Toxoplasmos: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Toxoplasmos orsakas av den intracellulära protozoen Toxoplasma gondii. Smitta sker främst genom otillräckligt upphettat kött, kontaminerade livsmedel eller vatten samt transplacentärt vid primärinfektion under graviditet. De flesta infektioner hos immunfriska är asymtomatiska eller ger ett självläkande mononukleosliknande syndrom. Behandling är framför allt indicerad vid encefalit eller annan organmanifestation, okulär toxoplasmos med synhotande eller uttalad inflammation, immunsuppression, graviditetsrelaterad infektion och kongenital toxoplasmos.

Serologi med Toxoplasma-IgG och IgM är förstahandsmetod vid misstänkt primärinfektion, men isolerat positivt IgM bevisar inte aktuell infektion. Serokonversion eller signifikant titerökning i parade prov är starkast stöd. IgG-aviditet kan framför allt användas för att utesluta nyligen förvärvad infektion när aviditeten är hög. Hos immunsupprimerade och vid organmanifestation krävs ofta direktdiagnostik med PCR från blod, cerebrospinalvätska, bronkoalveolärt lavage, fostervatten eller ögonvätska. Ett negativt PCR-resultat utesluter inte toxoplasmos.

Toxoplasmaencefalit hos en immunsupprimerad patient diagnostiseras vanligen genom kombinationen typisk klinik, multipla kontrastladdande lesioner på MRT, positivt Toxoplasma-IgG och svar på empirisk behandling. Förstahandsalternativ är pyrimetamin plus sulfadiazin och folinsyra eller trimetoprim-sulfametoxazol. Akutbehandling ges i minst 6 veckor och längre vid ofullständigt svar. Utebliven klinisk förbättring inom 10 till 14 dagar ska föranleda omprövning, förnyad diagnostik och ställningstagande till hjärnbiopsi.

Misstänkt primärinfektion under graviditet ska verifieras skyndsamt i samråd med mikrobiologiskt referenslaboratorium, infektionsläkare och fostermedicinsk expertis. Fostervatten-PCR utförs normalt tidigast från graviditetsvecka 18 och minst 4 veckor efter sannolik maternell infektion. Spiramycin används internationellt när maternell infektion är bekräftad men fetal infektion inte har påvisats. Vid bekräftad eller starkt misstänkt fetal infektion används efter första trimestern pyrimetamin, sulfadiazin och folinsyra. Svensk tillgång, licensförskrivning och lokala rutiner måste kontrolleras före behandling.

Bakgrund och epidemiologi

T. gondii förekommer globalt. En systematisk sammanställning av 152 studier med 648 010 personer uppskattade den globala seroprevalensen till 25,7 procent, med betydande geografisk variation från mindre än 1 procent till över 80 procent [1]. Seropositivitet innebär genomgången infektion och kvarstående vävnadscystor, inte aktiv sjukdom.

Kattdjur är slutvärdar och utsöndrar oocystor i avföringen under en begränsad period efter primärinfektion. Människor och andra varmblodiga djur fungerar som mellanvärdar. Viktiga smittvägar är:

• vävnadscystor i rått eller otillräckligt upphettat kött
• oocystor i jord, vatten, grönsaker eller annan kontaminerad föda
• transplacentär spridning vid maternell primärinfektion
• infekterat transplantat, särskilt hjärta
• mer sällan blodprodukter eller laboratorieexponering.

Direkt smitta genom normal kontakt med en katt är mindre betydelsefull än kontakt med kontaminerad jord eller föda. Oocystor blir inte omedelbart infektiösa efter utsöndring, men kan överleva länge i miljön.

Efter intestinal infektion sprids snabbt replikerande tachyzoiter hematogent. Cellmedierad immunitet begränsar infektionen, varefter parasiten övergår till långsamt replikerande bradyzoiter i vävnadscystor, framför allt i hjärna, retina, skelettmuskulatur och myokardium. Cystorna kan kvarstå livet ut. Immunsuppression kan medföra återgång till tachyzoitstadiet och reaktiverad sjukdom [2].

Allvarlig toxoplasmos hos immunfriska är ovanlig men förekommer. I en systematisk genomgång av 117 publicerade svåra fall hade 44 procent lungengagemang, 39 procent CNS-engagemang, 31 procent hjärtengagemang och 24 procent disseminerad sjukdom. Mortaliteten var 8 procent. Atypiska, mer virulenta parasitgenotyper var överrepresenterade bland genotypade fall [3].

Klinisk bild

Förvärvad infektion hos immunfriska

Primärinfektion är oftast asymtomatisk. Symtomatisk infektion ger vanligen ett subakut mononukleosliknande syndrom med:

• cervikal eller generaliserad lymfadenopati
• låggradig feber
• trötthet och sjukdomskänsla
• huvudvärk
• myalgi
• ibland lätt hepatit eller splenomegali.

Lymfkörtlarna är vanligen oömma, fasta och utan suppuration. Symtomen kan kvarstå i flera veckor eller månader. Uttalad faryngit är mindre typisk än vid Epstein-Barr-virusinfektion.

Allvarlig primärinfektion kan orsaka pneumonit, akut respiratorisk svikt, myokardit, perikardit, encefalit eller multiorgansvikt. Risken förefaller vara större efter hög smittdos och vid exponering för virulenta stammar, bland annat i delar av Sydamerika. En anamnes på viltkött, obehandlat vatten eller resa till område med hög förekomst stärker misstanken men behöver inte finnas [3].

Toxoplasmaencefalit

Encefalit är den vanligaste allvarliga manifestationen vid avancerad HIV-infektion och förekommer även efter hematopoetisk stamcellstransplantation, organtransplantation, cytostatikabehandling och annan uttalad T-cellsimmunsuppression.

Vanliga manifestationer är:

• huvudvärk och feber
• konfusion eller personlighetsförändring
• fokalneurologiska bortfall
• kramper
• nedsatt medvetande
• cerebellära symtom
• mer sällan meningit, diffus encefalopati eller myelit.

Symtomen utvecklas ofta över dagar till veckor. Toxoplasmos ska övervägas vid nytillkommen fokalneurologi hos en immunsupprimerad patient även om feber saknas.

Okulär toxoplasmos

Okulär toxoplasmos kan följa efter kongenital eller förvärvad infektion och kan debutera långt efter primärinfektionen. Typiska symtom är ensidig synnedsättning, grumlingar, ljuskänslighet, värk och rodnad. Fundusbilden visar vanligen fokal nekrotiserande retinit med intilliggande korioidit och vitrit. En aktiv vit retinal lesion nära ett äldre pigmenterat ärr är starkt suggestiv [2].

Synprognosen påverkas framför allt av lesionens läge och komplikationer. Makula, papill och papillomakulära nervfiberbanor är särskilt känsliga. Komplikationer omfattar makulaödem, kärlocklusion, epiretinalt membran, näthinneavlossning, katarakt, sekundärt glaukom och koroidal neovaskularisation.

Kongenital toxoplasmos

Risken för transplacentär smitta ökar med graviditetslängden, medan tidigt överförd infektion generellt ger svårare fosterskada. Ultraljudsfynd kan omfatta:

• ventrikulomegali eller hydrocefalus
• intrakraniella förkalkningar
• mikrocefali
• hepatosplenomegali
• ascites eller hydrops
• tillväxthämning.

Många infekterade barn är kliniskt opåverkade vid födelsen. Symtomatisk kongenital toxoplasmos kan ge korio-retinit, hydrocefalus, intrakraniella förkalkningar, kramper, neurologisk funktionsnedsättning, hepatosplenomegali, ikterus, anemi och trombocytopeni. Sena okulära recidiv och synnedsättning kan uppträda under uppväxten [4].

Utredning och diagnostik

Inledande klinisk bedömning

Utredningen styrs av värdens immunstatus och misstänkt organmanifestation. Efterfråga:

• graviditet och graviditetsvecka
• HIV-risk, känd HIV-infektion och senaste CD4-tal
• transplantation, malignitet och immunsuppressiv behandling
• intag av rått eller otillräckligt upphettat kött
• viltkött, obehandlat vatten, jordkontakt och resa
• tidigare Toxoplasma-serologi
• synsymtom, neurologiska symtom och kramper
• läkemedelsallergi, särskilt sulfonamidreaktion
• cytopeni, njurfunktionsnedsättning och leverpåverkan.

Vid allvarlig sjukdom bör utredningen inte försena empirisk behandling.

flowchart TD
A["Klinisk misstanke om toxoplasmos"] --> B["Bedöm graviditet,<br>immunstatus och organpåverkan"]
B --> C["Immunfrisk utan<br>organmanifestation"]
B --> D["CNS, öga, lunga eller<br>annan organmanifestation"]
B --> E["Graviditet eller<br>misstänkt kongenital infektion"]
C --> F["IgG och IgM,<br>vid behov nytt prov"]
D --> G["Serologi plus riktad PCR<br>och organavbildning"]
E --> H["Bekräftande serologi,<br>aviditet och expertkontakt"]
G --> I["Typisk encefalitbild<br>hos immunsupprimerad"]
I -->|"Ja"| J["Starta empirisk behandling<br>och utvärdera inom 10 till 14 dagar"]
I -->|"Nej"| K["Breddad diagnostik,<br>provtagning eller biopsi"]
H --> L["Fostervatten-PCR tidigast<br>vecka 18 och minst 4 veckor<br>efter sannolik infektion"]

Serologi

Beställ i första hand Toxoplasma-IgG och IgM. Resultaten måste tolkas tillsammans med tidigare prov, symtomdebut, graviditetsvecka och analysmetod.

IgM blir vanligen påvisbart omkring en vecka efter infektion men kan kvarstå i månader eller år. Ett positivt IgM ensamt ska därför aldrig dateras som en nyligen förvärvad infektion. IgG kan påvisas efter cirka 1 till 2 veckor och kvarstår vanligen livet ut [4].

IgG-aviditet speglar antikropparnas mognad. Hög aviditet talar starkt mot infektion under de senaste cirka 3 till 5 månaderna, beroende på metod. Låg aviditet är däremot inte bevis för nylig infektion eftersom låg aviditet kan kvarstå länge. Testet är särskilt användbart under tidig graviditet. Kommersiella analyser är inte direkt utbytbara, varför laboratoriespecifik tolkning krävs.

Serologins förmåga att skilja akut från latent infektion är begränsad och analysresultat bör vid graviditet eller allvarlig sjukdom verifieras i laboratorium med särskild toxoplasmoskompetens [4]. Hos immunsupprimerade är serologi fortfarande värdefull för att fastställa tidigare exponering och reaktiveringsrisk, men negativt IgM och oförändrat IgG utesluter inte aktiv sjukdom [5].

PCR och annan direktdiagnostik

PCR kan utföras på:

• cerebrospinalvätska vid CNS-sjukdom
• EDTA-blod eller plasma vid disseminerad infektion och transplantationsrelaterad reaktivering
• bronkoalveolärt lavage vid pneumonit
• fostervatten vid misstänkt fetal infektion
• kammarvatten eller glaskropp vid atypisk retinit
• biopsimaterial från hjärna, lymfkörtel, lunga, myokard eller annat engagerat organ.

Ett positivt fynd i rätt kliniskt sammanhang ger starkt stöd för aktiv infektion. Känsligheten varierar med provmaterial, parasitbörda och pågående behandling. Ett negativt resultat utesluter därför inte toxoplasmos.

Vid maternell primärinfektion har fostervatten-PCR hög specificitet. En metaanalys fann 87 procents sensitivitet och 99 procents specificitet när provet togs inom 5 veckor efter maternell diagnos, men betydande heterogenitet mellan studierna [6]. Provtagning rekommenderas normalt tidigast från graviditetsvecka 18 och minst 4 veckor efter sannolik maternell infektion för att minska risken för falskt negativt resultat [7].

Neuroradiologi vid misstänkt encefalit

MRT hjärna med intravenös kontrast är känsligare än datortomografi. Typiska fynd är multipla kontrastladdande lesioner med omgivande ödem, ofta i basala ganglier, talamus, kortikomedullär gränszon eller bakre skallgrop. Ringformad kontrastuppladdning är vanlig men inte specifik. Solitär lesion förekommer.

Datortomografi är ett rimligt akut alternativ om MRT inte är omedelbart tillgänglig. Lumbalpunktion ska undvikas vid betydande expansiv effekt eller inklämningsrisk.

Hos en patient med avancerad HIV-infektion, positivt Toxoplasma-IgG och typiska multipla lesioner kan presumtiv diagnos ställas och behandling inledas. Klinisk förbättring ses ofta inom 7 till 14 dagar. Utebliven förbättring inom 10 till 14 dagar, progress under första behandlingsveckan eller atypisk bild ska leda till omprövning. Hjärnbiopsi har hög diagnostisk träffsäkerhet. I en metaanalys var diagnostiskt utbyte 92 procent, procedurrelaterad morbiditet 5,7 procent och mortalitet 0,9 procent [8].

Ögondiagnostik

Diagnosen är vanligen klinisk och ska ställas av ögonläkare. Undersökningen omfattar synskärpa, biomikroskopi, intraokulärt tryck och dilaterad ögonbottenundersökning. Optisk koherenstomografi är värdefull för aktivitetsbedömning och för att upptäcka makulaödem, epiretinalt membran och andra komplikationer [2].

Positivt serum-IgG stödjer exponering men bekräftar inte att retiniten orsakas av toxoplasmos. Negativt IgG hos en immunfrisk patient gör diagnosen mycket osannolik. Vid atypisk lesion, immunsuppression eller terapisvikt bör PCR i kammarvatten eller glaskropp övervägas. Kvot mellan specifikt och totalt IgG i ögonvätska och serum, Goldmann-Witmer-koefficient, eller jämförande immunoblot kan komplettera PCR. Kombinationen av lokala antikroppstester och PCR ger högre diagnostiskt utbyte än en enskild metod [2].

Diagnostik hos det nyfödda barnet

Barn till en kvinna med säker eller möjlig infektion under graviditeten ska bedömas av barninfektionsläkare. Utredningen omfattar:

• kliniskt och neurologiskt status
• ögonundersökning
• hörselbedömning
• blodstatus, leverstatus och bilirubin
• ultraljud eller MRT av hjärnan
• Toxoplasma-IgG, IgM och IgA
• PCR i blod och vid indikation cerebrospinalvätska
• placenta-PCR eller histopatologi där lokala rutiner medger det.

Maternellt IgG passerar placenta och kan kvarstå hos barnet upp till omkring 12 månader. Barnets eget IgM eller IgA, positiv PCR, stigande IgG under uppföljning eller kvarstående IgG efter 12 månaders ålder talar för kongenital infektion. Negativt IgM, IgA eller PCR utesluter inte diagnosen [9].

Differentialdiagnoser

Behandling

När behandling behövs

Asymtomatisk infektion eller okomplicerad lymfkörteltoxoplasmos hos en immunfrisk, icke-gravid patient behöver vanligen inte behandlas. Överväg behandling vid uttalade eller långdragna symtom, betydande organpåverkan eller laboratoriemässig påverkan.

Behandling är indicerad vid:

• encefalit eller annan CNS-manifestation
• pneumonit, myokardit eller disseminerad sjukdom
• all aktiv toxoplasmos hos uttalat immunsupprimerad patient
• synhotande eller svår okulär toxoplasmos
• misstänkt primärinfektion under graviditet efter expertbedömning
• bekräftad kongenital toxoplasmos.

Tillgängliga läkemedel verkar framför allt mot tachyzoiter och eradikerar inte vävnadscystor. Recidiv kan därför uppkomma efter avslutad behandling [10].

Läkemedelsdoser

Doserna nedan avser vanliga internationella specialistprotokoll. Njurfunktion, vikt, graviditet, blodbild, interaktioner och nationell tillgång måste beaktas. Pyrimetamin och spiramycin kan kräva särskild anskaffning eller licens i Sverige.

Encefalit och disseminerad sjukdom

Pyrimetamin, sulfadiazin och folinsyra har traditionellt betraktats som standardbehandling. Trimetoprim-sulfametoxazol är enklare att administrera, finns intravenöst och är ett välunderbyggt alternativ. En modern metaanalys fann ingen signifikant skillnad i kliniskt eller radiologiskt svar eller mortalitet mellan trimetoprim-sulfametoxazol och pyrimetaminbaserade regimer. Behandlingsavbrott på grund av toxicitet var 7,3 procent med trimetoprim-sulfametoxazol jämfört med 30,5 procent med pyrimetamin-sulfadiazin [11]. En randomiserad studie visade likvärdig klinisk effekt och fler biverkningar med pyrimetamin-sulfadiazin [12].

Vid sulfonamidintolerans kan pyrimetamin plus klindamycin och folinsyra användas. Kombinationen har jämförbar effekt under akutbehandling [13], men sulfadiazinkombinationen gav färre återfall under underhållsbehandling i en större studie [14]. Atovakvonbaserade kombinationer är alternativ när standardregimer inte tolereras, men evidensen är svagare.

Behandla i minst 6 veckor. Förläng behandlingen vid stora lesioner, omfattande ödem, kvarstående neurologiska symtom eller otillräcklig radiologisk regress. Klinisk förbättring bör normalt märkas inom 7 till 14 dagar. Radiologiska lesioner kan kvarstå längre och behöver inte vara helt borta när akutbehandlingen avslutas.

Kortikosteroid ska inte ges rutinmässigt. Dexametason kan övervägas vid betydande masseffekt, hotande inklämning eller uttalat ödem, men bör ges i lägsta effektiva dos och trappas ned snabbt. Steroider kan maskera CNS-lymfom och försvåra diagnostiken. Antiepileptika ges efter kramper, inte som generell primärprofylax.

Vid HIV startas eller optimeras antiretroviral behandling i samråd med HIV-specialist. Underhållsbehandling efter akut toxoplasmaencefalit fortsätter tills patienten är kliniskt stabil, har varaktigt virologiskt svar och CD4-talet har återhämtats, vanligen till över 200 celler per mikroliter under minst 6 månader. Exakt utsättning ska följa aktuell HIV-riktlinje.

Hematologisk sjukdom och transplantation

Efter allogen stamcellstransplantation beror toxoplasmos oftast på reaktivering hos en tidigare seropositiv mottagare. Europeiska riktlinjer rekommenderar serologisk riskklassificering före transplantation och, för seropositiva mottagare, veckovis kvantitativ PCR i blod som preemptiv strategi. Profylax och PCR-övervakning bör kombineras eftersom profylax kan svikta. PCR i blod kan samtidigt vara negativ vid etablerad organsjukdom [15].

Vid positiv PCR ska ett nytt prov tas och preemptiv behandling övervägas med trimetoprim-sulfametoxazol, pyrimetamin-sulfadiazin eller pyrimetamin-klindamycin. Behandling av enbart PCR-påvisad infektion fortsätter vanligen tills minst två PCR-prov är negativa. Etablerad sjukdom behandlas i minst 6 veckor. Profylax efter allogen stamcellstransplantation bör ges i minst 6 månader och längre vid fortsatt immunsuppression eller uttalad CD4-lymfopeni [15].

Efter organtransplantation kan toxoplasmos bero på reaktivering, ny smitta eller ett infekterat transplantat. Högst risk ses vid seropositiv donator och seronegativ mottagare vid hjärttransplantation. Symtomen är ofta ospecifika och disseminerad sjukdom har hög mortalitet. Diagnosen bör aktivt eftersökas med PCR och vävnadsdiagnostik, och behandlingen följer i huvudsak regimerna för toxoplasmaencefalit [16].

Okulär toxoplasmos

Små perifera lesioner hos immunfriska kan läka spontant, men behandling rekommenderas vanligen vid:

• lesion nära makula eller papill
• synnedsättning
• stor eller snabbt progredierande lesion
• uttalad vitrit
• vaskulit, makulaödem eller annan komplikation
• bilateral sjukdom
• immunsuppression
• graviditet, efter multidisciplinär bedömning.

Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg två gånger dagligen i omkring 45 dagar är en praktisk regim. Pyrimetamin-sulfadiazin-folinsyra är ett alternativ. Studierna är små och heterogena. En Cochraneöversikt fann att antibiotika sannolikt minskar risken för recidiv, men att underlaget inte visar säker förbättring av slutlig synskärpa [17]. En annan systematisk genomgång fann en trend till nytta vid akut retinit men ingen tydlig överlägsenhet för någon kombination [18].

Systemisk kortikosteroid kan övervägas vid synhotande inflammation, men får aldrig ges utan samtidig effektiv antiparasitär behandling. Tidpunkten individualiseras av ögonläkare, ofta efter 24 till 48 timmars antiparasitär behandling. Intravitreal klindamycin och dexametason kan användas i specialistvård när systemisk behandling är olämplig eller snabb lokal effekt behövs [19].

Efter läkning kan trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg varannan dag minska recidivrisken. I en randomiserad studie inträffade recidiv inom ett år hos 0 av 46 behandlade jämfört med 6 av 47 placebobehandlade [20]. I en separat långtidsuppföljning var den kumulativa sexårsrisken 1,4 procent efter ett års profylax jämfört med 27,5 procent efter placebo [21]. Generaliserbarheten till regioner med andra parasitgenotyper är osäker.

Graviditet

Rutinscreening av alla gravida rekommenderas inte i flera lågprevalensländer. Svensk praxis bör följa regionala mödrahälsovårdsrutiner. Serologi ska tas vid kompatibel sjukdom, relevant exponering, ultraljudsfynd eller annan konkret misstanke [7].

Vid misstänkt nylig infektion:

1. Ta IgG och IgM och efterfråga tidigare graviditetsprov.
2. Skicka kontrollprov till laboratorium med toxoplasmoskompetens.
3. Komplettera med IgG-aviditet när det är relevant.
4. Kontakta infektionsläkare och fostermedicinsk enhet omgående.
5. Överväg spiramycin i väntan på definitiv diagnostik enligt specialistbeslut.
6. Planera fostervatten-PCR tidigast från vecka 18 och minst 4 veckor efter sannolik infektion.
7. Följ fostret med riktade ultraljud och vid behov fetal MRT.

Spiramycin koncentreras i placenta men penetrerar fostret dåligt och ska inte betraktas som tillräcklig behandling av bekräftad fetal infektion [10]. Vid positiv fostervatten-PCR eller stark fetal misstanke används efter första trimestern pyrimetamin, sulfadiazin och folinsyra.

I en randomiserad studie var transmissionen 18,5 procent med pyrimetamin-sulfadiazin och 30 procent med spiramycin. Skillnaden nådde inte statistisk signifikans, men cerebrala ultraljudsavvikelser sågs hos 0 av 73 respektive 6 av 70 foster [22]. Evidensen är trots detta osäker och internationella riktlinjer varierar betydligt i metodologisk kvalitet och rekommendationer [23].

Tidigare genomgången infektion hos en immunfrisk gravid innebär normalt inte risk för fetal smitta och kräver inte behandling. Undantag kan förekomma vid uttalad immunsuppression.

Kongenital toxoplasmos

Bekräftad eller starkt misstänkt kongenital toxoplasmos behandlas vanligen med pyrimetamin, sulfadiazin och folinsyra under totalt 12 månader. Behandlingen ska ledas av barninfektionsläkare. Doserna behöver anpassas efter ålder, vikt, blodstatus och lokalt protokoll. Tidig behandling bedöms förbättra neurologiskt och oftalmologiskt utfall, men underlaget bygger främst på observationsstudier och historiska kontroller [9,10].

Biverkningar och monitorering

Pyrimetamin kan orsaka dosberoende benmärgshämning. Folinsyra är obligatoriskt och ska inte ersättas med folsyra. Sulfadiazin och trimetoprim-sulfametoxazol kan orsaka exantem, svåra hudreaktioner, cytopeni, hepatit, njurfunktionspåverkan, hyperkalemi och kristalluri. Klindamycin kan orsaka diarré och Clostridioides difficile-infektion.

Kontrollera före behandling:

• blodstatus med differentialräkning
• kreatinin och uppskattad glomerulär filtration
• natrium och kalium
• ALAT, ASAT, ALP och bilirubin
• graviditet och läkemedelsinteraktioner.

Under pyrimetaminbaserad behandling kontrolleras blodstatus vanligen minst en gång per vecka initialt. Leverstatus, njurfunktion och elektrolyter följs med intervall utifrån regim och samsjuklighet. Vid neutropeni ökas folinsyradosen och behandlingen omprövas. Feber, slemhinneerosioner eller hudutslag kräver omedelbar bedömning.

Uppföljning och prognos

Immunfrisk patient

Obehandlad okomplicerad lymfkörteltoxoplasmos går vanligen tillbaka spontant. Förnyad bedömning behövs vid tilltagande feber, viktnedgång, neurologiska symtom, synsymtom, dyspné eller bröstsmärta. Långvarigt positivt IgG eller IgM ska inte användas som mått på behandlingssvar.

CNS-sjukdom

Dokumentera neurologiskt status och funktionsnivå före behandling. Klinisk bedömning görs tätt under de första två veckorna. Ny MRT utförs vanligen efter 2 till 3 veckor vid osäker respons och efter cirka 6 veckor inför ställningstagande till underhållsbehandling. Kvarstående små kontrastladdande lesioner kan förekomma trots klinisk förbättring.

Utebliven förbättring ska väcka misstanke om fel diagnos, otillräcklig dos, bristande absorption eller följsamhet, läkemedelstoxicitet eller samtidig infektion. Jämförande studier visar att flera regimer har liknande akut effekt, men evidensen är huvudsakligen från HIV-populationer före modern antiretroviral behandling [11,24].

Okulär sjukdom

Ögonläkare följer synskärpa, inflammationsgrad, lesionens utbredning och komplikationer. OCT är särskilt användbar vid makulaengagemang. Patienten ska informeras om att recidiv kan uppträda åratal efter en första episod och att nya grumlingar eller synnedsättning kräver skyndsam ögonbedömning.

Kongenital infektion

Barnet behöver långvarig uppföljning även om det är symtomfritt vid födelsen. Uppföljningen omfattar:

• regelbundna ögonundersökningar genom barndomen
• neurologisk och psykomotorisk utvecklingsbedömning
• hörselkontroller
• tillväxt och huvudomfång
• blodstatus under läkemedelsbehandling
• serologisk uppföljning tills maternellt IgG har försvunnit eller kvarstående infektion har bekräftats.

Prognosen varierar från normal utveckling till svår synskada, epilepsi, hydrocefalus och intellektuell funktionsnedsättning. Tidig maternell infektion, intracerebrala lesioner och ögonengagemang vid födelsen är ogynnsamma faktorer.

Prevention

Gravida och uttalat immunsupprimerade bör rekommenderas att:

• genomsteka eller genomkoka kött och undvika provsmakning av rå köttfärs
• tvätta händer, redskap och arbetsytor efter kontakt med rått kött
• skölja frukt och grönsaker noggrant
• använda handskar vid trädgårdsarbete
• undvika obehandlat vatten
• låta någon annan rengöra kattlådan, eller använda handskar och rengöra den dagligen
• inte ge katter rått kött.

Hos Toxoplasma-IgG-positiva personer med HIV och CD4-tal under 100 celler per mikroliter används vanligen trimetoprim-sulfametoxazol som primärprofylax. Samma läkemedel ger samtidigt skydd mot Pneumocystis jirovecii. Profylax och sekundärprofylax ska anpassas efter aktuell HIV-riktlinje och immunrekonstitution [25].

Källor

1. Molan A m.fl. Global status of Toxoplasma gondii infection: systematic review and prevalence snapshots. Tropical Biomedicine 2019. PMID: 33597463
2. Miyagaki M m.fl. Ocular Toxoplasmosis: Advances in Toxoplasma gondii Biology, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapy. Pathogens 2024. PMID: 39452769
3. Layton J m.fl. Clinical Spectrum, Radiological Findings, and Outcomes of Severe Toxoplasmosis in Immunocompetent Hosts: A Systematic Review. Pathogens 2023. PMID: 37111429
4. Ybañez RHD m.fl. Review on the Current Trends of Toxoplasmosis Serodiagnosis in Humans. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2020. PMID: 32457848
5. Dupont D m.fl. Serology for Toxoplasma in Immunocompromised Patients: Still Useful? Trends in Parasitology 2021. PMID: 33046380
6. de Oliveira Azevedo CT m.fl. Performance of Polymerase Chain Reaction Analysis of the Amniotic Fluid of Pregnant Women for Diagnosis of Congenital Toxoplasmosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 27055272
7. Paquet C m.fl. Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2013. PMID: 23343802
8. Lee AM m.fl. Safety and diagnostic value of brain biopsy in HIV patients: a case series and meta-analysis of 1209 patients. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2016. PMID: 26758989
9. Baquero-Artigao F m.fl. The Spanish Society of Pediatric Infectious Diseases Guidelines for the diagnosis and treatment of congenital toxoplasmosis. Anales de Pediatría 2013. PMID: 23352717
10. Konstantinovic N m.fl. Treatment of toxoplasmosis: Current options and future perspectives. Food and Waterborne Parasitology 2019. PMID: 32095610
11. Prosty C m.fl. Revisiting the Evidence Base for Modern-Day Practice of the Treatment of Toxoplasmic Encephalitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 35944134
12. Torre D m.fl. Randomized trial of trimethoprim-sulfamethoxazole versus pyrimethamine-sulfadiazine for therapy of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1998. PMID: 9624473
13. Dannemann B m.fl. Treatment of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. A randomized trial comparing pyrimethamine plus clindamycin to pyrimethamine plus sulfadiazine. Annals of Internal Medicine 1992. PMID: 1727093
14. Katlama C m.fl. Pyrimethamine-clindamycin vs. pyrimethamine-sulfadiazine as acute and long-term therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Clinical Infectious Diseases 1996. PMID: 8838183
15. Aerts R m.fl. Guidelines for the management of Toxoplasma gondii infection and disease in patients with haematological malignancies and after haematopoietic stem-cell transplantation. Lancet Infectious Diseases 2024. PMID: 38134949
16. Dard C m.fl. Management of toxoplasmosis in transplant recipients: an update. Expert Review of Anti-infective Therapy 2018. PMID: 29855213
17. Pradhan E m.fl. Antibiotics versus no treatment for toxoplasma retinochoroiditis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27198629
18. Cortés JA m.fl. Approach to ocular toxoplasmosis including pregnant women. Current Opinion in Infectious Diseases 2019. PMID: 31313714
19. Rajapakse S m.fl. Antibiotics for human toxoplasmosis: a systematic review of randomized trials. Pathogens and Global Health 2013. PMID: 23816507
20. Felix JP m.fl. Trimethoprim-sulfamethoxazole versus placebo to reduce the risk of recurrences of Toxoplasma gondii retinochoroiditis: randomized controlled clinical trial. American Journal of Ophthalmology 2014. PMID: 24388839
21. Fernandes Felix JP m.fl. Long-term Results of Trimethoprim-Sulfamethoxazole Versus Placebo to Reduce the Risk of Recurrent Toxoplasma gondii Retinochoroiditis. American Journal of Ophthalmology 2020. PMID: 31926883
22. Mandelbrot L m.fl. Prenatal therapy with pyrimethamine plus sulfadiazine vs spiramycin to reduce placental transmission of toxoplasmosis: a multicenter, randomized trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2018. PMID: 29870736
23. Cabra-Bautista G m.fl. Quality of clinical practice guidelines for gestational and congenital toxoplasmosis: A systematic review of the literature. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2022. PMID: 34418887
24. Dedicoat M m.fl. Management of toxoplasmic encephalitis in HIV-infected adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. PMID: 16856096
25. Siberry GK m.fl. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-exposed and HIV-infected children. Pediatric Infectious Disease Journal 2013. PMID: 24569199