Bipolär sjukdom

Sammanfattning

Bipolär sjukdom är en affektiv sjukdom med återkommande depressiva och maniska eller hypomana episoder, där symtom och funktionspåverkan måste bedömas över tid. Misstänk tillståndet vid depression med tidigare perioder av förhöjt eller irritabelt stämningsläge, ökad energi, minskat sömnbehov, impulsivitet eller riskfyllda handlingar. Diagnosen är klinisk och bekräftas genom anamnes över tid och strukturerad diagnostisk intervju, exempelvis M.I.N.I.; MDQ och HCL-32 kan stödja kartläggningen men är inte diagnostiska. För bipolär sjukdom typ I krävs minst en manisk episod, samtidigt som substans-, läkemedels- och somatiskt utlösta symtom samt andra psykiatriska tillstånd ska uteslutas. Litium är indicerat vid akut mani och används återfallsförebyggande mot både maniska och depressiva skov, med fortlöpande uppföljning av suicidrisk, behandlingseffekt, funktionsnivå och somatiska komplikationer.

Bakgrund, definition och epidemiologi

Definition och klinisk avgränsning

Bipolär sjukdom tillhör de affektiva psykiatriska sjukdomarna. I det tillgängliga klassifikationsunderlaget beskrivs bipolär sjukdom med pågående depressiv episod utifrån episodens svårighetsgrad och förekomst av psykotiska symtom:

Indelningen visar att den aktuella depressiva episoden behöver beskrivas mer precist än enbart som depression. Bedömningen ska innefatta svårighetsgrad och ställningstagande till psykotiska symtom. Dessa egenskaper har betydelse för hur det aktuella sjukdomstillståndet klassificeras.

Bipolär depression ska samtidigt skiljas från medelsvår eller svår depressiv episod respektive recidiverande depression, vilka klassificeras separat. Organiskt förstämningssyndrom och schizoaffektivt syndrom av depressiv typ utgör ytterligare närliggande diagnostiska kategorier. Klassifikationen behöver därför baseras på den samlade sjukdomsbilden och inte enbart på förekomsten av depressiva symtom vid bedömningstillfället.

Diagnostiska instrument i ett klassifikatoriskt sammanhang

Vid misstanke om bipolär sjukdom kan MDQ användas som bedömningsinstrument, med HCL-32 som fördjupning. Instrumenten kan bidra till en mer systematisk kartläggning, men den diagnostiska bedömningen behöver sättas in i ett bredare psykiatriskt sammanhang. M.I.N.I. anges som strukturerad intervju för diagnostik och basutredning.

Det är särskilt viktigt att beakta möjlig samsjuklighet och symtomöverlappning. I samma kliniska bedömningsmiljö används särskilda instrument för bland annat ADHD, autismspektrumtillstånd, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, schizofreni, emotionellt instabilt personlighetssyndrom och andra personlighetssyndrom. Förekomst av symtom inom dessa områden avgör inte i sig om bipolär sjukdom föreligger, men kan komplicera den diagnostiska avgränsningen.

Epidemiologi

Några specifika uppgifter om prevalens, incidens, könsfördelning, debutålder eller geografiska variationer anges inte. Det går därför inte att ange epidemiologiska skattningar eller svenska befolkningstal utan att tillföra uppgifter utanför det aktuella kunskapsinnehållet.

Sjukdomen förekommer inom specialistpsykiatrisk verksamhet och kan handläggas vid särskild bipolärmottagning. Lokala rutiner berör även samverkan mellan affektiv psykiatri och obstetrisk verksamhet, vilket visar att bipolär sjukdom kan kräva strukturerad vård över verksamhetsgränser. Detta utgör dock inte grund för slutsatser om sjukdomens förekomst i befolkningen.

Klinisk bild och sjukdomsförlopp

Symtombild

Den kliniska bilden behöver bedömas över tid och omfatta både depressiva symtom och hypomana uttryck. Det aktuella psykiska tillståndet kan därför inte ensamt beskriva sjukdomsbilden. Kartläggningen behöver även fånga tidigare perioder med förändrat stämningsläge och hur dessa har påverkat patientens funktionsförmåga, sömn och vardagsliv.

Vid klinisk misstanke kan MDQ användas för bred screening av bipolärt spektrum. Om misstanken kvarstår eller den inledande kartläggningen behöver fördjupas kan HCL-32 användas för att mer detaljerat belysa hypomana uttryck. Instrumenten bidrar till att strukturera anamnesen, men deras avsedda användningsområden är screening respektive fördjupad kartläggning.

Depressiva symtom kan kartläggas och följas med PHQ-9. Skalan är avsedd för screening och uppföljning av depressionssymtom och kan användas för att beskriva den aktuella symtombelastningen. Sömn bör samtidigt bedömas systematiskt eftersom den påverkar både kärnsymtom och prognos vid flera psykiatriska tillstånd. ISI kan användas för screening och uppföljning av insomnisvårigheter.

Funktionspåverkan och samsjuklighet

Symtomens konsekvenser behöver värderas separat från symtomnivån. En patient kan ha kvarstående svårigheter med aktivitet och delaktighet även när den aktuella symtombilden har förändrats. WHODAS 2.0 kan användas för att mäta funktionsnedsättning inom sex områden, oberoende av diagnos. Bedömningen ger därmed en bredare bild av sjukdomens påverkan än enbart symtomskattning.

Den kliniska bilden kan kompliceras av annan psykiatrisk problematik. En strukturerad diagnostisk intervju, exempelvis M.I.N.I., kan användas som en del av basutredningen för vanliga psykiatriska diagnoser. Beroende på anamnes och kliniska fynd kan riktad screening eller fördjupad bedömning göras för bland annat:

• ångestsymtom med GAD-7
• patologisk oro med PSWQ
• ADHD med ASRS
• autismspektrumdrag med RAADS-14
• PTSD med PCL-5
• tvångssyndrom med OCI-R eller BOCS-SR
• emotionellt instabilt personlighetssyndrom med BSL-23
• personlighetssyndrom med LPFS och PID-5

Alkohol- och drogbruk behöver också uppmärksammas eftersom det kan påverka den samlade kliniska bilden. AUDIT används för att identifiera riskbruk, skadligt bruk och sannolikt alkoholberoende. DUDIT används på motsvarande sätt för narkotikabruk.

Bedömning av sjukdomsförlopp

Sjukdomsförloppet bör beskrivas med återkommande bedömningar av flera separata aspekter: bipolära uttryck, depressionssymtom, sömn, funktionsförmåga, alkohol- och drogbruk samt övergripande symtomtyngd. Samma instrument kan med fördel återanvändas när deras avsedda användningsområde omfattar behandlingsuppföljning. Detta skapar jämförbara mätpunkter över tid.

Klinikerns övergripande bedömning kan komplettera självskattningarna. CGI-S används för skattning av aktuell övergripande symtomtyngd, medan CGI-I används för att värdera förändring och behandlingseffekt. Dessa mått är inte diagnosspecifika men kan tydliggöra om patientens samlade tillstånd har förbättrats, försämrats eller varit oförändrat.

Bedömningen av sjukdomsförloppet bör således inte begränsas till en enskild skattningspoäng. Resultaten behöver vägas samman med den kliniska anamnesen, strukturerad diagnostik och bedömning av faktisk funktionspåverkan.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken kräver ett longitudinellt perspektiv. Bipolär sjukdom förbises särskilt när patienten söker under en depressiv episod och tidigare perioder av mani eller hypomani inte efterfrågas. Samtidigt ska ett maniskt syndrom inte automatiskt likställas med primär bipolär sjukdom. Läkemedel, substanser, endokrina tillstånd och neurologiska sjukdomar kan ge sekundär mani.

Affektiva och psykotiska differentialdiagnoser

Vid depression talar debut i barndomen, utebliven effekt av antidepressiv behandling, hypersomni, viktuppgång samt uttalad irritabilitet eller impulsivitet för möjlig bipolär sjukdom. Dessa fynd är inte i sig diagnostiska men bör föranleda fördjupad kartläggning av tidigare hypomana eller maniska perioder. Symtomförsämring eller accelererat episodförlopp under antidepressiv behandling stärker också behovet av omprövning.

Sekundär mani

Vid nytillkommen mani ska bakomliggande orsak övervägas, särskilt om något i anamnesen, status eller sjukdomsförloppet inte är förenligt med primär bipolär sjukdom.

Bedömningen bör innefatta en noggrann läkemedels- och substansanamnes samt riktad anamnes och undersökning avseende endokrina, infektiösa och neurologiska orsaker. Intermittenta symtom får inte avfärdas enbart för att patienten verkar opåverkad eller har normala fynd vid ett enskilt besök.

Alkohol och andra substanser

Samtidigt alkohol- eller substansbruk är vanligt vid bipolär sjukdom. Sambandet kan bero på gemensam sårbarhet, nedsatt omdöme och ökad impulsivitet under affektiva episoder eller försök att självbehandla stämningssymtom och sömnstörning. Förekomsten av substansbruk utesluter därför inte bipolär sjukdom. Det behöver i stället klarläggas om symtomen föregår, sammanfaller med eller följer exponeringen.

Praktiskt diagnostiskt förhållningssätt

Vid kvarstående osäkerhet bör klinikern systematiskt fråga:

• Vad kan detta annars vara?
• Vilka fynd är inte förenliga med den preliminära diagnosen?
• Vilka behandlingsbara eller allvarliga orsaker får inte missas?

Dokumentera differentialdiagnoser och osäkerheter tydligt. Planera aktiv uppföljning av symtom, undersökningsfynd och remisser. Om patienten inte svarar på behandling som förväntat eller utvecklar nya symtom som inte är förenliga med diagnosen ska bedömningen omprövas, inte enbart förklaras med den redan fastställda sjukdomen.

Utredning

Diagnostisk strategi

Diagnosen är klinisk och bygger på sjukdomsförloppet över tid. Det finns ingen etablerad biomarkör som bekräftar bipolär sjukdom. Utredningen ska därför inte begränsas till det aktuella tillståndet, särskilt inte när patienten söker för depression. Kartlägg systematiskt tidigare perioder av förhöjt eller irritabelt stämningsläge, ökad energi och aktivitet samt tydlig förändring från patientens vanliga funktionsnivå.

Anamnesen bör omfatta:

• debutålder och symtomutveckling
• antal, längd och svårighetsgrad av affektiva episoder
• episoder med minskat sömnbehov, ökad pratsamhet, tankeflykt, distraherbarhet eller psykomotorisk agitation
• perioder med ökad målinriktad aktivitet, impulsivitet eller riskfyllda handlingar
• psykotiska symtom och behov av sjukhusvård
• påverkan på arbete, studier, ekonomi, relationer och social funktion
• alkohol, narkotika, stimulantia, sympatomimetika och andra läkemedel
• tidigare antidepressiv behandling och om denna följts av mani, försämring eller tätare episoder
• hereditet för bipolär sjukdom och andra psykiatriska tillstånd

Särskild misstanke om bipolaritet vid en depressiv sjukdomsbild väcks av tidig debut, utebliven effekt av antidepressiva läkemedel, hypersomni med viktuppgång samt uttalad irritabilitet eller impulsivitet. Dessa fynd är vägledande men inte diagnostiska.

Bedömning av möjlig manisk episod

För diagnosen bipolär sjukdom typ I krävs minst en manisk episod. Följande kriterier ska verifieras:

De symtom som efterfrågas är grandiositet eller förhöjd självkänsla, minskat sömnbehov, ökad pratsamhet, tankeflykt, distraherbarhet, ökad målinriktad aktivitet eller psykomotorisk agitation samt överdrivet deltagande i aktiviteter med stor risk för negativa konsekvenser.

En fullt utvecklad manisk episod som debuterar under antidepressiv behandling kan räknas som mani om den fullständiga syndrombilden kvarstår efter att behandlingens fysiologiska effekt upphört.

Strukturerade instrument

Skattningsinstrument kompletterar men ersätter inte klinisk diagnostik.

• MDQ kan användas vid screening för bipolär sjukdom.
• HCL-32 kan användas som fördjupning.
• M.I.N.I. kan användas som strukturerad diagnostisk intervju i en psykiatrisk basutredning.

Positiv screening ska följas av diagnostisk intervju med kontroll av episodernas varaktighet, samtidiga symtom, funktionspåverkan och alternativa förklaringar.

Somatisk och substansrelaterad utredning

Somatisk utredning riktas efter anamnes och status. Överväg särskilt sköldkörtelfunktionsrubbning, eftersom hypertyreos kan ge maniska symtom och sköldkörtelrubbning kan vara kopplad till täta episoder. Neurologiska orsaker som Huntingtons sjukdom, Wilsons sjukdom, frontotemporal demens och cerebrovaskulär sjukdom utreds vid klinisk misstanke. Bedöm även möjlig substans- eller läkemedelsutlöst mani.

Vid subakut insjuknande inom 3 månader med minnespåverkan, medvetandepåverkan eller psykiatriska symtom samt fokala neurologiska fynd eller nytillkomna epileptiska anfall ska autoimmun encefalit övervägas. Då kan utredningen behöva omfatta MR hjärna, likvoranalyser, antikroppar i serum och likvor samt EEG. CNS-infektion, särskilt herpesencefalit och bakteriell meningit, måste då uteslutas. Resultaten ska alltid tolkas i sitt kliniska sammanhang.

Diagnostiska kriterier och klassifikation

Diagnostisk princip

Diagnossättningen ska grundas på en samlad klinisk bedömning där förekomsten av bipolär sjukdom prövas strukturerat. Självskattningsskalor kan identifiera symtom som behöver undersökas vidare, men utgör inte ensamma diagnostiska kriterier och ska inte användas som enda grund för diagnos eller klassifikation.

Bedömningen behöver mynna ut i ställningstaganden till:

• om kriterierna för bipolär sjukdom är uppfyllda
• vilken typ av affektiv episod som är aktuell
• episodens svårighetsgrad
• om psykotiska symtom förekommer
• vilka relevanta bidiagnoser som ska registreras

M.I.N.I. kan användas som strukturerad diagnostisk intervju i en basutredning. Vid en fördjupad bedömning kan valda delar av M.I.N.I. användas utifrån den aktuella frågeställningen. Den strukturerade intervjun behöver tolkas tillsammans med den kliniska informationen. När symtombilden är komplex, samsjukligheten uttalad eller informationskällorna otillförlitliga ställs högre krav på diagnostisk erfarenhet och förmåga att skilja primär problematik från sekundära symtom.

Screening och fördjupad symtomkartläggning

För bipolär sjukdom anges MDQ som första självskattningsinstrument och HCL-32 för fördjupning. I en fördjupad psykiatrisk utredning kan båda instrumenten ingå.

Ett positivt resultat på MDQ eller HCL-32 innebär att den kliniska frågeställningen behöver undersökas vidare. Resultatet ska inte likställas med fastställd bipolär sjukdom. På motsvarande sätt måste ett resultat från en strukturerad intervju bedömas i sitt kliniska sammanhang.

Klassifikation av depressiv episod

Vid bipolär sjukdom med pågående depressiv episod klassificeras tillståndet efter depressionens svårighetsgrad och förekomsten av psykotiska symtom. De angivna diagnoskoderna skiljer mellan lindrig eller medelsvår episod, svår episod utan psykotiska symtom och svår episod med psykotiska symtom.

Klassifikationen kräver således två separata ställningstaganden: först till episodens svårighetsgrad och därefter till om psykotiska symtom föreligger. Psykotiska symtom kan vara gränspsykotiska eller tydligt psykotiska. I behandlingssammanhang behöver även symtomens karaktär och konsekvenser beskrivas, exempelvis om paranoida eller bisarra vanföreställningar påverkar möjligheten att upprätthålla en gemensam behandlingsplan.

Huvuddiagnos och bidiagnoser

Huvuddiagnosen ska motsvara det symtom eller problem som patienten söker för vid det aktuella besöket. Om patienten är symtomfri registreras grundsjukdomen som huvuddiagnos. Därefter anges relevanta bidiagnoser.

Diagnoskoden bör inte registreras mer specifikt än vad bedömningen medger. Om svårighetsgraden eller förekomsten av psykotiska symtom ännu inte kan avgöras behöver bedömningen fördjupas innan en specifik episodklassifikation väljs. Diagnostiken ska fortsätta tills tillräcklig diagnostisk säkerhet har uppnåtts, men utan att utredningen görs mer omfattande än vad frågeställningen kräver.

Akut och återfallsförebyggande behandling

Litium vid akut mani

Litium är indicerat för akut behandling av mani. Behandlingsbeslutet ska utgå från den aktuella maniska symtombilden och graden av diagnostisk säkerhet. Någon generell dosering eller målkoncentration kan inte anges här, eftersom behandlingen behöver ordineras och anpassas individuellt.

Redan vid insättning ska patienten få skriftlig information om litiumbehandlingen. Informationen bör klargöra behandlingens syfte, det vill säga om litium sätts in för den aktuella maniska episoden, för fortsatt återfallsförebyggande behandling eller för båda. Dokumentera att informationen har lämnats.

Återfallsförebyggande behandling

Litium används som profylax mot både maniska och depressiva skov vid bipolär sjukdom. Effekten varierar mellan patienter:

• Cirka 30–40 % blir fria från nya skov.
• Ytterligare omkring 40 % blir tydligt förbättrade.
• Sannolikheten för god effekt är större vid en typisk bipolär sjukdomsbild med euforiska manier, tydligt avgränsade affektiva skov och symtomfria intervall.
• Hereditet för gott behandlingssvar på litium talar också för större sannolikhet att behandlingen ska fungera väl.

Dessa faktorer kan användas vid valet av återfallsförebyggande behandling och när effekten värderas över tid. De är dock inte absoluta kriterier. Bedöm behandlingsresultatet utifrån förekomst, typ och klinisk betydelse av nya affektiva skov, inte enbart utifrån om patienten är helt skovfri.

Patienter med gott behandlingssvar på litium svarar ofta inte lika bra på andra stämningsstabiliserande läkemedel. En välfungerande litiumbehandling bör därför inte sättas ut utan noggrann avvägning mellan återfallsrisk och behandlingsrelaterade komplikationer. Om behandlingen har fungerat väl under många år kan fortsatt litium behöva prioriteras även när komplikationer har tillkommit.

Suicidpreventiv betydelse

Litium har visats minska risken för fullbordat suicid, men inte risken för suicidförsök. Effekten ersätter därför inte fortlöpande suicidriskbedömning eller andra nödvändiga suicidpreventiva åtgärder. En patient som står på litium kan fortfarande ha betydande suicidrisk, särskilt under pågående affektiv episod.

Särskilda överväganden hos äldre

Det vetenskapliga underlaget för litiumbehandling specifikt hos äldre är begränsat, men den kliniska erfarenheten är omfattande och särskilt god vid profylaktisk behandling. När en äldre patient behöver stämningsstabiliserande läkemedelsbehandling finns inget som tyder på att litium medför större risk för konfusion än valproat.

Alternativen, främst andra generationens antipsykotika och antiepileptika, har hos äldre ett begränsat vetenskapligt underlag och kan medföra potentiellt allvarliga biverkningar. Hög ålder är därför inte i sig ett skäl att välja bort litium, men nyttan måste vägas mot samsjuklighet och komplikationer.

Njursvikt och primär hyperparatyreoidism är särskilt viktiga vid långtidsbehandling. Sådana komplikationer kan vara irreversibla även om litium sätts ut. När de uppkommer krävs därför en individualiserad bedömning där man väger komplikationens allvarlighetsgrad mot tidigare behandlingssvar och risken för nya maniska eller depressiva skov. Hos en patient med långvarigt mycket god effekt kan ett läkemedelsbyte innebära att en särskilt verksam profylax går förlorad.

Kardiometabol samsjuklighet och levnadsvanor

Systematisk riskbedömning

Kardiovaskulär prevention ska vara en integrerad del av vården vid bipolär sjukdom. Handläggningen inriktas på påverkbara riskfaktorer, framför allt viktuppgång, diabetes, hypertoni, dyslipidemi, rökning, ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet. Psykosocial belastning och stressrelaterade faktorer behöver också uppmärksammas.

Somatisk uppföljning ska inte begränsas till patienter som själva tar upp kroppsliga symtom. Undersök aktivt riskfaktorer och skapa tydlig ansvarsfördelning mellan psykiatri, primärvård och vid behov kardiologi eller annan specialist. Stigmatisering får inte leda till att kardiovaskulära symtom, riskfaktorer eller behandlingsbehov tillskrivs den psykiatriska sjukdomen eller lämnas utan åtgärd.

Vid besök bör följande kartläggas:

• Aktuell och tidigare viktutveckling.
• Rökning.
• Matvanor och grad av fysisk aktivitet.
• Känd diabetes, hypertoni, dyslipidemi eller hjärt-kärlsjukdom.
• Psykosociala och stressrelaterade faktorer som försvårar egenvård.
• Läkemedelsbiverkningar och interaktioner som kan påverka den kardiovaskulära risken.
• Följsamhet till både psykiatrisk och somatisk behandling.

Basal undersökning och provtagning

Uppföljningen skiljer sig delvis beroende på om patienten använder läkemedel, men samtal om levnadsvanor och mätning av basparametrar ska ingå i båda grupperna.

Förändringar över tid är kliniskt viktiga. Jämför därför vikt, midjemått, blodtryck och laboratorievärden med tidigare mätningar, särskilt efter insättning eller förändring av läkemedelsbehandling. Avvikande fynd ska bedömas och handläggas enligt sedvanliga riktlinjer för respektive kardiovaskulärt eller metaboliskt tillstånd.

Läkemedelsrelaterad risk

Kardiovaskulär riskbedömning ska göras före förskrivning av antipsykotiska läkemedel och därefter återkommande under sjukdomens samtliga faser. Vid viktuppgång eller annan metabol påverkan bör den psykiatriska läkemedelsbehandlingen omprövas utan att den affektiva stabiliteten äventyras.

När det är kliniskt möjligt bör behandlingen optimeras genom att:

• Föredra monoterapi framför kombinationsbehandling.
• Välja läkemedel med mindre benägenhet att orsaka viktuppgång eller andra kardiovaskulära risker.
• Kontrollera möjliga läkemedelsinteraktioner.
• Efterfråga och följa upp biverkningar.
• Aktivt stödja följsamhet.

Byte eller dosändring ska grundas på en samlad bedömning av psykiatrisk effekt, återfallsrisk, biverkningar och somatisk risk.

Levnadsvanor och samordnad vård

Samtal om levnadsvanor ska vara konkreta och återkommande. Identifiera tillsammans med patienten vilka förändringar som är genomförbara avseende rökning, matvanor och fysisk aktivitet. Ta hänsyn till aktuell affektiv episod, kognitiv förmåga, motivation, ekonomi och psykosocial belastning. Planera uppföljning i stället för att enbart lämna generella råd.

Patientcentrerad och samordnad vård underlättar deltagande i kardiovaskulär prevention. Psykiatri och primärvård bör tydliggöra vem som ansvarar för provtagning, uppföljning av avvikande värden och behandling av konstaterad hjärt-kärlsjukdom eller metabol sjukdom. Vid mer komplex samsjuklighet behövs nära samarbete med relevanta specialister.

Uppföljning och långtidsprognos

Kontinuitet efter akut episod

Uppföljningen ska planeras innan patienten lämnar akut- eller slutenvården. För barn och ungdomar som vårdats inneliggande ska mottagande öppenvårdskontakt identifieras och patienten få en bokad tid före utskrivningen. Om ansvarig behandlare inte kan nås ska ansvarig chef eller sektionsledare kontaktas för att säkerställa uppföljningen. Vid bipolär sjukdom hos barn och ungdom bör direktkontakt tas med ansvarig läkare vid specialiserad mottagning.

Efter akut bedömning utan inläggning ska den ordinarie mottagningen informeras. Om fortsatt akut uppföljning behövs, exempelvis för ny suicidriskbedömning, ska detta anges uttryckligen vid överrapporteringen. Patient och närstående behöver veta:

• vilken mottagning som ansvarar för fortsatt vård
• tidpunkt och form för nästa kontakt
• vem som ansvarar för läkemedelsförskrivning
• vart patienten ska vända sig vid försämring
• vilka symtom som motiverar omedelbar psykiatrisk bedömning

Bristande ansvarsfördelning efter utskrivning innebär risk för avbrott i vården. Uppföljningen bör därför inte överlåtas till patienten genom enbart uppmaning att själv söka kontakt.

Vad som ska följas över tid

Uppföljningen ska vara longitudinell och omfatta både psykiskt tillstånd och funktionsnivå. Aktuell symtomfrihet utesluter inte behov av fortsatt uppföljning. Vid varje kontakt bör det bedömas om nya depressiva, hypomana, maniska eller psykotiska symtom har tillkommit och om funktionsförmågan har förändrats.

Särskilt viktiga områden är:

• suicidalitet och självskadebeteende
• tecken på mani eller psykos
• plötslig eller uttalad symtomförsämring
• behov av tätare kontakt eller ny akutbedömning
• funktionsförmåga i vardag, arbete eller skola
• pågående behandling och behov av läkemedelsjustering
• samsjuklighet som påverkar förlopp eller vårdbehov
• socialt nätverk och möjlighet till stöd vid försämring

Självskattningsinstrument kan användas som komplement när symtombilden behöver struktureras. För bipolär sjukdom anges MDQ, med HCL-32 som fördjupning. Instrumenten ersätter inte klinisk bedömning och ska inte ensamma styra prognos eller behandlingsbeslut.

Intensifiera uppföljningen vid försämring

Hög suicidrisk, psykos, mani, stupor eller svåra plötsliga symtom kräver omedelbar åtgärd och akutpsykiatrisk bedömning utan dröjsmål. Svår depression, självskadebeteende eller maniska symtom motiverar också skyndsam läkarbedömning och kan kräva tät uppföljning.

Hos barn och ungdomar ska även impulsivitet, skolfrånvaro, skolsvårigheter, bristfälligt socialt nätverk och tydligt nedsatt funktionsnivå påverka prioriteringen. Ett stabilt mående tillsammans med ett stödjande socialt nätverk och pågående behandling kan medge mindre täta kontakter, men uppföljningsintervallet ska fortfarande bestämmas individuellt.

Långtidsuppföljning vid litiumbehandling

Långvarig litiumbehandling kräver medicinsk säkerhetsuppföljning. Underlaget beskriver långtidseffekter på njurfunktion, sköldkörtel och bisköldkörtlar, liksom risk för litiumintoxikation, nefrogen diabetes insipidus, hypernatremi, EKG-förändringar och psoriasis. Uppföljningen behöver därför omfatta riktad anamnes, klinisk bedömning och relevanta laboratorieundersökningar enligt lokal rutin.

Äldre patienter kräver särskild uppmärksamhet eftersom litiums farmakokinetik kan skilja sig från den hos yngre och eftersom delirium samt läkemedelsutlöst litiumintoxikation har studerats särskilt i denna grupp. Nytillkomna somatiska symtom under litiumbehandling ska inte automatiskt tillskrivas den bipolära sjukdomen.

Långtidsprognos

Prognosen behöver bedömas fortlöpande utifrån episodernas svårighetsgrad, kvarstående symtom, funktionsnivå, suicidalitet, samsjuklighet och förmågan att upprätthålla behandling och uppföljning. Någon enskild symtomskattning eller ett stabilt mottagningsbesök ger inte tillräckligt underlag för långtidsprognosen. Målet med uppföljningen är att tidigt identifiera försämring, förebygga avbrott i vården och upptäcka komplikationer av långtidsbehandlingen.