Protozoinfektioner i mag-tarmkanalen: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Protozoinfektion i mag-tarmkanalen bör framför allt misstänkas vid persisterande diarré, steatorré eller viktnedgång efter resa, vid vattenburen smitta, utbrott, oro-anal exponering och hos immunsupprimerade patienter. Giardia duodenalis är den vanligaste behandlingsbara orsaken till långdragen parasitär diarré. Entamoeba histolytica kan ge blodig kolit och leverabscess, medan Cryptosporidium, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli och mikrosporidier främst ger vattnig diarré, ibland svår och kronisk vid nedsatt T-cellsimmunitet. PCR i feces är vanligen förstahandsmetod när relevant målorganism ingår, men panelens innehåll måste kontrolleras. Negativ standardpanel utesluter inte Cyclospora, Cystoisospora eller mikrosporidier. Vid kvarstående misstanke behövs riktad PCR, antigenanalys eller mikroskopi med särskild färgning och ofta upprepade fecesprov.

Behandling ska styras av art och klinisk betydelse. Giardiasis behandlas i första hand med tinidazol som engångsdos eller metronidazol under flera dagar. Invasiv amöbiasis kräver metronidazol eller tinidazol följt av ett luminalt amöbicid, vanligen paromomycin. Enbart nitroimidazol är otillräckligt. Cyclospora och Cystoisospora behandlas med trimetoprim-sulfametoxazol. Kryptosporidios hos immunkompetenta är ofta självläkande, men nitazoxanid kan förkorta sjukdomen. Vid HIV, transplantation eller annan uttalad immunsuppression är vätske- och nutritionsbehandling samt immunrekonstitution eller försiktig reduktion av immunsuppression centrala. Blastocystis och Dientamoeba fragilis är vanliga kolonisationsfynd, och rutinmässig eradikering rekommenderas inte.

Avgränsning och bakgrund

Artikeln behandlar protozoer och närstående encelliga eukaryota tarmpatogener som orsakar gastroenterit, kolit eller malabsorption. Fokus ligger på diagnostik och behandling hos vuxna, med vissa pediatriska doser där underlaget är tydligt. Helminter, Toxoplasma gondii och sexuellt överförd Trichomonas vaginalis ingår inte. Mikrosporidier är taxonomiskt närmare svampar än protozoer men inkluderas eftersom de kliniskt handläggs tillsammans med opportunistiska intestinala protozoinfektioner.

Globalt är Giardia, Cryptosporidium och E. histolytica de viktigaste intestinala protozopatogenerna. Förekomsten är högst där tillgången till rent vatten och fungerande sanitet är begränsad, men infektionerna ses även i Sverige efter resa, migration, utbrott, bad, djurkontakt och sexuell exponering. Importerade färska grönsaker, örter och bär kan orsaka utbrott av cyklosporiasis. Giardia och Cryptosporidium förekommer dessutom som inhemska vattenburna infektioner [1].

Smittvägen är vanligen fekal-oral. Giardia- och Cryptosporidiumstadier som utsöndras i feces är direkt smittsamma, vilket underlättar personsmitta. Cyclospora och Cystoisospora måste mogna i miljön innan de blir infektiösa, varför direkt personsmitta är mindre sannolik. Cryptosporidiums oocystor är motståndskraftiga mot vanlig klorering. Smitta kan därför ske i simbassänger och via behandlat vatten. Oral-anala sexuella praktiker är en viktig riskfaktor för bland annat amöbiasis och giardiasis.

Kliniskt viktiga organismer

Klinisk bild

Gemensamma syndrom

Protozoinfektioner ger oftast något av tre kliniska syndrom:

1. Icke-inflammatorisk tunntarmsdiarré: Vattnig diarré, illamående, gasbesvär och kramper utan blod eller uttalad feber. Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora och mikrosporidier är viktigast.
2. Malabsorptionssyndrom: Steatorré, uppblåsthet, viktnedgång och ibland sekundär laktosintolerans. Giardia är vanligast, men Cystoisospora och mikrosporidier bör övervägas vid immunsuppression.
3. Invasiv kolit: Blod och slem, buksmärta, tenesmer och ibland feber. E. histolytica är den viktigaste protozoala orsaken. Balantioides coli är en sällsynt differentialdiagnos.

Akut diarré varar högst 14 dagar, persisterande diarré 14 till 29 dagar och kronisk diarré minst 30 dagar. Protozoer blir relativt viktigare när diarrén kvarstår mer än 14 dagar, särskilt efter resa [2].

Giardiasis

Giardiasis kan vara asymtomatisk eller ge akut, intermittent eller kronisk diarré. Typiska fynd är uppblåsthet, rapningar, illaluktande avföring, gasbesvär, kramper, steatorré och viktnedgång. Hög feber och makroskopiskt blod talar emot isolerad giardiasis. Trophozoiterna fäster vid tunntarmsepitelet och kan ge mikrovillusskada, minskad disackaridasaktivitet och malabsorption utan egentlig vävnadsinvasion [1].

Långdragna symtom kan kvarstå efter mikrobiologisk utläkning. Postinfektiöst irritabel tarm-syndrom, funktionell dyspepsi, sekundär laktosintolerans och kronisk trötthet har beskrivits [3]. Ett positivt behandlingskontrollprov behöver därför inte vara förklaringen till alla kvarstående symtom, och ett negativt prov utesluter inte postinfektiösa följdtillstånd.

Giardiasis är vanligare och kan bli svårbehandlad vid variabel immunbrist, hypogammaglobulinemi och IgA-brist. Vid recidiverande eller behandlingsrefraktär infektion bör bakomliggande immunbrist övervägas.

Amöbiasis

Endast E. histolytica ska rutinmässigt betraktas som orsak till invasiv amöbiasis. E. dispar är morfologiskt identisk men vanligen icke-patogen. De flesta E. histolytica-infektioner är asymtomatiska, men cirka 10 till 20 procent utvecklar symtom [4].

Amöbakolit kan debutera gradvis med buksmärta och lös avföring eller akut med blodig diarré, slem och tenesmer. Feber kan saknas. Endoskopi kan visa diskreta ulcerationer, ofta i cekum, högerkolon och rektum, men utseendet kan likna inflammatorisk tarmsjukdom. Fulminant nekrotiserande kolit, perforation och toxisk megakolon är ovanliga men har hög mortalitet. Kortikosteroider kan dramatiskt försämra odiagnostiserad amöbakolit. E. histolytica ska därför övervägas innan steroidbehandling inleds vid kolit hos en exponerad patient [4].

Amöbaleverabscess ger vanligen feber, smärta under höger arcus och öm hepatomegali. Samtidig diarré saknas ofta. Leukocytos och förhöjt alkaliskt fosfatas är vanligt, medan eosinofili inte är typiskt. Abscessen är oftast solitär och belägen i höger leverlob. Vänsterlobslokalisation innebär risk för perikardiell ruptur. Leverabscess kan uppträda flera år efter vistelse i endemiskt område [5].

Kryptosporidios

Hos immunkompetenta ger Cryptosporidium akut vattnig diarré, buksmärta, illamående, anorexi och ibland låggradig feber. Inkubationstiden är vanligen omkring en vecka. Sjukdomen läker oftast inom en till två veckor, men symtom och oocystutsöndring kan kvarstå längre.

Vid T-cellsdefekt kan diarrén bli massiv, kronisk och livshotande. Vid HIV ökar risken för långdragen sjukdom vid CD4-tal under 200 celler per mikroliter och för svår sjukdom vid nivåer under 100 celler per mikroliter [6]. Gallvägsinfektion kan ge kolangit, akalkulös kolecystit eller sekundär skleroserande kolangit. Pankreatit och respiratorisk infektion är ovanliga.

Hos organtransplanterade kan dehydrering ge akut njurskada och förhöjda koncentrationer av takrolimus. Läkemedelsnivån ska därför kontrolleras vid uttalad diarré [6].

Cyclospora och Cystoisospora

Cyclospora ger ofta uttalad trötthet, anorexi, viktnedgång, gasbesvär och periodisk, riklig vattnig diarré. Inkubationstiden är vanligen cirka sju dagar. Obehandlad sjukdom kan recidivera under veckor eller månader. Färska örter, sallad, hallon och andra importerade vegetabilier är kända smittkällor [7].

Cystoisospora ger vattnig, icke-blodig diarré, buksmärta, viktnedgång och malabsorption. Hos immunkompetenta är infektionen ofta självläkande inom en till två veckor. Vid HIV eller annan immunsuppression kan den bli kronisk och recidiverande. Perifer eosinofili förekommer och är ett diagnostiskt stöd, men frånvaro utesluter inte infektion. Extraintestinala vilostadier kan bidra till återfall hos immunsupprimerade [8].

Mikrosporidios

Enterocytozoon bieneusi och Encephalitozoon intestinalis är viktigast vid intestinal sjukdom. Infektionen ger långvarig vattnig diarré, diffus buksmärta, anorexi, malabsorption och viktnedgång. Feber är ovanlig. E. bieneusi kan infektera gallvägar och orsaka kolecystit eller kolangit. Encephalitozoon-arter har större benägenhet till disseminerad sjukdom [9].

Blastocystis och Dientamoeba fragilis

Blastocystis och D. fragilis påvisas ofta hos friska personer. Associationer till buksmärta, diarré, uppblåsthet och urtikaria har rapporterats, men kausaliteten är osäker. Organismerna är i flera studier minst lika vanliga hos friska som hos symtomatiska och kan samvariera med en artrik, eubiotisk tarmflora [10]. Fyndet ska därför inte avsluta utredningen av andra infektiösa eller icke-infektiösa orsaker.

Utredning och diagnostik

Anamnes och initial bedömning

Efterfråga:

• debut, duration, avföringsfrekvens och förekomst av blod, slem eller steatorré
• feber, kräkningar, buksmärta, tenesmer, viktnedgång och nattliga symtom
• resmål, tid sedan resa och om symtomen började under resan
• dricksvatten från brunn, bäck eller sjö samt bad i bassäng eller naturvatten
• intag av råa örter, sallad, bär eller opastöriserad mjölk
• kontakt med förskola, smittad hushållsmedlem, kalvar, lamm, grisar eller andra djur
• oro-anal sex och andra möjliga fekal-orala exponeringar
• HIV-risk, transplantation, hematologisk malignitet, antikroppsbrist, biologiska läkemedel och kortikosteroider
• tidigare antiparasitär behandling, följsamhet och möjlighet till återexponering.

Bedöm hydreringsgrad och nutritionsstatus. Ta blodstatus, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, albumin och CRP vid allmänpåverkan, långdragen diarré, viktnedgång eller immunsuppression. Eosinofili stärker misstanken om Cystoisospora eller samtidig helmintinfektion men är ovanlig vid Giardia, Cryptosporidium och amöbaleverabscess.

Vid svår, långdragen eller opportunistisk infektion bör HIV-test erbjudas. Immunglobuliner bör analyseras vid återkommande eller refraktär giardiasis.

När fecesdiagnostik är motiverad

Provtagning bör göras vid:

• diarré som varat minst 14 dagar
• blodig diarré eller klinisk kolit
• feber, svår buksmärta, dehydrering eller allmänpåverkan
• immunsuppression
• misstänkt utbrott
• relevant resa, vattenexponering eller oro-anal smitta
• betydande viktnedgång eller malabsorption
• diarré inför planerad immunsuppression när E. histolytica kan vara en differentialdiagnos.

Bred molekylär testning hos oselekterade öppenvårdspatienter har relativt lågt kliniskt utbyte. I en studie påvisades någon organism hos 20,2 procent, men resultatet ändrade handläggningen hos endast 5,2 procent [11]. Provtagningen bör därför kopplas till ett kliniskt ställningstagande.

flowchart TD
A["Diarré eller misstänkt<br>protozoinfektion"] --> B["Bedöm svårighetsgrad,<br>duration och immunstatus"]
B --> C["Blodig diarré<br>eller kolitbild"]
C -->|"Ja"| D["Feces-PCR inklusive<br>E. histolytica och bakterier"]
D --> E["Överväg endoskopi med biopsi<br>om diagnosen är oklar"]
C -->|"Nej"| F["Vattnig diarré,<br>steatorré eller viktnedgång"]
F --> G["Feces-PCR eller antigen<br>för Giardia och Cryptosporidium"]
G --> H["Immunsuppression eller<br>negativ standardpanel"]
H -->|"Ja"| I["Riktad analys för Cyclospora,<br>Cystoisospora och mikrosporidier"]
H -->|"Nej"| J["Behandla verifierad infektion<br>och ge understödjande vård"]
I --> J
E --> J
J --> K["Kvarstående symtom"]
K --> L["Kontrollera eradikering,<br>återsmitta och differentialdiagnoser"]

PCR och syndrompaneler

PCR har hög känslighet och specificitet och är lämplig som förstahandsmetod för Giardia, Cryptosporidium och E. histolytica när dessa ingår i analysen. I en studie av resenärer ökade PCR detektionen av Giardia från 4,7 till 6,0 procent och Cryptosporidium från 0,5 till 1,3 procent jämfört med konventionell diagnostik [12]. Multiplex-PCR kan nå en känslighet och specificitet på 83 till 100 procent beroende på målorganism och metod [13].

Panelernas innehåll varierar. Vissa omfattar Cyclospora men sällan Cystoisospora, Dientamoeba eller mikrosporidier. Ett negativt panelsvar betyder endast att de inkluderade målen inte påvisats. PCR kan dessutom detektera DNA efter att organismen förlorat sin livskraft och kan påvisa kolonisation eller flera samtidiga organismer. Resultatet måste tolkas mot symtombild, organism och epidemiologi.

Mikroskopi, antigenanalys och specialfärgning

Om PCR saknas eller inte omfattar relevant organism används riktad diagnostik:

Vid mikroskopibaserad diagnostik bör tre fecesprov tagna på skilda dagar övervägas. För Giardia har direkt immunfluorescens rapporterad känslighet på 93 till 100 procent och specificitet nära 100 procent. Antigenanalys har också hög diagnostisk prestanda [1].

Mikroskopiskt fynd av Entamoeba-cystor eller trophozoiter får inte ensamt ligga till grund för diagnosen E. histolytica. Artspecifik PCR eller specifikt antigen krävs för att undvika behandling av E. dispar och andra icke-invasiva arter [14].

Cyclospora-oocystor är 8 till 10 mikrometer, syrafasta i varierande grad och autofluorescerar i UV-ljus. Upprepade prov förbättrar känsligheten [7]. Cryptosporidium-oocystor är mindre, vanligen 4 till 6 mikrometer. Cystoisospora-oocystor är betydligt större och avlånga. Mikrosporidiesporer är mycket små och kräver särskild trikrom- eller fluorokromfärgning. PCR är känsligare och möjliggör artbestämning [9,15].

Endoskopi och bilddiagnostik

Endoskopi behövs sällan vid okomplicerad protozodiarré. Den är motiverad vid:

• blodig kolit där inflammatorisk tarmsjukdom, ischemisk kolit, cytomegalovirus eller malignitet övervägs
• kvarstående malabsorption med negativ fecesdiagnostik
• immunsupprimerad patient med oförklarad kronisk diarré
• misstänkt Giardia, Cystoisospora eller mikrosporidier trots negativa fecesprov.

Vid misstänkt amöbakolit tas biopsier från sårkanterna. Histologi kan visa trophozoiter, ibland med fagocyterade erytrocyter. Biopsi bör utföras försiktigt vid fulminant kolit på grund av perforationsrisk.

Vid feber och smärta under höger arcus görs ultraljud eller kontrastförstärkt datortomografi. Amöbaleverabscess kan inte säkert skiljas radiologiskt från pyogen abscess. Diagnosen bygger på exponering, bildfynd, E. histolytica-serologi och vid behov PCR från blod, feces eller abscessmaterial. Serologi är positiv hos de flesta patienter med leverabscess men kan förbli positiv i åratal och skiljer inte säkert aktuell från genomgången infektion [4,5].

Differentialdiagnoser

E. histolytica är särskilt viktig att utesluta före kortikosteroidbehandling av misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom. Antimotilitetsmedel bör undvikas vid blodig diarré, uttalad kolit och misstänkt amöbakolit.

Behandling

Allmänna principer

Rehydrering och korrigering av elektrolytrubbningar är grundläggande. Vid långvarig diarré bedöms energi- och proteinintag, albumin, viktutveckling och behov av dietist. Tillfällig laktosreduktion kan minska symtomen efter giardiasis.

Antiparasitär behandling bör helst föregås av mikrobiologisk diagnos, utom vid allvarlig invasiv amöbiasis där behandlingen inte ska fördröjas. Tillgången till tinidazol, nitazoxanid, paromomycin och fumagillin varierar och flera preparat kan kräva licensförskrivning i Sverige. Aktuell svensk produktinformation och specialistrekommendation ska kontrolleras, särskilt för barn, gravida, ammande och patienter med organfunktionsnedsättning.

Samlade läkemedelsdoser

Doserna nedan avser vuxna om inget annat anges.

Giardiasis

Symtomatisk giardiasis ska behandlas. Tinidazol 2 g som engångsdos har hög utläkningsfrekvens och bättre följsamhet än flerdosbehandling. Metronidazol 250 mg tre gånger dagligen i fem till sju dagar botar vanligen över 90 procent i äldre studier [16]. I Sverige kan tillgänglighet och nationell dosrekommendation avvika från internationell litteratur.

Albendazol 400 mg dagligen i fem dagar är ett alternativ. En metaanalys av åtta randomiserade studier med 900 deltagare visade jämförbar parasitologisk effekt med metronidazol, relativ risk 0,97 med 95 procents konfidensintervall 0,93 till 1,01 [17].

Vid behandlingssvikt ska följande kontrolleras innan resistens antas:

1. var diagnosen säkerställd med en specifik metod
2. togs alla doser
3. förekom kräkning eller malabsorption
4. har patienten återexponerats genom hushåll, förskola, vatten eller sexuell kontakt
5. föreligger samtidig immunbrist
6. är symtomen postinfektiösa trots eradikering.

Verifierad kvarstående Giardia efter korrekt nitroimidazolbehandling bör handläggas i samråd med infektionsspecialist. Refraktär giardiasis har ökat bland resenärer smittade i Asien. Kombinationsbehandling förefaller effektivare än upprepade identiska monoterapikurer, men någon standardiserad regim är inte fastställd [18].

Asymtomatiskt bärarskap behöver inte alltid behandlas. Behandling är rimlig vid risk för vidare smitta, exempelvis hos livsmedelshanterare, förskolebarn, personer i institution eller hushåll med sköra kontakter.

Amöbiasis

Alla verifierade E. histolytica-infektioner ska behandlas. Asymtomatisk luminal infektion behandlas enbart med luminalt amöbicid. Invasiv kolit och leverabscess behandlas med vävnadsaktivt nitroimidazol följt av luminal behandling [4].

Vid amöbakolit ges metronidazol 750 mg tre gånger dagligen i 7 till 10 dagar eller tinidazol 2 g dagligen i tre dagar. Vid leverabscess ges vanligen samma metronidazolregim eller tinidazol 2 g dagligen i fem dagar. Därefter ges paromomycin 25 till 35 mg/kg per dygn fördelat på tre doser i sju dagar. Nitroimidazoler eliminerar inte säkert luminala cystor. Utan efterföljande luminal behandling kan organismen kvarstå i tarmen och orsaka recidiv eller smittspridning.

Fulminant kolit kräver intensivvård, intravenös vätska, bred antibakteriell behandling mot sekundär peritonit och tidig kirurgisk bedömning. Kortikosteroider och loperamid ska undvikas.

Amöbaleverabscess behandlas huvudsakligen medicinskt. Dränage övervägs vid:

• utebliven tydlig klinisk förbättring efter cirka 72 till 120 timmar
• diagnostisk osäkerhet gentemot pyogen abscess
• misstänkt bakteriell samtidig infektion
• stor abscess med rupturrisk
• vänsterlobsabscess
• hotande eller manifest ruptur.

Endast omkring 15 procent behöver perkutant dränage i publicerade serier [5]. Radiologisk restkavitet kan kvarstå i månader trots klinisk utläkning och är inte ensam indikation för fortsatt behandling.

Kryptosporidios

Hos immunkompetenta räcker ofta vätska och symtomatisk behandling. Nitazoxanid 500 mg två gånger dagligen i tre dagar kan ges vid uttalade eller långdragna symtom. I en randomiserad studie med 100 vuxna och barn hade diarrén upphört dag sju hos 80 procent med nitazoxanid, jämfört med 41 procent med placebo [19].

Hos immunsupprimerade är läkemedelseffekten betydligt osäkrare. En systematisk översikt fann ingen säker minskning av diarré med nitazoxanid eller paromomycin, även om nitazoxanid ökade parasitologisk utläkning i vissa grupper [20]. Handläggningen ska därför prioritera:

• aggressiv rehydrering och nutrition
• effektiv antiretroviral behandling vid HIV
• reduktion av immunsuppression när detta kan göras utan oacceptabel avstötningsrisk
• kontroll av takrolimus eller andra läkemedel med snävt terapeutiskt intervall
• specialistdiskussion om förlängd nitazoxanidbehandling.

Hos njurtransplanterade har nitazoxanid 500 mg två gånger dagligen i 14 dagar, tillsammans med försiktig minskning av immunsuppression, gett bäst resultat i sammanställda fallrapporter. Evidensen är dock mycket låg [6].

Patienten bör avstå från bassängbad under sjukdomen och i minst två veckor efter att diarrén upphört.

Cyclospora och Cystoisospora

Cyclospora behandlas med trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg två gånger dagligen i sju dagar. Preparatet ger snabb symtomlindring och låg recidivrisk. Ciprofloxacin är mindre effektivt. Nitazoxanid har rapporterad effekt på 71 till 87 procent och kan övervägas vid sulfonamidöverkänslighet, men underlaget är begränsat [7].

Cystoisospora behandlas med trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg två gånger dagligen i 7 till 10 dagar. Vid AIDS, transplantation eller återfall kan längre initial behandling och sekundärprofylax behövas. Optimalt schema bör individualiseras med infektionsspecialist. Cystoisospora kan kvarstå och recidivera under månader hos immunsupprimerade [8].

Mikrosporidier

Behandlingen är artberoende. Encephalitozoon intestinalis behandlas vanligen med albendazol 400 mg två gånger dagligen i 21 dagar. Albendazol är däremot inte effektivt mot E. bieneusi.

Fumagillin 20 mg tre gånger dagligen i 14 dagar har i en randomiserad studie eliminerat E. bieneusi, men tillgången är mycket begränsad. Behandlingen kan orsaka trombocytopeni och neutropeni, varför blodstatus måste följas tätt. Nitazoxanid har använts med varierande resultat när fumagillin saknas [9]. Immunrekonstitution är avgörande vid HIV, och reduktion av immunsuppression bör övervägas efter transplantation.

Balantidiasis

Balantioides coli är sällsynt och underlaget bygger huvudsakligen på fallrapporter. Exponering för grisar är en tydlig riskfaktor, och dysenteri är den vanligaste presentationen [21]. Tetracyklin 500 mg fyra gånger dagligen i tio dagar är traditionell behandling. Metronidazol 750 mg tre gånger dagligen i fem dagar är ett alternativ. Vid svår kolit behövs samma understödjande och kirurgiska beredskap som vid annan invasiv kolit.

Blastocystis och Dientamoeba fragilis

Asymtomatiska fynd ska inte behandlas. Vid symtom bör annan infektion, celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, läkemedelsbiverkan och funktionell tarmsjukdom utredas innan behandling övervägs.

Metronidazol har använts mot Blastocystis, men eradikeringsfrekvensen varierar mellan 0 och 100 procent. I en systematisk genomgång hade 79,5 procent kliniskt svar men endast 48,4 procent mikrobiologisk eradikering efter metronidazol [22]. Sambandet mellan mikrobiologisk eradikering och symtomförbättring är osäkert. Någon rutinmässig behandling kan därför inte rekommenderas. Detsamma gäller D. fragilis. Ett eventuellt behandlingsförsök bör reserveras för uttalade, långvariga symtom där organismen påvisats upprepade gånger och andra orsaker rimligen uteslutits.

Uppföljning och prognos

Rutinmässigt kontrollprov behövs vanligen inte efter fullständig klinisk återhämtning från Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora eller Cystoisospora. Kontrollprov är motiverat vid:

• kvarstående eller återkommande symtom
• immunsuppression
• behandlingssvikt
• smittskyddsmässig eller arbetsrelaterad frågeställning
• verifierad E. histolytica
• risk för kvarstående smitta i hushåll eller institution.

Kontrollprov bör inte tas omedelbart efter behandling eftersom PCR kan förbli positiv genom kvarvarande DNA. Tidpunkt och metod bör diskuteras med det analyserande laboratoriet.

Vid kvarstående diarré efter negativ behandlingskontroll ska postinfektiöst irritabel tarm-syndrom, sekundär laktosintolerans, celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom och annan samtidig infektion övervägas. Upprepade empiriska antiparasitära kurer utan mikrobiologisk verifiering bör undvikas.

Prognosen är god vid korrekt behandlad giardiasis, cyklosporiasis och cystoisosporiasis hos immunkompetenta. Amöbakolit och leverabscess svarar vanligen snabbt på behandling, men fulminant kolit har hög mortalitet. Kryptosporidios och mikrosporidios kan bli kroniska hos patienter med uttalad T-cellsdefekt. Prognosen styrs då mer av möjligheten till immunrekonstitution än av den antiparasitära behandlingen.

Förebyggande råd omfattar noggrann handhygien, säkert dricksvatten, undvikande av obehandlat ytvatten, försiktighet med råa vegetabilier i högriskområden och minskad fekal-oral exponering vid sex. Kokning av vatten är effektivt mot cystor och oocystor. Vanlig klorering ger inte säkert skydd mot Cryptosporidium.

Källor

1. Ahmed M. Intestinal Parasitic Infections in 2023. Gastroenterology Research 2023. PMID: 37351081
2. Kim YJ m.fl. Guideline for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis. Infection & Chemotherapy 2019. PMID: 31271003
3. Halliez MCM, Buret AG. Extra-intestinal and long term consequences of Giardia duodenalis infections. World Journal of Gastroenterology 2013. PMID: 24379622
4. Shirley DT m.fl. A Review of the Global Burden, New Diagnostics, and Current Therapeutics for Amebiasis. Open Forum Infectious Diseases 2018. PMID: 30046644
5. Usuda D m.fl. Amebic liver abscess by Entamoeba histolytica. World Journal of Clinical Cases 2022. PMID: 36683647
6. Kosik-Bogacka D m.fl. Cryptosporidium spp. Infection in Adult Kidney Transplant Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39518534
7. Li J m.fl. Advances in Cyclosporiasis Diagnosis and Therapeutic Intervention. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2020. PMID: 32117814
8. Dubey JP, Almeria S. Cystoisospora belli infections in humans: the past 100 years. Parasitology 2019. PMID: 31303182
9. Nourrisson C m.fl. Enterocytozoon bieneusi, a human pathogen. Emerging Microbes & Infections 2024. PMID: 39286988
10. Stensvold CR. Aspects of Genetic Diversity, Host Specificity and Public Health Significance of Single-Celled Intestinal Parasites Commonly Observed in Humans and Mostly Referred to as Non-Pathogenic. APMIS 2025. PMID: 40923351
11. Clark SD m.fl. Clinical Yield of a Molecular Diagnostic Panel for Enteric Pathogens in Adult Outpatients With Diarrhea and Validation of Guidelines-Based Criteria for Testing. Open Forum Infectious Diseases 2019. PMID: 31041357
12. ten Hove RJ m.fl. Molecular diagnostics of intestinal parasites in returning travellers. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2009. PMID: 19415354
13. Taniuchi M m.fl. High Throughput Multiplex PCR and Probe-based Detection with Luminex Beads for Seven Intestinal Parasites. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2011. PMID: 21292910
14. Fotedar R m.fl. Laboratory diagnostic techniques for Entamoeba species. Clinical Microbiology Reviews 2007. PMID: 17630338
15. De A. Current laboratory diagnosis of opportunistic enteric parasites in human immunodeficiency virus-infected patients. Tropical Parasitology 2013. PMID: 23961436
16. Gardner TB, Hill DR. Treatment of giardiasis. Clinical Microbiology Reviews 2001. PMID: 11148005
17. Solaymani-Mohammadi S m.fl. A meta-analysis of the effectiveness of albendazole compared with metronidazole as treatments for infections with Giardia duodenalis. PLoS Neglected Tropical Diseases 2010. PMID: 20485492
18. Carter ER m.fl. Nitroimidazole-refractory giardiasis: a growing problem requiring rational solutions. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 28624613
19. Rossignol JF m.fl. Treatment of diarrhea caused by Cryptosporidium parvum: a prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study of Nitazoxanide. Journal of Infectious Diseases 2001. PMID: 11398117
20. Abubakar I m.fl. Treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised individuals: systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology 2007. PMID: 17335543
21. da Silva RKM m.fl. Balantidiasis in humans: A systematic review and meta-analysis. Acta Tropica 2021. PMID: 34339668
22. Batista L m.fl. Low efficacy of metronidazole in the eradication of Blastocystis hominis in symptomatic patients: Case series and systematic literature review. Gastroenterología y Hepatología 2017. PMID: 28279442