Huntingtons sjukdom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Huntingtons sjukdom är en autosomalt dominant neurodegenerativ sjukdom som orsakas av en CAG-expansion i HTT-genen. Diagnosen hos en symtomatisk person bygger på förenlig motorisk, kognitiv eller psykiatrisk bild och påvisad expansion. Alleler med 40 eller fler CAG-repetitioner har full penetrans, medan 36 till 39 repetitioner har reducerad penetrans. Prediktiv testning av en symtomfri riskperson ska ske inom klinisk genetik enligt ett strukturerat program med genetisk vägledning, psykosocial bedömning och planerad återkoppling.

Sjukdomen påverkar motorik, kognition, beteende, nutrition, kommunikation och social funktion. Chorea är karakteristisk men är inte alltid det symtom som ger störst funktionsnedsättning. Depression, irritabilitet, apati, exekutiv dysfunktion, gångsvårigheter och dysfagi kan dominera handläggningen. Suicidrisk ska bedömas vid diagnos, vid funktionsförlust och vid varje psykiatrisk försämring. Behandlingen är symtomatisk och multidisciplinär. Tetrabenazin eller en andra generationens antipsykotiskt läkemedel kan användas vid funktionsnedsättande chorea. Valet styrs av samtidig depression, suicidrisk, psykos, irritabilitet, viktförlust, parkinsonism och fallrisk. SSRI är vanligen förstahandsval vid depression, ångest, irritabilitet och tvångssymtom. Fysioterapi, arbetsterapi, logopediska insatser, nutritionsbehandling och socialt stöd bör introduceras tidigt. Det finns ännu ingen etablerad sjukdomsmodifierande behandling.

Bakgrund och epidemiologi

Huntingtons sjukdom är en fortskridande monogen sjukdom med motoriska, kognitiva och neuropsykiatriska manifestationer. Debut sker oftast i 40 till 50-årsåldern, men sjukdomen kan börja från tidig barndom till hög ålder. Medianöverlevnaden efter klinisk debut är cirka 15 till 18 år [1].

En uppdaterad metaanalys beräknade den globala prevalensen till 4,88 per 100 000 invånare och incidensen till 0,48 per 100 000 personår. Förekomsten är betydligt högre i populationer med europeiskt ursprung än i flera asiatiska och afrikanska populationer. Skattningarna påverkas av skillnader i genetisk bakgrund, diagnostik, registertäckning och överlevnad [2]. Antalet personer som bär en sjukdomsorsakande expansion är större än antalet personer med kliniskt manifest sjukdom, eftersom debuten vanligen sker i vuxen ålder och penetransen är ofullständig för alleler med 36 till 39 CAG-repetitioner [3].

Nedärvningen är autosomalt dominant. Barn till en person med en sjukdomsorsakande HTT-expansion har 50 procents sannolikhet att ärva den förändrade allelen. Repetitionslängden kan förändras vid nedärvning. Expansion sker särskilt vid paternell transmission och kan leda till tidigare debut i nästa generation, så kallad anticipation [1].

Juvenil Huntingtons sjukdom definieras vanligen som klinisk debut före 21 års ålder. Den är sällsynt och skiljer sig ofta från vuxenformen genom tidig stelhet, dystoni, bradykinesi, dysartri, försämrade skolprestationer och ibland epilepsi. CAG-längden är ofta över 55, och högre repetitionsantal är kopplat till snabbare förlopp [4].

Genetik och patofysiologi

HTT-genen finns på kromosom 4 och kodar för huntingtin. Den sjukdomsorsakande expansionen består av upprepade CAG-sekvenser som kodar för en förlängd polyglutaminkedja. Mutant huntingtin påverkar bland annat proteinnedbrytning, axonal transport, transkription, mitokondriefunktion, synaptisk signalering och cellers stressrespons.

Degenerationen är särskilt uttalad i striatum, framför allt i nucleus caudatus och putamen, men sjukdomen påverkar också kortex, talamus, hypothalamus, cerebellum och hjärnstam. Tidig förlust av striatala medelstora taggiga neuron rubbar balansen mellan de direkta och indirekta basala gangliebanorna. Detta bidrar till chorea. Senare och mer omfattande degeneration ger bradykinesi, rigiditet, dystoni och postural instabilitet.

CAG-längden är omvänt korrelerad med debutåldern men förklarar inte hela variationen. Personer med samma uppmätta repetitionslängd kan debutera flera decennier från varandra. Avbrott i CAG-sekvensen, som CAA-varianter, samt gener för DNA-reparation påverkar somatisk expansion och därmed sannolikt debutålder och progression [5]. Den nedärvda repetitionslängden kan dessutom öka i vissa vävnader under livet. Somatisk expansion i sårbara nervceller betraktas därför som en central del av patogenesen [6].

Huntington Disease Integrated Staging System, HD-ISS, är ett forskningssystem som delar in sjukdomen i stadium 0 med enbart genetisk förändring, stadium 1 med mätbara biologiska förändringar, stadium 2 med kliniskt fenotypiska förändringar och stadium 3 med funktionell försämring. Systemet är avsett för forskning och kliniska prövningar, inte som ersättning för klinisk diagnostik eller individuell prognostik [7].

Klinisk bild

Motoriska symtom

Chorea består av oregelbundna, icke rytmiska, kortvariga och oförutsägbara rörelser som flyttar sig mellan olika kroppsdelar. Tidiga tecken kan vara ökad motorisk oro, ansiktsrörelser, motorisk impersistens, svårighet att hålla tungan utsträckt, ryckiga ögonföljningsrörelser och långsamma eller felinitierade sackader. Patienten kan initialt införliva ofrivilliga rörelser i viljemässiga rörelser och därmed maskera dem.

Chorea förvärras ofta av stress, trötthet eller samtidig sjukdom. Graden av synlig chorea korrelerar inte alltid med funktionsnedsättningen. Vissa patienter har uttalade rörelser men relativt välbevarad funktion, medan andra begränsas mer av bradykinesi, exekutiv dysfunktion eller balanssvårigheter.

Med progression tillkommer ofta:

• bradykinesi och svårigheter att initiera viljemässiga rörelser
• dystoni och felställningar
• rigiditet
• dysartri och motorisk talstörning
• gångstörning, postural instabilitet och fall
• nedsatt finmotorik och motorisk planering
• dysfagi och ineffektiv hosta
• inkontinens och tilltagande hjälpbehov

Läkemedelsutlöst parkinsonism, akatisi och sedering kan likna sjukdomsprogression. Tetrabenazin och antipsykotiska läkemedel ska därför omprövas om gångförmåga, sväljning eller initiativförmåga försämras [8].

Kognitiva symtom

Kognitiva förändringar kan föregå den motoriska diagnosen. Tidigt ses framför allt långsammare informationsbearbetning, nedsatt mental flexibilitet, svårigheter med planering, delad uppmärksamhet, felkontroll och initiering. Minnesproblemet är ofta delvis ett framplockningsproblem snarare än en primär lagringsstörning. Ledtrådar och igenkänning kan därför fungera bättre än fri återgivning.

Vanliga konsekvenser är:

• svårighet att planera arbete, ekonomi, resor och medicinering
• oförmåga att växla strategi när en situation förändras
• perseveration
• lång svarslatens
• nedsatt social kognition och svårighet att tolka känslouttryck
• bristande sjukdomsinsikt
• senare desorientering och omfattande beroende i dagliga aktiviteter

Patientens egen anamnes kan underskatta problemen. Uppgifter från närstående bör inhämtas med patientens samtycke. Neuropsykologisk bedömning är särskilt värdefull vid frågor om arbete, körförmåga, ekonomisk förmåga, samtyckesförmåga och behov av stöd. Bedömningen bör väga samman kognition, motorisk hastighet, språk, psykiatriska symtom och vardagsfunktion [9].

Neuropsykiatriska symtom

Depression, ångest, irritabilitet, apati, impulsivitet, perseveration och sömnstörning är vanliga. Psykos är mindre vanlig men kliniskt viktig. En metaanalys fann livstidsprevalens omkring 43 procent för depression och 48 procent för apati bland genetiskt bekräftade bärare, men heterogeniteten mellan studierna var stor [10].

Apati ska skiljas från depression. Apati innebär minskad motivation, initiativförmåga och målinriktad aktivitet utan att patienten nödvändigtvis är ledsen, självkritisk eller suicidal. Den kan också förstärkas av neuroleptika, VMAT2-hämmare, bensodiazepiner och annan sederande behandling.

Irritabilitet uppstår ofta i situationer med tidspress, oväntade förändringar, överstimulering eller krav som överstiger patientens exekutiva förmåga. Det som uppfattas som trots eller aggressivitet kan vara ett uttryck för kommunikationssvårighet, smärta, hunger, obstipation, infektion eller bristande förståelse.

Suicidtankar, suicidförsök och suicid är vanligare än i befolkningen i övrigt. Depression är den tydligaste riskfaktorn, men impulsivitet, social förlust, tidigare suicidförsök, familjehistoria och besked om diagnos eller funktionell försämring bidrar. Risken finns genom hela sjukdomsförloppet [11].

Sömnstörning

Insomni, lång insomningstid, fragmenterad sömn, tidigt uppvaknande och dagtrötthet är vanliga. Sömnstörning kan förekomma före manifest motorisk sjukdom. Studier med polysomnografi visar bland annat sänkt sömneffektivitet samt minskad djupsömn och REM-sömn. Självrapportering är osäker på grund av bristande sjukdomsinsikt [12].

Sömnen påverkas av depression, ångest, chorea, rigiditet, smärta, nattlig mikturition och läkemedel. Tetrabenazin, antipsykotika och bensodiazepiner kan ge dagtrötthet, medan vissa antidepressiva läkemedel och amantadin kan försämra insomningen. Evidensen för specifik behandling av sömnstörning vid Huntingtons sjukdom är begränsad [13].

Somatiska och funktionella problem

Viktförlust är vanligt och kan uppstå trots till synes adekvat energiintag. Bidragande faktorer är ökat energibehov, chorea, apati, nedsatt handfunktion, dysfagi, långsamma måltider, spill och kognitiva svårigheter.

Dysfagi kan förekomma tidigt men blir särskilt betydelsefull sent i förloppet. Alla sväljningsfaser kan påverkas. Aspiration kan vara tyst, och pneumoni är en vanlig dödsorsak. Dysfagi och relaterade komplikationer, exempelvis aspirationspneumoni och malnutrition, hör till de vanligaste orsakerna till sjukhusinläggning [14].

Nedsatt motorik, xerostomi och exekutiv dysfunktion ger hög risk för karies, gingivit och periodontit. Förebyggande tandvård bör därför planeras innan motoriska och kognitiva hinder blivit uttalade [15].

Utredning och diagnostik

När diagnosen ska misstänkas

Misstänk Huntingtons sjukdom vid en kombination av:

• progressiv chorea eller annan komplex rörelsestörning
• exekutiv eller beteendemässig förändring
• autosomalt dominant familjemönster
• debut i vuxen ålder
• bilateral striatal atrofi

Frånvaro av känd familjehistoria utesluter inte diagnosen. En förälder kan ha avlidit före debut, fått fel diagnos, haft en allel med reducerad penetrans eller haft subtila symtom. Faderskap eller adoption kan vara okänt, och en intermediär allel kan ha expanderat vid nedärvning.

Klinisk bedömning

Anamnesen ska omfatta motorisk funktion, fall, bilkörning, arbete, ekonomi, medicinering, sväljning, vikt, sömn, psykiatriska symtom, suicidrisk och familjehistoria över minst tre generationer. Intervjua om möjligt en närstående separat eller tillsammans med patienten.

Neurologiskt status bör särskilt bedöma:

• ögonmotorik och sackader
• motorisk impersistens
• chorea, dystoni, tics och myoklonus
• rigiditet och bradykinesi
• tal och tungmotorik
• gång, tandemgång, balans och retropulsion
• koordination och finmotorik

Unified Huntington's Disease Rating Scale, UHDRS, kan användas för strukturerad bedömning av motorik, kognition, beteende och funktion. Total Functional Capacity sammanfattar förmågan till arbete, ekonomi, hushåll, dagliga aktiviteter och självständigt boende. Skalorna är användbara för uppföljning men ersätter inte klinisk helhetsbedömning.

Genetisk diagnostik

Diagnosen bekräftas genom analys av CAG-repetitioner i HTT. Testet ska beställas med informerat samtycke och med hänsyn till att resultatet kan få konsekvenser för biologiska släktingar.

Repetitionslängden ska inte användas för att ange en exakt individuell debutålder. Särskilt i intervallet 36 till 39 påverkas prognosen av sekvensvarianter, genetiska modifierare och andra faktorer [5].

Prediktiv testning

Prediktiv testning av en vuxen symtomfri person är en annan process än diagnostisk testning av en symtomatisk patient. Den ska ske via klinisk genetik eller ett erfaret Huntingtongteam. Programmet bör omfatta:

1. Genetisk vägledning om nedärvning, penetrans och testets begränsningar.
2. Bedömning av motiv, frivillighet och risk för påverkan från familj eller partner.
3. Psykiatrisk anamnes och aktuell suicidrisk.
4. Diskussion om familjebildning, försäkring, arbete och vem som får tillgång till resultatet.
5. Plan för när, hur och med vem resultatet lämnas.
6. Uppföljning efter både positivt och negativt resultat.

Ett negativt besked kan också utlösa skuld, identitetskris eller förändrade familjerelationer. Testning av asymtomatiska minderåriga rekommenderas normalt inte när resultatet saknar omedelbar medicinsk nytta. Vid misstänkt juvenil sjukdom är testningen diagnostisk och kräver barnneurologisk, klinisk genetisk och psykosocial kompetens.

När en familjespecifik expansion är känd kan prenatal diagnostik och preimplantatorisk genetisk testning vara möjliga. Exklusionstestning av embryon kan i vissa system genomföras utan att riskföräldern får veta sin egen bärarstatus [16]. Svensk tillgänglighet, rättslig reglering och finansiering måste bedömas tillsammans med klinisk genetik och reproduktionsmedicin.

Bilddiagnostik och laboratorieprov

MR hjärna är inte nödvändig för att genetiskt bekräfta en typisk sjukdom men är värdefull vid atypisk bild, sporadiska fall och snabb progression. Typiska fynd är bilateral atrofi av nucleus caudatus och putamen med vidgning av sidoventriklarnas framhorn. Normal MR tidigt utesluter inte sjukdomen.

Laboratorieprover styrs av differentialdiagnoser och samtidiga problem. Vid ny eller subakut chorea kan utredningen omfatta blodstatus, elektrolyter, kalcium, glukos, leverstatus, njurfunktion, TSH, vitamin B12, folat, läkemedelsanalys och infektions- eller autoimmunitetsprover efter klinisk misstanke. Vid atypisk presentation kan koppar, ceruloplasmin, ferritin, kreatinkinas, blodutstryk för akantocyter och specifik genetisk diagnostik bli aktuella.

Biomarkörer som neurofilament light, kvantitativ MR och digitala motoriska mått används främst inom forskning och ska inte användas ensamma för klinisk diagnos eller behandlingsbeslut.

flowchart TD
A["Progressiv chorea, kognitiv<br>eller beteendemässig förändring"] --> B["Anamnes, släktträd,<br>neurologiskt och psykiatriskt status"]
B --> C["Förenlig typisk bild<br>och informerat samtycke"]
C -->|"Ja"| D["HTT-analys av<br>CAG-repetitioner"]
C -->|"Nej eller atypisk bild"| E["MR hjärna, laboratorieprov<br>och fenotypstyrd differentialdiagnostik"]
D -->|"Sjukdomsorsakande expansion"| F["Bekräfta diagnos och erbjud<br>multidisciplinär uppföljning"]
D -->|"Ingen expansion"| G["Utred förvärvad chorea<br>och genetisk fenokopia"]
F --> H["Bedöm motorik, kognition,<br>psykiatri, sväljning och funktion"]
H --> I["Symtomstyrd behandling,<br>genetisk vägledning och vårdplan"]

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken styrs av debutålder, tidsförlopp, familjehistoria och associerade neurologiska eller systemiska fynd. Akut eller subakut chorea talar starkt för förvärvad orsak.

Om HTT-analysen är negativ trots en starkt förenlig bild bör diagnosen omprövas. Ungefär 1 procent av kliniskt misstänkta fall har en fenokopia. Vanliga identifierbara genetiska orsaker är bland annat SCA17, Huntington disease-like 2, familjär prionsjukdom och vissa ataxisyndrom [17]. Modern utredning bör vara fenotypstyrd och kan kräva genpanel, repetitionsanalys som inte fångas av vanlig sekvensering eller helgenomsekvensering [18].

Behandling

Övergripande principer

Det finns ingen etablerad behandling som förebygger eller bromsar sjukdomen. Behandlingsmålet är att bevara funktion, självständighet, kommunikation, säkerhet och livskvalitet samt minska belastningen för närstående.

Handläggningen bör samordnas av ett team med tillgång till neurolog, psykiater eller neuropsykiatrisk kompetens, klinisk genetiker, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, logoped, dietist, kurator och vid behov tandvård och palliativ medicin. Multidisciplinär vård är särskilt viktig eftersom läkemedel mot ett symtom kan försämra ett annat. Antichoreatisk behandling kan exempelvis ge apati, dysfagi, rigiditet eller fall [19].

Infektion, smärta, obstipation, urinretention, sömnbrist, undernäring, läkemedelsbiverkningar och förändrad omgivning kan försämra både motoriska och psykiatriska symtom. Dessa orsaker ska sökas innan försämringen tillskrivs neurodegeneration.

Chorea

Behandla chorea när den orsakar lidande, fall, skador, störd måltid, sömnsvårighet, social begränsning eller nedsatt vardagsfunktion. Behandla inte enbart ett högt choreapoäng om patientens funktion inte förbättras av minskade rörelser.

Tetrabenazin hämmar VMAT2 och minskar presynaptisk lagring av monoaminer. I en randomiserad studie minskade läkemedlet choreapoängen med omkring 5 enheter jämfört med 1,5 enheter med placebo under 12 veckor. Vanliga biverkningar är sedering, trötthet, depression, akatisi, parkinsonism och dysfagi [8]. Det ska undvikas vid aktiv suicidrisk eller otillräckligt behandlad depression.

Andra generationens antipsykotiska läkemedel är ofta lämpligare när chorea samexisterar med irritabilitet, aggression eller psykos. Olanzapin kan vara fördelaktigt vid sömnsvårighet och viktförlust, men kan ge metabol påverkan och sedering. Risperidon kan ge mer extrapyramidala symtom. Aripiprazol kan övervägas när metabol påverkan är särskilt olämplig, men evidensen vid Huntingtons sjukdom är begränsad.

Deutetrabenazin har längre verkningstid än tetrabenazin. Långtidsdata visar kvarstående choreareduktion men också depression, ångest, sömnighet, akatisi och parkinsonism [20]. Valbenazin minskade total maximal choreapoäng 3,2 enheter mer än placebo i KINECT-HD. Somnolens förekom hos 16 procent jämfört med 3 procent med placebo [21]. Deutetrabenazin och valbenazin är godkända för Huntingtonrelaterad chorea i vissa länder, men svensk marknadsstatus, subvention och tillgänglighet kan avvika och måste kontrolleras före förskrivning.

Monoterapi är att föredra. Kombination av VMAT2-hämmare och antipsykotiskt läkemedel ökar risken för parkinsonism, sedering, QT-påverkan och sväljningssvårigheter.

Djup hjärnstimulering är experimentell vid Huntingtons sjukdom och bör endast övervägas i högspecialiserad vård eller studie. Amantadin, riluzol, cannabinoider och bensodiazepiner har otillräcklig eller inkonsekvent effekt för rutinmässig behandling av chorea.

Hypokinesi, rigiditet och dystoni

Vid nytillkommen rigiditet eller bradykinesi ska dosen av VMAT2-hämmare och antipsykotiska läkemedel omprövas. Fysioterapi, rörelseträning, positionering och kontrakturprofylax är centrala. Botulinumtoxin kan användas vid fokal dystoni när felställningen orsakar smärta, hygienproblem eller funktionsnedsättning.

Levodopa kan prövas försiktigt vid uttalat akinetiskt-rigitt syndrom, särskilt vid juvenil sjukdom, men kan förvärra chorea. Evidensen är begränsad och behandlingen bör skötas av specialist [19]. Valproat, levetiracetam eller klonazepam kan övervägas vid funktionsnedsättande myoklonus, med särskild hänsyn till sedering och fallrisk.

Depression, ångest och suicidrisk

Depression behandlas enligt allmänpsykiatriska principer. SSRI är vanligen förstahandsval. SNRI kan vara ett alternativ. Mirtazapin kan vara särskilt användbart vid samtidig insomni eller viktförlust. Psykoterapi och kognitiv beteendeterapi kan användas när kognitiv funktion medger det.

Vid svår depression, psykotiska symtom, mani, akut suicidrisk eller behandlingsresistens ska psykiater involveras. Elektrokonvulsiv behandling kan övervägas vid svår eller psykotisk depression.

En aktuell suicidplan, oförmåga att upprätthålla säkerhet, allvarlig impulsivitet eller psykotiskt drivet suicidbeteende kräver akut psykiatrisk bedömning. Begränsa tillgången till läkemedel, vapen och andra dödliga medel och involvera närstående när det är förenligt med patientsäkerhet och lagstiftning.

Irritabilitet, aggression och perseveration

Börja med att identifiera utlösande faktorer. Minska tidspress och stimuli, använd fasta rutiner, ge en instruktion i taget och undvik långa argument. Närstående och personal bör lära sig avledning och nedtrappning.

SSRI är förstahandsval vid återkommande irritabilitet och perseveration. Vid hotfull aggression, psykos eller uttalad impulsivitet används ofta ett andra generationens antipsykotiskt läkemedel. Stämningsstabiliserare kan övervägas vid affektiv instabilitet eller otillräcklig effekt, men evidensen är huvudsakligen erfarenhetsbaserad. Den systematiska evidensen för farmakologisk behandling av neuropsykiatriska symtom är svag, trots symtomens stora kliniska betydelse [22].

Akut agitation ska föranleda bedömning av delirium, infektion, smärta, urinretention, obstipation, intoxikation och akatisi. Långvarig bensodiazepinbehandling bör undvikas när det är möjligt eftersom den kan försämra balans, kognition, sväljning och impulskontroll.

Apati och kognitiv svikt

Det finns ingen etablerad farmakologisk behandling som förbättrar kognitionen vid Huntingtons sjukdom. Kolinesterashämmare och memantin rekommenderas inte rutinmässigt. Centralstimulerande läkemedel och aktiverande antidepressiva har prövats mot apati, men underlaget är otillräckligt och behandling kan förvärra irritabilitet, ångest eller sömn.

Behandla depression och sömnstörning, minska onödig sedering och inför ett strukturerat dagsprogram. Ge patienten tillräcklig svarstid. Använd kalendrar, checklistor, telefonpåminnelser, dosett eller dosdispensering och stöd vid ekonomi. Målet är att underlätta initiering snarare än att omedelbart ta över alla aktiviteter.

Fysioterapi, fallprevention och arbetsterapi

Fysioterapeutisk bedömning bör ske tidigt. Aerob träning kombinerad med styrketräning 3 gånger per vecka under minst 12 veckor kan förbättra kondition och stabilisera eller förbättra motorisk funktion. I studier användes måttlig intensitet motsvarande cirka 55 till 90 procent av beräknad maximal hjärtfrekvens. Individuellt övervakad gångträning förbättrar gånghastighet och steglängd. Evidensen för minskad fallfrekvens är däremot svag [23].

Programmet kan omfatta:

• aerob träning och styrketräning
• gång, vändningar och uppresning
• balans och bålstabilitet
• strategier för att resa sig efter fall
• bedömning av rollator och andra hjälpmedel
• anpassning av stol, säng och rullstol
• andningsmuskelträning och hostteknik
• utbildning av närstående i säkra förflyttningar

En fyrhjulig rollator ger ofta bättre stabilitet än käpp eller tvåhjulig rollator. Hjälpmedlet ska provas ut individuellt eftersom kognitiva svårigheter kan begränsa säker användning. Arbetsterapeut bör bedöma bostad, kök, badrum, arbete, bilkörning, finmotoriska hjälpmedel och behov av tillsyn.

Dysartri, kommunikation och dysfagi

Logoped ska kopplas in vid tidiga förändringar i tal eller sväljning. Kommunikationsstrategier bör läras in medan patienten fortfarande har kapacitet att använda dem. Minska bakgrundsljud, ställ korta frågor, erbjud högst två tydliga alternativ och ge lång svarstid. Bildstöd, skrivplatta och elektroniska kommunikationshjälpmedel kan senare bli nödvändiga.

Vid dysfagi ska man bedöma måltidsmiljö, sittställning, portionsstorlek, konsistens, tempo, hostförmåga och behov av tillsyn. Instrumentell undersökning med fiberendoskopisk sväljningsbedömning eller videofluoroskopi används när den kliniska bedömningen inte räcker eller när aspiration misstänks.

Rehabiliteringsstudier vid dysfagi och dysartri är små och har hög risk för bias. Kompensatoriska åtgärder och återkommande bedömning rekommenderas trots att effekten av specifika träningsprogram är otillräckligt dokumenterad [24].

PEG kan övervägas när oralt intag inte längre räcker för nutrition eller vätska. Beslutet ska individualiseras. PEG eliminerar inte aspiration av saliv eller reflux och det är oklart om den förlänger överlevnaden vid avancerad sjukdom. Frågan bör diskuteras innan kognitiv och kommunikativ förmåga gått förlorad.

Nutrition och munhälsa

Väg patienten regelbundet och utred ofrivillig viktförlust. Dietist bör bedöma energibehov, konsistens, måltidsfrekvens, förstoppning och behov av näringsdryck. Energi- och proteinberikad kost, mindre och tätare måltider samt praktisk måltidshjälp är ofta nödvändiga.

Planera förebyggande tandvård tidigt. Elektrisk tandborste, anpassat grepp, hjälp av närstående och behandling av xerostomi kan behövas. Kariesrisk ökar om energität kost innehåller täta sockerintag. Nyttan av högkalorikost måste därför kombineras med fluorprofylax och regelbunden tandvård [15].

Sömnstörning

Utred sömnhygien, dygnsrytm, depression, ångest, smärta, rastlösa ben, sömnapné och läkemedelsbiverkningar. Regelbundna tider för uppstigning, måltider, dagsljus och fysisk aktivitet är förstahandsåtgärder. Undvik långa dagvilor och ge aktiverande läkemedel tidigt på dagen.

Melatonin kan prövas vid insomni eller förskjuten dygnsrytm. Mirtazapin kan övervägas vid samtidig depression, sömnstörning och viktförlust. Bensodiazepiner och z-läkemedel bör användas restriktivt och kortvarigt på grund av fall, konfusion, tolerans och försämrad sväljning. Specifika randomiserade behandlingsstudier vid Huntingtons sjukdom saknas i stor utsträckning [13].

Sjukdomsmodifierande behandling

Flera strategier försöker minska mutant huntingtin eller påverka somatisk CAG-expansion, exempelvis antisensoligonukleotider, RNA-baserade behandlingar, genöverföring och hämmare av DNA-reparationsmekanismer. Hittills har ingen sådan behandling visats ge etablerad klinisk nytta i rutinsjukvård. Tominersen, pridopidin, minocyklin, memantin och andra substanser har studerats med negativa, osäkra eller otillräckliga resultat [25]. Patienter kan informeras om kliniska prövningar men ska inte ges förväntningar om dokumenterad sjukdomsbromsande effekt.

Uppföljning och prognos

Regelbunden uppföljning

Patienten bör följas av ett Huntingtongteam eller neurolog med tillgång till multidisciplinära insatser. Intervall anpassas efter sjukdomsfas och problem, ofta var 6:e till 12:e månad i stabil tidig sjukdom och tätare vid progression eller behandlingsändring.

Vid varje besök bör följande bedömas:

• chorea, dystoni, rigiditet, bradykinesi och gång
• fall, skador och hjälpmedel
• depression, irritabilitet, apati, psykos och suicidrisk
• kognition, sjukdomsinsikt och beslutsförmåga
• medicinering, följsamhet och biverkningar
• vikt, nutrition, tandhälsa och obstipation
• tal, sväljning och luftvägsinfektioner
• sömn
• arbete, körförmåga, ekonomi och boende
• närståendes hälsa och belastning
• behov av vårdplanering och framtidsfullmakt

Nedsatt insikt gör att uppföljning enbart utifrån patientens rapport är otillräcklig. Kognitiv svikt kan också ge läkemedelsavvikelser, varför receptlista, faktisk expedition och stöd i hemmet bör jämföras.

Körförmåga, arbete och juridisk planering

Körförmågan kan påverkas tidigt genom långsammare reaktioner, nedsatt delad uppmärksamhet, impulsivitet, bristande insikt och motorisk störning. Bedömningen ska vara funktionell och följa svensk lagstiftning. Vid tveksamhet behövs fördjupad körmedicinsk bedömning.

Arbetsanpassning bör diskuteras innan allvarliga fel eller konflikter uppstår. Förenklade arbetsuppgifter, minskad tidspress och tydlig struktur kan förlänga arbetsförmågan. Kurator eller arbetsterapeut kan stödja kontakter med arbetsgivare och myndigheter.

Framtidsfullmakt, ekonomisk hjälp, ställföreträdare och önskemål om framtida vård bör diskuteras medan beslutsförmågan är tillräcklig.

Prognos och avancerad sjukdom

Medianöverlevnaden är cirka 15 till 18 år efter debut, men variationen är stor [1]. Vanliga dödsorsaker är aspirationspneumoni, andra infektioner, komplikationer till immobilitet, kardiovaskulär sjukdom, malnutrition och suicid.

I avancerat stadium är patienten ofta helt beroende av hjälp med dagliga aktiviteter. Chorean kan avta medan rigiditet, dystoni, dysfagi och kommunikationssvårigheter ökar. En minskning av chorea ska därför inte tolkas som förbättrad sjukdom.

Palliativa principer bör integreras före terminalfasen. Symtomlindring, stöd till närstående, meningsfull aktivitet och vård i lämplig miljö är centrala. Forskningen om palliativ vård vid Huntingtons sjukdom har låg evidensgrad, men stödjer tidig vårdplanering och multidimensionell bedömning [26].

Samtal om hjärt-lungräddning, sjukhusinläggning, antibiotika, PEG, intravenös vätska och önskad vårdplats ska initieras innan kommunikationen blivit alltför begränsad. Förloppet i livets slut är svårförutsägbart, med återkommande aspirationshändelser och tillfälliga återhämtningar. Palliativ specialistkompetens kan bidra vid svår symtombörda, komplexa beslut och belastade familjer [27].

Källor

1. Caldeira Brás I m.fl. Huntington Disease. GeneReviews 2026. PMID: 20301482
2. Medina A m.fl. Prevalence and Incidence of Huntington's Disease: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Movement Disorders 2022. PMID: 36161673
3. Kay C m.fl. Epidemiology of Huntington disease. Handbook of Clinical Neurology 2017. PMID: 28947124
4. Oosterloo M m.fl. Clinical Review of Juvenile Huntington's Disease. Journal of Huntington's Disease 2024. PMID: 38669553
5. Wright GEB m.fl. Interrupting sequence variants and age of onset in Huntington's disease: clinical implications and emerging therapies. Lancet Neurology 2020. PMID: 33098802
6. Donaldson J m.fl. What is the Pathogenic CAG Expansion Length in Huntington's Disease? Journal of Huntington's Disease 2021. PMID: 33579866
7. Tabrizi SJ m.fl. A biological classification of Huntington's disease: the Integrated Staging System. Lancet Neurology 2022. PMID: 35716693
8. Coppen EM m.fl. Current Pharmacological Approaches to Reduce Chorea in Huntington's Disease. Drugs 2017. PMID: 27988871
9. Considine CM m.fl. Huntington study group's neuropsychology working group position on best practice recommendations for the clinical neuropsychological evaluation of patients with Huntington disease. Clinical Neuropsychologist 2024. PMID: 37849335
10. Clark ML m.fl. A systematic review and meta-analysis of depression and apathy frequency in adult-onset Huntington's disease. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2023. PMID: 37054804
11. Kachian ZR m.fl. Suicidal ideation and behavior in Huntington's disease: Systematic review and recommendations. Journal of Affective Disorders 2019. PMID: 30875675
12. Herzog-Krzywoszanska R m.fl. Sleep Disorders in Huntington's Disease. Frontiers in Psychiatry 2019. PMID: 31031659
13. Saade-Lemus S m.fl. Sleep Disorders and Circadian Disruption in Huntington's Disease. Journal of Huntington's Disease 2023. PMID: 37424473
14. Mendizabal A m.fl. Health Services in Huntington Disease: A Systematic Literature Review. Neurology Clinical Practice 2023. PMID: 36865636
15. Duble H m.fl. Huntington's Disease and Dentistry: A Review of Its Etiology, Clinical Presentation, Symptomatic Pharmacotherapy, and Dental Management. Special Care in Dentistry 2025. PMID: 40211432
16. Tur-Kaspa I m.fl. Preimplantation genetic diagnosis for inherited neurological disorders. Nature Reviews Neurology 2014. PMID: 24866878
17. Wild EJ m.fl. Huntington's disease phenocopy syndromes. Current Opinion in Neurology 2007. PMID: 17992089
18. Pérez-Pérez J m.fl. Update on Genetic Chorea. European Journal of Neurology 2025. PMID: 41104576
19. Bachoud-Lévi AC m.fl. International Guidelines for the Treatment of Huntington's Disease. Frontiers in Neurology 2019. PMID: 31333565
20. Frank S m.fl. The Safety of Deutetrabenazine for Chorea in Huntington Disease: An Open-Label Extension Study. CNS Drugs 2022. PMID: 36242718
21. Furr Stimming E m.fl. Safety and efficacy of valbenazine for the treatment of chorea associated with Huntington's disease: a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2023. PMID: 37210099
22. Andriessen RL m.fl. Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms in Huntington's Disease: A Systematic Review. Movement Disorders Clinical Practice 2025. PMID: 39891411
23. Quinn L m.fl. Clinical recommendations to guide physical therapy practice for Huntington disease. Neurology 2020. PMID: 31907286
24. Burnip E m.fl. A Systematic Review of Rehabilitation for Corticobulbar Symptoms in Adults with Huntington's Disease. Journal of Huntington's Disease 2020. PMID: 31744013
25. Alharthi MS. A narrative review of phase III and IV clinical trials for the pharmacological treatment of Huntington's disease in adults. Medicine 2024. PMID: 39969346
26. Boersema-Wijma DJ m.fl. Palliative care in advanced Huntington's disease: a scoping review. BMC Palliative Care 2023. PMID: 37138329
27. Tarolli CG m.fl. Palliative Care in Huntington Disease: Personal Reflections and a Review of the Literature. Tremor and Other Hyperkinetic Movements 2017. PMID: 28428907