Kryptosporidios: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Kryptosporidios är en fekal-oralt överförd protozoinfektion som vanligen ger akut vattnig diarré, buksmärta, illamående och ibland kräkningar eller låggradig feber. Smittan kan spridas mellan människor, från djur, särskilt unga kalvar, samt via dricksvatten, bassängvatten och livsmedel. Oocystorna är omedelbart smittsamma när de utsöndras, den infektiösa dosen är låg och normal klorering av vatten ger otillräcklig avdödning [1].

Hos immunfriska är sjukdomen oftast självläkande inom cirka 1 till 2 veckor. Små barn, undernärda personer och patienter med uttalad T-cellsdefekt kan få långvarig, voluminös diarré med dehydrering, elektrolytrubbningar, viktnedgång och malabsorption. Vid avancerad immunsuppression kan gallvägar, pankreas och luftvägar engageras [1,2].

Diagnosen ställs i första hand genom nukleinsyrapåvisning i feces, ofta som del av en multiplex gastrointestinal PCR-panel. Ett positivt PCR-resultat måste värderas tillsammans med symtom, immunsituation och eventuella andra påvisade tarmpatogener. Alternativ är antigenpåvisning eller riktad mikroskopi med modifierad syrafast färgning eller immunofluorescens. Vanlig fecesmikroskopi utan särskild frågeställning kan missa infektionen. Vid stark klinisk misstanke och negativ mikroskopi bör två till tre fecesprov analyseras eller molekylär diagnostik användas [3,4].

Rehydrering, korrigering av elektrolytrubbningar och nutritionsstöd är behandlingens grund. Nitazoxanid kan förkorta sjukdomen hos immunfriska vuxna och barn från 1 års ålder, men effekten är ofullständig och preparatets svenska tillgänglighet och godkända användning måste kontrolleras. Vid HIV är effektiv antiretroviral behandling den viktigaste åtgärden. Hos transplantationspatienter bör immunsuppressionen om möjligt reduceras eller justeras i samråd med transplantationsspecialist. Ingen antiparasitär behandling har övertygande dokumenterad effekt vid djup immunsuppression [5,6].

flowchart TD
A["Vattnig diarré<br>med relevant exponering<br>eller immunsuppression"] --> B["Bedöm dehydrering,<br>elektrolyter, njurfunktion<br>och nutritionsstatus"]
B --> C["Feces-PCR med<br>Cryptosporidium<br>eller riktad diagnostik"]
C -->|"Positivt fynd"| D["Värdera symtom,<br>andra patogener<br>och immunstatus"]
C -->|"Negativt men stark misstanke"| E["Nytt fecesprov<br>eller känsligare<br>molekylär metod"]
D --> F["Alla patienter:<br>vätska, elektrolyter<br>och nutrition"]
D --> G["Immunfrisk med<br>måttlig eller svår sjukdom"]
D --> H["HIV eller annan<br>uttalad T-cellsdefekt"]
D --> I["Transplanterad eller<br>läkemedelsimmunsupprimerad"]
G --> J["Överväg nitazoxanid<br>efter kontroll av<br>svensk tillgänglighet"]
H --> K["Initiera eller optimera<br>antiretroviral behandling<br>och överväg specialistförsök"]
I --> L["Kontakta transplantationsenhet<br>och överväg minskad<br>immunsuppression"]

Bakgrund och epidemiologi

Smittämne och livscykel

Cryptosporidium är ett släkte av intracellulära protozoer. De flesta humanfall orsakas av Cryptosporidium hominis och Cryptosporidium parvum. C. hominis sprids huvudsakligen mellan människor, medan C. parvum kan spridas både mellan människor och zoonotiskt, särskilt från idisslare. Även bland annat C. meleagridis, C. felis, C. canis och C. ubiquitum kan orsaka human infektion [1].

Efter att oocystor har intagits frigörs sporozoiter i magtarmkanalen. Parasiten etablerar sig i en intracellulär men extracytoplasmatisk nisch vid enterocytens apikala yta, främst i tunntarmen. Asexuell och sexuell förökning sker i samma värd. Tjockväggiga oocystor utsöndras med feces, medan tunnväggiga oocystor kan bidra till autoinfektion. Autoinfektionen har särskild klinisk betydelse vid nedsatt cellmedierad immunitet, eftersom infektionen då kan kvarstå trots att ny exponering upphört [2].

Smittvägar

Oocystorna är smittsamma direkt när de lämnar värden. Infektiös dos varierar mellan stammar, men humanförsök har visat att infektion kan uppkomma efter intag av ett litet antal oocystor. Detta bidrar till hög sekundär smittspridning i hushåll, förskolor och vårdmiljöer [2].

Viktiga exponeringar är:

• kontakt med en person som har diarré
• blöjbyte eller arbete i förskola
• bad i bassäng, vattenpark, sjö eller annat rekreationsvatten
• intag av förorenat dricksvatten
• kontakt med unga kalvar, lamm eller andra djur med diarré
• lantbruksarbete, veterinärverksamhet eller besök på djurgård
• resa eller vistelse där vatten, sanitet och handhygien är otillräckliga
• råa eller otillräckligt sköljda livsmedel
• sexuell exponering som medför fekal-oral kontakt.

Ett svenskt bassängutbrott omfattade uppskattningsvis 800 till 1 000 personer. Inkubationstiden var i median 5 dagar, primär attackfrekvens 40 till 50 procent och sekundär attackfrekvens 8 till 10 procent [7]. Utbrottet illustrerar att bassängsmitta kan få stor omfattning trots sedvanlig klorering.

Cryptosporidium är betydligt mer motståndskraftigt mot klor än många bakterier och virus. Sedvanlig klorering av bassängvatten eller dricksvatten kan därför inte ensam förväntas bryta smittan. Effektiv vattenrening bygger främst på fysisk avskiljning, välfungerande filtrering och vid behov UV-behandling. Kokning inaktiverar oocystorna [2].

Förekomst och riskgrupper

Cryptosporidios förekommer globalt. Sjukdomsbördan är störst bland små barn i resursbegränsade områden, men vattenburna och bassängrelaterade utbrott förekommer regelbundet även i höginkomstländer. Skillnader i rapporterad incidens påverkas starkt av vilka patienter som testas och vilken laboratoriemetod som används. Europeiska jämförelser visar betydande underrapportering i länder där riktad diagnostik och anmälan används inkonsekvent [8].

I MAL-ED-studien följdes 1 486 barn vid åtta studieplatser i Afrika, Asien och Sydamerika. Totalt hade 65 procent minst en påvisad infektion under de två första levnadsåren och 54 procent minst en diarréepisod associerad med Cryptosporidium. Infektionen var oftare förenad med dehydrering än andra diarréepisoder, 16,5 jämfört med 8,3 procent [9]. Dessa siffror är inte direkt överförbara till svenska förhållanden, men visar infektionens betydelse hos små barn i högendemiska miljöer.

Patienter med nedsatt cellmedierad immunitet löper störst risk för långvarig och komplicerad sjukdom. Det gäller särskilt:

• obehandlad eller behandlingssviktande HIV-infektion
• lågt CD4-tal, framför allt under 100 celler/µl
• organtransplantation
• hematologisk malignitet
• behandling som hämmar T-cellsfunktion
• primär immunbrist, särskilt CD40-liganddefekt och hyper-IgM-syndrom
• uttalad undernäring.

I en metaanalys av 161 studier med totalt 51 123 HIV-positiva deltagare var den sammanvägda prevalensen omkring 11 procent. Diarré, CD4-tal under 200 celler/µl och avsaknad av effektiv antiretroviral behandling var associerade med högre förekomst [10].

Patofysiologi

Parasiten infekterar mogna enterocyter, framför allt i distala tunntarmen. Infektionen leder till villusatrofi, kryptförändringar, epitelial apoptos och lokal inflammation. Följden blir en kombination av sekretorisk diarré, minskad absorptionsyta och malabsorption. Förlusten av vatten och elektrolyter kan bli betydande även utan blod eller leukocyter i avföringen [1,2].

CD4-positiva T-lymfocyter och interferon-gamma är centrala för att begränsa infektionen. Hos immunfriska kan parasitbördan därför vanligen kontrolleras utan läkemedel. Vid uttalad T-cellsdefekt kvarstår däremot förökning och autoinfektion, vilket förklarar kronisk diarré och den svaga effekten av antiparasitära läkemedel vid avancerad HIV-infektion [11].

Hos små barn kan tarmskadan påverka näringsupptag och tillväxt även när infektionen inte orsakar tydlig diarré. I en bangladeshisk födelsekohort var infektion under de första två levnadsåren associerad med mer än fördubblad risk för svår längdhämning vid 2 års ålder. Sambandet sågs även vid infektion utan registrerad diarré [12]. Undernäring ökar samtidigt mottagligheten för infektion, vilket kan skapa en självförstärkande cirkel.

Klinisk bild

Immunfriska

Inkubationstiden är vanligen 2 till 10 dagar, men ett intervall på ungefär 1 till 14 dagar förekommer. Den typiska bilden är plötsligt insättande:

• vattnig, icke-blodig diarré
• intervallartade magkramper
• illamående
• aptitlöshet
• trötthet
• viktnedgång
• ibland kräkningar eller låggradig feber.

Avföringen kan vara mycket frekvent men är normalt inte blodig. Synligt blod, uttalad feber, tenesmer eller kraftig inflammatorisk bild bör därför föranleda diagnostik för annan eller samtidig tarmpatogen.

Hos immunfriska varar symtomen vanligen 6 till 14 dagar. I det svenska bassängutbrottet hade 34 procent symtom längre än 10 dagar [7]. Symtomen kan fluktuera, och återkomst efter en kort symtomfri period behöver inte innebära ny smitta. Oocystor kan utsöndras efter att diarrén upphört.

Barn

Spädbarn och små barn utvecklar lättare dehydrering. Kryptosporidios bör särskilt övervägas vid långdragen vattnig diarré, bristande viktuppgång, exponering i förskola eller kontakt med lantbruksdjur. I högendemiska miljöer är både symtomatiska och subkliniska infektioner associerade med tillväxthämning [9,12].

Bedöm:

• viktförlust och tillväxtkurva
• urinproduktion
• törst, slemhinnor och perifer cirkulation
• tecken på undernäring
• samtidig kräkning som försvårar oral rehydrering
• HIV-exponering eller annan möjlig immunbrist vid ovanligt långvarigt förlopp.

Immunsupprimerade

Vid uttalad T-cellsdefekt kan diarrén bli kronisk och voluminös, ibland med flera liter feces per dygn. Vanliga komplikationer är:

• hypovolemi
• akut njurskada
• hypokalemi och andra elektrolytrubbningar
• metabol acidos
• malabsorption
• hypoalbuminemi
• svår viktnedgång och kakexi
• otillräckligt upptag av andra läkemedel.

Gallvägsengagemang kan ge högersidig övre buksmärta, kolestatisk leverprovsbild, feber eller ikterus. Beskrivna manifestationer är akalkulös kolecystit, papillit och skleroserande kolangit. Pankreatit förekommer men är ovanlig [2,11].

Respiratorisk kryptosporidios är sällsynt men har beskrivits främst vid immunbrist. Hosta, dyspné och bilaterala infiltrat kan förekomma. Parasiten har även påvisats i luftvägarna hos immunfriska barn med samtidig diarré, men den kliniska betydelsen och möjlig respiratorisk smittspridning är inte fullständigt klarlagda [13].

Utredning och diagnostik

När bör kryptosporidios misstänkas?

Provtagning är särskilt motiverad vid:

• vattnig diarré efter bad eller exponering för bassängvatten
• diarré efter kontakt med kalvar, lamm eller djurhållning
• misstänkt vattenburet eller livsmedelsburet utbrott
• diarré hos förskolebarn eller förskolepersonal
• diarré som varar mer än 7 till 14 dagar
• diarré hos patient med HIV, transplantation eller annan T-cellsdefekt
• oförklarad viktnedgång eller malabsorption
• samtidig diarré hos flera hushållsmedlemmar
• diarré efter resa, även om infektionen också kan vara inhemskt förvärvad.

Initial klinisk bedömning

Anamnesen bör omfatta symtomdebut, antal avföringar, kräkningar, blod i avföringen, feber, vätskeintag, urinproduktion, viktförlust och läkemedel. Efterfråga bad, vattenkälla, djurkontakt, förskoleexponering, resor, sexuell exponering och liknande symtom hos närstående.

Hos patienter med måttlig eller svår sjukdom kontrolleras lämpligen:

• blodstatus
• natrium, kalium och bikarbonat
• kreatinin och urea
• glukos
• albumin
• leverstatus vid buksmärta eller misstänkt gallvägsengagemang
• CRP när annan infektion eller inflammatorisk tarmsjukdom övervägs.

Vid långvarig eller svår kryptosporidios utan känd förklaring till immunsuppression bör HIV-test erbjudas. Beroende på klinisk bild kan även immunglobuliner, lymfocytpopulationer och vidare immunologisk utredning vara motiverade.

Fecesdiagnostik

Modifierad syrafast mikroskopi har omkring 70 procents känslighet jämfört med immunofluorescens och kan missa ännu fler infektioner jämfört med molekylära metoder [1]. Mikroskopi bör därför inte användas för att avskriva diagnosen efter ett enstaka negativt prov hos en högriskpatient.

Oocystutsöndringen kan variera. Om mikroskopi eller antigenpåvisning används och den kliniska misstanken är stark bör två till tre fecesprov från olika dagar analyseras. PCR är generellt känsligare och kan ofta ge tillräckligt utbyte från ett prov, men nytt prov är rimligt om provkvaliteten varit tveksam eller om det första resultatet inte stämmer med den kliniska bilden [3].

Multiplex-PCR kan påvisa flera patogener samtidigt. I en studie av barn med gastroenterit och vuxna hemvändande resenärer gav metoden snabb bred diagnostik, men fynden behövde ibland kompletteras med odling, resistensbestämning eller riktad verifiering [14]. Andra multiplexmetoder för intestinala parasiter har uppvisat 83 till 100 procents sensitivitet och specificitet jämfört med separata realtids-PCR-analyser [4].

Tolkning av ett positivt resultat

Hos en patient med typisk vattnig diarré och relevant tidsmässig exponering talar ett positivt PCR-, antigen- eller mikroskopifynd starkt för aktuell kryptosporidios. Tolkningen är svårare vid:

• frånvaro av symtom
• samtidig påvisning av flera tarmpatogener
• nyligen genomgången kryptosporidios
• mycket lågt parasit-DNA i ett kvantitativt test
• annan tydlig förklaring till diarrén.

Asymtomatisk infektion och fortsatt utsöndring efter klinisk förbättring förekommer. Vid positiv multiplex-PCR bör därför varje fynd bedömas utifrån inkubationstid, symtombild, patogenbörda om sådan redovisas och patientens immunsituation.

Artbestämning krävs normalt inte för behandlingsval. Den är däremot värdefull vid utbrottsutredning och smittspårning. Analys av 18S rRNA används för artbestämning och gp60-sekvensering för subtypning [3].

Utredning vid komplicerad sjukdom

Vid kolestatisk leverprovsbild, ikterus eller ihållande smärta under höger arcus görs ultraljud av lever och gallvägar. MRCP eller ERCP kan bli aktuellt i samråd med gastroenterolog. Endoskopiska åtgärder kan behövas vid papillstenos eller annan mekaniskt behandlingsbar komplikation, men eliminerar inte den underliggande infektionen.

Vid hosta, hypoxi eller lunginfiltrat hos en svårt immunsupprimerad patient bör bred luftvägsdiagnostik genomföras. Påvisning av Cryptosporidium i sputum eller bronkoalveolärt lavage måste tolkas tillsammans med övrig mikrobiologi och radiologi.

Differentialdiagnoser

Blodig avföring är atypiskt för isolerad kryptosporidios. Ett positivt Cryptosporidium-resultat bör därför inte avsluta utredningen om patienten har dysenteri, uttalad feber, peritonitretning eller kraftigt förhöjda inflammationsmarkörer.

Behandling

Rehydrering och understödjande behandling

Understödjande behandling är alltid central och kan vara livräddande. Målet är att ersätta pågående förluster och korrigera elektrolytrubbningar utan att förvärra diarrén.

Vid mild till måttlig dehydrering ges oral rehydreringslösning i små, täta portioner. Intravenös balanserad kristalloid behövs vid cirkulatorisk påverkan, svår dehydrering, ileus, medvetandepåverkan eller när oral behandling inte fungerar. Mät vikt, urinproduktion och nettovätskebalans hos inneliggande patienter med stora diarrévolymer.

Fortsätt enteral nutrition om möjligt. Små, täta måltider tolereras ofta bättre än stora måltider. Vid långvarig sjukdom bedöms energi- och proteinbehov, vitaminer, spårämnen och eventuell sekundär laktosintolerans. Små barn och patienter med uttalad viktförlust bör tidigt bedömas av dietist.

Motilitetsdämpande läkemedel kan övervägas kortvarigt hos vuxna utan feber, blodig diarré, ileus eller misstänkt invasiv infektion. De ersätter aldrig rehydrering. Antiemetika kan underlätta oral vätsketillförsel. Hos barn bör motilitetsdämpande behandling generellt användas restriktivt.

Nitazoxanid

Nitazoxanid är det bäst studerade antiparasitära läkemedlet. I en randomiserad placebokontrollerad studie med 50 vuxna och 50 barn hade diarrén upphört dag 7 hos 80 procent efter nitazoxanid jämfört med 41 procent efter placebo. Behandlingen minskade också symtomduration och oocystutsöndring [15].

I en randomiserad studie av zambiska barn med kryptosporidios förbättrade en 3-dagarskur klinisk och parasitologisk utläkning hos HIV-negativa barn. Diarrén upphörde hos 56 procent med nitazoxanid och 23 procent med placebo. Ingen motsvarande effekt sågs hos HIV-positiva barn [16].

Nitazoxanid kan därför övervägas till:

• immunfriska patienter med måttlig eller svår diarré
• patienter med kvarstående symtom
• små barn med risk för dehydrering eller nutritionspåverkan
• immunsupprimerade patienter som ett individuellt behandlingsförsök, men endast med tydlig information om osäker effekt och samtidigt fokus på immunrekonstitution.

Ta preparatet med föda, vilket förbättrar biotillgängligheten. Vanliga rapporterade biverkningar är buksmärta, illamående, huvudvärk och missfärgning av urin. Säkerhetsdata för barn under 1 år och under graviditet är otillräckliga.

Nitazoxanid är internationellt godkänt för vissa patientgrupper, men svensk produktstatus, tillgänglighet och eventuell licenshantering kan avvika. Detta måste kontrolleras före förskrivning. Det finns inte stöd för att rutinmässigt förlänga eller dubblera dosen vid behandlingssvikt. I en randomiserad studie av HIV-positiva barn gav 28 dagars högdosbehandling ingen förbättring av klinisk utläkning, parasitologisk eradikering eller mortalitet [18].

Andra antiparasitära läkemedel

Paromomycin, azitromycin, spiramycin, bovint hyperimmunt kolostrum och olika immunologiska produkter har studerats, främst hos patienter med AIDS. En systematisk översikt av sju små randomiserade studier med 169 deltagare fann ingen säker minskning av diarréns duration eller frekvens med nitazoxanid eller paromomycin jämfört med placebo hos immunsupprimerade. Ingen annan intervention förbättrade övertygande diarré, mortalitet eller parasitologisk utläkning [5].

Paromomycin eller azitromycin, ensamt eller i kombination med nitazoxanid, används ibland som specialiststyrda räddningsförsök vid svår immunsuppressionsrelaterad sjukdom. Underlaget består huvudsakligen av fallserier och okontrollerade observationer. Dessa regimer ska inte betraktas som etablerad standardbehandling [6,19].

HIV-infektion

Vid HIV-associerad kryptosporidios är insättning eller optimering av effektiv antiretroviral behandling den viktigaste åtgärden. Immunrekonstitution kan leda till att diarrén upphör och parasiten elimineras även när specifik antiparasitär behandling varit otillräcklig. Kontrollera:

• HIV-RNA
• CD4-tal
• följsamhet
• resistens och tidigare behandlingshistorik
• läkemedelsinteraktioner
• om diarrén försämrat upptaget av antiretrovirala läkemedel.

Antiretroviral behandling bör inte skjutas upp i väntan på effekt av antiparasitära läkemedel. Pediatriska riktlinjer betonar tidig effektiv kombinationsbehandling vid opportunistiska infektioner där specifik terapi är svag eller saknas [20]. Det finns ingen etablerad primär eller sekundär läkemedelsprofylax mot kryptosporidios.

Nitazoxanid kan prövas i utvalda fall, men patienten ska informeras om att kontrollerade studier inte har visat övertygande nytta vid avancerad HIV-relaterad immunsuppression. En systematisk översikt av diarrébehandling hos HIV-infekterade barn bedömde evidensen som låg och fann ingen säker förbättring av klinisk utläkning eller mortalitet [21].

Transplantation och annan läkemedelsinducerad immunsuppression

Kontakta ansvarig transplantations- eller hematologisk enhet tidigt. Om kliniskt möjligt bör den sammanlagda immunsuppressionen reduceras. Vilket preparat som ska minskas eller bytas måste individualiseras med hänsyn till avstötningsrisk och grundsjukdom.

Diarré kan öka koncentrationen av takrolimus och därmed bidra till njurskada och neurotoxicitet. Kontrollera därför takrolimus- eller ciklosporinkoncentration, kreatinin, elektrolyter och vätskestatus tätt. Mykofenolat kan samtidigt orsaka diarré, vilket gör det viktigt att inte automatiskt tillskriva alla symtom det positiva parasitfyndet.

En systematisk översikt av vuxna njurtransplanterade fann bäst rapporterade resultat vid kombinationen minskad immunsuppression och nitazoxanid 500 mg 2 gånger dagligen i 14 dagar, men underlaget utgjordes huvudsakligen av fallrapporter och evidenssäkerheten var mycket låg [17]. Behandlingssvikt bör föranleda förnyad diagnostik för samtidig norovirusinfektion, cytomegalovirus, bakteriell infektion och läkemedelstoxicitet.

Gallvägs- och pankreasengagemang

Behandla grundinfektionen och förbättra immunfunktionen när det är möjligt. Vid kolangit, gallvägsobstruktion eller papillstenos kan antibiotika och endoskopisk intervention behövas enligt sedvanliga gastroenterologiska principer. Kolecystektomi, sfinkterotomi eller stentning kan lindra mekaniska komplikationer men botar inte kryptosporidiosen.

Smittförebyggande åtgärder

Oocystor kan fortsätta utsöndras efter att diarrén har upphört. Patienter bör få konkreta hygienråd:

• tvätta händerna med tvål och vatten efter toalettbesök, blöjbyte och djurkontakt samt före matlagning
• alkoholbaserat handdesinfektionsmedel ska inte användas som enda åtgärd mot Cryptosporidium
• undvik att laga mat åt andra under pågående diarré
• rengör synligt fecesförorenade ytor mekaniskt
• dela inte handdukar under sjukdomsperioden
• undvik fekal-oral sexuell kontakt tills symtomen gått tillbaka
• bada inte i bassäng under diarré och under minst 2 veckor efter att diarrén upphört, eftersom utsöndring kan kvarstå
• undvik att svälja vatten i bassäng, sjö eller vattendrag
• svårt immunsupprimerade bör undvika obehandlat ytvatten och kontakt med unga djur som har diarré
• vid osäker dricksvattenkvalitet används kokt vatten eller ett filter avsett att avskilja mycket små parasitära partiklar.

Misstänk utbrott om flera personer med gemensam vatten-, bassäng-, livsmedels- eller djurexponering insjuknar. Kontakta då smittskyddsenhet utan dröjsmål. Aktuella svenska regler för anmälan, smittspårning, förskolevistelse och arbete med oförpackade livsmedel ska följas.

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Immunfriska vuxna med snabbt förbättrat allmäntillstånd behöver vanligen ingen rutinmässig kontrollprovtagning. Uppföljning bör i stället styras av symtom, vätskestatus och riskfaktorer.

Tidigare kontroll är motiverad vid:

• fortsatt diarré efter 1 till 2 veckor
• nytillkommen blodig avföring eller hög feber
• oförmåga att upprätthålla vätskeintag
• minskad urinproduktion
• påtaglig viktnedgång
• stigande kreatinin
• kolestatisk leverprovsbild
• graviditet
• hög ålder eller betydande samsjuklighet
• immunsuppression.

Hos barn följs vikt och längd efter ett långvarigt förlopp. Nutritionsuppföljning är särskilt viktig efter infektion i högendemisk miljö eller vid föregående undernäring.

Hos immunsupprimerade följs avföringsfrekvens, vikt, elektrolyter, kreatinin, albumin och immunsuppressiva läkemedelskoncentrationer. Vid HIV följs dessutom HIV-RNA och CD4-tal. Upprepad fecesanalys kan vara motiverad vid kvarstående symtom, behandlingssvikt eller misstänkt recidiv, men mikrobiologisk positivitet behöver inte i sig innebära att fortsatt behandling krävs.

Prognos

Prognosen är god hos de flesta immunfriska, men sjukdomen är inte alltid helt över efter att den akuta diarrén upphört. En systematisk översikt av 15 studier med 3 670 fall fann att omkring en fjärdedel rapporterade långvarig diarré, buksmärta, illamående eller trötthet. I kontrollerade studier var kronisk diarré och viktnedgång upp till sex gånger vanligare efter kryptosporidios än hos kontroller. Symtom förenliga med irritabel tarm rapporterades hos cirka 11 procent, men underlaget var begränsat [22].

I en uppföljning efter ett utbrott med C. parvum rapporterade vuxna efter 12 månader bland annat buksmärta hos 38 procent, diarré hos 33 procent, ledsmärta hos 33 procent och symtom förenliga med irritabel tarm hos 28 procent [23]. Kvarstående symtom ska dock inte automatiskt tillskrivas postinfektiöst tillstånd. Aktiv infektion, reinfektion, inflammatorisk tarmsjukdom, celiaki och annan behandlingsbar orsak måste först övervägas.

Vid avancerad immunsuppression avgör graden och möjligheten till immunrekonstitution prognosen. Okontrollerad HIV-infektion, svår undernäring, gallvägsengagemang och oförmåga att reducera immunsuppression är ogynnsamma faktorer. Effektiv återställning av T-cellsfunktionen är viktigare för långsiktig utläkning än valet mellan de svagt dokumenterade antiparasitära alternativen.

Källor

1. Checkley W m.fl. A review of the global burden, novel diagnostics, therapeutics, and vaccine targets for Cryptosporidium. Lancet Infect Dis 2015. PMID: 25278220
2. Collinet-Adler S, Ward HD. Cryptosporidiosis: environmental, therapeutic, and preventive challenges. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010. PMID: 20521158
3. Cunha FS, Peralta RHS, Peralta JM. New insights into the detection and molecular characterization of Cryptosporidium with emphasis in Brazilian studies: a review. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2019. PMID: 31241657
4. Taniuchi M m.fl. High throughput multiplex PCR and probe-based detection with Luminex beads for seven intestinal parasites. Am J Trop Med Hyg 2011. PMID: 21292910
5. Abubakar I m.fl. Prevention and treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised patients. Cochrane Database Syst Rev 2007. PMID: 17253532
6. Schneider A m.fl. Current pharmacotherapy of cryptosporidiosis: an update of the state-of-the-art. Expert Opin Pharmacother 2021. PMID: 34281461
7. Insulander M m.fl. An outbreak of cryptosporidiosis associated with exposure to swimming pool water. Scand J Infect Dis 2005. PMID: 16051572
8. Plutzer J m.fl. Review of Cryptosporidium and Giardia in the eastern part of Europe, 2016. Euro Surveill 2018. PMID: 29382412
9. Korpe PS m.fl. Epidemiology and Risk Factors for Cryptosporidiosis in Children From 8 Low-income Sites: Results From the MAL-ED Study. Clin Infect Dis 2018. PMID: 29701852
10. Ahmadpour E m.fl. Cryptosporidiosis in HIV-positive patients and related risk factors: A systematic review and meta-analysis. Parasite 2020. PMID: 32351207
11. Hunter PR, Nichols G. Epidemiology and clinical features of Cryptosporidium infection in immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev 2002. PMID: 11781272
12. Korpe PS m.fl. Natural History of Cryptosporidiosis in a Longitudinal Study of Slum-Dwelling Bangladeshi Children: Association with Severe Malnutrition. PLoS Negl Trop Dis 2016. PMID: 27144404
13. Sponseller JK, Griffiths JK, Tzipori S. The evolution of respiratory cryptosporidiosis: evidence for transmission by inhalation. Clin Microbiol Rev 2014. PMID: 24982322
14. Beckmann C m.fl. Gastrointestinal pathogens detected by multiplex nucleic acid amplification testing in stools of pediatric patients and patients returning from the tropics. Infection 2014. PMID: 25015433
15. Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Treatment of diarrhea caused by Cryptosporidium parvum: a prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study of nitazoxanide. J Infect Dis 2001. PMID: 11398117
16. Amadi B m.fl. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled trial. Lancet 2002. PMID: 12423984
17. Kosik-Bogacka D m.fl. Cryptosporidium spp. Infection in Adult Kidney Transplant Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2024. PMID: 39518534
18. Amadi B m.fl. High dose prolonged treatment with nitazoxanide is not effective for cryptosporidiosis in HIV positive Zambian children: a randomised controlled trial. BMC Infect Dis 2009. PMID: 19954529
19. Abubakar I m.fl. Treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised individuals: systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2007. PMID: 17335543
20. Siberry GK m.fl. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-exposed and HIV-infected children. Pediatr Infect Dis J 2013. PMID: 24569199
21. Motaze NV, Nwachukwu C, Humphreys E. Treatment interventions for diarrhoea in HIV-infected and HIV-exposed children: a systematic review. Pan Afr Med J 2018. PMID: 30100962
22. Carter BL, Chalmers RM, Davies AP. Health sequelae of human cryptosporidiosis in industrialised countries: a systematic review. Parasit Vectors 2020. PMID: 32887663
23. Stiff RE m.fl. Long-term health effects after resolution of acute Cryptosporidium parvum infection: a 1-year follow-up of outbreak-associated cases. J Med Microbiol 2017. PMID: 28984243