling påvisades parasiten hos 1 av 16 behandlade patienter, 6 procent, jämfört med 15 av 17 placebobehandlade patienter, 88 procent. Parasitologisk eradikering korrelerade med klinisk förbättring [16].

För immunkompetenta vuxna rekommenderas därför 160 mg trimetoprim plus 800 mg sulfametoxazol två gånger dagligen i 7 till 10 dagar [1]. Klinisk förbättring ses ofta inom några dagar, men trötthet och gastrointestinal känslighet kan kvarstå längre.

För barn används vanligen viktbaserad dos motsvarande trimetoprim 5 mg/kg per dos och sulfametoxazol 25 mg/kg per dos, två gånger dagligen i 7 till 10 dagar. Doseringen bör kontrolleras mot aktuell barnläkemedelsinformation, njurfunktion och lokala rekommendationer.

Immunsupprimerade patienter

Evidensen är begränsad och bygger huvudsakligen på äldre studier vid HIV samt fallserier. I en haitisk kohort med HIV och kronisk diarré gavs trimetoprim 160 mg plus sulfametoxazol 800 mg fyra gånger dagligen i 10 dagar. Diarrén upphörde och feces blev negativt inom i genomsnitt 2,5 dagar. Bland patienter som följdes minst en månad fick 12 av 28, 43 procent, recidiv. Sekundärprofylax tre gånger per vecka minskade recidiven tydligt [17].

Hos immunsupprimerade bör behandlingen individualiseras tillsammans med infektionsspecialist och ansvarig transplantations-, hematologi- eller HIV-läkare. Möjliga strategier är:

• förlängd behandling
• dosering fyra gånger dagligen under den initiala behandlingen
• sekundärprofylax efter kliniskt och parasitologiskt svar
• optimering av antiretroviral behandling
• försiktig minskning av immunhämning när grundsjukdomen tillåter

Högdosregimen med en tablett 160/800 mg fyra gånger dagligen medför större risk för benmärgspåverkan, hyperkalemi, njurpåverkan och läkemedelsinteraktioner. Den ska därför inte användas rutinmässigt hos immunkompetenta.

Alternativ vid intolerans

Ciprofloxacin är mindre effektivt än trimetoprim-sulfametoxazol. I en randomiserad studie av 42 patienter med HIV och antingen cyklosporiasis eller cystoisosporiasis upphörde diarrén hos samtliga 19 patienter som fick trimetoprim-sulfametoxazol och hos 20 av 23 som fick ciprofloxacin. Negativ fecesmikroskopi dag 7 sågs hos 95 respektive 70 procent [18]. Resultaten redovisades gemensamt för de två parasitinfektionerna, vilket begränsar säkerheten för den specifika effekten vid cyklosporiasis.

Nitazoxanid har använts vid sulfonamidöverkänslighet, men underlaget består främst av små studier och blandade parasitpopulationer. I en studie av mexikanska barn med olika protozo- och helminthinfektioner eliminerades totalt 84 procent av protozoinfektionerna, men endast en liten andel hade Cyclospora [19]. Nitazoxanid bör därför betraktas som ett sämre dokumenterat alternativ.

Tillgång, godkänd indikation och licenskrav för nitazoxanid kan skilja sig i Sverige jämfört med internationell praxis. Aktuell svensk läkemedelsinformation och infektionsspecialist bör konsulteras.

Metronidazol, tinidazol, norfloxacin och kinakrin har inte visat tillförlitlig effekt och rekommenderas inte [8].

Samlad dostabell

Säkerhet och interaktioner

Inför trimetoprim-sulfametoxazol bör njurfunktion, kalium och relevanta interaktioner bedömas. Vid längre eller högdoserad behandling bör även blodstatus följas. Särskild försiktighet krävs vid:

• njurfunktionsnedsättning
• samtidig behandling med renin-angiotensin-aldosteronhämmare
• kaliumsparande diuretika
• metotrexat
• warfarin
• benmärgshämmande läkemedel
• tidigare allvarlig sulfonamidreaktion

Makulopapulöst exantem utan systempåverkan ska skiljas från allvarliga hudreaktioner. Vid tidigare Stevens-Johnsons syndrom, toxisk epidermal nekrolys eller annan allvarlig immunologisk reaktion mot trimetoprim-sulfametoxazol ska återexponering undvikas.

Ciprofloxacin medför bland annat risk för tendinopati, QT-förlängning, dysglykemi, neuropsykiatriska biverkningar och selektion av resistenta bakterier. Dess användning ska därför begränsas till situationer där förstahandsbehandling inte är möjlig.

Behandlingssvikt

Vid uteblivet svar efter några dagars behandling bör följande övervägas:

1. Bristande följsamhet eller otillräckligt upptag.
2. Felaktig dos eller dosanpassning.
3. Samtidig enterisk infektion.
4. Icke-infektiös orsak till diarrén.
5. Uttalad immunbrist som kräver längre behandling.
6. Gallvägsengagemang.
7. Biverkning av behandlingen.
8. Positiv PCR utan etiologisk betydelse.

Verifiera diagnosen med ny fecesanalys, helst med alternativ metod om den ursprungliga diagnosen är osäker. Vid svår immunsuppression bör endoskopi och bilddiagnostik övervägas utifrån symtom.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Hos en i övrigt frisk patient som förbättras snabbt räcker vanligen klinisk uppföljning. Kontrollera att:

• diarréfrekvensen tydligt minskar
• patienten kan upprätthålla vätskeintag
• vikten stabiliseras
• elektrolyter och njurfunktion normaliseras
• feber eller blodig diarré inte tillkommer

Trötthet, uppblåsthet och avföringsrubbning kan kvarstå efter avslutad behandling. Om symtomen gradvis förbättras behöver detta inte betyda fortsatt infektion.

Rutinmässigt kontrollprov efter välfungerande behandling rekommenderas inte hos immunkompetenta. PCR lämpar sig särskilt dåligt som utläkningskontroll eftersom DNA kan påvisas efter att livskraftiga parasiter eliminerats [1].

När nytt prov behövs

Nytt fecesprov är motiverat vid:

• utebliven klinisk förbättring
• återkommande diarré efter initialt svar
• uttalad immunbrist
• osäker initial diagnos
• misstanke om ny eller samtidig infektion
• fortsatt betydande viktnedgång eller malabsorption

Om utläkningskontroll är kliniskt nödvändig hos en immunsupprimerad patient bör metod och tidpunkt diskuteras med mikrobiolog. Mikroskopi och PCR har olika begränsningar, och ett enskilt negativt prov utesluter inte intermittent utsöndring.

Recidiv

Recidiv är ovanligare hos immunkompetenta efter adekvat behandling men vanligt vid uttalad immunbrist. Hos patienter med HIV är immunrekonstitution genom effektiv antiretroviral behandling en central del av den långsiktiga handläggningen. Riktlinjer för opportunistiska infektioner hos barn med HIV betonar generellt betydelsen av effektiv antiretroviral behandling och individualiserad sekundärprofylax efter opportunistisk infektion [20].

Hos transplantations- och cancerpatienter måste eventuell reduktion av immunhämningen vägas mot risken för avstötning, graft-versus-host-sjukdom eller försämrad tumörkontroll. Ett fall med svår cyklosporiasis under lymfombehandling behövde högdosbehandling i 10 dagar följd av tre veckors fortsatt behandling [9]. Sådana upplägg kan inte generaliseras men illustrerar att behandlingstiden ibland måste förlängas.

Prognos

Prognosen är god hos immunkompetenta patienter som får adekvat behandling. Obehandlad infektion är ofta självbegränsande men kan medföra veckor eller månader av funktionsnedsättande diarré. Död är sällsynt och är främst kopplad till svår dehydrering, malnutrition, hög ålder, samsjuklighet eller avancerad immunbrist.

I en turkisk serie med 20 fall under fyra somrar behandlades samtliga med trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg två gånger dagligen. Efter 7 till 10 dagar var alla uppföljda patienter negativa vid fecesmikroskopi [21]. Observationsdata kan inte ersätta randomiserade studier men stödjer det snabba kliniska och parasitologiska svaret vid okomplicerad sjukdom.

Prevention

Resenärer och patienter med uttalad immunbrist bör informeras om att:

• äta mat som är genomlagad och serveras varm
• undvika råa örter, sallader och oskalad frukt när livsmedelshygienen är osäker
• använda säkert dricksvatten
• undvika obehandlat brunns- och ytvatten
• tvätta händerna före matlagning och måltid
• skölja färska produkter noggrant, samtidigt som de informeras om att sköljning inte ger fullständigt skydd
• inte förlita sig på vanlig kemisk desinfektion för att inaktivera oocystor

Det finns inget vaccin. Kunskapsläget kring miljööverlevnad och effektiva kontrollåtgärder är fortfarande ofullständigt, trots förbättrade molekylära metoder för detektion och smittspårning [22].

Källor

1. Mathison BA, Pritt BS. Cyclosporiasis-Updates on Clinical Presentation, Pathology, Clinical Diagnosis, and Treatment. Microorganisms 2021. PMID: 34576758
2. Dubey JP, Khan A, Rosenthal BM. Life Cycle and Transmission of Cyclospora cayetanensis: Knowns and Unknowns. Microorganisms 2022. PMID: 35056567
3. Almeria S, Cinar HN, Dubey JP. Cyclospora cayetanensis and Cyclosporiasis: An Update. Microorganisms 2019. PMID: 31487898
4. Totton SC, O'Connor AM, Naganathan T m.fl. A scoping review of the detection, epidemiology and control of Cyclospora cayetanensis with an emphasis on produce, water and soil. Epidemiology and Infection 2021. PMID: 33504406
5. Casillas SM, Hall RL, Herwaldt BL. Cyclosporiasis Surveillance, United States, 2011-2015. MMWR Surveillance Summaries 2019. PMID: 31002104
6. Ramezanzadeh S, Beloukas A, Pagheh AS m.fl. Global Burden of Cyclospora cayetanensis Infection and Associated Risk Factors in People Living with HIV and/or AIDS. Viruses 2022. PMID: 35746750
7. Duplessis CA, Gutierrez RL, Porter CK. Review: chronic and persistent diarrhea with a focus in the returning traveler. Tropical Diseases, Travel Medicine and Vaccines 2017. PMID: 28883979
8. Li J, Cui Z, Qi M m.fl. Advances in Cyclosporiasis Diagnosis and Therapeutic Intervention. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2020. PMID: 32117814
9. Alkorta M, Manzanal A, Zeberio I. A case of severe diarrhoea caused by Cyclospora cayetanensis in an immunocompromised patient in northern Spain. Access Microbiology 2022. PMID: 35355874
10. Einhorn N, Lamphier I, Klinkova O m.fl. Intestinal Coccidian Infections in Cancer Patients: A Case Series. Cureus 2023. PMID: 37252590
11. Zeidler H, Hudson AP. Reactive Arthritis Update: Spotlight on New and Rare Infectious Agents Implicated as Pathogens. Current Rheumatology Reports 2021. PMID: 34196842
12. Buss SN, Leber A, Chapin K m.fl. Multicenter evaluation of the BioFire FilmArray gastrointestinal panel for etiologic diagnosis of infectious gastroenteritis. Journal of Clinical Microbiology 2015. PMID: 25588652
13. Clark SD, Sidlak M, Mathers AJ m.fl. Clinical Yield of a Molecular Diagnostic Panel for Enteric Pathogens in Adult Outpatients With Diarrhea and Validation of Guidelines-Based Criteria for Testing. Open Forum Infectious Diseases 2019. PMID: 31041357
14. Visvesvara GS, Moura H, Kovacs-Nace E m.fl. Uniform staining of Cyclospora oocysts in fecal smears by a modified safranin technique with microwave heating. Journal of Clinical Microbiology 1997. PMID: 9041421
15. Wołyniec W, Sulima M, Renke M m.fl. Parasitic Infections Associated with Unfavourable Outcomes in Transplant Recipients. Medicina 2018. PMID: 30344258
16. Hoge CW, Shlim DR, Ghimire M m.fl. Placebo-controlled trial of co-trimoxazole for Cyclospora infections among travellers and foreign residents in Nepal. Lancet 1995. PMID: 7885125
17. Pape JW, Verdier RI, Boncy M m.fl. Cyclospora infection in adults infected with HIV. Clinical manifestations, treatment, and prophylaxis. Annals of Internal Medicine 1994. PMID: 7944073
18. Verdier RI, Fitzgerald DW, Johnson WD Jr m.fl. Trimethoprim-sulfamethoxazole compared with ciprofloxacin for treatment and prophylaxis of Isospora belli and Cyclospora cayetanensis infection in HIV-infected patients. Annals of Internal Medicine 2000. PMID: 10836915
19. Diaz E, Mondragon J, Ramirez E m.fl. Epidemiology and control of intestinal parasites with nitazoxanide in children in Mexico. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2003. PMID: 12875284
20. Siberry GK, Abzug MJ, Nachman S m.fl. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-exposed and HIV-infected children. Pediatric Infectious Disease Journal 2013. PMID: 24569199
21. Ozdamar M, Hakko E, Turkoglu S. High occurrence of cyclosporiasis in Istanbul, Turkey, during a dry and warm summer. Parasites & Vectors 2010. PMID: 20416057
22. Almeria S, Chacin-Bonilla L, Maloney JG m.fl. Cyclospora cayetanensis: A Perspective (2020-2023) with Emphasis on Epidemiology and Detection Methods. Microorganisms 2023. PMID: 37764015